Kaip gydomas jaunatvinis ankilozuojantis spondilitas?

Nefarmakologiniai jaunatvinio ankilozinio spondilito gydymo metodai

Gydant jaunatvinį ankilozinį spondilitą, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas paciento mokymui racionalaus režimo, teisingo funkcinio stereotipo formavimui ir kruopščiai parengtam gydomųjų pratimų (LFK) rinkiniui, skirtam apriboti statines apkrovas, palaikyti taisyklingą laikyseną ir pakankamą sąnarių bei stuburo judesių amplitudę. Svarbu skatinti pacientą kasdien atlikti fizinius pratimus, kad būtų išvengta progresuojančios kifozės. Intensyvios ERT ir ypač balneologinės procedūros, kurios dažnai išprovokuoja paūmėjimus, turėtų būti taikomos atsargiai pacientams, sergantiems jaunatviniu ankiloziniu spondilitu (JIA), kuriems yra aktyvios (arba poūmės) periferinio artrito ir (arba) entezito apraiškos. Magnetinio lazerio terapija gali būti taikoma gana plačiai, ypač gydant koksitą, taip pat elektroforezė su 5% ličio chloridu, hialuronidaze (lidaze) ir kitais antifibrotiniais vaistais.

Jaunatvinio ankilozinio spondilito gydymas vaistais

Jaunatvinio ankilozinio spondilito gydymo tikslai:

• proceso uždegiminio ir imunologinio aktyvumo slopinimas;
• sisteminių apraiškų ir sąnarinio sindromo palengvinimas;
• palaikyti sąnarių funkcinį pajėgumą;
• sąnarių sunaikinimo ir paciento negalios prevencija arba sulėtinimas;
• remisijos pasiekimas;
• gerinant pacientų gyvenimo kokybę;
• gydymo šalutinio poveikio mažinimas.

Jaunatvinio ankilozinio spondilito gydymo taktika iš esmės nedaug skiriasi nuo suaugusiųjų ankilozinio spondilito gydymo taktikos. Tai daugiausia priklauso nuo ligos klinikinių apraiškų spektro viename ar kitame etape.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

NVNU yra būtini gydant jaunatvinį ankilozinį spondilitą kaip simptominiai vaistai, galintys sumažinti ir net visiškai palengvinti sąnarių skausmo ir uždegimo apraiškas.

Vaikams skirtų NVNU sąrašas yra labai ribotas, ypač ikimokyklinio amžiaus vaikams, kuriems didžioji dauguma NVNU yra „nepatvirtinti“ vaistai.

Atsižvelgiant į platų NVNU sukeliamo šalutinio poveikio spektrą, pirmenybė turėtų būti teikiama naujai nesteroidinių junginių klasei – vadinamiesiems selektyviems COX-2 inhibitoriams. Iš šios klasės vaistų tik nimesulidas gali būti vartojamas praktiškai be amžiaus apribojimų; vaikams jis skiriamas 5 mg/kg per parą doze. Meloksikamas patvirtintas vartoti tik vyresniems nei 12 metų vaikams 0,15–0,25 mg/kg per parą doze.

Šie vaistai yra mažiau toksiški virškinimo traktui ir inkstams, pasižymi geru priešuždegiminiu aktyvumu.

Be to, nimesulidas, turintis antihistamininį ir antibradikinininį poveikį, yra pasirinkimo vaistas pacientams, sergantiems gretutinėmis alerginėmis ligomis ir bronchine astma, ir jis taip pat laikomas labiausiai patogeniškai pagrįstu vaistu, nes yra sulfonanilido darinys, susijęs su sulfasalazinu. Pacientams, kuriems yra didelis ligos aktyvumas, galimas laipsniškas selektyvių COX-2 inhibitorių priešuždegiminio potencialo kaupimasis per 2-3 savaites, t. y. ryškus vaistų priešuždegiminis poveikis gali nepasireikšti taip greitai, kaip vartojant indometaciną ar dideles diklofenako dozes. Tačiau pasiekus terapinį poveikį, šio vaisto priešuždegiminis poveikis yra beveik identiškas diklofenako veiksmingumui. Reikėtų pabrėžti, kad kai kuriems pacientams, sergantiems labai aktyviu jaunatviniu ankiloziniu spondilitu, taip pat suaugusiesiems, sergantiems ankiloziniu spondilitu, selektyvus indometacino veiksmingumas pasireiškia nepakankamai reaguojant į kitus NVNU. Šie keli pacientai yra priversti vartoti indometaciną, nepaisant didžiausio jo sukeliamų nepageidaujamų reakcijų dažnio tarpvisų NVNU.

