Kaip gydomas sisteminis vaskulitas?

Sisteminio vaskulito gydymas aktyviuoju (ūminiu) laikotarpiu turi būti atliekamas specializuotoje (reumatologinėje) ligoninėje; pasiekus remisiją, pacientas turi tęsti gydymą ambulatoriškai, prižiūrint pediatrui, reumatologui ir, jei reikia, specialistams.

Efektyvus gydymas gali pagerinti prognozę. Siekiant išvengti audinių pažeidimo, būtina ankstyva diagnozė ir terapija. Ligos gydymo metodų pasirinkimas apima galimos ligos priežasties ir vystymosi mechanizmų įtakojimą.

Paprastai vartojamas priešuždegiminių, imunosupresinių vaistų, antikoaguliantų, antitrombocitinių vaistų, simptominių vaistų derinys. Tokiu atveju būtina siekti gydymo veiksmingumo ir toksiškumo pusiausvyros.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sisteminio vaskulito patogenezinis gydymas vaikams

Gydymas skiriamas atsižvelgiant į ligos fazę (evoliuciją) ir klinikinius požymius. Gydymo poveikis vertinamas pagal klinikinių sindromų dinamiką ir laboratorinius parametrus. Aktyvumo rodikliai yra bendrojo uždegiminio sindromo požymiai (leukocitozė, padidėjusi ESR, „ūminės fazės“ baltymai), hiperkoaguliacija, kuri labiausiai pasireiškia sunkiais ligų atvejais, imunologiniai pokyčiai (padidėjęs IgA, IgG, CIC ir krioglobulinų, ANCA kiekis). Po stacionarinio ūminės ligos fazės gydymo pacientas tęsia ambulatorinį gydymą su privalomu ambulatoriniu stebėjimu.

Daugelio nozologinių formų pagrindinės terapijos pagrindas yra gliukokortikosteroidų hormonai.

Vidutinio veikimo gliukokortikosteroidai, prednizolonas ir metilprednizolonas (MP), dažniausiai vartojami sisteminiam vaskulitui gydyti. Gliukokortikosteroidų terapijos galimybės sisteminiam vaskulitui gydyti apima:

1. Kasdien ryte geriamas vaistas individualiai parinkta doze – iš pradžių maksimali (slopinamoji) mažiausiai 1 mėnesį (net ir ankstesnio teigiamo poveikio atveju), vėliau palaikomoji dozė kelerius metus, kuri efektyviausiai „išsaugo“ remisiją ir apsaugo nuo atkryčių.
2. Remiantis indikacijomis, sunkiais atvejais pulsinė terapija su metipredu skiriama į veną lašinant dideles vaisto dozes kaip monoterapiją, kartu su ciklofosfaze arba sinchroniškai su plazmafereze. Gliukokortikosteroidų dozės, vartojimo indikacijos ir gydymo metodai skiriasi priklausomai nuo ligos aktyvumo ir klinikinių požymių.

Sisteminio vaskulito atveju, išskyrus Kawasaki ligą (kuriai gliukokortikosteroidai neskirtini), veiksmingos yra 0,5–1,0 mg/kg prednizolono dozės. Klasikinio mazgelinio poliarterito atveju prednizolonas skiriamas trumpam kursui (visiškai neskiriamas esant piktybinei hipertenzijai); pagrindinis gydymas yra ciklofosfamido terapija. Ciklofosfamidas yra privalomas kartu su prednizolonu sergant Wegenerio granulomatoze, mikroskopiniu poliangitu, Churg-Strauss sindromu, o metotreksatas – nespecifiniu aortoarteritu. Henoch-Schonlein ligos atveju prednizolonas vartojamas trumpam kursui tik mišrių variantų atveju, esant ryškiam alerginiam komponentui arba gydant nefritą, taikant bazinį gydymą heparinu ir antitrombocitiniais vaistais. Pastarieji vartojami ir sergant kitu vaskulitu, esant hiperkoaguliacijai. Heparinas vartojamas individualiai parinkta doze po oda 4 kartus per dieną, kontroliuojant kraujo krešėjimą 2 kartus per dieną. Gydymo trukmė yra 30–40 dienų. Visų nozologinių formų atveju, esant sunkiam (kriziniam) kursui, papildomai atliekama plazmaferezė – 3–5 seansai per dieną sinchroniškai su pulsine terapija.

Kaip jau minėta, gliukokortikosteroidai nėra pakankamai veiksmingi daugeliui vaskulitų, todėl, kai reikia paveikti imunologinius sutrikimus, gydymui naudojami citostatikai (imunosupresantai) - ciklofosfamidas, azatioprinas ir metotreksatas. Imunosupresantai slopina antikūnų sintezę B limfocituose, neutrofilų aktyvumą, mažina adhezijos molekulių ekspresiją endotelio ląstelių paviršiuje, o metotreksatas taip pat turi antiproliferacinį aktyvumą, kuris yra ypač svarbus proliferacinio ir granulomatozinio proceso, būdingo, pavyzdžiui, nespecifiniam aortoarteritui, Wegenerio granulomatozei, vystymuisi.

