Kalbos sutrikimai alalijoje

Sergant alalija, kalba sutrinka, kai iš pradžių klausa ir intelektas yra normalūs. Patologiją sukelia organinis smegenų pažeidimas gimdoje arba iki trečiųjų gyvenimo metų. Kalbos sutrikimams sergant alalija būdingas fonetinės-foneminės, leksinės ir gramatinės struktūros sutrikimas. Be to, gali būti ir nekalbos patologijų: koordinacijos ir motorikos sutrikimų, suvokimo ir jutimo sutrikimų, psichopatologijų. Kalbos sutrikimai pasireiškia skirtingai, priklausomai nuo alalijos tipo ir laipsnio. [ 1 ]

Alalijos kalbos ir ne kalbos simptomai

Skiriama motorinė, sensorinė ir kombinuota (sensorinė) alalija.

Motorinei alalijai būdingas sutrikęs išraiškingos kalbos aktyvumo, kalbos praktikos, artikuliacijos, sklandumo formavimasis, tačiau vaikas supranta jam skirtą kalbą. Neurologinėje pusėje motorinė alalija dažnai derinama su židinine simptomatika, daugelis alalinių vaikų yra kairiarankiai. Encefalografija gali aptikti regioninį slopinimą arba epileptiforminį aktyvumą.

Esant sensorinei alalijai, sutrinka kalbos supratimas, nors elementari klausa išlieka, yra antrinis nepakankamas savo kalbos vystymasis. Labiau pažeidžiama kalbos gnozės sritis: sutrinka garsų analizė, o tai taikoma suvokiamai kalbai. Nėra ryšio tarp garso vaizdo ir objekto. Taigi, kūdikis girdi, bet nesupranta jam skirtų pasakymų, tai žymima terminu klausos agnosija.

Alalijos nustatymas ir diagnozavimas yra sudėtingas. Svarbu atmesti klausos praradimą ir psichopatologiją. Dažnai specialistai turi stebėti vaiką kelis mėnesius, kad užfiksuotų visus esamus kalbos sutrikimus ir kitus požymius.

Kiti alalijos požymiai:

• Motorinė alalija: neišsivystę viršutinių galūnių judesiai, prasta koordinacija, sumažėjęs darbingumas, kalbos atsiradimas tik po 3–4 metų, nesugebėjimas išreikšti savo minčių žodžiais, žodiniai pakeitimai, neteisinga frazių konstrukcija, noro reikšti save stoka, kaprizingumas, pasipiktinimas, polinkis į uždarumą, dirglumas.
• Sensorinė alalija: sutrikęs kalbos suvokimas, žodinis kartojimas (echolalija), bendras santūrumas; raidžių kaitaliojimas žodžiuose, dviejų žodžių sujungimas į vieną, per didelis jaudrumas, impulsyvumas, dažna depresija; žodžio ir jo objekto ryšio nesupratimas.

Sensomotorinė alalija jungia motorinius ir kalbos sutrikimus, todėl šios patologijos simptomai yra platesni, o gydymas sudėtingesnis.

Kalbos simptomologija alalijoje

Motorinėje alalijoje yra ryškus visų kalbos aspektų neišsivystymas: fonetinė, foneminė, leksinė, skiemeninė žodžių struktūra, sintaksė, morfologinė, taip pat visų tipų kalbos funkcijos, žodinė ir rašytinė kalba. Vaikams sunku aktualizuoti net pažįstamus žodžius.

Fonetinis dizainas pasižymi:

• Maksimalus tempo, ritmo, intonacijos, garsumo ir kitų prozodinių komponentų išsaugojimas;
• Kelių periodinių garso pakeitimų buvimas (daugiausia priebalsių garsai);
• Ryškus neatitikimas tarp gana įprasto tam tikrų garsų kartojimo ir jų vartojimo kalboje.

Skiemenų struktūra sąmoningai supaprastinta, praleidžiami atskiri (vaikui sunkūs) garsai ir skiemenys, pastebimi garsų, skiemenų, raidžių ar žodžių pakeitimai, stebimos permutacijos. Iškraipymai yra nestabilūs ir įvairūs.