Vaikams indometacinas skiriamas 2,5 mg/kg kūno svorio per parą. Diklofenakas taip pat vartojamas panašia doze (2,5–3 mg/kg). Sėkmingai galima vartoti naprokseną 10–15 mg/kg doze (trumpą laiką aktyvumui slopinti – 20 mg/kg) arba piroksikamą (0,3–0,6 mg/kg vyresniems nei 12 metų vaikams), tačiau nepamirštant didelio pastarojo toksiškumo virškinamajam traktui. Kiti NVNU, skirti JIA gydymui, paprastai yra neveiksmingi.

Bendrosios rekomendacijos dėl NVNU vartojimo trukmės sergant JIA yra skirtos palaikyti ligos aktyvumo požymius, pirmiausia sąnarinį sindromą. Sumažėjus aktyvumo požymiams, gydymą NVNU reikia tęsti 1,5–2 mėnesius.

Pagrindinis priešuždegiminis jaunatvinio ankilozinio spondilito gydymas

Ligos eigą modifikuojančių (bazinių) vaistų vartojimo indikacijos yra nuolatinis ligos aktyvumas su periferiniu artritu, entezitu ir uveitu. Patartina ir patogenetiškai pagrįsta vartoti sulfasalaziną kaip bazinį vaistą 30–50 mg/kg per parą doze (iš viso ne daugiau kaip 2 g per parą).

Siekiant išvengti rimtų nepageidaujamų reakcijų, kurios gali pasireikšti nedidelei daliai pacientų, turinčių individualių medžiagų apykaitos ypatybių (lėto acetilinimo tipo), visa paros terapinė dozė pasiekiama palaipsniui, per 1,5–3 savaites, pradedant nuo 0,25 g/d., kontroliuojant bendrą savijautą ir periferinio kraujo tyrimą. Sulfasalazino reikia vengti pacientams, sergantiems IgA nefropatija, nes jis gali pabloginti šlapinimosi sindromo sunkumą.

^{Pastaraisiais metais metotreksatas, vartojamas 10 mg/m2 per savaitę doze,} buvo vartojamas kaip pagrindinis vaistas jaunatviniam ankiloziniam spondilitui gydyti, o kai kuriems pacientams pateisinamas sulfasalazino ir metotreksato derinys. Metotreksatas skiriamas per burną arba į raumenis (po oda) nustatytą savaitės dieną, o parenteralinis vartojimo būdas pasižymi geresniu toleravimu ir didesniu veiksmingumu dėl geresnio biologinio prieinamumo, palyginti su vartojimo per burną būdu. Metotreksatas skiriamas esant nuolatiniam klinikiniam ir laboratoriniam aktyvumui, atspariam gydymui, ypač kartu su eroziniu mažųjų pėdų sąnarių artritu, pasikartojančiu uveitu ir pacientams, sergantiems IgA nefropatija. Folio rūgštis taip pat vartojama metotreksato toleravimui pagerinti. Vartojimo dieną patartina nutraukti NVNU (ypač diklofenako) vartojimą arba sumažinti jų dozę.

Reikšmingai daliai pacientų, sergančių jaunatviniu ankiloziniu spondilitu, bazinis gydymas netaikomas dėl prasto sulfasalazino toleravimo ir negalėjimo vartoti metotreksato (pavyzdžiui, esant kartu esant infekcijos židiniams, dažnoms virusinėms ligoms, eroziniam gastroduodenitui), arba dėl klinikinių indikacijų bazinių vaistų skyrimui trūkumo. Mūsų patirtis, atitinkanti daugumos kitų tyrėjų nuomonę, rodo, kad baziniai vaistai yra neveiksmingi esant izoliuotiems stuburo pažeidimams (vadinamajai centrinei jaunatvinio ankilozinio spondilito formai).

