Kaip išvengti išeminio insulto?

Atranka

Išeminio insulto prevencijai praktinę reikšmę turi rizikos veiksnių ir patologinių būklių, sukeliančių ūminę židininę išemiją ir smegenų infarktą, patikra.

Atsižvelgiant į glaudų ryšį tarp obstrukcinių brachiocefalinių arterijų pažeidimų ir išeminio insulto išsivystymo bei plačiai paplitusį chirurginių metodų, skirtų smegenų kraujotakos sutrikimų prevencijai, vystymąsi, perspektyvi kryptis yra ultragarsinių diagnostikos metodų naudojimas brachiocefalinių arterijų pažeidimų patikrai, vėliau įgyvendinant prevencinių priemonių rinkinį, įskaitant chirurginius metodus. Paprastai brachiocefalinių arterijų obstrukcinių pažeidimų patikra atliekama vyresniems nei 40 metų žmonėms 1–2 kartus per metus. Svarbia išeminio insulto prevencijos užduotimi taip pat pripažįstama širdies ligų, ypač prieširdžių virpėjimo, patikra.

Pirminė išeminio insulto prevencija

Pagrindinis insulto prevencijos sistemos tikslas – sumažinti bendrą sergamumą ir mirtingumą. Veikla, skirta pirminei insulto prevencijai, grindžiama gyventojų socialine smegenų kraujagyslių ligų prevencijos strategija valstybės lygmeniu (masinė strategija) ir medicinine prevencija (didelės rizikos strategija).

Masinė strategija – pasiekti teigiamų pokyčių kiekvienam bendros populiacijos asmeniui, darant įtaką modifikuojamiems rizikos veiksniams. Didelės rizikos strategija apima ankstyvą pacientų, priklausančių didelės insulto rizikos grupėms (pvz., sergantiems arterine hipertenzija arba hemodinamiškai reikšminga vidinės miego arterijos stenoze), identifikavimą ir vėlesnį profilaktinį medikamentinį ir (jei reikia) kraujagyslių chirurginį gydymą, kuris gali sumažinti insulto dažnį 50 %. Insulto prevencija turėtų būti individualizuota ir apimti nemedikamentines priemones, tikslinį medikamentinį arba kraujagyslių chirurginį gydymą.

Pastangas gerinti tautos sveikatą lemia keturios pagrindinės strategijos: nacionalinės politikos kūrimas, organizacinio ir žmogiškųjų išteklių potencialo stiprinimas, informacijos sklaida ir pirminės sveikatos priežiūros gydytojų mokymas.

Masinė (populiacinė) strategija skirta informuoti gyventojus apie su gyvenimo būdu susijusius modifikuojamus rizikos veiksnius ir jų korekcijos galimybes. Prevencinių priemonių struktūra apima gyventojų informavimą apie rizikos veiksnius per žiniasklaidą ir specialių lankstinukų bei plakatų leidybą, taip pat gyventojų medicininę apžiūrą pagal pirminės prevencijos algoritmą. Pagal šį algoritmą, remiantis apžiūros rezultatais ir konsultacijomis su siauros specializacijos specialistais, pacientai priskiriami įvairioms ambulatorinėms grupėms:

• A grupė – praktiškai sveiki (pakartotinis tyrimas po 2–3 metų);
• B grupė – asmenys, turintys širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių, bet be klinikinių neurologinių sutrikimų apraiškų, taip pat pacientai, kuriems auskultuojant kaklo kraujagysles buvo aptiktas miego arterijos triukšmas;
• B grupė – pacientai, turintys širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių ir klinikinių neurologinių sutrikimų apraiškų.

Taigi, remiantis tyrimo rezultatais, nustatomas pacientų, jautriausių smegenų kraujagyslių ligų vystymuisi, kontingentas – didelės rizikos kategorija, B ir C grupės.

