Kaip užsikrečiama hepatitu B?

Hepatitas B yra antroponinė infekcija – vienintelis infekcijos šaltinis yra žmogus. Pagrindinis rezervuaras yra „sveiki“ viruso nešiotojai, mažiau svarbūs yra pacientai, sergantys ūminėmis ir lėtinėmis ligos formomis.

Šiuo metu, remiantis nepilnais duomenimis, pasaulyje yra apie 350 milijonų viruso nešiotojų, įskaitant daugiau nei 5 milijonus, gyvenančių Rusijoje.

„Sveikų“ nešiotojų paplitimas skirtingose teritorijose skiriasi. Įprasta išskirti teritorijas, kuriose viruso nešiojimas populiacijoje yra mažas (mažiau nei 1 %): JAV, Kanada, Australija, Centrinė ir Šiaurės Europa; vidutinis (6–8 %): Japonija, Viduržemio jūros šalys, Pietvakarių Afrika; didelis (20–50 %): tropinė Afrika, Okeanijos salos, Pietryčių Azija, Taivanas.

NVS šalyse viruso nešiotojų skaičius taip pat labai svyruoja. Nemažai nešiotojų užregistruota Vidurinėje Azijoje, Kazachstane, Rytų Sibire, Moldovoje – apie 10–15 %; Maskvoje, Baltijos šalyse, Žemutinis Naugardas – 2,5–1,5 %. HBV infekcijos žymenų nustatymo dažnis vaikams yra didesnis nei suaugusiesiems, vyrams – didesnis nei moterims. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad duomenis apie „sveikų“ nešiotojų dažnį mūsų šalyje galima laikyti tik apytiksliais, nes ne visi autoriai ir ne visose teritorijose naudojo labai jautrius tyrimo metodus HBV infekcijos žymenims nustatyti.

Dideli viruso nešiojimo dažnio svyravimai nustatomi ne tik skirtingose teritorijose, bet ir skirtingose toje pačioje teritorijoje gyvenančių žmonių grupėse. Taigi, remiantis mūsų klinikos duomenimis, HBsAg nustatomas 26,2 % vaikų namų vaikų, 8,6 % internatinės mokyklos vaikų, tarp vaikų, sergančių ūmine chirurgine patologija – 5,4 % atvejų, o neatlygintinų donorų grupėje – tik 2 %. HB viruso infekcijos paplitimas ypač didelis tarp vaikų, sergančių įvairiomis lėtinėmis ligomis: cukriniu diabetu, hemoblastoze, tuberkulioze, pielonefritu ir kt. Mūsų tyrimai parodė, kad tarp onkologijos ligoninės pacientų HBsAg vieno atrankinio tyrimo metu nustatomas 26 % atvejų, o jo nustatymo dažnis priklauso nuo indikacijos metodo: naudojant mažo jautrumo metodą – pasyvią hemagliutinino reakciją (PHA) – HBsAg nustatomas 10 %, o naudojant labai jautrų ELISA metodą – 26 % atvejų.

„Sveikų“ viruso nešiotojų, kaip infekcijos šaltinio, pavojus pirmiausia yra tas, kad jie paprastai lieka neatpažinti, palaiko aktyvų gyvenimo būdą ir nesilaiko kovos su epidemija priemonių. Šiuo požiūriu pacientai, sergantys akivaizdžiomis ligos formomis, kelia mažesnį pavojų kitiems, nes šios formos dažniausiai diagnozuojamos anksti, o pacientai izoliuojami, o tai sumažina šių atvejų epidemiologinę reikšmę. Tuo pačiu metu pacientai, sergantys lėtiniu hepatitu B, dažnai yra galingas infekcijos šaltinis, ypač uždarose vaikų grupėse ir šeimose. Tyrimai parodė, kad hepatito B žymenų nustatymo dažnis vaikų, sergančių lėtiniu hepatitu B, tėvams yra 80–90 %, įskaitant 90,9 % motinoms, 78,4 % tėvams ir 78,5 % broliams ir seserims.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaip galima užsikrėsti hepatitu B?

