Kas sukelia lėtinį gastritą ir gastroduodenitą?

Lėtinio gastrito ir gastroduodenito priežastys vaikams

Lėtinis gastroduodenitas ir pepsinė opa vaikams priskiriami polietiologinėms (daugiafaktorinėms) ligoms. Tačiau pastaraisiais metais tradicinės idėjos apie lėtinio gastrito ir pepsinės opos mechanizmus labai pasikeitė. 1983 m. B. Marshallo atrasta Helicobacter pylori (HP) tapo pagrindu peržiūrėti ankstesnes idėjas apie vaikų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligų etiologiją ir patogenezę. Mūsų šalyje atlikti tyrimai nustatė HP invazijos faktą daugiau nei 80 % vaikų, sergančių lėtinėmis viršutinių virškinamojo trakto ligų. HP dažnis didėja su amžiumi: 5–6 metų amžiaus jis siekia 45 %, 12–14 metų amžiaus – 60–70 %. Lėtinis gastritas, gastroduodenitas, pepsinė opa yra patogenetiškai susiję su šia infekcija. Lėtinio gastrito struktūroje 70 % gastrito sudaro su HP susijęs gastritas. Sergant pepsine opa, HP aptinkamas skrandžio antrumo gleivinėje 90–100 % tirtųjų, o paviršiniai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimai – 36–81 % vaikų. Dvylikapirštės žarnos uždegimas dažniau išsivysto esant Helicobacter gastritui ir dvylikapirštės žarnos epitelio metaplazijai į skrandį (60–86 %). Infekcija gali plisti per vandens šaltinius; mikroorganizmas išlieka gyvybingas vandenyje kelias dienas, jį galima kultivuoti iš išmatų, seilių, apnašų ant užsikrėtusių asmenų dantų. Infekcijos perdavimas iš individo žmogui vyksta feka-oraliniu arba oraliniu-oraliniu būdu. Bakterijų kolonizacija skrandžio gleivinėje vyksta mikroorganizmams prilipus prie epitelio ląstelių per receptorių sąveiką. Infekcija HP sukelia uždegiminės infiltracijos atsiradimą gleivinėje, įskaitant pagrindinę skrandžio plokštelę, ir dvylikapirštės žarnos gleivinės metaplazijos srityse dėl mikroorganizmo gaminamų fermentų sunaikinimo jos apsauginiame sluoksnyje. Šiuolaikinėje literatūroje aprašyta daugybė HP nešiojimo atvejų. Tačiau įvairiose šalyse atlikti perspektyviniai epidemiologiniai tyrimai parodė, kad HP kolonizacija ir ilgalaikis infekcijos išsilaikymas skrandžio gleivinėje visada sukelia kokybinius jos pokyčius, dėl kurių atsiranda atrofija, žarnyno metaplazija ir dėl to kancerogenezė. Taigi, endoskopiniai mazgelinio gastrito požymiai, netiesiogiai rodantys uždegiminių pokyčių laipsnį, stebėjimo pradžioje buvo pastebėti 11% vaikų; iki pirmųjų metų pabaigos jie padidėjo iki 64%, o iki antrųjų metų pabaigos – iki 80% (daugiausia berniukams), o skrandžio kūno ir antrosios dalies kolonizacijos tankis išliko pastovus. Be to, 38% tėvų, kurių vaikai sirgo viršutinės virškinamojo trakto dalies uždegiminėmis ligomis, buvo pastebėta besimptomė pepsinė opa.Nustatyta, kad bakterija gali išlikti žmogaus organizme, kol bus atliktas eradikacinis gydymas.