Didelės rizikos grupių (B ir C) pacientams, kuriems yra su gyvenimo būdu susijusių rizikos veiksnių, turėtų būti pateiktos rekomendacijos, skirtos palaikyti sveiką gyvenimo būdą: mesti rūkyti, mažinti alkoholio vartojimą, valgyti sveiką maistą ir laikytis dietos, didinti fizinį aktyvumą, palaikyti mažesnį nei 25 kg/m2 kūno masės indeksą ^arba sumažinti kūno svorį 5–10 % pradinio svorio.

Normalizavus kraujospūdį, insulto rizika gali sumažėti 40 %, tikslinis slėgio lygis turėtų būti mažesnis nei 140/90 mm Hg, o diastolinis slėgio lygis yra ypač svarbus.

Sergant diabetu, svarbu palaikyti optimalų gliukozės kiekį kraujyje.

Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, skiriami antikoaguliantai (dažniausiai varfarinas) arba antitrombocitiniai vaistai (acetilsalicilo rūgštis).

Esant daugiau nei 60 % miego arterijos stenozei, įskaitant ir besimptomę, svarstoma endarterektomijos galimybė, atsižvelgiant į paciento amžių ir pooperacinių komplikacijų išsivystymo riziką. Pastaraisiais metais taikoma kraujagyslių angioplastika (stentavimas).

Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kaip svarbu mesti rūkyti arba ženkliai sumažinti surūkomų cigarečių skaičių, nes rūkantiems asmenims insulto rizika yra 1–6 kartus didesnė nei nerūkantiems. Per pirmuosius metus po rūkymo metimo išeminio insulto rizika sumažėja 50 %, o po 2–5 metų grįžta į nerūkančiųjų rizikos lygį.

Apsauginis fizinio krūvio poveikis iš dalies susijęs su kūno svorio ir kraujospūdžio sumažėjimu, taip pat su jo vaidmeniu mažinant fibrinogeno kiekį ir didinant audinių plazminogeno aktyvatoriaus fibrinolizinį aktyvumą kraujo plazmoje, didelio tankio lipoproteinų koncentraciją ir gliukozės toleranciją.

Visiems pacientams reikėtų patarti sumažinti valgomosios druskos suvartojimą, padidinti vaisių ir daržovių vartojimą bei bent du kartus per savaitę valgyti žuvį. Žmonės, kurie 2–4 kartus per savaitę valgo riebią jūros žuvį ir lašišą, turi 48 % mažesnę insulto riziką nei tie, kurie žuvį valgo tik kartą per savaitę.

Per pastaruosius 5 metus buvo įgyvendintos kelios programos, skirtos pirminei kraujagyslių ligų prevencijai: programos kovai su arterine hipertenzija, nacionalinė integruotos neinfekcinių ligų prevencijos programa (CINDI), darbingo amžiaus gyventojų medicininės apžiūros programa, nustatant rizikos grupes ir vykdant prevenciją. Pirminės prevencijos įdiegimas leidžia per 3–5 metus išvengti bent 150 insulto atvejų 100 000 gyventojų.

Antrinė išeminio insulto prevencija

Dabar nustatyta, kad pacientams, išgyvenusiems insultą, pasikartojančio smegenų kraujotakos sutrikimo tikimybė siekia 30 %, tai yra 9 kartus daugiau nei bendrojoje populiacijoje. Įrodyta, kad bendra pasikartojančio smegenų kraujotakos sutrikimo rizika per pirmuosius 2 metus po insulto yra 4–14 %, o pasikartojantis išeminis insultas išsivysto 2–3 % išgyvenusiųjų per pirmąjį mėnesį, 10–16 % per pirmuosius metus, o vėliau apie 5 % per metus. Pasikartojančio insulto dažnis per pirmuosius metus skiriasi priklausomai nuo klinikinių smegenų infarkto variantų: esant visiškam miego arterijos baseino infarktui, jis yra 6 %, lakunariniame baseine – 9 %, daliniam miego arterijos baseino infarktui – 17 %, infarktui vertebrobaziliniame baseine – 20 %. Panaši rizika yra ir asmenims, patyrusiems praeinančius smegenų išemijos priepuolius. Pirmaisiais metais po to absoliuti insulto rizika populiacijos tyrimuose yra apie 12 %, o ligoninių tyrimuose – 7 %, santykinė rizika yra 12 kartų didesnė, palyginti su to paties amžiaus ir lyties pacientais be praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio.