Visiems žmonėms, užsikrėtusiems hepatito B virusu, nepriklausomai nuo proceso pobūdžio („sveiki“ nešiotojai, pacientai, sergantys ūminiu, lėtiniu hepatitu), HBsAg – pagrindinis infekcijos žymuo – aptinkamas beveik visose organizmo biologinėse aplinkose: kraujyje, spermoje, seilėse, šlapime, tulžyje, ašarose, motinos piene, makšties išskyrose, smegenų skystyje, sinoviniame skystyje. Tačiau realų epidemiologinį pavojų kelia tik kraujas, sperma ir seilės, kuriose viruso koncentracija yra žymiai didesnė už ribą. Didžiausias pavojus yra paciento ir viruso nešiotojo kraujas. Įrodyta, kad HBV turinčio kraujo serumo užkrečiamumas išlieka net ir praskiestas iki 107–108. HBsAg aptikimo dažnis įvairiose biologinėse aplinkose tiesiogiai priklauso nuo jo koncentracijos kraujyje. Tuo pačiu metu tik kraujyje viruso koncentracija beveik visada viršija užkrečiamąją dozę, o kituose biologiniuose skysčiuose visaverčių virionų kiekis santykinai retai pasiekia ribinę vertę. Įrodyta, kad pacientams, sergantiems įvairiomis klinikinėmis hepatito B formomis, virusą seilėse ir šlapime labai jautriais metodais galima aptikti tik pusei atvejų, o motinos piene – itin retai.

Hepatito B perdavimo keliai

Hepatito B virusas perduodamas tik parenteriniu būdu: perpilant užkrėstą kraują ar jo preparatus (plazmą, eritrocitų masę, albuminą, baltymus, krioprecipitatą, antitrombiną ir kt.), naudojant blogai sterilizuotus švirkštus, adatas, pjovimo instrumentus, chirurgines intervencijas, gydant odontologą, atliekant endoskopinį tyrimą, atliekant dvylikapirštės žarnos intubaciją, skarifikaciją, tatuiruotes ir kitas manipuliacijas, kurios pažeidžia odos ir gleivinių vientisumą. Kadangi užkrečiamoji dozė yra itin maža, infekcijai užsikrėsti pakanka nedidelio kiekio viruso turinčio kraujo (apie 0,0005 ml). Infekcijos rizika smarkiai padidėja perpilant kraują ir jo komponentus. Mūsų klinikos duomenimis, 15,1 % vaikų, sergančių ūminiu hepatitu B, užsikrečia perpylus kraują ar plazmą, 23,8 % – per įvairias parenterines manipuliacijas, 20,5 % – per chirurgines intervencijas, 5,3 % – vartojant intraveninius narkotikus ir tik 12,8 % atvejų – per buitinį kontaktą. Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu, infekcija dažniausiai (63,7 %) įvyksta parenteriniu būdu, dažnai per buitinį kontaktą (24,5 %) ir rečiau per kraujo perpylimus (9,3 %).

Natūralūs hepatito B perdavimo būdai apima viruso perdavimą lytiniu keliu ir vertikalųjį perdavimą iš motinos vaikui. Lytinį perdavimo kelią taip pat reikėtų laikyti parenteriniu, nes infekcija įvyksta virusui patekus per odos ir lytinių organų gleivinių mikrotraumas.

Vertikalus hepatito B viruso perdavimas daugiausia vyksta regionuose, kuriuose didelis viruso nešiojimo paplitimas. Motina gali užkrėsti vaiką, jei ji yra viruso nešiotoja arba serga hepatitu paskutinį nėštumo trimestrą. Vaikas gali užsikrėsti transplacentinai, gimdymo metu arba iškart po jo. Transplacentinis perdavimas pasitaiko gana retai – ne daugiau kaip 5–10 % atvejų. Tačiau užsikrėtimo rizika smarkiai padidėja, jei motinos kraujyje aptinkamas HBeAg, ypač esant didelėms jo koncentracijoms.