Be infekcinės gastroduodenito patogenezės teorijos, yra ir nemažai endogeninių etiologinių veiksnių, kurie veikia gleivinę per neurorefleksinį ir endokrininį-humoralinį poveikį, kai sutrinka centrinė nervų sistema, endokrininė sistema, yra disbalansas tarp agresyvių veiksnių ir virškinimo trakto sistemos organų apsaugos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Endogeniniai veiksniai

• Centrinės nervų sistemos ir jos autonominių padalinių reguliavimo sutrikimai (potrauminė encefalopatija, pagumburio sindromas, neurozė, neurozinės būklės) sutrikdo virškinamojo trakto gastroduodenalinio skyriaus motorinės evakuacijos funkciją.
• Endokrininės ligos (cukrinis diabetas, hipotireozė, endeminis struma, Itsenko-Kušingo sindromas, nutukimas, antinksčių ir lytinių liaukų patologija) padidina rūgšties-pepsinio faktoriaus vertę: padidėja rūgšties gamyba skrandyje ir padidėja hormonų, reguliuojančių motorinę funkciją (sekretinas, cholecistokininas, motilinas), kiekis.
• Dvylikapirštės žarnos refliukso buvimas, dėl kurio kasos fermentai, tulžies rūgštys, lizolicitinas daro žalingą poveikį gleivinei. Tai prisideda prie histamino ir tromboksano kiekio padidėjimo, o jie savo ruožtu padidina gleivinės hiperemiją ir edemą.
• Lėtinės ligos, lydimos kraujotakos nepakankamumo (širdies ir kvėpavimo nepakankamumo su audinių hipoksija) atsiradimo - mikrocirkuliacijos sutrikimų atsiradimas (hiperemijos sritys, veninė stazė, perivaskulinė edema).
• Alerginės ir autoimuninės ligos - vaskulitas, lokalizuotas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kraujagyslėse.
• Imuniteto fagocitinio ryšio pokyčiai, ląstelinio imuniteto T limfocitų pogrupių santykio sutrikimai.
• Operacijos pilvo organuose.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Egzogeniniai veiksniai

• Dietos pažeidimas: nereguliarus maistas, dideli intervalai tarp valgymų, sausas valgymas, persivalgymas, dideli maisto kiekiai, turintys choleretinį poveikį.
• Ilgalaikis vaistų vartojimas (salicilatai, gliukokortikoidai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, citostatikai, pirimidino grupės vaistai).
• Stresinės situacijos – didelis mokyklos ir popamokinės veiklos krūvis, nepalanki šeimos aplinka, konfliktai su bendraamžiais.
• Hipokinezija.
• Maisto alergija – padidėjęs histamino poveikis, padidėjęs kallikreino-kinino sistemos aktyvumas.
• Įvairūs apsinuodijimai - lėtinių infekcijų židinių buvimas.
• Taip pat svarbūs paveldimi veiksniai – poligeninis paveldėjimo tipas, kuriame didelį vaidmenį atlieka egzogeniniai veiksniai.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Agresyvūs veiksniai

Agresyvūs virškinimo trakto ir dvylikapirštės žarnos turinio veiksniai yra druskos rūgštis, pepsinas, kasos fermentai, tulžies rūgštys, izolecitinai, RNR infekcija, užsitęsusi peptidų proteolizė ir hipergastrinemija.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Apsauginiai veiksniai

Gleivių susidarymas, šarminė sekrecija, dangalo epitelio regeneracija, seilių savybės, biotransformacijos procesai (ksenobiotikų ir endogeninių junginių metabolizmo sulėtėjimas dėl sumažėjusio kepenų monooksigenazės sistemos aktyvumo), antioksidacinė ir imuninė organizmo homeostazė.

Vaikų gastroduodenito ir pepsinės opos patogenezė

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės morfologinio pertvarkymo vystymosi mechanizme svarbūs 2 veiksniai: infekcinio agento HP poveikis gleivinei (80 %) ir toksinis-alerginis poveikis (endogeninės ir egzogeninės priežastys), dėl kurio keičiasi skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės limfoepitelinis barjeras ir skrandyje išlieka didelė rūgščių-peptinų gamyba.

