Kalkanealinė cista

Pirmąją kulnakaulio cistą XIX amžiaus pabaigoje aprašė vokiečių gydytojas Virchovas. Anksčiau cista buvo apibrėžiama keliomis sąvokomis – kulnakaulio sinusas, intraosseinė lipoma, chondroma, kulnakaulio osteodistrofija. Vis dar dažnai pasitaiko atvejų, kai net patyrę gydytojai kulno cistą diagnozuoja kaip bursitą, nors tai yra neteisinga klinikine ir patogenetine prasme.

Kulnakaulis laikomas pagrindine pėdos atrama, nes kulnakaulis yra didžiausias kaulas visoje blauzdos struktūroje. Jis jungiasi su šokikauliu ir stačiakampiu kuboidiniu kaulais ir neša pagrindinę atramos apkrovą tiek kūnui stovint, tiek einant.

Kalnakaulis susideda iš kūno ir gumburėlio; cistinė naviko forma dažniausiai lokalizuota os calcis kūne dėl kaulinio audinio struktūrinių ypatybių ir jo gebėjimo intensyviai augti tam tikru amžiaus laikotarpiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kulno cistos simptomai

Pagrindiniai gerybinio naviko tipo darinio klinikiniai požymiai kulnakaulyje:

• Naikinanti židinys turi apvalią formą.
• Kaulinio audinio pažeidimas yra aiškiai ribotas ir atskirtas nuo sveiko audinio.
• Cista linkusi lėtai vystytis neaktyvioje formoje.
• Žievės sluoksnis išsiplėtė, o jo plonėjimas pastebimas.
• Periostalinės reakcijos nėra.
• Navikas apibrėžiamas kaip neagresyvus, mažesnis nei 5-6 centimetrai.

Neaktyvi kulnakaulio cistos forma yra besimptomė ir dažnai išnyksta savaime, kai baigiamas formuotis skeletas. Agresyvesnės yra aktyvios cistos, kurios pasireiškia skausmu einant ir bėgant, akivaizdžiu kulno patinimu naviko išsivystymo srityje, trumpalaikiu šlubumu ir diskomfortu avint batus. Taip pat gana dažnai pasitaiko mikrolūžių, kurie neišvengiami ilgai ligos eigoje ir nuolat patiriant pėdos apkrovą.

Patologinio lūžio simptomai taip pat gali likti nepastebėti gana ilgą laiką, ypač jei pacientą vargina kiti kaulų skausmai – kelio, klubo sąnario. Patologinį kaulo lūžį gali lydėti pėdos, kulno patinimas, motorinės veiklos apribojimai, visiškai išsaugant judesių amplitudę čiurnoje.

Kulnakaulio kaulo cista

Osteodistrofiniai procesai kulnakaulyje daugiausia aptinkami vaikystėje, daug rečiau kulno kaulinė cista diagnozuojama jauname amžiuje, tai įmanoma esant nuolatiniam trauminiam veiksniui, pavyzdžiui, profesionaliai sportuojant. Remiantis statistika, ACC arba SCC kulno kauluose nustatoma tik 1–1,5% visų aptiktų kaulinių cistų.

Kulnakaulio kaulinė cista, simptomai:

• Asimptominis cistos vystymasis.
• Klinikinių apraiškų atsiradimas pasireiškia paauglystėje.
• Kulno skausmas einant, bėgant.
• Kulno kaulo skausmas sporto metu.
• Cistos išsivystymo vietoje gali būti vienpusis pėdos patinimas.
• Patologinis lūžis, kuris dažnai pasikartoja ir riboja judesius.

Be išorinio pėdos tyrimo ir palpacijos, diagnostikai nurodomas ašinis vaizdinimas, rentgeno spinduliai, sąnario ultragarsinis tyrimas ir pageidautina tomograma osteodistrofinėms patologijoms diferencijuoti.

Kulno kaulinė cista retai praduriama; dažniau ji pašalinama chirurginiu būdu, tuo pačiu metu užpildžius išgremžtą ertmę specialia biomedžiaga – alograftiniais kompozitais.

Patologinių lūžių atveju, esant kalcinealinei cistai, chirurgas turi priimti svarbų sprendimą dėl operacijos metodo, technikos ir laiko pasirinkimo:

1. Skubi, skubi operacija gali būti reikalinga, jei pacientui diagnozuojama ši būklė:
   • Atviras lūžis.
   • Lūžio atveju pažeidžiamos nervų galūnės ir kraujagyslės, atsiranda aiškūs vidinės hematomos – kompartmento sindromo simptomai.
   • Smulkintas lūžis ir fragmentų spaudimo audiniams rizika.
2. Planuojama operacija.