Individualizuota antrinė insulto prevencija 28–30 % sumažina pasikartojančių smegenų kraujotakos sutrikimų riziką. Apskritai insulto prevencijos ekonominės išlaidos yra gerokai mažesnės nei išlaidos, reikalingos insultą patyrusių pacientų gydymui, medicininei ir socialinei reabilitacijai, taip pat jų neįgalumo pensijai. Pateikti duomenys rodo, kaip svarbu sukurti tinkamą pasikartojančių smegenų kraujotakos sutrikimų prevencijos sistemą.

Daugelio tarptautinių tyrimų ir sisteminių apžvalgų duomenys paprastai rodo vienos iš antrinės insulto prevencijos krypčių veiksmingumą, o didžiausio rezultato galima pasiekti taikant prevencinių priemonių kompleksą. Kompleksinė antrinės insulto prevencijos programa grindžiama įrodymais pagrįstos medicinos principais ir politerapiniu požiūriu. Ji apima 4 kryptis: hipotenzinį (diuretikai, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai), antitrombozinį (antitrombocitiniai vaistai, netiesioginiai antikoaguliantai), lipidų kiekį mažinančią terapiją (statinai), taip pat chirurginį miego arterijos stenozės gydymą (miego arterijos endaterektomija).

Taigi, iki šiol buvo nustatyti šie antrinio insulto prevencijos metodai:

• individualus prevencinių priemonių programos parinkimas, atsižvelgiant į rizikos veiksnius, patirto insulto tipą ir klinikinį variantą bei gretutines ligas;
• įvairių terapinių efektų derinys;
• Profilaktinio gydymo tęstinumas ir trukmė.

Antrinės smegenų insulto prevencijos, pagrįstos individualiu požiūriu į terapines priemones, tikslas yra sumažinti pasikartojančio smegenų insulto ir kitų kraujagyslių patologijų (pvz., miokardo infarkto, periferinių kraujagyslių trombozės, plaučių embolijos ir kt.) riziką ir padidinti pacientų gyvenimo trukmę. Tiesioginiai tinkami terapinių priemonių veiksmingumo vertinimo kriterijai laikomi pasikartojančio insulto dažnio sumažėjimas ir gyvenimo trukmės padidėjimas.

Antrinės smegenų insulto prevencijos strategijos pasirinkimo kriterijai yra šie:

• insulto rizikos veiksniai;
• patogeninis insulto tipas, tiek dabartinis, tiek anksčiau patirtas;
• instrumentinių ir laboratorinių tyrimų rezultatai, įskaitant pagrindinių galvos ir intracerebrinių kraujagyslių arterijų būklės, širdies ir kraujagyslių sistemos, kraujo reologinių savybių ir hemostazės įvertinimą;
• gretutinės ligos ir jų gydymas;
• saugumas, individualus toleravimas ir kontraindikacijos vartojant konkretų vaistą.

Individuali antrinė insulto profilaktika turėtų būti pradėta ligoninėje nuo 2–3 ligos dienos. Jei antrinė profilaktika nebuvo rekomenduojama ligoninėje arba pacientas buvo gydomas namuose, terapiją parenka neurologas poliklinikoje, remdamasis papildomu tyrimu (jei jis nebuvo atliktas anksčiau), įskaitant EKG, Holterio monitoravimą, jei reikia (siekiant atmesti trumpalaikius ritmo sutrikimus ir nustatyti prieširdžių virpėjimą), taip pat ultragarso metodus (pagrindinių galvos arterijų stenozės laipsniui nustatyti) ir kraujo lipidų spektro tyrimą (hiperlipidemijai nustatyti). Pasirinkus terapiją, pacientą poliklinikoje stebi bendrosios praktikos gydytojas kartą per 3 mėnesius pirmaisiais metais, o vėliau – kas šešis mėnesius. Vizitų metu įvertinama paciento būklė ir analizuojama viskas, kas įvyko nuo paskutinio vizito (kraujagyslių sutrikimai, hospitalizacijos, šalutinis poveikis).