Ciklofosfamidas yra pagrindinis vaistas gydant klasikinį mazgelinį poliarteritą, Vegenerio granuliomatozę, mikroskopinį poliarteritą ir Churg-Strauss sindromą, jis taip pat naudojamas keturių komponentų Schonlein-Henoch nefrito, pasireiškiančio nefritiniu sindromu, terapijoje. Vaistas skiriamas per burną po 2-3 mg/kg per parą arba su pertraukomis (į veną kas mėnesį po 10-15 mg/kg). Metotreksatas vartojamas nespecifiniam aortoarteritui gydyti, pastaraisiais metais – kaip alternatyva ciklofosfamidui – Vegenerio granuliomatozei gydyti. Vaistas skiriamas ne mažesne kaip 10 mg/kv.m standartinio kūno paviršiaus doze kartą per savaitę, gydymo trukmė – ne trumpesnė kaip 2 metų remisija.

Deja, gliukokortikosteroidų ir citostatikų priešuždegiminis ir imunosupresinis poveikis yra neatsiejamas nuo modeliavimo ir citotoksinio poveikio medžiagų apykaitos procesams. Ilgalaikis gliukokortikosteroidų ir citostatikų vartojimas sukelia sunkių šalutinių poveikių atsiradimą. Gydant citostatikais, tai agranulocitozė, hepato- ir nefrotoksiškumas, infekcinės komplikacijos; gydant gliukokortikosteroidais – vaistų sukeltas Itsenko-Kušingo sindromas, osteoporozė, uždelstas linijinis augimas, infekcinės komplikacijos. Todėl, siekiant užtikrinti citostatikų saugumą, prieš juos skiriant, būtina atmesti nuolatinių akivaizdžių infekcijų, lėtinių kepenų ir inkstų ligų buvimą pacientui; dozę reikia parinkti kontroliuojant laboratorinius parametrus, derinti metotreksatą su plaqueniliu, siekiant sumažinti jo hepatotoksinį poveikį.

Osteopenijai ir osteoporozei profilaktiškai bei gydyti šiuo metu vartojamas kalcio karbonatas, mikakalcis ir alfakalcidolis. Infekcinės komplikacijos išsivysto tiek gydant gliukokortikosteroidais, tiek gydant citostatikais. Jos ne tik riboja pagrindinio vaisto dozės pakankamumą, bet ir palaiko ligos aktyvumą, todėl gydymas pailgėja ir padidėja jo šalutinis poveikis.

Veiksmingas būdas ne tik koreguoti pagrindinio proceso aktyvumą, bet ir užkirsti kelią infekcinėms komplikacijoms yra intraveninių imunoglobulinų (IVIG) vartojimas.

Jų vartojimo indikacijos: didelis sisteminio vaskulito patologinio proceso aktyvumas kartu su infekcija ir infekcinėmis komplikacijomis, esant priešuždegiminiam imunosupresiniam gydymui remisijos metu. Gydymui naudojami standartiniai, praturtinti IgM (pentaglobinas) ir, jei nurodyta, hiperimuniniai vaistai. Vaistas turi būti leidžiamas ne daugiau kaip 20 lašų per minutę greičiu, pacientas turi būti stebimas infuzijos metu ir 1-2 valandas po jos pabaigos, pacientams, sergantiems pradine kepenų ir inkstų patologija, reikia stebėti transaminazių ir azoto atliekų kiekį. Gydymo kursas yra nuo 1 iki 5 intraveninių infuzijų, standartinio arba praturtinto IVIG kurso dozė yra 200-2000 mg/kg kūno svorio. Pagal indikacijas IVIG papildomai skiriamas 4-2 kartus per metus 200-400 mg/kg doze. IVIG užima ypatingą vietą Kawasaki sindromo atveju. Tik gydymas IVIG kartu su aspirinu patikimai padeda išvengti vainikinių arterijų aneurizmų ir komplikacijų susidarymo.

Ambulatorinis stebėjimas

Vaikai, sergantys sisteminiu vaskulitu, turėtų būti užregistruoti pas reumatologą. Prireikus apžiūroje dalyvauja neurologas, oftalmologas, odontologas, LOR specialistas ir chirurgas. Rekomenduojama kas mėnesį apžiūra metus po išrašymo iš ligoninės, antraisiais metais – kas 3 mėnesius, o vėliau – kas 6 mėnesius. Medicininės apžiūros tikslai: negalios registravimas, individualaus režimo sudarymas, sistemingi klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai, gydymo stebėjimas, vaistų sukeltų komplikacijų prevencija, infekcijos židinių sanitarija. Profilaktinės vakcinacijos pacientams, sergantiems sisteminiu vaskulitu, yra kontraindikuotinos. Tik remisijos laikotarpiu, atsižvelgiant į epidemiologines indikacijas, galima skiepyti inaktyvuotomis vakcinomis. Būtinas tęstinumas tarp vaikų, paauglių ir terapinių reumatologijos paslaugų, kartu kuriant ilgalaikio pacientų, sergančių sisteminiu vaskulitu, gydymo taktiką.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]