Atsisakymas chirurginio gydymo ir konservatyvių metodų pasirinkimas:

• Paciento amžius yra mažesnis nei 2-3 metai ir vyresnis nei 60 metų.
• Lūžis nesukelia sąnario poslinkio.
• Medicininės kontraindikacijos chirurgijai (ūminės ir sunkios lėtinės širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos ir kt.).

Kulnakaulio cistą, komplikuotą lūžiu, galima konservatyviai gydyti taip:

• Pirmą dieną – šalti kompresai.
• Pakelta kojų padėtis savaitę.
• Skiriant dekongestantus ir skausmą malšinančius vaistus.
• Užpakalinio įtvaro uždėjimas 5–7 dienas.
• Fizinio aktyvumo apribojimas mėnesį.
• Naudokite ramentus ir lazdas, kad sumažintumėte ašinę apkrovą kulnui.
• Dinaminis kulno kaulo būklės stebėjimas per pusantro–dviejų mėnesių naudojant rentgeno spindulius.

Jei kulno kaulo cista gydoma chirurginiu būdu, atsigavimo laikotarpis gali trukti nuo metų iki pusantrų metų. Taip yra dėl sudėtingos pėdos struktūros, kraujagyslių gausos šioje srityje, trombozės ir įvairių osteopatijų rizikos. Taip pat gali kilti komplikacijų, kai implantuojama medžiaga, naudojama kaip rezekcijos defekto užpildymo priemonė. Vienintelis būdas išvengti daugybės chirurginės intervencijos rizikos – laiku diagnozuoti; mažą kaulo cistą daug lengviau išgydyti punkcijos pagalba ir atkurti kulno bei pėdos atraminę funkciją per 4–6 mėnesius.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Atskiras kulnakaulio cista

Pėda laikoma gana sudėtinga anatomine žmogaus raumenų ir kaulų sistemos dalimi, nes ją sudaro 26 kaulai, iš kurių didžiausias yra kulnakaulis. Būtent kulnakaulis suteikia tvirtą atramą judesio metu ir padeda išlaikyti žmogaus kūno svorį. Statistika teigia, kad paprasto ėjimo metu apkrova kulnams padidėja 1,5 karto, o bėgant – beveik 3 kartus. Dėl to kulnakaulis iš principo yra pažeidžiamas, nepaisant jo stiprumo, esant įgimtoms kaulinio audinio formavimosi anomalijoms, jis gali būti linkęs lėtai irti ir deformuotis.

Kulnakaulyje gali išsivystyti vieniša cista nuo ankstyvo amžiaus, ir šis procesas kartais tęsiasi iki vaiko brendimo, kai visame kūne įvyksta reikšmingų pokyčių, įskaitant hormoninę sferą ir raumenų bei skeleto sistemą. Taip pat vieniša cista kulnakaulyje diagnozuojama 5–7 metų vaikams, dažniau berniukams dėl spartaus skeleto sistemos augimo. Kol kas nėra išaiškinti veiksniai, provokuojantys kulnakaulio cistos vystymąsi, akivaizdu, kad procesas pagrįstas gerybiniais degeneraciniais-distrofiniais pokyčiais, kurie neturi uždegimo ar blastomatinių patologinių pokyčių požymių. Raumenų ir skeleto sistema gali palaipsniui atsigauti, po lakuninės rezorbcijos kaulinis audinys laikui bėgant atstatomas dėl metaplazijos ir naujos kaulinės medžiagos formavimosi. Naviko formos dariniai kulnakaulyje diagnozuojami gana retai, nes kulnakaulis yra trumpas kempinėtas kaulas, o vienišos kaulų cistos paprastai lokalizuojasi ilguose vamzdiniuose kauluose. Kulnakaulio SCC yra besimptomė, dažnai tik jo lūžis gali tapti akivaizdžia klinikine išraiška ir priežastimi kreiptis į gydytoją. Kadangi šio tipo cistos, nepaisant daugelio paskelbtų darbų, vis dar menkai ištirtos, pavienės kulno cistos diagnozė dažnai būna klaidinga. SCC dažnai apibrėžiama kaip bursitas, chondroma arba osteoblastoklastoma. Diagnozės sunkumą lemia ir gana reti SCC atvejai kulne, aiškių kriterijų, kurie padėtų nustatyti kaulinę cistą šioje lokalizacijoje, trūkumas.