Antihipertenzinis gydymas

Aukštas kraujospūdis yra svarbiausias smegenų insulto rizikos veiksnys. Atlikus 4 atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, kuriuose tirtas diuretikų ir beta adrenoblokatoriaus atenololio veiksmingumas gydant arterinę hipertenziją pacientams, patyrusiems insultą, neatsižvelgiant į kraujospūdžio lygį, rezultatų metaanalizę, paaiškėjo, kad pasikartojančių smegenų kraujotakos sutrikimų dažnis nereikšmingai sumažėjo – 19 %, t. y. pastebėta tik tendencija retesniam pasikartojančio insulto išsivystymui sumažėjus kraujospūdžiui.

Įrodyta, kad šiandien veiksmingiausi iš visų antihipertenzinių vaistų, padedančių išvengti pasikartojančių smegenų kraujagyslių sutrikimų, yra angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius perindoprilis ir angiotenzino II receptorių blokatorius eprosartanas.

Kalbant apie antihipertenzinį gydymą kaip antrinę insulto prevenciją, reikėtų nepamiršti, kad kalbame ne tik apie kraujospūdžio mažinimą iki tikslinio lygio pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, bet ir apie terapiją, kuri užkerta kelią tolesniam kraujagyslių sienelių pertvarkymui ir hipertrofijai, aterosklerozės progresavimui, įskaitant pacientus, kurių kraujospūdis normalus.

Rekomendacijos

• Pasirinktinais vaistais antrinei pasikartojančio smegenų kraujotakos sutrikimo prevencijai turėtų būti laikomi antihipertenziniai vaistai iš angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių ir angiotenzino renino receptorių blokatorių grupės (I įrodymų lygis).
• Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai mažina pasikartojančių cerebrovaskulinių incidentų dažnį ne tik hipertenzija sergantiems pacientams, bet ir normotenziniams pacientams dėl papildomų šių vaistų angioprotekcinių, antiaterogeninių ir organoprotekcinių savybių (I įrodymų lygis).
• Nors įtikinamų įrodymų nėra, pacientams, kuriems yra hemodinaminio insulto rizika dėl miego arterijos ar vertebrobaziliarinių arterijų okliuzinių ar sunkių stenozinių pažeidimų, kraujospūdžio nereikėtų pernelyg mažinti (II įrodymų lygis).
• Nemedikamentinės hipertenzijos gydymo priemonės turėtų apimti rūkymo metimą, druskos vartojimo ribojimą, perteklinio kūno svorio mažinimą, fizinio aktyvumo lygio optimizavimą, alkoholio vartojimo ribojimą ir lėtinio streso, kuris pats savaime gali padidinti kraujospūdį, poveikio mažinimą (II įrodymų lygis).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antitrombozinė terapija

Antitrombozinė terapija apima antikoaguliantų ir antitrombocitinių vaistų vartojimą.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antitrombocitinis gydymas

Svarbų vaidmenį ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų patogenezėje atlieka aterotrombozė ir kraujo reologinių savybių pokyčiai, įskaitant trombocitų ir eritrocitų agregacijos pajėgumo padidėjimą. Padidėjęs trombocitų agregacijos aktyvumas ir masinis tromboksano A2 susidarymas _, aptinkami esant pagrindinių galvos kraujagyslių aterotrombozei, gali būti laikomi tinkamais hemostazės aktyvacijos žymenimis, būdingais tiek trombų susidarymui, tiek aterogenezei. Likusiu insulto laikotarpiu padidėja kraujagyslių endotelio atrombogeninio rezervo sumažėjimas (t. y. ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas), darantis didelį poveikį kraujo ir smegenų kraujagyslių sistemos hemostazės potencialui, o tai gali pasunkinti kraujagyslių sistemos atrombogeninio potencialo išeikvojimo procesą ir taip prisidėti prie aterotrombozės progresavimo.

