Kaklinės stuburo dalies sužalojimas

Kaklo stuburo trauma, ypač suaugusiesiems, yra viena iš sunkiausių traumų rūšių. Tokiems sužalojimams būdingi šie požymiai:

• didelė rizika susirgti sunkiomis neurologinėmis komplikacijomis, įskaitant tetraplegiją;
• didelis mirtinų sužalojimų dažnis, kai mirtis dažnai įvyksta ikiligoninėje stadijoje;
• įvairus kaulų pažeidimo pobūdis, kurį sukelia unikali kaklo stuburo anatominė struktūra.

Kaklo stuburo traumos sunkumą dažnai apsunkina nepakankama medicininė priežiūra. Taip yra dėl kelių veiksnių, tiek objektyvių, tiek subjektyvių:

• gydytojai, įskaitant traumatologus ir neurochirurgus, praktiškai nežino apie kaklo stuburo traumų ypatybes ir jų gydymo metodus;
• Šiuo metu kaklo ortozių „rinka“ nėra pakankamai užpildyta, o jų vaidmenį kaklo stuburo traumų gydymo etapuose sunku pervertinti;
• Akivaizdu, kad ir toliau trūksta modernių buitinių instrumentų, skirtų mažai traumuojančioms kaklo stuburo operacijoms, įskaitant priemones jo vidinei instrumentinei fiksacijai. Tai neleidžia atlikti pakankamo kiekio visaverčių chirurginių intervencijų visose kaklo slankstelių dalyse ir kraniovertebralinėje zonoje.

Visa tai lėmė poreikį supažindinti skaitytoją su dažniausiai pasitaikančiais atlantoašio sąnario ir kaklo slankstelių sužalojimų tipais, kai kuriais tipiniais jų atsiradimo mechanizmais, taip pat pagrindiniais jų valdymo principais.

Priekinė Q dislokacija, lydima skersinio raiščio plyšimo ir staigaus retrodentalinio atstumo (SAC, žr. santrumpą) susiaurėjimo, daugeliu atvejų yra mirtina trauma dėl distalinės pailgųjų smegenų ir galvinių nugaros smegenų suspaudimo C2 dančiu. Šio tipo traumai reikalinga kaklo stuburo ir galvos fiksacija galvos tiesimo padėtyje. Konservatyvūs metodai, kaip taisyklė, nesugeba pasiekti pakankamo Q-C2 segmento stabilumo, todėl išsivysto lėtinis atlantoaksialinis nestabilumas, kuris šiuo atveju yra potencialiai mirtinas ir reikalauja ankstyvos arba atidėtos chirurginės fiksacijos.

Priekinė C1 danties subluksacija su C2 danties pagrindo lūžiu yra palankesnė trauma neurologinių komplikacijų požiūriu, palyginti su priekiniu C1 išnirimu. Vaikams C2 danties lūžio analogas yra korporodentalinės sinchondrozės plyšimas arba C1 danties epifizilizė. Šios traumos gydymas susideda iš tempimo Glisono kilpoje arba Halo aparate galvos tiesimo padėtyje. Pašalinus subluksaciją, patvirtintą radiografiniu tyrimu, atliekama gipso arba ortopedinė fiksacija 12–16 savaičių suaugusiesiems arba 6–8 savaites vaikams standžiu kraniocervikaliniu tvarsčiu, pvz., „Minerva“ arba „Halo-cast“ aparatine fiksacija. Jei lūžis ilgai negyja, patvirtinta funkcinėmis rentgenogramomis lenkimo/tiesimo padėtyje, rekomenduojama chirurginė kraniovertebralinės zonos stabilizacija.

Užpakalinė transdentinė C1 dislokacija būdinga traumai, lydimai staigaus galvos išstūmimo, dažnai pastebima smūgio į submandibulinę zoną (suaugusiesiems). Naujagimiams ši trauma atsiranda dėl per didelio galvos išstūmimo gimdymo metu, ypač taikant įvairius akušerinius gimdymo metodus. Išnirimo sumažinimas (sumažinimas) pasiekiamas vidutiniu ašiniu galvos tempimu, po kurio atliekamas galvos tiesimo-lenkimo judesys. Skersinis raištis nepažeidžiamas šio tipo traumos metu, todėl paprastai pakanka 6-8 savaičių imobilizacijos korsete, tokiu kaip Minerva arba Halo-gipsas. Chirurginė stabilizacija atliekama esant ilgalaikiam patologiniam segmento judrumui arba esant nuolatiniam skausmo sindromui.