Gliukokortikoidų gydymas jaunatviniam ankiloziniam spondilitui

Kartais būtina skirti kortikosteroidų 0,2–0,5 mg/kg per parą doze, atitinkančia dideles NVNU dozes. Kortikosteroidų vartojimas pateisinamas pacientams, kuriems ilgą laiką išlieka didelis ligos aktyvumas su ryškiais stabiliais humoralinio imuniteto parametrų pokyčiais, taip pat esant tokioms sisteminėms apraiškoms kaip IgA sukelta nefropatija ar uveitas, su sąlyga, kad NVNU vartojimas tinkamomis dozėmis yra neefektyvus. Pacientams, kuriems vyrauja ašinio skeleto pažeidimo simptomai, ypač esant stipriam uždegiminiam stuburo skausmui ir sustingimui, kvėpavimo takų sumažėjimui, veiksminga trijų dienų pulsinė terapija metilprednizolonu 15 mg/kg (tiek kaip vienkartinis kursas, tiek programiškai, pavyzdžiui, kas ketvirtį).

Labai svarbu atlikti intraartikuliarines injekcijas, taip pat suleisti kortikosteroidų į labiausiai išreikšto entezito ir tenosinovitas vietas. Intraartikuliarinėms injekcijoms naudojami pailginto atpalaidavimo kortikosteroidai: betametazono preparatai, triamcinolonas, rečiau – metilprednizolonas. Europos šalyse ir Šiaurės Amerikoje pediatrinėje praktikoje intraartikuliarinėms injekcijoms naudojamas beveik vien triamcinolono heksacetonidas, kuris kontroliuojamų tyrimų metu ne kartą įrodė savo pranašumą prieš kitus vaistus.

Jaunatvinio ankilozinio spondilito gydymas anticitokininiais vaistais

Nuolatinės veiksmingų reumatinių ligų patogenetinio gydymo būdų paieškos paskatino pastaraisiais metais į klinikinę praktiką įtraukti anticitokininius vaistus, pirmiausia naviko nekrozės faktoriaus (TNF-α) blokatorius. Infliksimabas, kuris yra monokloninis antikūnas prieš TNF-α, ir etanerceptas (tirpus TNF-α receptorius). Jie sėkmingai naudojami sunkiausiais seronegatyvaus spondiloartrito atvejais suaugusiesiems; vaistai yra labai veiksmingi gydant labai aktyvų spondiloartritą vaikams. Šių vaistų aktyvaus vartojimo galimybę riboja amžiaus ribos, nes jie nėra registruoti vartoti vaikams ir gali būti skiriami tik ypatingose klinikinėse situacijose, siekiant įveikti atsparumą vaistams, nes nėra kontraindikacijų (lėtinės infekcijos židiniai, tuberkuliozės infekcija, navikų rizika ir kt.). Ilgametė infliksimabą vartojant spondiloartritui suaugusiesiems patirtis parodė, kad ligos aktyvumas gali stabiliai sumažėti ir prognozė pagerėti. Infliksimabas skiriamas vidutine 5 mg/kg doze į veną lašinant kas 2 savaites, 4 savaites (tarp antros ir trečios infuzijų) ir vėliau kas 8 savaites. Infliksimabo vartojimo kontraindikacijos yra negydyti infekciniai židiniai, ypač tuberkuliozės infekcija.

Racionalaus gydymo režimų taikymas pacientams, sergantiems jaunatviniu ankiloziniu spondilitu, jo savalaikė korekcija neefektyvumo ar naujų simptomų atsiradimo atveju leidžia kontroliuoti patologinio proceso aktyvumą didžiojoje daugumoje pacientų ir žymiai pagerinti prognozę.