Kalbant apie sintaksės ir morfologijos kalbos sutrikimus, nustatomi sunkumai formuojant pasisakymus. Frazės sutrumpintos, struktūriškai supaprastintos, daug praleidimų (dažniausiai praleidžiami prielinksniai). Neteisingai parinktos linksnių galūnės, skardūs sakiniai priskiriami paprastiems netariamiems sakiniams.

Ikimokyklinio amžiaus vaikai geba tarti tik sintaksiškai banalius sakinius. Moksleiviai iš visų bendro sakinio narių atpažįsta tik veiksnį ir retai – tarinį, negali savarankiškai nustatyti gramatinės struktūros elementų.

Atsižvelgiant į kalbos sutrikimus alalijoje, procesas nėra automatizuotas, kalbos funkcijos dinaminis stereotipas nėra pakankamai išvystytas, susidaro specialus neteisingas kalbos elgesio tipas.

Pirminis struktūrinis kalbos sutrikimo ryšys yra nesusiformavusi savavališka kalbos funkcija. Antrinis ryšys yra sutrikusi komunikacinė veikla su reguliariais kalbos ir elgesio negatyvumo požymiais. [ 2 ]

Kalbos aparato struktūra ir judrumas alalijoje

Žmogaus kalbos aparatą sudaro centrinis ir periferinis skyrius. Centrinį skyrių tiesiogiai atstovauja smegenys ir žievė, poodiniai mazgai, laidūs kanalai ir nervų branduoliai. Periferinio skyriaus komponentai yra vykdomieji kalbos organai, įskaitant kaulų ir kremzlių elementus, raumenų ir raiščių aparatą, taip pat jutimo ir motorinius nervus, kurie kontroliuoja minėtų organų funkciją.

Normalus vaikas turi įgimtą pasirengimą kalbos raidai, pakankamai intelekto ir stimulų, skatinančių smegenų aparato brandą. Svarbu, kad atskiri analizatoriai ir vienas ant kito uždėti modalumai būtų sujungti tinkamai „veikiančiais“ laidiniais takais, kurie perduoda informaciją tarp įvairių smegenų sričių. Be tokio ryšio kalbos gebėjimai negali vystytis, kas ir nutinka pacientams, sergantiems alalija.

Kalbos funkcijos kairiojo pusrutulio lateralizacija yra labai svarbi ankstyvosios kalbos raidos procesuose. Visų pirma, įsisavinami nekalbiniai garsai (aplinkos, natūralūs). Remiantis tuo, parenkamos savybės, reikalingos tolesniam savųjų garsų atkūrimui, ir formuojama klausomoji-verbalinė gnozė.

Esant sunkioms alalijos formoms, sutrikęs nekalbinių garsų atpažinimas, nors vaikai jaučia ritmą, gerai piešia ir aktyviai naudoja gestus. Tačiau žmogaus balso skleidžiami garsai jiems dažnai lieka neprieinami, nebent būtų imtasi tinkamų priemonių.

Kalbos klausos gnozė smegenyse lokalizuota daugiausia kairiojoje smilkininėje skiltyje. Jos savalaikis aktyvavimas įvyksta, kai tam tikras klausos pagrindas kaupiasi išsaugotų laidinių tarpšonkaulinių takų fone. Jei tokių sąlygų nesudaroma, kūdikis nesukuria gebėjimo suvokti akustinius triukšmus kalbos garsų pavidalu.

Sensorinėje alalijoje tokių ryšių tarp smegenų pusrutulių tiesiog nėra. Motorinėje alalijoje problema dažniausiai lokalizuojasi kairiajame pusrutulyje.

Pavyzdžiui, kūdikis gali tam tikru mastu atskirti garsus ir suvokti jų reikšmę. Tačiau tam, kad jis pradėtų atkurti savo kalbą, jam reikia gebėjimo šiuos garsus paversti kalbos judesiais. Tai reiškia, kad klausos suvokiamas produktas turi būti „perrašytas“ į artikuliaciją. Toks vystymasis įmanomas tik tada, kai yra visiškai išvystyti laidų keliai, jungiantys motorinę ir sensorinę smegenų sritis. [ 3 ]

Kad atsirastų tinkama žodinė kalba, reikia užmegzti tokius ryšius:

• Tarp kairiosios parietalinės skilties ir dešiniosios smilkininės skilties (garso imitavimo funkcija);
• Tarp postcentrinės zonos ir smilkininės kairiojo pusrutulio skilties (atlieka individualių motorinių modelių atkūrimo funkciją);
• Tarp premotorinės srities ir smilkininės skilties (motorinių modelių serijos atkūrimo funkcija).