Vaikai užsikrečia nuo hepatito B viruso nešiotojų motinų daugiausia gimdymo metu dėl užteršimo krauju turinčiu vaisiaus vandenimis per išmargintas vaiko odą ir gleivines arba praeinant per gimdymo takus. Retais atvejais vaikas užsikrečia iškart po gimimo, artimai kontaktuodamas su užsikrėtusia motina. Šiais atvejais infekcija perduodama mikrotraumų būdu, t. y. parenteraliai, ir galbūt maitinant krūtimi. Tokiu atveju vaikas užsikrečia ne per motinos pieną, o parenteraliai, nes motinos kraujas patenka ant išmargintos vaiko burnos gleivinės dėl galimų spenelių įtrūkimų.

Vaiko perinatalinės infekcijos rizika nuo motinos, sergančios hepatitu B arba viruso nešiotojos, gali siekti 40 %. PSO duomenimis, kai kuriose šalyse iki 25 % visų viruso nešiotojų užsikrečia perinataliniu būdu. Tokiu atveju daugumai vaikų išsivysto pirminis lėtinis hepatitas. Manoma, kad pasaulyje jau yra daugiau nei 50 milijonų pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B, užsikrėtusių perinataliniu būdu.

Pastaraisiais metais vis svarbesnis tampa kontaktinis-buitinis hepatito B perdavimo būdas. Iš esmės tai tas pats parenterinis infekcijos kelias, nes infekcija atsiranda dėl virusą turinčios biologinės medžiagos (kraujo ir kt.) patekimo ant pažeistos odos ir gleivinių. Perdavimo veiksniai gali būti dantų šepetėliai, žaislai, manikiūro reikmenys, skustuvai ir kt.

Dažniausiai užsikrečiama artimo kasdienio kontakto metu šeimoje, vaikų namuose, internatinėse mokyklose ir kitose uždarose įstaigose, o infekcijos plitimą skatina perpildymas, žemas sanitarinis ir higieninis gyvenimo lygis, žema bendravimo kultūra, lemiamu veiksniu gali būti kontakto su infekcijos šaltiniu trukmė. Šeimose, kuriose gyvena vaikai, sergantys lėtiniu hepatitu B, virusinio hepatito B žymenys artimiems giminaičiams (tėvui, motinai, broliams, seserims) pirmojo tyrimo metu buvo nustatyti 40 % atvejų, o po 3–5 metų – 80 %.

Suaugusiesiems hepatito B infekcija pasireiškia lytinių santykių metu (60–70 %), psichotropinių medžiagų injekcijomis ir įvairiomis medicininėmis procedūromis.

Anksčiau išreikštos prielaidos apie kitus hepatito B perdavimo būdus (per vandenį, išmatomis ir per kraują siurbiančius vabzdžius) šiuo metu nepatvirtintos.

Teoriškai galima daryti prielaidą apie hepatito B viruso perdavimo per vabzdžių įkandimus (uodus, mašalus, blakes ir kt.) galimybę. Šis perdavimo būdas nebuvo patvirtintas, nepaisant to, kad kai kuriems tyrėjams pavyko aptikti hepatito B viruso žymenis kraujasiurbiuose vabzdžiuose iškart po kraujo siurbimo. Tačiau atsižvelgiant į tai, kad virusas kraujasiurbių vabzdžių organizme nesidaugina, užsikrėsti, jei įmanoma, galima tik jų sutraiškymo metu, tai yra mechaniškai įtrinant viruso turintį kraują į pažeistą odą.

Taigi, hepatitas B gali būti laikomas kraujo infekcija, kai infekcija vyksta tik parenteraliai.