Jaunatvinio ankilozinio spondilito gydymo veiksmingumo įvertinimas

Klinikinėje praktikoje gydymo veiksmingumo kriterijai yra periferinio artrito ir entezito atkryčių dažnio ir sunkumo sumažėjimas, laboratorinio aktyvumo sumažėjimas ir funkcinio pajėgumo pagerėjimas vartojant vaistus. NVNU, kortikosteroidų (geriamųjų ir į sąnarius leidžiamų) ir biologinių preparatų vartojimo poveikis pasireiškia per trumpą laiką – dažniausiai per pirmąsias kelias dienas. Tuo tarpu pagrindinių vaistų ligą modifikuojančio poveikio galima tikėtis ne anksčiau kaip po 2–3 mėnesių vartojimo, o veiksmingumas palaipsniui didėja, vaistui kaupiantis ilgalaikio vartojimo metu.

Moksliniuose tyrimuose ir klinikiniuose tyrimuose gydymo veiksmingumui įvertinti naudojami specialūs metodai. Suaugusiesiems, sergantiems AS, naudojamas kombinuotas BASDAI (Bath ankilozinio spondilito ligos aktyvumo indeksas), kuris, remiantis paciento klausimynu ir 100 mm vizualine analogine skale BASDAI, įvertina penkis klinikinius rodiklius: stuburo skausmą, sąnarių skausmą, stuburo skausmo trukmę ir stiprumą, nuovargį ir diskomforto, atsirandančio palpuojant bet kurias sritis, laipsnį. BASDAI indeksas nenaudojamas gydymo veiksmingumui vaikams įvertinti dėl patvirtinimo stokos, taip pat dėl specialių klausimynų versijų. Vaikų praktikoje šiam tikslui JIA atveju gali būti naudojamas pastaraisiais metais sukurtas metodas. Pagal šį metodą vertinami šeši rodikliai:

• „aktyvių“ sąnarių skaičius (atsižvelgiama į 75 sąnarius);
• ribotos funkcijos sąnarių skaičius ( atsižvelgiama į 75 sąnarius);
• ESR ir (arba) C reaktyvusis baltymas;
• bendras ligos aktyvumo įvertinimas pagal gydytoją (VAS);
• bendros savijautos įvertinimas pagal pacientą arba jo tėvus (VAS);
• Funkcinio pajėgumo vertinimas naudojant Vaikų sveikatos vertinimo klausimyną (CHAQ).

Išvardytų rodiklių dinamika gydymo proceso metu leidžia spręsti apie veiksmingumo laipsnį: 30 % rodiklių pagerėjimas leidžia laikyti poveikį vidutiniškai teigiamu, 50 % – geru; 70 % – labai geru.

Jaunatvinio ankilozinio spondilito gydymo komplikacijos ir šalutinis poveikis

Vaistų gydymo šalutinio poveikio spektras skiriasi ir priklauso nuo farmakologinės grupės, taip pat nuo konkretaus vartojamo vaisto.

NVNU šalutinis poveikis pateikiamas prioriteto tvarka:

• gastropatija dispepsijos forma ir (arba) NVNU sukelto viršutinio virškinamojo trakto gleivinės pažeidimo atsiradimas, būdingiausias indometacinui, acetilsalicilo rūgščiai, piroksikamui, diklofenakui;
• hepatotoksinis poveikis, kuris yra įmanomas vartojant bet kokius NVNU, dažniausiai diklofenaką;
• nefrotoksiškumas, atsirandantis vartojant bet kokius NVNU, įskaitant selektyvius COX-2 inhibitorius;
• mielotoksinis poveikis, būdingas fenilbutazonui, indometacinui;
• nepageidaujamos centrinės nervų sistemos reakcijos, pastebėtos vartojant acetilsalicilo rūgštį, indometaciną ir kartais ibuprofeną;
• padidėjusi chondrodestrukcija, būdinga indometacinui.

Svarbiausi sulfasalazino ir metotreksato šalutiniai poveikiai yra galimas hepatotoksinis poveikis, taip pat visai antimetabolitų grupei būdingi idiosinkraziniai šalutiniai poveikiai, kurie priklauso nuo individualių konkretaus paciento savybių. Vartojant metotreksatą, pasireiškia dispepsinės reakcijos, kurių dažnis didėja ilgėjant vaisto vartojimo trukmei.