Paprasta vieniša kulnakaulio cista, nesudėtinga lūžių, gali praeiti savaime. Periodinį skausmą gali sukelti fizinis aktyvumas, pavyzdžiui, bėgimas ar sportas. Vangūs simptomai išlieka ilgą laiką, kol pėda baigia formavimosi ir augimo procesą. Sudėtingos situacijos, kai SCC yra aktyvioje fazėje ir ją lydi lūžis, reikalauja chirurginio gydymo ir gana ilgo atsigavimo laikotarpio. Cista pašalinama, o vieta, kurioje buvo atlikta rezekcija, užpildoma kaulų transplantatais. Daugeliu atvejų vieniša cista, lokalizuota kulnakaulyje, yra sėkmingai gydoma ir nėra linkusi atsinaujinti, skirtingai nei aneurizminio tipo navikas, kuris gali būti daugiakamerinis ir gana sunkiai gydomas.

Kairiojo kulnakaulio cista

Kulnakaulis (Os calcis, calcaneus) yra didžiausia pėdos dalis, kuri yra čiurnos kaulų dalis. Kulnakaulis yra atsakingas už pėdos formavimąsi ir atlieka atramos bei spyruokliavimo funkcijas. Periodinį skausmą kulno srityje sieja ne tik patys pacientai, bet ir, deja, gydytojai, sergantys kulno ataugomis, bursitu. Taip yra dėl sudėtingos pėdos struktūros, taip pat dėl to, kad kaulų cistos šioje srityje yra gana retos ir mažai ištirtos.

Kairiojo kulnakaulio cista patogeneze nesiskiria nuo cistinių navikų dešiniajame kulne. Dažniausiai kulnakaulio kaulo cista yra besimptomė, kol nepasireiškia patologiniu lūžiu. Dažni kulnakaulio lūžiai yra trauma, kuri 90% atvejų įvyksta kritus iš labai didelio aukščio. Priešingai, streso lūžiai yra reti; pagal statistiką jie neviršija 10% visų čiurnos traumų. Neatsitiktinai patologinis kulnakaulio pėdos lūžis vadinamas „žygo lūžiu“, nes jis dažniausiai pasitaiko sportininkams arba asmenims, atliekantiems karinę tarnybą. Palaipsniui besivystanti cista, daugiausia lokalizuota tarp šokikaulio ataugos ir trikampio kaulo, taip pat Sezamo zonoje – sezamoidiniuose mažuosiuose kauluose, sukelia skausmą ilgai einant, o vėliau – kulnakaulio vientisumo pažeidimą.

Tik išsami ir išsami diagnozė gali padėti nustatyti, ar yra kairiojo kulnakaulio cista, nes topografine-anatomine prasme kulnas ir pėda kaip visuma nėra atskirti nuo čiurnos sąnario, todėl ją taip pat reikia ištirti. Diagnostiniai metodai, padedantys išsiaiškinti kaulinės cistos buvimą ar nebuvimą:

• Šonkaulio, kulnakaulio ir čiurnos sąnario rentgeno nuotrauka.
• Kulnakaulio rentgeno nuotrauka skirtingose projekcijose, nepaisant skausmo simptomo - būtinai ašinėje projekcijoje.
• Pėdos priekinės ir vidurinės zonų rentgeno nuotrauka įstrižinėje, šoninėje ir plantarinėje projekcijose – su tiesioginiu vaizdo didinimu.
• Pėdos, įskaitant čiurnos sąnarį, kompiuterinė tomografija.

Kaulinės cistos, komplikuotos kulnakaulio lūžiu, gydymas visada yra labai sudėtingas. Chirurgas turi rinktis iš daugybės metodų ir nustatyti komplikacijų rizikos laipsnį. Jei KT tyrimas rodo kulnakaulio gumburėlio viršutinės dalies lūžį, einantį išilgai cistos viršutinės sienelės linijos, atliekama naviko ekskochleacija ir lygiagretus ertmės užpildymas osteomedžiaga. Taip pat galima taikyti osteosintezę specialia kulnakaulio plokštele, uždarą repoziciją su kulnakaulio gumburėlio fiksacija.