HP sukelia uždegiminį procesą skrandyje ir padidina skrandžio ir dvylikapirštės žarnos membranos jautrumą druskos rūgšties poveikiui. Dvylikapirštės žarnos gleivinės epitelio metaplazija yra HP infekcijos pasekmė, ji padidina dvylikapirštės žarnos opos riziką. Apsauginio skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės sluoksnio sunaikinimas yra bakterijų fermentų veikimo rezultatas. Visos HP padermės gamina didelį kiekį fermento ureazės, kuri hidrolizuoja šlapalą iki anglies dioksido ir amoniako, o susidariusi koncentracija yra pakankama, kad tiesiogiai pažeistų epitelio ląsteles iki jų membranų sunaikinimo. Kiti HP išskiriami fermentai – oksidazė, katalazė, superoksido dismutazė – sunaikina neutrofilus, taip trukdydami tinkamam fagocitozės procesui. Virulentiškesnės HP padermės gamina citotoksinį baltymą Ca, kuris sukelia polimorfonuklearinių leukocitų infiltraciją į skrandžio gleivinę. Dėl HP antigeno patekimo į epitelį stimuliuojamas vietinis ir sisteminis imuninis atsakas: citokinų (TNF, IL-8, chemoatraktantų) gamyba skatina neutrofilų migraciją į uždegimo zoną; Padaugėja plazminių ląstelių, gaminančių sekrecinį IgA, ir vyrauja IgG gamyba, kuri skatina erozinių procesų vystymąsi; vyksta antikūnų sintezė ir toksiškų deguonies radikalų gamyba – visa tai lemia nuolatinį vietinį gleivinės pažeidimą. Sudėtinga specifinių ir nespecifinių imuninės gynybos veiksnių sistema sudaro organų tolerancijos būseną (nereaktyvumą antigeno patekimui), kuri gali įgyvendinti autoimuninį uždegiminio proceso mechanizmą. Imuninės sistemos dalyvavimas uždegimo vystymesi yra morfologinis gastroduodenito pagrindas: gleivinės infiltracija plazminėmis ląstelėmis, limfocitais, histiocitais, padidėjęs makrofagų, fibroblastų, eozinofilų, limfocitų (MEL) skaičius, vietinis kraujagyslių ir audinių pralaidumo sutrikimas. Distrofiniai ir subatrofiniai epitelio pokyčiai prisideda prie ląstelinio imuninio reguliavimo. Sergant lėtiniu Helicobacter gastritu, gleivinės infiltracija granulocitais yra ryškesnė, atsiranda distrofiniai ir nekroziniai epitelio ląstelių pokyčiai. Vaikams atrofiniai gleivinės pokyčiai išsivysto itin retai ir tik paauglystėje. Sergant lėtiniu antraliniu gastritu, eroziniai pokyčiai pastebimi 27–30 % atvejų. Foveolinė hiperplazija atsiranda erozijų ir opų kraštuose, kuri priskiriama skrandžio polipams. Jai būdingos pailgos duobutės, aukštų šakotų keterų buvimas. Šiuo metu tai laikoma regeneracijos sutrikimu. Žarnyno metaplazija atsiranda sergant Helicobacter gastritu, kai tarp skrandžio tipo epitelio ląstelių nustatomos žarnyno epitelio sritys, kuriose yra ribojamų enterocitų ir taurinių ląstelių. Žarnyno metaplazijos srityse HP sukibimas nevyksta. Sergant lėtiniu duodenitu,Uždegiminiai pokyčiai dažniau lokalizuojasi proksimalinėje dvylikapirštės žarnos dalyje, svogūnėlio srityje (bulbitas): sumažėja gaurelių epitelio ląstelių aukštis, sumažėja taurinių ląstelių skaičius; tinkamoje plokštelėje – polimorfonuklearinių neutrofilų, plazminių ląstelių, makrofagų infiltracija. Sumažėja Paneth ląstelių (kriptų apačioje), kurios atlieka trofinę funkciją, nukreiptą į proliferuojantį epitelį, skaičius. Gijant paviršinėms erozijoms reparacinės regeneracijos metu, dėl diferenciacijos sutrikimo, atsiranda epitelio skrandžio metaplazija, kuri gali būti laikoma prisitaikymo prie rūgštinio skrandžio turinio pasireiškimu, nes skrandžio epitelio ląstelės priešinasi žalingam druskos rūgšties poveikiui. Skrandžio metaplazijos srityse galima HP sukibimas ir kolonizacija, kuri laikoma ikiopine būkle dvylikapirštės žarnos gleivinėje. Taigi, HP pažeidžia gleivinę tiesiogiai sąveikaudamas su epitelio pamatinės membranos lamininu, veikdamas jo fermentus, aktyvuodamas citotoksinius T limfocitus HP antigenu (lipopolisacharidu), padidindamas gastrino, druskos rūgšties, histamino gamybą dėl sumažėjusio G ląstelių, turinčių somatostatino mRNR, skaičiaus, ir O ląstelių hiperplaziją, pasikeitus EOP ir TOP koncentracijai. I fazėje NR pašalina slopinamąjį somatostatino ir cholecistokinino poveikį – lemia gastrino koncentracijos padidėjimą. 