Biologinių preparatų, ypač šiuolaikinių TNF-α blokatorių, vartojimas yra susijęs su didele oportunistinių infekcijų išsivystymo rizika, taip pat hipotetine navikų dažnio padidėjimo rizika.

Griežtas vaistų indikacijų ir dozių rekomendacijų laikymasis, taip pat šalutinio poveikio stebėjimas padeda išvengti komplikacijų ir didelės dalies nepageidaujamų reakcijų.

Klaidos ir nepagrįsti paskyrimai

Dažniausios jaunatvinio ankilozinio spondilito gydymo klaidos yra susijusios su nepagrįstu gliukokortikosteroidų skyrimu, dėl kurio išsivysto egzogeninis hiperkorticizmas (dažniausiai tais atvejais, kai diagnozė klaidingai interpretuojama kaip jaunatvinis reumatoidinis artritas). Kartais nepagrįstai vartojami baziniai vaistai, kai spondiloartritas diagnozuojamas pernelyg dažnai pacientams, sergantiems periferiniu artritu ir nereumatine stuburo patologija. Izoliuotas ašinio skeleto pažeidimas sergant patikimu jaunatviniu ankiloziniu spondilitu taip pat nėra pakankamas bazinio gydymo pagrindas, nes pagrindinis šių vaistų patogenetinio poveikio taikymo taškas yra periferinis artritas ir entezitas. Aktyvios kineziterapijos ir balneoterapijos taikymas pacientams, sergantiems „aktyviu“ periferinio sąnario sindromu ir entezitu, gali sukelti rimtų pasekmių. Gretutinių infekcijų nepakankamas įvertinimas prieš pradedant imunosupresinį gydymą metotreksatu ir biologiniais vaistais gali sukelti potencialiai pavojingų komplikacijų.

Jaunatvinio ankilozinio spondilito chirurginio gydymo metodai

Remiantis visuotinai priimta nuomone, jaunatvinis spondiloartrito pasireiškimas lemia nepalankią sąnarių, ypač klubo sąnarių, destruktyvaus pažeidimo prognozę. Todėl 20–25 % pacientų, sergančių jaunatviniu ankiloziniu spondilitu suaugus, reikia didelių sąnarių endoprotezavimo.

Vaikams, sergantiems fiksuotomis klubo sąnarių kontraktūromis, sėkmingai gali būti taikomi mažai traumuojantys chirurginio gydymo metodai – mioadduktofasciotomija, distrakcinės sistemos naudojimas, kuris pagerina funkciją ir atitolina endoprotezavimo laiką.

Prognozė

Gyvenimo ir ilgalaikio funkcinio pajėgumo išsaugojimo prognozė paprastai yra palanki. Ilgalaikio jaunatvinio ankilozinio spondilito atveju, kaip taisyklė, jau suaugus, negalios priežastis gali būti klubo sąnarių pažeidimas, kuriam reikalinga endoprotezavimas, arba kaklo stuburo tarpslankstelinių sąnarių ankilozė. Akių pažeidimas retai būna nepalankios eigos; aortitas pablogina prognozę ir gali būti mirties priežastimi, kuri pasitaiko itin retai. Mirtingumą sergant jaunatviniu ankiloziniu spondilitu veikia amiloidozė, todėl ypač svarbus savalaikis ir tinkamas aktyvaus uždegiminio proceso gydymas.

Vaikų reumatologas, vykdydamas paauglių profesinį orientavimą ir socialinę reabilitaciją, turėtų atsižvelgti į galimus jaunatvinio ankilozinio spondilito vystymosi kelius ir jo prognozę. Patartina aptarti genetinio ligos pagrindo problemą su vyresnio amžiaus pacientais ir jų tėvais kaip rizikos veiksnį būsimiems palikuonims. Literatūros duomenimis, rizika, kad HLA-B27 heterozigotinis tėvas perduos ligą sūnui, yra ne didesnė kaip 5 %, o dukrai – dar mažesnė. Sistemingas ilgalaikis medicininis stebėjimas, kontroliuojant laboratorinius parametrus ir laiku koreguojant gydymą, gali žymiai sumažinti jaunatvinio ankilozinio spondilito komplikacijų riziką ir pagerinti prognozę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]