Sisteminė trombocitų agregaciją slopinančių tyrimų apžvalga pateikė aiškių įrodymų apie trombocitų agregaciją slopinančio gydymo naudą: ilgalaikis trombocitų agregaciją slopinantis gydymas 25 % sumažina didelių kraujagyslių įvykių (pvz., miokardo infarkto, insulto, mirties nuo kraujagyslių ligų) riziką. Tyrimai, kuriuose buvo vertinamas trombocitų agregaciją slopinančio gydymo veiksmingumas pacientams, patyrusiems insultą ar praeinantįjį smegenų išemijos priepuolį, parodė, kad šis gydymas sumažina didelių kraujagyslių įvykių riziką per 3 metus nuo 22 % iki 18 %, o tai atitinka 40 didelių kraujagyslių įvykių prevenciją 1000 gydytų pacientų (t. y. 25 didelės rizikos žmones reikėtų gydyti trombocitų agregaciją slopinančiais vaistais 3 metus, kad būtų išvengta vieno kraujagyslių įvykio).

Antitrombozinio gydymo privalumai įrodyti įvairiuose daugiacentriuose tyrimuose. Atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose buvo nagrinėjamas įvairių antitrombocitinių vaistų ir jų derinių veiksmingumas užkertant kelią pasikartojantiems smegenų kraujotakos sutrikimams, metaanalizė parodė, kad jie turi maždaug tokį patį prevencinį poveikį. Vaistų, turinčių antitrombocitinį poveikį, spektras yra gana platus, todėl kiekvienas pacientas gali pasirinkti optimalų gydymą, atsižvelgiant į individualias centrinės ir smegenų hemodinamikos savybes, kraujagyslių reaktyvumą ir kraujagyslių sienelių būklę. Renkantis pacientus, būtina atsižvelgti į pasikartojančio insulto išsivystymo rizikos veiksnius konkrečiam pacientui (arterinės hipertenzijos, cukrinio diabeto, širdies ligų ir kt. buvimą) ir papildomų metodų tyrimų rezultatus. Kadangi vartojamų antitrombozinių vaistų poveikis reikšmingai nesiskiria, vaisto pasirinkimas turėtų būti grindžiamas jo saugumu, šalutinio poveikio nebuvimu ir hemostazės ypatybėmis konkrečiam pacientui.

Iki šiol labiausiai ištirtas acetilsalicilo rūgšties, dipiridamolio ir klopidogrelio veiksmingumas pasikartojančių smegenų kraujagyslių sutrikimų prevencijai buvo acetilsalicilo rūgšties, dipiridamolio ir klopidogrelio veiksmingumas.

• Acetilsalicilo rūgštis yra plačiausiai naudojamas antitrombocitinis vaistas. Pagrindinis acetilsalicilo rūgšties veikimo mechanizmas yra ciklooksigenazės fermento inaktyvavimas, dėl kurio sutrinka prostaglandinų, prostaciklinų sintezė ir negrįžtamai sutrinka tromboksano A2 susidarymas _{trombocituose}. Vaistas skiriamas 75–100 mg per parą doze (1 mcg/kg), išleidžiamas su specialia enterine danga arba kaip kombinuotas vaistas su antacidiniu komponentu.
• Dipiridamolis, pirimidino darinys, pasižymintis pirmiausia antitrombocitiniu ir kraujagysles veikiančiu poveikiu, yra antras pagal dažnumą vaistas, vartojamas antrinei insulto prevencijai. Dipiridamolis yra konkurencinis adenozino deaminazės ir adenilfosfodiesterazės inhibitorius, kuris padidina adenozino ir cAMP kiekį trombocituose ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelėse, neleisdamas inaktyvuoti šių medžiagų. Dipiridamolis skiriamas 75–225 mg/d. doze.
• Klopidogrelis (Plavice) yra selektyvus, nekonkurencinis trombocitų receptorių antagonistas ADP, turintis antitrombozinį poveikį dėl tiesioginio negrįžtamo ADP prisijungimo prie receptorių slopinimo ir vėlesnio GP IIb/IIIa komplekso aktyvacijos prevencijos.