2 fazėje užsitęsusi hipergastrinemija sukelia ECb ląstelių (audinių bazofilų) hiperplaziją, padidėjusią histamino gamybą ir vėlesnę nuolatinę hiperchlorhidriją – tiesioginę opų susidarymo priežastį. Amoniakas, HP gyvybinės veiklos produktas, inicijuoja apoptozės procesus. Lipopolisacharidas (LPS) HP taip pat dalyvauja apoptozės stimuliavime. Pastarasis padidina limfocitų, turinčių neurotransmiterių receptorius, kurie stiprina skrandžio motorinę funkciją, infiltraciją į lamina propria. Dėl to į dvylikapirštę žarną išsiskiria rūgštus skrandžio turinys ir vystosi skrandžio metaplazija. Druskos rūgšties hipersekrecijos priežastis yra parietalinių ląstelių hiperplazija – genetiškai nulemta O- ir O-ląstelių masė. Tačiau pepsinės opos ligai išsivystyti būtina HP infekcija. Pacientų remisija trunka tol, kol įvyksta HP pakartotinė infekcija, kurią galima laikyti prisitaikymo prie rūgštinio skrandžio turinio pasireiškimu, nes skrandžio epitelio ląstelės priešinasi žalingam druskos rūgšties poveikiui. Skrandžio metaplazijos srityse galima HP sukibimas ir kolonizacija, kuri laikoma ikiopine būkle dvylikapirštės žarnos gleivinėje. Taigi, HP pažeidžia gleivinę tiesiogiai sąveikaudama su epitelio pamatinės membranos lamininu, jo fermentų veikimu,Citotoksinių T limfocitų aktyvavimas HP antigenu (lipopolisacharidu), padidėjusi gastrino, druskos rūgšties, histamino gamyba dėl sumažėjusio G ląstelių, turinčių somatostatino mRNR, skaičiaus ir O ląstelių hiperplazija, pasikeitus EOR ir TOP koncentracijai. I fazėje NR pašalina slopinamąjį somatostatino ir cholecistokinino poveikį – lemia gastrino koncentracijos padidėjimą. 2 fazėje užsitęsusi hipergastrinemija sukelia ECb ląstelių (audinių bazofilų) hiperplaziją, padidėjusią histamino gamybą ir vėlesnę nuolatinę hiperchlorhidriją, kuri yra tiesioginė opų susidarymo priežastis. Amoniakas, HP aktyvumo produktas, inicijuoja apoptozės procesus. HP lipopolisacharidas (LPS) taip pat dalyvauja apoptozės stimuliavime. Pastarasis padidina limfocitų, turinčių neurotransmiterių receptorius, kurie stiprina skrandžio motorinę funkciją, infiltraciją į plokštelę. Tai veda prie rūgštaus skrandžio turinio išsiskyrimo į dvylikapirštę žarną ir skrandžio metaplazijos vystymosi. Druskos rūgšties hipersekrecijos priežastis yra parietalinių ląstelių hiperplazija, genetiškai nulemta O- ir O-ląstelių masė. Tačiau HP infekcija yra būtina pepsinės opos ligai išsivystyti. Pacientų remisija trunka tol, kol įvyksta HP pakartotinė infekcija, kurią galima laikyti prisitaikymo prie rūgštinio skrandžio turinio pasireiškimu, nes skrandžio epitelio ląstelės priešinasi žalingam druskos rūgšties poveikiui. Skrandžio metaplazijos srityse galima HP sukibimas ir kolonizacija, kuri laikoma ikiopine būkle dvylikapirštės žarnos gleivinėje. Taigi, HP pažeidžia gleivinę tiesiogiai sąveikaudama su epitelio bazinės membranos lamininu, veikdama jo fermentus, aktyvuodama citotoksinius T limfocitus HP antigenu (lipopolisacharidu), padidindama gastrino, druskos rūgšties, histamino gamybą dėl sumažėjusio G ląstelių, turinčių somatostatino mRNR, skaičiaus ir O-ląstelių hiperplazijos, pasikeitus EOR ir TOP koncentracijai. I fazėje NR panaikina slopinamąjį somatostatino ir cholecistokinino poveikį – lemia gastrino koncentracijos padidėjimą. 2 fazėje užsitęsusi hipergastrinemija sukelia ECb ląstelių (audinių bazofilų) hiperplaziją su padidėjusia histamino gamyba ir vėlesne nuolatine hiperchlorhidrija, kuri yra tiesioginė opų susidarymo priežastis. Amoniakas, HP aktyvumo produktas, inicijuoja apoptozės procesus. HP lipopolisacharidas (LPS) taip pat dalyvauja apoptozės stimuliavime. Pastarasis padidina limfocitų, turinčių neurotransmiterių receptorius, kurie stiprina skrandžio motorinę funkciją, infiltraciją į lamina propria. Tai veda prie rūgštaus skrandžio turinio išsiskyrimo į dvylikapirštę žarną ir skrandžio metaplazijos vystymosi. Druskos rūgšties hipersekrecijos priežastis yra parietalinių ląstelių hiperplazija,O- ir O-ląstelių masė, kuri yra genetiškai nulemta. Tačiau HP infekcija yra būtina pepsinei opai išsivystyti. Remisija pacientams trunka tol, kol įvyksta HP reinfekcija. aprūpinama neurotransmiterių receptoriais, kurie stiprina skrandžio motorinę funkciją. Dėl to į dvylikapirštę žarną išsiskiria rūgštus skrandžio turinys ir išsivysto skrandžio metaplazija. Druskos rūgšties hipersekrecijos priežastis yra parietalinių ląstelių hiperplazija – O- ir O-ląstelių masė, kuri yra genetiškai nulemta. Tačiau pepsinei opai išsivystyti būtina HP infekcija. Remisija pacientams trunka tol, kol įvyksta HP reinfekcija. aprūpinama neurotransmiterių receptoriais, kurie stiprina skrandžio motorinę funkciją. Dėl to į dvylikapirštę žarną išsiskiria rūgštus skrandžio turinys ir išsivysto skrandžio metaplazija. Druskos rūgšties hipersekrecijos priežastis yra parietalinių ląstelių hiperplazija – O- ir O-ląstelių masė, kuri yra genetiškai nulemta. Tačiau pepsinei opai išsivystyti būtina HP infekcija. Remisija pacientams trunka tol, kol įvyksta HP reinfekcija.