Kalbos raidos vėlavimas pagal motorinės alalijos tipą

Motorinė alalija yra ne tik kalbos sutrikimas. Kalbame apie polisindrominę patologiją, kalbos raidos uždelsimą, kuri apima tokius sutrikimus:

• Dinaminės artikuliacijos tipo dispraksija. Vaikui trūksta gebėjimo greitai perjungti kalbos veiksmus, o tai lemia skiemenų žodžių struktūros pažeidimą. Ilgą laiką kūdikis kartoja tik tuos pačius skiemenis (mo-mo, pī-pi, bo-bo) arba taria tik pirmąjį skiemenį. Net ir atsiradus galimybei ištarti frazes, plepėjimas vis tiek ilgai vėluoja pokalbyje. Pastebimi garsų pakeitimai, skiemenų pasikartojimai, praleidimai ir permutacijos. Klaidų atsiradimui būdingas netaisyklingumas: kūdikis kiekvieną kartą gali ištarti tą patį žodį skirtingai. Sudėtingėjant kalbos veiklai, klaidų skaičius didėja.
• Žodinis dispraksijos tipas. Žodžio reikšmės ir garso schema ilgą laiką nėra automatizuota. Yra fonologinės organizacijos pažeidimų, kiekvieną kartą vaikas bando „sukurti“ žodį iš naujo, netaikydamas jam jau žinomo modelio.
• Artikuliacijos kinestetinis dispraksijos tipas. Vaikas sutrikęs garsų tarimu, bet ne izoliuotai, o kaip kalbos srauto dalis.
• Oralinio tipo dispraksija. Yra dinaminės burnos praktikos sutrikimas: vaikui sunku bandyti atkurti daugybę judesių liežuviu.
• Sintaksės sutrikimai. Kūdikis pradeda kalbėti maždaug nuo 3 metų amžiaus ir ilgą laiką vartoja tik paprastas frazes, praleidžiant prielinksnius, nors priežasties ir pasekmės ryšiai suprantami gana gerai. Panašus požymis pastebimas ir mokykliniais metais.
• Morfologinis disgramatizmas. Maži vaikai dažnai daro klaidų linksnių pabaigoje, o tai ypač pastebima dialogo, o ne monologo metu.

Šis kalbos sutrikimo tipas, net ir taikant intensyvias korekcines priemones, turi didelę agraminės disgrafijos išsivystymo tikimybę. [ 4 ]

Kalba sensorinėje alalijoje

Sergantiesiems sensorine alalija vyrauja kalbos gnozės sutrikimas. Neteisinga garso analizė, nesuvokiama girdima kalba, nėra ryšio tarp garso vaizdo ir atitinkamo objekto. Taigi vaikas girdi, bet nesupranta, nesuvokia, kas jam sakoma (būna vadinamoji klausos agnozija).

Daugiaskiemenė kalba (kitaip vadinama logoreja) būdinga sensorinei alalijai. Tai intensyvi kalbos veikla, praturtinta garsų deriniais, bet kitiems nesuprantama. Daugelis vaikų nekontroliuojamai kartoja žodžius – echolaliją. Jei paprašysite vaiko tikslingai pakartoti tam tikrą žodį, jis to padaryti negalės.

Mažiems vaikams sutrinka reiškinio ar daikto susiejimo su denotaciniu žodžiu procesas. Dėl to raidės pakeičiamos arba praleidžiamos, neteisingai pasirenkamas kirčiuotas balsis ir pan. Laikui bėgant, neteisingas tarimas lemia susiformavusios išraiškingos kalbos trūkumą ir bendrą kalbos neišsivystymą.

Kalbos negatyvizmas alalijoje

Kalbos negatyvizmas vadinamas tuo, kai vaikas tiesiog atsisako kalbėti, o tai labai apsunkina korekcinių priemonių įgyvendinimą.