Rekomendacijos

• Siekiant išvengti pasikartojančio cerebrovaskulinio įvykio, reikia skirti tinkamą antitrombocitinį gydymą (I įrodymų lygis).
• 100 mg acetilsalicilo rūgšties dozė veiksmingai sumažina pasikartojančių smegenų insultų riziką (I įrodymų lygis). Virškinimo trakto kraujavimo dažnis gydymo acetilsalicilo rūgštimi metu priklauso nuo dozės, mažos vaisto dozės yra saugios (I įrodymų lygis).
• Dipiridamolis, vartojamas 75–225 mg per parą doze kartu su acetilsalicilo rūgštimi, yra veiksmingas antrinėje išeminių sutrikimų profilaktikoje (I įrodymų lygis). Tai gali būti pasirinkimo vaistas pacientams, netoleruojantiems acetilsalicilo rūgšties (II įrodymų lygis).
• Acetilsalicilo rūgšties (50 mg) ir pailginto atpalaidavimo dipiridamolio (150 mg) derinys yra veiksmingesnis nei vien acetilsalicilo rūgštis, siekiant išvengti pasikartojančių smegenų kraujagyslių sutrikimų (I įrodymų lygis). Šis derinys gali būti rekomenduojamas kaip pasirinkimo gydymas (I įrodymų lygis).
• Klopidogrelis (Plavice), vartojamas 75 mg/d. doze, yra žymiai veiksmingesnis už acetilsalicilo rūgštį kraujagyslių sutrikimų profilaktikai (I įrodymų lygis). Jis gali būti skiriamas kaip pirmojo pasirinkimo vaistas pacientams, netoleruojantiems acetilsalicilo rūgšties ir dipiridamolio (IV įrodymų lygis), taip pat didelės rizikos pacientams (sergantiems išemine širdies liga ir (arba) periferinių arterijų aterotromboziniu pažeidimu, cukriniu diabetu) (II įrodymų lygis).
• Aspirino (50 mg) ir klopidogrelio (75 mg) derinys yra veiksmingesnis nei šių vaistų monoterapija, siekiant išvengti pasikartojančio insulto. Tačiau gyvybei pavojingo kraujavimo rizika yra dvigubai didesnė nei taikant monoterapiją klopidogreliu ar aspirinu (I įrodymų lygis).
• Pacientams, neturintiems širdies embolijos šaltinių ir patyrusiems pasikartojantį insultą vartojant acetilsalicilo rūgštį, antikoaguliantų (varfarino) vartojimas jokios naudos neduoda (I įrodymų lygis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antikoaguliantų terapija

Tromboembolija iš širdies ertmių yra kas šešto išeminio insulto priežastis. Prieširdžių virpėjimas yra pagrindinė tromboembolinių insultų priežastis, pasikartojančio cerebrovaskulinio įvykio rizika yra 12% per metus. Antitromboziniai vaistai vartojami ilgalaikei antrinei profilaktikai po praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio ir išeminio insulto pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu. Pasirinktas vaistas yra netiesioginis antikoaguliantas varfarinas, kuris įrodė savo veiksmingumą pirminėje kraujagyslių sutrikimų profilaktikoje pacientams, kuriems yra didelė tromboembolinių komplikacijų rizika. Atlikta keletas didelių atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, siekiant nustatyti antitrombozinio gydymo taktiką pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, patyrusiems išeminį insultą, ir įrodyti antikoaguliantų pranašumą prieš acetilsalicilo rūgštį.