Sergant ne Helicobacter sukeltu gastroduodenitu, limfocitų infiltracija į plokštelę yra ryškesnė, padaugėja tarpepitelinių limfocitų – T limfocitų (Th3 tipo), ikimokyklinio amžiaus vaikams atsiranda eozinofilinių granulocitų (40 %), ląstelės, gaminančios A, M, B ir E klasių imunoglobulinus (ypač esant maisto alergijai), rečiau nustatomos erozijos. Šiais atvejais uždegiminiai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pokyčiai atsiranda veikiant egzogeniniams, endogeniniams veiksniams ir sutrikus agresyvumo bei gynybos veiksnių pusiausvyrai neurorefleksinių, humoralinių ir endokrininių sutrikimų atveju. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės apsauginio barjero funkcijos sumažėjimo tikimybė didėja didėjant rizikos veiksnių skaičiui, jų veikimo trukmei ir intensyvumui, ypač esant paveldimam polinkiui. Atsiranda uždegimas: slopinama germinalinių elementų dauginimasis ir gleivinės ląstelių brendimas. Tai pirmiausia susiję su pagrindinių ir parietalinių ląstelių diferenciacija, kurios greičiau žūsta ir praranda savo specifines savybes: gebėjimą gaminti pepsiną, druskos rūgštį, virškinimo trakto hormonus; Atsiranda gleivinės nedengtos sritys (endoskopinis vaizdas) – hemoraginės, nepilnos plokščios ir pilnos audinių erozijos, opos. Uždegiminis procesas progresuoja esant dvylikapirštės žarnos refliuksui: veikiant dvylikapirštės žarnos turiniui (tulžies rūgštims, jų druskoms, lizolicitinams, kasos fermentams), pažeidžiamas skrandžio gleivių apsauginis barjeras (atvirkštinė vandenilio jonų difuzija, padidėjęs transmembraninis natrio srautas), naikinant biologines membranas ir išskiriant lizosominius fermentus. Tai sukelia paviršinio epitelio citolizę ir palaiko uždegiminę reakciją. Esant mažam skrandžio sekrecijos lygiui, kasos fermentai sukelia histamino ir tromboksano kiekio padidėjimą, kurie, veikdami kraujagyslių H1 ir H2 receptorius, sukelia gleivinės patinimą, mikrocirkuliacijos procesų sutrikimą ir plazmos baltymų netekimą, prostaglandinų kiekio padidėjimą, dėl kurio atsiranda kraujavimų ir gleivinės erozijų. Padidėjęs kraujagyslių pralaidumas, kraujo reologinių savybių pokyčiai ir padidėjęs kraujo kalikreino-kinino sistemos aktyvumas sustiprina šiuos procesus. Taigi, epitelis praranda būdingas morfometrines ir funkcines savybes dėl diferencijuotų ląstelių išstūmimo iš jaunesnių ir nesubrendusių formų. Proceso progresavimas gali lemti liaukų elementų žūties paplitimą prieš jų neoplazmą, subatrofijos ir atrofijos vystymąsi bei liaukų aparato pertvarkymą su vėlesniu sekrecijos nepakankamumu.