Rotacinė Q subluksacija yra labiausiai paplitęs atlantoaksialinio sąnario pažeidimo tipas, kurio tipiškas klinikinis požymis yra ribotas kaklo stuburo mobilumas, lydimas skausmo sindromo. Jos atsiradimo mechanizmas yra skirtingas, dažniausiai susijęs su staigiu galvos pasukimu. Kartu su Kimerly anomalija (žr. terminus), traumą gali lydėti ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas. Gydymas susideda iš subluksacijos pašalinimo funkcine tempimo jėga per Glisono kilpą, po to imobilizacija Šantzo apykaklėje 7–10 dienų.

Būtina atkreipti dėmesį, kad bet koks galvos nukrypimas nuo frontalinės plokštumos atlantoaksialinės zonos anteroposteriorinėse rentgenogramose yra lydimas paradentinių tarpų, šoninių atlantoaksialinių sąnarių, šoninių atlanto darinių projekcijos asimetrijos. Tai leidžia manyti, kad C1 slankstelio rotacinės subluksacijos diagnozei radiologiškai patvirtinti kompiuterinė tomografija yra objektyvesnė nei tradicinis šios zonos radiologinis tyrimas pro atvirą burną, kuris lydimas nurodytos patologijos hiperdiagnozės.

C2 slankstelio anatominės struktūros ypatumai reikalauja atkreipti dėmesį į tokį specifinį sužalojimą kaip jo odontoidinės ataugos lūžis. Yra trys tipiški tokio pažeidimo variantai: skersinis arba įstrižinis odontoidinės ataugos viršūnės avulsinis lūžis alarinis raištis (I tipo lūžis), skersinis odontoidinės ataugos pagrindo lūžis (II tipo lūžis) ir lūžis, einantis per vieną ar abi viršutines sąnarines ataugas (III tipo lūžis). Šiems pažeidimo tipams būdingas įvairus atlantoaksialinio segmento nestabilumo laipsnis. C2 slankstelio odontoidinės ataugos viršūnės avulsinis lūžis retai būna susijęs su fragmento poslinkiu ir d-C2 segmento nestabilumu, o kitų tipų lūžiams būdingas mechaninis atlantoaksialinis nestabilumas ir neurologinės komplikacijos.

Anksčiau minėjome korpusinės-dantinės sinostozės formavimosi ypatumus, kuriuos galima supainioti su trauminiu sužalojimu. Pridursime, kad vaikams anatominis vystymosi variantas, vadinamas odontoidiniu kaulu (žr. terminus), taip pat jo kaulėjimo branduolio apofizės augimo zona, gali būti supainioti su C2 slankstelio lūžiu.

Kaklo slankstelių subluksacijos ir išnirimai gali būti stebimi tiek kaip savarankiškos traumos, tiek kartu su kaklo slankstelių lūžiais, kuriuos apsunkina slankstelinio-motorinio segmento raiščių aparato plyšimas. Priklausomai nuo poslinkio laipsnio kaklo slankstelių tarpslanksteliniuose sąnariuose, išskiriama paprasta ir viršutinė subluksacija, taip pat susietas slankstelių išnirimas.

Rentgeno nuotraukoje priekinėje ir užpakalinėje projekcijoje nustatyti kaklo slankstelių išnirimo (subluksacijos) radiologiniai požymiai yra šie:

• laiptuotas keterinių ataugų linijos nukrypimas, tuo tarpu:
• su vienpusiu priekiniu poslinkiu briaunotosiose sąnariuose, keterinis procesas nukrypsta į pažeistą pusę;
• su vienpusiu užpakaliniu poslinkiu, keterinė ataugų atmaina nukrypsta į sveikąją pusę (reikėtų nepamiršti, kad keterinių ataugų deformacijos nebuvimas neatmeta sąnarių santykių pažeidimo galimybės, kuri, pasak V. P. Selivanovo ir M. N. Nikitino (1971), gali būti paaiškinta keterinių ataugų vystymosi kintamumu;
• skirtingo dydžio išnirusio slankstelio skersinės ataugos dešinėje ir kairėje: skersinė ataugą labiau išsikiša atgal pasuktoje pusėje, o mažiau – į priekį pasuktoje pusėje;
• daugiau nei 1,5 karto padidėjęs atstumas tarp keterinių ataugų viršūnių pažeisto segmento lygyje;

Šoninėje projekcijoje aptinkami kaklo slankstelių išnirimų ir subluksacijų požymiai yra kampo, kurį sudaro linijos, nubrėžtos išilgai gretimų slankstelių apatinių kraštų, dydis, didesnis nei 1G, ir vietinis stuburo kanalo susiaurėjimas.

Pagal slankstelių išnirimo pobūdį, yra kaklo slankstelių „apvirtimo“ poslinkiai kampu ir „slydimo“ poslinkiai horizontalioje plokštumoje. Slydimo išnirimus dažnai lydi stuburo sutrikimai, kurie yra susiję su stuburo kanalo susiaurėjimu, atsirandančiu dėl šios traumos.