Rekomendacijos

• Varfarinas veiksmingai apsaugo nuo pasikartojančių cerebrovaskulinių incidentų pacientams, sergantiems nevožtuvine prieširdžių virpėjimu (I įrodymų lygis).
• Tikslinės tarptautinio normalizuoto santykio vertės, užtikrinančios patikimą išeminių apraiškų prevenciją, atitinka 2,0–3,0 (I įrodymų lygis). Pacientams, kuriems yra per didelė hipokoaguliacija (tarptautinis normalizuotas santykis > 3,0) (I įrodymų lygis), pastebėtas didelis mirtingumas ir sunkus kraujavimas.
• Šiuo metu nėra įtikinamų įrodymų apie varfarino veiksmingumą nekardiogeninių išeminių insultų prevencijoje (I įrodymų lygis).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hipolipideminė terapija

Didelis cholesterolio kiekis plazmoje yra reikšmingas aterosklerozės ir jos išeminių komplikacijų rizikos veiksnys. Hipolipideminiai vaistai kardiologijos praktikoje pasitvirtino kaip vaistai pirminei ir antrinei miokardo infarkto profilaktikai. Tačiau statinų vaidmuo užkertant kelią insultui nėra toks aiškus. Skirtingai nuo ūminių koronarinių epizodų, kai pagrindinė miokardo infarkto priežastis yra koronarinė aterosklerozė, didelės arterijos aterosklerozė insultą sukelia mažiau nei pusėje atvejų. Be to, nerasta aiškios koreliacijos tarp insultų dažnio ir cholesterolio kiekio kraujyje.

Nepaisant to, nemažai atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, skirtų pirminei ir antrinei vainikinių širdies ligų prevencijai, parodė, kad terapija lipidų kiekį mažinančiais vaistais, būtent statinais, sumažina ne tik vainikinių arterijų sutrikimų, bet ir smegenų insulto dažnį. Keturių pagrindinių tyrimų, kuriuose buvo nagrinėjamas lipidų kiekį mažinančios terapijos veiksmingumas antrinei vainikinių širdies ligų prevencijai, analizė parodė, kad statinų terapija sumažina bendrą insulto dažnį. Taigi, 4S tyrimo metu pacientų grupėje, kuri vidutiniškai apie 4–5 metus vartojo 40 mg simvastatino dozę, įvyko 70 insultų, o placebo grupėje – 98. Tuo pačiu metu mažo tankio lipoproteinų cholesterolio kiekis sumažėjo 36%.

Pravastatinas, vartojamas 40 mg per parą doze, veiksmingai pademonstravo savo veiksmingumą atsitiktinių imčių klinikiniame tyrime PROSPER (angl. The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Vaistas reikšmingai sumažino koronarinės mirties riziką ir miokardo infarkto dažnį, o pasikartojančių smegenų kraujagyslių sutrikimų rizika sumažėjo 31 %, nors mirtinų insultų dažnis nepakito. Pravastatinas veiksmingai užkirto kelią smegenų kraujagyslių sutrikimams vyresniems nei 60 metų pacientams, nesergantiems arterine hipertenzija ir cukriniu diabetu, kurių išstūmimo frakcija yra didesnė nei 40 %, ir pacientams, kuriems anksčiau buvo ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas.

Reikėtų pažymėti, kad visi duomenys, patvirtinantys statinų vartojimo smegenų insultų prevencijai poreikį, gauti iš tyrimų, kurių pagrindinis tikslas buvo nustatyti koronarinių epizodų dažnio sumažėjimą. Šiuo atveju, kaip taisyklė, buvo analizuojama, kaip statinų terapija veikia bendro insulto dažnio sumažėjimą, neatsižvelgiant į anamnezinius duomenis apie tai, ar insultas buvo pirminis, ar pasikartojantis.