Gastroduodenito patogenezė

Genetiniai veiksniai: B ląstelių hiperplazija ir O ląstelių trūkumas sukelia hipergastrinemiją ir HCl hipersekreciją.

• HP įtaka.
• Sukibimas - gleivinės mikrodefektai, limfoidinis infiltratas.
• Limfocitų infiltracija su neurotransmiterių receptoriais – padidėjusi motorinė funkcija, skrandžio metaplazijos vystymasis – duodenitas, išopėjimas, regeneracija.
• LPS-NR įtakoje aktyvuojamos ląstelinės imuninės reakcijos, kuriose daugiausia dalyvauja T limfocitai (IL-2, -4, -5, FIO).
• NR fenotipas su CagA+ ir VaсA+ - citolizinis aktyvumas - opinis defektas.
• YR-ureazė yra chemotaktinis faktorius (monocitai, leukocitai) – epitelio pažeidimas.
• Ureazė yra skrandžio sultyse esančio šlapalo hidrolizė į amonio jonus, naikinanti epitelį.
• HP-katalazė ir superoksido dismutazė – fagocitozės slopinimas, apoptozės stimuliavimas, leukocitų metabolitų aktyvavimas. Dėl to pažeidžiami maži indai, sutrinka mikrocirkuliacija ir trofika, CO-trombai – židininiai skrandžio gleivinės infarktai – opos.
• HP sumažina D ląstelių skaičių, sustiprina G ląstelių darbą, dėl to išnyksta slopinamasis somatostatino poveikis, padidėja gastrino ir histamino koncentracija, atsiranda hipergastrinemija. Ląstelių diferenciacijos sutrikimas, liaukų aparato reorganizavimas, motorika, evakuacija, sekrecijos nepakankamumas – virškinimo procesų sutrikimas.