Kai kurie kaklo stuburo sužalojimų tipai, būtent kaklo slankstelių lūžiai, gavo specialius pavadinimus, kuriais jie žymimi vertebrologinėje literatūroje.

Džefersono lūžis yra atlanto C1 lankų ir (arba) šoninių masių lūžis. Tipiškas sužalojimo mechanizmas yra ašinė vertikali apkrova galvai. Būdingos yra plačios prevertebralinės ir paravertebralinės hematomos, kaklo skausmas. Skiriami šie sužalojimų tipai:

• tipiškas Džefersono lūžis – daugiafragmentinis sprogusis („sprogstamasis“) lūžis arba „tikrasis“ Džefersono lūžis, kai pažeidžiama priekinė ir užpakalinė atlanto puslankiai. Būdingas porinių lūžių buvimas (du priekyje ir du gale). Priekiniai ir užpakaliniai išilginiai raiščiai paprastai lieka nepažeisti, nugaros smegenys nepažeidžiamos. Trauma gali atsirasti be skersinių raiščių plyšimo (stabilus sužalojimas) ir su skersinių raiščių plyšimu (potencialiai nestabilus sužalojimas);
• Netipiškas Džefersono lūžis – tai atlanto šoninių masių lūžis, dažniausiai abipusis, bet gali būti ir vienpusis. Lūžis stabilus.

Kartuko lūžis-išnirimas (kartuko lūžis) yra trauminė C2 spondilolistezė. Tipiškas sužalojimo mechanizmas yra
staigus galvos ištiesimas veikiant ašinei apkrovai. Istoriškai nusistovėjęs terminas „kartuko lūžis“ siejamas su tuo, kad šis kaklo slankstelių sužalojimas būdingas tiems, kurie miršta pakariant.

Kaklo stuburo pažeidimas taip pat gali būti stebimas autoįvykių metu (tiesioginis galvos smūgis į priekinį stiklą). Priklausomai nuo listezės laipsnio, išskiriami 3 traumų tipai:

• I – priekinis poslinkis mažesnis nei 3 mm, be priekinių ir užpakalinių išilginių raiščių plyšimo; trauma stabili;
• II - priekinis poslinkis daugiau nei 3 mm be priekinių ir užpakalinių išilginių raiščių plyšimo, trauma yra sąlyginai stabili;
• III - pažeidimas su priekinių ir užpakalinių išilginių raiščių bei tarpslankstelinio disko plyšimu: lydimas tikrojo stuburo motorinio segmento nestabilumo ir komplikuotas nugaros smegenų pažeidimu, iki jo plyšimo imtinai.

Kasėjo lūžis yra C7, C6, T keterinių ataugų avulsinis lūžis (slanksteliai klasifikuojami pagal šio sužalojimo dažnumą). Tipiškas sužalojimo mechanizmas yra staigus galvos ir viršutinių kaklo slankstelių lenkimas su įsitempusiais kaklo raumenimis. Pavadinimas siejamas su sužalojimu, kurį patiria žmogus duobėje („kasėjas“), ant kurio galvos, pakreiptos į priekį, užkrenta krovinys (sugriuvusi žemė). Sužalojimą kliniškai lydi lokalizuotas skausmas, susijęs tik su stuburo užpakalinės dalies sužalojimu. Sužalojimas yra mechaniškai ir neurologiškai stabilus.

Nardymo trauma – tai kaklo slankstelių žemiau C2 slankstelių sprogstamuoju lūžiu, lydimu priekinių ir užpakalinių išilginių raiščių, užpakalinių tarpkaulinių raiščių ir tarpslankstelinio disko plyšimo. Tipinis traumos mechanizmas yra ašinė apkrova, staigus galvos ir kaklo lenkimas. Trauma yra mechaniškai ir neurologiškai nestabili.

C3-C7 slankstelių kaklo stuburo traumos, lydimos priekinių ir užpakalinių atraminių kompleksų tempimo, pagal AO/ASIF klasifikaciją priskiriamos „C“ tipui (sunkiausiam) dėl blogiausios prognozės ir aktyvesnio chirurginio gydymo poreikio.

Kaklo stuburo nestabilumas. Terminas „nestabilumas“ pastaraisiais metais ypač plačiai vartojamas kalbant apie kaklo stuburą, dėl ko didėja dėmesys jo patologijai. Diagnozė dažniausiai nustatoma remiantis rentgeno duomenimis, neatsižvelgiant ne tik į su amžiumi susijusias kaklo stuburo savybes (vaikų kaklo stuburo motorinių segmentų fiziologinis judrumas yra žymiai didesnis nei suaugusiųjų), bet ir į konstitucinius bruožus, būdingus kai kurioms sisteminėms displazijoms, pirmiausia tokius kaip stuburo motorinių segmentų hipermobilumas.