Rekomendacijos

• Pacientams, patyrusiems praeinantįjį smegenų išemijos priepuolį ar išeminį insultą sergant išemine širdies liga, aterotrombozine periferinių arterijų liga ar cukriniu diabetu, turėtų būti taikomas gydymas, apimantis gyvenimo būdo pokyčius, mitybos racioną ir vaistų terapiją (II įrodymų lygis).
• Pacientams, sergantiems išemine širdies liga arba apatinių galūnių arterijų aterotrombozine liga, rekomenduojama palaikyti tikslinį mažo tankio lipoproteinų cholesterolio lygį žemiau 100 mg/dl; labai didelės rizikos asmenims, turintiems daug rizikos veiksnių – žemiau 70 mg/dl (I įrodymų lygis).
• Statinų terapija gali būti pradėta per pirmuosius 6 mėnesius po insulto (II įrodymų lygis).
• Šiuo metu nėra įtikinamų įrodymų, kad ūminiu smegenų insulto laikotarpiu statinų vartoti būtina (I įrodymų lygis).
• Statinų vartojimas pacientams, patyrusiems hemoraginį insultą, reikalauja ypatingo atsargumo. Sprendimas dėl tokio gydymo priimamas atsižvelgiant į visus rizikos veiksnius ir gretutines ligas (II įrodymų lygis).

Miego arterijos endarterektomija

Pastaraisiais metais gauta įtikinamų duomenų apie chirurginio gydymo – miego arterijos endarterektomijos – pranašumus, palyginti su konservatyviu gydymu pacientams, kuriems yra hemodinamiškai reikšmingas miego arterijų susiaurėjimas (daugiau nei 70 % kraujagyslės spindžio). Atsitiktinės atrankos klinikiniai tyrimai parodė, kad chirurginių intervencijų metu smegenų insulto rizika sumažėja nuo 26 iki 9 % per antrus metus ir nuo 16,8 iki 2,8 % per trečius metus. Pastebėtas pacientų, kuriems atlikta miego arterijos endarterektomija, 10 metų mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų sumažėjo 19 %. Šią operaciją rekomenduojama atlikti ligoninėse, kur perioperacinių komplikacijų rizika yra mažesnė nei 6 %.

Rekomendacijos

• Miego arterijos endarterektomija atliekama pacientams, kuriems simptominė miego arterijos stenozė yra didesnė nei 70 %, centruose, kuriuose perioperacinių komplikacijų (visų insultų ir mirties) dažnis yra mažesnis nei 6 % (I įrodymų lygis).
• Miego arterijos endarterektomija gali būti indikuotina pacientams, kuriems simptominė miego arterijos stenozė yra 50–69 %. Šiais atvejais miego arterijos endarterektomija yra veiksmingiausia vyrams, patyrusiems pusrutulio insultą (III įrodymų lygis).
• Miego arterijos endarterektomija nerekomenduojama pacientams, kurių miego arterijos stenozė yra mažesnė nei 50 % (I įrodymų lygis).
• Prieš miego arterijos endarterektomijos operaciją, jos metu ir po jos pacientams turėtų būti skiriamas antitrombocitinis gydymas (II įrodymų lygis).
• Pacientams, kuriems yra kontraindikacijų miego arterijos endarterektomijai arba kurių stenozė lokalizuota chirurginiu požiūriu nepasiekiamoje vietoje, galima atlikti miego arterijos angioplastiką (IV įrodymų lygis).
• Aterotrombinės plokštelės su nelygiu (embologeniniu) paviršiumi buvimas 3,1 karto padidina išeminio insulto riziką.
• Pacientams, kuriems po miego arterijos endarterektomijos pasireiškia restenozė, gali būti atlikta miego arterijos angioplastika arba stentavimas (IV įrodymų lygis).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]