Gydymo ir atsigavimo laikotarpio trukmė priklauso nuo cistos dydžio, tipo ir lūžio sunkumo ir trunka nuo trijų mėnesių iki vienerių metų.

Kulno kaulo cistos diagnozė

Praktikuojantys chirurgai pastebi, kad 75% atvejų aktyvi kulnakaulio cista diagnozuojama vaikams iki 10 metų, tada rezorbcijos intensyvumas mažėja, cista dažnai subyra, užsidaro, o tai chronologiškai sutampa su vaiko raumenų ir kaulų sistemos formavimosi proceso pabaiga.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kulno kaulo cistos gydymas

Šios srities kaulinė cista dažniausiai išsivysto be akivaizdžių klinikinių požymių, todėl žmogus jos tiesiog nejaučia, todėl ir negydo. Kulno kaulo cistos gydymas pradedamas, kai einant atsiranda periodiškas skausmas, patologiniai lūžiai daugiausia subtaliarinio sąnario srityje.

Pagrindinis kulno cistos gydymo metodas laikomas chirurginiu, kurio metu ertmė iškretažuojama ir vėliau užpildoma specialia plastikine medžiaga. Labai retai sudėtingai cistai reikia atlikti subtotalinę rezekciją arba kaulo perforaciją cistos srityje, po to plauti ertmę ir užpildyti ją alografto medžiaga.

Indikacijos chirurginei intervencijai diagnozavus kalcanealinę cistą:

• Laiku progresuojantys simptomai ir cistos augimas.
• Akivaizdūs radiologiniai požymiai, rodantys agresyvią ligos eigą.
• Rentgeno nuotrauka patvirtino patologinio lūžio riziką.
• Didelė kulno cista, ribojanti judrumą.

Šiuolaikinės biokompozitinės medžiagos leidžia ne tik palengvinti skausmo simptomus, bet ir beveik visiškai atkurti visos apatinės galūnės osteogenezę ir raumenų bei skeleto funkciją.

Nesudėtingos vaikų kulno cistos gydomos konservatyviais metodais, kai vaikui skiriama kojos imobilizacija ir lovos režimas. Jei po mėnesio gydymo cista toliau auga, ji praduriama, navikas pašalinamas chirurginiu būdu. Atliekama naviko ertmės ekskochleacija, lygiagrečiai užpildant defektą kaulo transplantatu (alostravu).

Paprastas lūžis taip pat gydomas konservatyviai, pėda imobilizuojama gipso įtvaru, gipsas uždedamas nuo kelio iki pirštų galiukų. Koja gipsu išbūna mažiausiai 4 savaites, kartais ilgiau. Po tam tikro laiko gipsas nuimamas, atliekama kontrolinė pėdos rentgeno nuotrauka. Paprastai lūžis padeda sumažinti cistos ertmę, ji išnyksta, o kaulinis audinys palaipsniui atsistato. Pratimų terapija, masažas ir kineziterapijos procedūros padeda visiškai atkurti normalią pėdos atraminę funkciją, atsigavimas trunka iki šešių mėnesių. Jei lūžį lydi poslinkis, kuris gana dažnai diagnozuojamas esant šios srities traumoms, net ir sumažėjus cistos dydžiui, atliekama operacija osteosintezei atkurti naudojant Ilizarovo aparatą ir kitas intraosseous struktūras. Tokie metodai yra gana traumuojantys ir kelia komplikacijų riziką, tačiau jie laikomi veiksmingiausiais gydant sudėtingus smulkintus lūžius. Reikėtų pažymėti, kad lūžiai su poslinkiu nėra būdingi cistinei kaulų distrofijai, tačiau jie dažnai diagnozuojami pėdos srityje, tai paaiškinama sudėtinga struktūra, daugelio mažų, pažeidžiamų kaulų buvimu ir agresyviu cistos vystymusi, kuris provokuoja audinių naikinimą.

Deja, daugeliu atvejų suaugusių pacientų kulnakaulio cistų gydymas negali būti atliekamas be operacijos, kuri kupina komplikacijų, tokių kaip plokščiapėdystė, kaulų deformacija (išsikišimai) po trauminio pobūdžio. Ilgalaikė ir tinkama terapija, įskaitant chirurginę intervenciją, padeda atkurti kulno ir pėdos atraminę funkciją, su sąlyga, kad laiku kreipiamasi į gydytoją, kai atsiranda pirmieji skausmingi simptomai apatinėje galūnėje.