NoAO/ASIF kaklo slankstelių traumų klasifikacija

Žalos lygis	Lūžio tipas
	A	Į	SU
Atlaso lūžis (C1)	Tik vieno lanko lūžis	Plyšimo lūžis (Jeffersono lūžis)	Atlantoaksialinio sąnario išnirimas
C2 lūžis	Transistminis lūžis (slankstelio lanko lūžis arba kartuvės lūžis)	Odontoidulinio ataugos lūžis	Transistinis lūžis kartu su danties lūžiu
Lūžiai (žala)	Kompresiniai lūžiai	Priekinio ir užpakalinio atramos kompleksų sužalojimas su sukimu arba be jo	Bet koks priekinių ir užpakalinių atraminių kompleksų pažeidimas tempiant

Japonijos ortopedų asociacija (JOA, 1994) pasiūlė 17 balų vertinimo skalę, skirtą įvairių etiologijų (sukeltų įgimtų kaklo stuburo kanalo defektų, trauminių sužalojimų, spondilozės ir kitų degeneracinių ligų) gimdos kaklelio mielopatijos klinikinių apraiškų sunkumui įvertinti. Skalė atrodo kiek egzotiška (dėl kai kurių nacionalinių ypatumų), tačiau tai nesumažina jos reikšmės ir, tinkamai ją pakeitus, gali būti naudojama bet kurioje kitoje šalyje. Kurdami savo skalę pacientų, sergančių stuburo patologija, adaptacijos būklei įvertinti, taikėme JOA skalėje nustatytus principus.

Jei neįmanoma tiksliai nustatyti vertinamo parametro („tarpinė vertė“), jam priskiriamas mažiausias balas. Jei dešinėje ir kairėje pusėse vertinami balai yra asimetriški, funkcijai taip pat priskiriama mažiausia vertė.

JOA skalė gimdos kaklelio mielopatijos klinikinių apraiškų sunkumui įvertinti

Įvertinti rodikliai	Vertinimo kriterijai	Taškai
Viršutinių galūnių motorinės funkcijos	Pacientas...
	Negali savarankiškai valgyti maisto naudodamas stalo įrankius (šaukštą, šakutę, lazdeles) ir (arba) negali užsegti jokio dydžio sagų;	0
	Gali savarankiškai valgyti šaukštu ir šakute, bet negali naudoti lazdelių;	1
	Moka, bet beveik niekada nenaudoja lazdelių, moka rašyti rašikliu arba moka užsisegti rankogalius;	2
	Gali valgyti lazdelėmis ir tai daro, rašo rašikliu ir sagsto antrankius;	3
	Viršutinių galūnių funkcijoms nėra jokių apribojimų.	4
Apatinių galūnių motorinės funkcijos	Pacientas...
	Negali nei stovėti, nei vaikščioti;	0
	Negali stovėti ar vaikščioti be lazdos ar kitos išorinės atramos ant žemės;	1
	Gali savarankiškai vaikščioti horizontaliu paviršiumi, bet reikia pagalbos lipant laiptais;	2
	Gali vaikščioti greitai, bet nerangiai.	3
	Viršutinių galūnių funkcijoms nėra jokių apribojimų.	4
Jautrumas
A. Viršutinės galūnės	Akivaizdūs jutimo sutrikimai	0
	Minimalūs jutimo sutrikimai	1
	Norma	2
B. Apatinės galūnės	Akivaizdūs jutimo sutrikimai	0
	Minimalūs jutimo sutrikimai	1
	Norma	2
S. kūnas	Akivaizdūs jutimo sutrikimai	0
	Minimalūs jutimo sutrikimai	1
	Norma	2
Šlapinimasis	Šlapimo susilaikymas ir (arba) šlapimo nelaikymas	0
	Vėlavimo ir (arba) padažnėjusio ir (arba) nevisiško ištuštėjimo ir (arba) srovės retėjimo jausmas	1
	Šlapinimosi dažnio pažeidimas	2
	Norma	3
Maksimalus taškų skaičius		17

Pastaraisiais metais išaugęs įvairių kaklo stuburo patologinių būklių radiodiagnostikos lygis lėmė situaciją, kai nustatyti pokyčiai a priori priimami kaip nusiskundimų, dažniausiai bendro pobūdžio smegenų, priežastimi. Neatsižvelgiama nei į klinikinius simptomų požymius, nei į patologinių požymių nebuvimą, nustatytą kitais objektyviais tyrimo metodais – t. y. į viską, kas leidžia suabejoti pateiktų nusiskundimų vertebrogeniniu pobūdžiu. „Kaklo stuburo pažeidimo“ diagnozė turėtų būti nustatyta remiantis tik klinikinių simptomų, radiologinių diagnostikos metodų (pirmiausia rentgeno ir (arba) MRT) duomenų ir pagrindinių galvos kraujagyslių kraujotakos kaklo srityje funkcinio tyrimo deriniu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]