Alalijoje išskiriami du kalbos negatyvizmo tipai:

• Esant aktyviam negatyvumui, mažyliai į prašymus ką nors pasakyti reaguoja agresyviai: atvirai demonstruoja savo nepasitenkinimą, trypčioja, kelia triukšmą, bėga, isterijos priepuolius, mušasi, kandžiojasi.
• Pasyvaus negatyvizmo metu vaikai atkakliai tyli, slepiasi, kartais „reaguoja“ tyla ir gestais arba stengiasi viską daryti patys, kiek įmanoma, kad nereikėtų prašyti suaugusiųjų pagalbos.

Bet kuri kalbos sutrikimų negatyvizmo forma dažniausiai pasireiškia pradinėje alalijos stadijoje, nors yra ir išimčių iš taisyklių. Daug kas priklauso nuo kūdikio aplinkos: kuo didesnis spaudimas daromas vaikui, tuo didesnė negatyvizmo rizika. Problema dažniau nustatoma pacientams, sergantiems motorine alalija.

Kalbos sutrikimų fone negatyvizmo rizika žymiai padidėja:

• Taikant pernelyg reiklius požiūrius į vaikų kalbą, neatsižvelgiant į ribotus vaiko gebėjimus;
• Su pernelyg dideliu artimųjų globėjiškumu ir gailesčiu.

Negatyvumą lengviau pašalinti ankstyvosiose jo atsiradimo stadijose. Bėgant metams, situacija blogėja, patologija įsitvirtina ir jos atsikratyti tampa vis sunkiau.

Pataisa

Logopedinė kalbos sutrikimų korekcija alalijomis turėtų prasidėti kuo anksčiau, vos pasireiškus pirmiesiems kūdikio kalbos atsilikimo požymiams. Korekcija neturėtų apsiriboti taisyklingo tarimo mokymu. Būtina atkreipti dėmesį į žodyno formavimą, gramatikos įgūdžių ugdymą, darnios kalbos ir intonacijos kūrimą ir pan. Užsiėmimų esmė turėtų būti išsaugotų kalbos kanalų įtraukimas, pakeičiant pažeistus. Visų pirma, veiksmingi tampa metodai, apimantys kalbėjimo funkcijos realizavimo mechanizmo pertvarkymą.

Rekomenduojama mokyti pacientus, sergančius alalija, skaityti ir rašyti dar prieš jiems pradedant kalbėti „iš klausos“, keičiant natūralią kalbos raidos logiką – tai yra, tarsi peržengiant kalbos ontogenezės etapą. Dažnai toks požiūris padeda pasiekti visišką kalbos atsigavimą, taip pat pritaikyti vaiką prie tolesnės veiklos.

Būtini artikuliaciniai ypatumai išgaunami ne iš akustinių, o iš grafinių kalbos ir žodžių garsų vaizdų (skaitymo), t. y. „Įjungiant“ normaliai išsivysčiusią didžiųjų pusrutulių žievę, esančią už parietalinės ir smilkininės skilčių (vadinamąją regos žievę). Panašiu būdu „aplenkiamas“ ir kairiojo bei dešiniojo pusrutulių smilkininių skilčių ryšys, kuris yra pagrindinis normalios kalbos raidos metu. [ 5 ], [ 6 ]

Ankstyva kalbos raida motorinėse alaliose

Pirmieji motorinės alalijos požymiai gali būti aptikti pirmaisiais gyvenimo metais, tačiau mažai tėvų į tai atkreipia dėmesį. Vaikas apskritai vystosi ne blogiau nei kiti vaikai. Skirtumas tik tas, kad jis praktiškai nenaudoja plepalų, o jei ir naudoja, tai monotoniškai.

Dažniausiai įtarimai kyla tik nuo 2 metų amžiaus. Tačiau net ir tokiu atveju dauguma tėvų tiesiog laukia, kol kūdikis kalbės. Nepaisant to, esant kalbos sutrikimams alalijos pavidalu, vaikas neįvaldo kalbos 3, 4 ir net 5 metų amžiaus.

Kas būdinga vaikams, sergantiems motorine alalija?

• Balsas dažniausiai skambus, aiškus.
• Žodžiai nedaromi arba tariami kaip plepalai, neturi galūnės ar vidurio; kartais tariamas tik skiemuo, ant kurio yra kirtis.
• Jei sakomos lengvos frazės, jas sudaro tik akcentiniai žodžiai, turintys pagrindinę semantinę apkrovą.
• Be specialaus poreikio vaikas visai nekalba, bet rodo gestus ar veido išraiškas.