Populiacijos jautrumas hepatito B virusui, regis, yra universalus, tačiau susidūrus su virusu, infekcija dažnai būna besimptomė. Netipinių formų dažnio tiksliai apskaičiuoti neįmanoma, tačiau, sprendžiant iš serologiškai teigiamų žmonių nustatymo, galima teigti, kad kiekvienam akivaizdaus hepatito B atvejui tenka dešimtys ir net šimtai subklinikinių formų.

Manoma, kad subklinikinių formų paplitimas susijęs su natūralių infekcijos perdavimo kelių, kai infekcinė dozė paprastai yra itin maža, pagrindiniu vaidmeniu. Pagrindinį infekcinės dozės vaidmenį gali rodyti ir tai, kad užsikrėtus kraujo perpylimais, daugiausia išsivysto akivaizdžios ligos formos, įskaitant beveik visas piktybines, o perinatalinės infekcijos ir buitinio kontakto atveju formuojasi lėtinė vangi infekcija.

XX a. dešimtojo dešimtmečio pabaigoje tiek suaugusiesiems, tiek vaikams buvo užregistruotas didelis hepatito B paplitimas. XXI amžiaus pradžioje mūsų šalyje smarkiai sumažėjo hepatito B paplitimas, o tai galima sieti su plačiai paplitusia vakcinos profilaktika.

Nepaisant to, didelė hepatito B dalis bendroje ūminio virusinio hepatito struktūroje Rusijoje išlieka.

„Rospotrebnadzor“ duomenimis, 2007 m. Rusijoje pirmaisiais gyvenimo metais buvo labai didelis hepatito B paplitimas tarp vaikų – 1,65 atvejo 105 šio kontingento gyventojų ir 3,6 karto viršijo bendrą sergamumo rodiklį vaikams (iki 14 metų), kuris lygus 0,45 atvejo 105 vaikų populiacijos. Šis faktas atsirado dėl staigaus hepatito B paplitimo tarp vaikų sumažėjimo nuo 1998 m. iki 2007 m. – nuo 10,6 iki 0,45 atvejo 105 gyventojų.

Tačiau reikėtų pabrėžti, kad pastaraisiais metais dėl prevencinių priemonių (donorų atrankos, kraujo perpylimo indikacijų mažinimo, bendro budrumo) hepatito B sergamumo rodiklis tarp mažų vaikų nuolat mažėja. 2000 m. sergamumo rodiklis Rusijoje tarp vaikų iki 2 metų buvo 10,5, 1987 m. – 27,3, o 1986 m. – 35,1.

Tyrimų duomenimis, pirmaisiais gyvenimo metais vaikai užsikrečia 20 % atvejų kraujo perpylimų ir kraujo komponentų metu, 10 % – parenteralinių manipuliacijų metu, 60 % – gimdymo metu ir tik 10 % atvejų galima manyti apie prenatalinę infekciją. Manoma, kad 51,4 % atvejų vaikų užsikrėtimo vieta buvo motinystės ligoninės ir ligoninės, 16,3 % – vaikų klinikos.

Sezoniniai hepatito B paplitimo svyravimai nėra būdingi. Užsikrėtus dėl profilaktinių skiepijimų, masinių medicininių tyrimų, užkrėsto kraujo ar jo preparatų perpylimo iš vienos pakuotės keliems vaikams, gali pasireikšti keli hepatito B atvejai. Uždarose vaikų įstaigose ir šeimose gali pasitaikyti pakartotinių atvejų, kurie dažniausiai siejami su ilgalaikiu infekcijos šaltinio buvimu vaikų grupėje ir galimu naujų žmonių užsikrėtimu buitinėmis priemonėmis.

Dėl ūminio hepatito B susidaro stabilus visą gyvenimą trunkantis imunitetas. Pakartotinės ligos atsiradimas mažai tikėtinas.