Kulno kaulo cistos chirurgija

Daugeliu atvejų nurodoma operuoti kulno kaulo cistą, nes šios srities navikas pasižymi agresyvia eiga, sutrikdančia normalų kraujo tiekimą į pėdą, sukeliančia kaulinio audinio irimą ir dažnai imobilizuojančią žmogų. Chirurginio gydymo metodą lemia galimybė patekti į pažeistą vietą; kulno kaulo cistos operacija atliekama tiek taikant vietinę nejautrą, tiek taikant bendrąją nejautrą, jei įvyko patologinis lūžis arba jei cista yra milžiniško dydžio. Prieš atlikdamas operaciją, chirurgas turi atidžiai ištirti ir atsižvelgti į šiuos klinikinius simptomus:

• Laikotarpis, per kurį pasireiškė simptomai, yra vaikystė iki 10 metų, brendimas, amžius virš 45 ar 55 metų.
• Ligos trukmė.
• Konservatyvaus gydymo pobūdis prieš operaciją, jei toks yra.
• Gretimų minkštųjų audinių tūris (siūlomos rezekcijos srityje).
• Motorikos sutrikimo sunkumas ir pooperacinės imobilizacijos rizika.
• Pėdos odos būklė, kraujagyslių sistemos būklė.
• Kraujo krešėjimo lygis, trombozės rizika.

Kulno kaulo cistos operacijos indikacijos:

• Teigiamos dinamikos trūkumas taikant konservatyvią terapiją pusantro mėnesio.
• Progresuojantis vystymasis, cistos padidėjimas.
• Patologinis kulnakaulio lūžis su poslinkiu.
• Lūžis, sukeliantis sąnario neatitikimą.
• Cista yra didelė – daugiau nei 4–5 centimetrai.

Chirurginio gydymo metodo pasirinkimo kriterijai nėra standartizuoti; chirurgas turi priimti sprendimą remdamasis tyrimo rezultatais ir savo praktine patirtimi. Dažniausiai naudojami šie gydymo būdai:

• Ekskochleacija, kiuretažas ir po to defekto užpildymas aloplastine medžiaga, kuri skatina kaulinio audinio atsistatymą. Po dalinės cistos rezekcijos be defekto užpildymo dažnai pasitaiko recidyvų, statistikos duomenimis, jie sudaro apie 45–50 %.
• Mažos cistos negalima gydyti chirurginiu būdu; ji dinamiškai stebima, galbūt pakartotinai aspiruojant.
• Dažniausias lūžių gydymo metodas yra uždaras kaulų perstatymas naudojant prietaisą, kuris fiksuoja pėdos kaulus (esant patologiniam lūžiui su poslinkiu).

Chirurginio priėjimo metodo pasirinkimas taip pat yra sunki užduotis chirurgui, nes pati operacija yra sudėtinga ir gali sukelti rimtų komplikacijų. Prieigos gali būti tokios:

• Išorinis metodas, kai audiniai išpreparuojami iki antkaulio. Šis metodas reikalauja virtuoziško gydytojo meistriškumo, nes yra pavojus pažeisti perforuojančias arterijas, antkaulio nervą ir šeivikaulio sausgysles.
• Vidinė prieiga retai naudojama diagnozuojant susmulkintą patologinį lūžį.

Kulnakaulio cistų operacijos laikomos sudėtingomis, kiekviena operacijos rūšis turi savo privalumų ir trūkumų. Segmentinė arba marginalinė rezekcija, ekskochleacija – tai radikalūs gydymo metodai, kurie neįmanomi be transplantacijos. Osteoplastika, pakeičianti kaulo defektą, savo ruožtu kelia audinių atmetimo ar pūliavimo riziką. Todėl po operacijos labai svarbu griežtai laikytis pėdos imobilizacijos režimo. Rekomenduojamas toks pooperacinis planas:

• Pėda pakeltoje padėtyje išlieka 3–5 dienas.
• Sąnariai turėtų būti suformuoti kuo anksčiau, trečią dieną po operacijos.
• Siūlės pašalinamos po 10–14 dienų.
• Pusantro mėnesio pacientui rekomenduojama vaikščioti su ramentais.
• 2-3 mėnesius reikalingas dinaminis kaulų ir cistos būklės stebėjimas rentgeno spinduliais.
• Svorio nešiojimas leidžiamas tik praėjus 2 mėnesiams po operacijos.