Negalima teigti, kad toks kalbos sutrikimas alalijoje yra išskirtinai nepalankus. Jei sudaromos tam tikros ugdymo sąlygos, vedami reguliarūs užsiėmimai ir pati korekcija pradedama laiku, kuo anksčiau, didesnė tikimybė pasiekti teigiamą rezultatą. Be to, ankstyvi užsiėmimai dažnai lemia tai, kad po 1–2 mėnesių kūdikis pradeda kalbėti rišliai, nors jo teiginiai vis dar turi tam tikrų trūkumų, kuriuos reikia taisyti. Pagrindinį vaidmenį šiame dinamiškame tobulėjime atlieka tėvai ir artimi žmonės, kurie turi būti supratingi ir kantrūs su „ypatingu“ vaiku. Papildomą pagalbą būtinai teikia logopedai, logopedai, neurologai. [ 7 ]

Kalbos diagrama nekalbantiems vaikams, sergantiems alalija

Patvirtinęs alalijų buvimą vaikui, logopedas jį įtraukia į registrą ir parengia specialią individualią kalbos kortelę. Dokumentas yra klausimų, diagnostinių rezultatų ir rodiklių sąrašas. Gydytojas reguliariai įveda visus duomenis į kortelę, kuri padeda atsekti kalbos sutrikimų korekcijos dinamiką, išsiaiškinti geriausius gydymo būdus.

Kalbos diagramos gali būti bendros (apibendrintos) arba išsamios. Pirmuoju atveju, kaip taisyklė, aprašoma tik anamnezė ir kita bendro pobūdžio informacija. Išsamioje versijoje pateikiama visa informacija apie tyrimų rezultatus, dabartinę problemos būklę, kūdikio žodyną, jo atliktas užduotis. Dažniausiai dokumentas saugomas iki vaiko atvykimo į mokyklą.

Kas būtinai įtraukta į kalbos schemą?

• Bendra informacija (vaiko ir tėvų santrauka, trumpas paciento profilis).
• Anamnezė (duomenys apie gimimą, naujagimio stadiją, ligas, ankstyvąją kalbos raidą, bendrą kūdikio sveikatą).
• Neverbalinio aktyvumo tyrimo rodikliai (paciento vizualinio stebėjimo nuotrauka, duomenys apie smulkiąją ir stambiąją motoriką, klausos dėmesingumą, regos suvokimą, ritmo pojūčius).
• Kalbos sutrikimų diagnozės metu gauti rodikliai (rodantys garsų tarimo mechanizmo ir artikuliacijos aparato būklę, garso gamybos kokybę ir kalbos motoriką).
• Kvėpavimo ir balso aktyvumo kokybė (kvėpavimo judesių dažnis, tipas ir trukmė, balso įvertinimas).
• Foneminės kalbos sferos ir suvokimo rodikliai, kalbos supratimas, žodynas ir gramatinė struktūra, rišlios kalbos būsena (jei yra).

Paskutinėje kalbos diagramos dalyje specialistas parašo logopedinę ataskaitą, kurioje nurodo diagnozę ir parengia rekomenduojamą korekcijos schemą. Dokumentą papildo kitų specialybių gydytojų: neurologo, otolaringologo, psichoterapeuto ir kitų, išvados. [ 8 ]

Kalbos raidos etapai ir lygiai alalijoje

Laikotarpis nuo naujagimio iki pirmųjų gyvenimo metų yra labai svarbus kūdikio kalbos vystymuisi, nes šiuo laikotarpiu aktyviai formuojasi už kalbą atsakingos smegenų sritys. Pirmieji 12 gyvenimo mėnesių vadinami ikikalbiniu, parengiamuoju laikotarpiu, kuris tampa vėlesnio kalbos atsigavimo pagrindu. Šis terminas sąlyginai skirstomas į tokius etapus:

1. Nuo naujagimio iki 3 mėnesių amžiaus – vystosi emocinės-ekspresinės reakcijos.
2. Nuo 3 mėnesių iki šešių mėnesių – atsiranda vokalinės reakcijos (dūzgimas, plepėjimas).
3. Nuo šešių iki dešimties mėnesių amžiaus pradeda formuotis adresuotų teiginių supratimas, pastebimas aktyvus plepėjimas.
4. Nuo 10 mėnesių iki metų – pasirodo pirmieji žodžiai.

Alalija pasireiškia jau ankstyvosiose stadijose, kai kai kurie kalbos įgūdžiai – niūniavimas, plepėjimas – susiformuoja vėlai arba visai neišsivysto. Be funkcijų formavimosi terminų pailgėjimo, būdinga tai, kad jau praeities kalbos stadija išlieka ilgą laiką. [ 9 ]

Kalbos sutrikimo laipsnis gali skirtis. Remiantis tuo, išskiriami trys tokių patologijų lygiai:

• 1 kalbos raidos lygis alalioje pasižymi tuo, kad nėra įprastai vartojamos kalbos.
• Antrasis kalbos raidos lygis alalioje yra dažniausiai vartojamos kalbos užuomazgų buvimas. Kūdikis turi tam tikrą žodžių rinkinį, tačiau jis yra labai mažas, turi iškreiptą garsų-skiemenų struktūrą ir jam būdingas agramatizmas. Garsai tariami su defektais.
• 3 lygiui būdinga ištęsta kalba su neišsivystymo elementais. Vaikas taria lengvus žodžius ir netgi iš jų sudaro frazes. Tačiau struktūriškai sudėtingi žodžiai tariami iškraipomai, kalboje gausu agramatizmų ir atskirų garsų tarimo defektų.

Nurodyti kalbos raidos lygiai alalijojuose nekoreliuoja su amžiaus ribomis. Taigi, vaikas, net ir sulaukęs šešerių metų, gali būti 1 lygyje.

Aferentinė ir eferentinė alalija

Aferentinė motorinė alalija siejama su sutrikimu, lokalizuotu smegenų žievės postcentrinėje zonoje (kairiojo pusrutulio apatinėje parietalinėje zonoje), kuri yra atsakinga už kinestetinį stimulų ir pojūčių, kurie patenka į smegenis kalbos proceso metu, vertinimą ir generavimą, taip pat už kinestetinius kalbos modelius. Jei šis skyrius pažeidžiamas, išsivysto kinestetinė artikuliacinė apraksija. Kūdikiui sunku rasti atskiras artikuliacijas, kalboje atsiranda artikuliacijos-sporų garsų pakaitalai. Sunkumų kyla ir atkuriant, kartojant žodį ar frazę. Sunku pataisyti teisingą artikuliaciją.

Eferentinės motorinės alalijos atsiradimas susijęs su premotorinės smegenų žievės (apatinio kaktos vingio užpakalinio trečdalio – vadinamojo Brokos centro) pažeidimu. Ši sritis paprastai atsakinga už motorinių modelių seką ir sudėtingų derinių formavimą. Pacientams, sergantiems eferentine motorine alalija, gali pasireikšti kinetinė artikuliacinė apraksija: sutrinka perėjimas tarp koartikuliacijų, vaikui sunku įsilieti į judesį, jam sunku atlikti nuoseklių judesių seriją. Iškraipoma skiemenų žodžių struktūra, stebimos perseveracijos.

Aferentinių ir eferentinių motorinių alalijų lyginamoji analizė lentelėje

Motorinės alalijos variantas	Smegenų žievės pažeidimo sritis	Defekto pasireiškimas
Aferentinė (kinestetinė) alalija	Tamsi sritis netoli postcentrinio vingio (apatinės sritys netoli postcentrinio vingio).	Pagrindinis defektas yra proprioceptinės kinestetinės motorinės akto aferentacijos sutrikimas.
Eferentinė (kinetinė) alalija	Žemutinės premotorinio skyriaus zonos (sutrinka įvairių psichinių funkcijų automatizavimas).	Motorinių veiksmų nuoseklios laikinės organizacijos sutrikimas dėl dinaminės praktikos sutrikimo įsimenant ir vykdant motorinį modelį (gali būti stebimas variklio užstrigimas arba iškritimas).

Tokius kalbos sutrikimus alalijoje apibūdina apraksija - smegenų žievės pažeidimai, dėl kurių nesugebama atlikti tikslių nukreiptų veiksmų ir judesių.