Kas sukelia refliuksinę nefropatiją?

Šiuo metu išskiriami keturi galimi židininės nefrosklerozės išsivystymo mechanizmai: kolapso tipo parenchimos pažeidimas (išemija); autoimuninis inkstų audinio pažeidimas; humoralinė refliuksinės nefropatijos teorija; imuninis inkstų pažeidimas.

Šlapimo takų infekcijos (ŠTI) vaidmuo refliuksinės nefropatijos išsivystyme vis dar diskutuojamas. Tačiau refliuksinės nefropatijos diagnostika prieš šlapimo takų infekcijos atsiradimą rodo, kad refliuksinė nefropatija gali išsivystyti veikiant steriliam vezikoureteriniam refliuksui net prenataliniu ir neonataliniu laikotarpiais. Pagrindinė priežastis, kodėl manoma, kad infekcinis procesas atlieka pagrindinį vaidmenį inkstų audinių sklerozės vystymesi, yra ta, kad pacientai labai dažnai tiriami nefrourologiniu būdu dėl šlapimo takų infekcijos ir pielonefrito priepuolio.

Dabar nustatyta, kad ląstelių energijos pokyčiai vaidina svarbų vaidmenį inkstų patologijoje, ypač tubulopatijose, inkstų nepakankamume ir tubulointersticiniame komponente. Ląstelių energijos pažeidimus galima nustatyti pagal mitochondrijų aktyvumo pokyčius. Inkstų audinys, sergant refliuksine nefropatija, yra hipoksijos būsenoje, kurią gali sukelti tiek inkstų kraujotakos sutrikimai, tiek mitochondrijų nestabilumas.

Refliuksinės nefropatijos formavimasis grindžiamas retrogradiniu šlapimo tekėjimu iš inkstų geldelės į inkstų surinkimo sistemą, padidėjus intraplevikiniam slėgiui. Intrarenalinis refliuksas (pielotubulinis, pielointersticinis, pielosubkapsulinis, pieloveninis, pieloparavazalinis, pielosinusinis), dar vadinamas pielotubuliniu atvirkštiniu tekėjimu, laikomas vienu iš pagrindinių veiksnių, skatinančių nefrosklerozės vystymąsi. Bipolinės sklerozės atsiradimą vaikams, sergantiems refliuksine nefropatija, taip pat lemia anatominės spenelių ypatybės. Sudėtinės arba sudėtinės spenelės yra inkstų polių srityje. Centrinėje įgaubtoje spenelio dalyje jos turi daug kanalų, per kuriuos galimas tiek fiziologinis, tiek atvirkštinis šlapimo tekėjimas. Šie kanalai (Bellini latakai) yra plačiai atverti centrinėje kompleksinės spenelio dalyje. Paprastosios spenelės, esančios palei centrinę dubens dalį, dėl savo kūginės formos ir plyšinių Bellini latakų yra kliūtis retrogradiniam šlapimo tekėjimui. Taip pat svarbų vaidmenį atlieka inkstų geldelės sienelės pažeidimas, dėl kurio sutrinka jos „siurbimo“ funkcija. Veikiant intrarenaliniams refliuksams, beveik visuose inkstų parenchimos struktūriniuose ir funkciniuose elementuose atsiranda morfologinių pokyčių: limfoplazmocitinė arba makrofagų infiltracija į inkstų intersticinį audinį su jungiamojo audinio proliferacija; proksimalinių ir distalinių kanalėlių pokyčiai (žiedinė atrofija ir distrofija su jų pamatinių membranų plyšimais); kraujagyslių sienelių sustorėjimas, jų spindžio susiaurėjimas, obliteruojančio endarterito ir venų trombozės reiškiniai; glomerulų pokyčiai periglomerulinės sklerozės, segmentinės hialinozės, glomerulų kolapso forma dėl glomerulų nesubrendimo. Negrįžtamų inkstų pokyčių progresavimas atsiranda dėl padidėjusių inkstų parenchimos jungiamojo audinio degeneracijos zonų, esančių aplink „pirminius“ randus.

Yra trys refliuksinės nefropatijos histologiniai žymenys: displaziniai elementai, kurie laikomi inkstų embriono vystymosi anomalijų pasekme; gausūs uždegiminiai infiltratai, kurie atspindi ankstesnį inkstų audinio uždegimą, t. y. lėtinio pielonefrito požymis; Tamm-Horsfall baltymo nustatymas, kurio buvimas rodo intrarenalinį refliuksą.

Šviesoptinių ir elektronmikroskopinių inkstų tyrimų, atliktų pacientams, sergantiems vezikoureteriniu refliuksu, rezultatai rodo, kad refliuksinei nefropatijai būdingas inkstų augimo sulėtėjimas ir nefronų diferenciacija su ultrastruktūriniais displazijos požymiais, ryškiais nefrosklerozės požymiais, kai skleroziniame procese dalyvauja parenchimos kraujagyslės, glomerulų kapiliarai ir stroma. Būdingas ir nefrohidrozės vaizdas.

Refliuksinės nefropatijos patogenezės ypatumai mažiems vaikams. Sunkiausias parenchimos pažeidimas nustatytas pirmųjų gyvenimo metų vaikams, sergantiems 3 ir ypač 4 laipsnio vezikoureteriniu refliuksu.

Skleroziniai pokyčiai inkstų parenchimoje pasireiškia 60–70 % pacientų, sergančių vezikoureteriniu refliuksu. Didžiausia nefrosklerozės išsivystymo rizika stebima pirmaisiais gyvenimo metais ir siekia 40 %, palyginti su vyresnio amžiaus grupėmis (25 %). Šis požymis atsiranda dėl didelio intrarenalinio refliukso (VR) dažnio ankstyvame amžiuje, kurį sukelia spenelių aparato nebrandumas ir didelis intradubens slėgis. Naujagimiams refliuksinė nefropatija diagnozuojama 20–40 % vezikoureterinio refliukso atvejų, o įvairių tipų inkstų displazija (hipoplazija, segmentinė hipoplazija, cistinė displazija) stebima 30–40 %. Su amžiumi, bręstant spenelių aparatui, stebimas intrarenalinio refliukso dažnio sumažėjimas ir refliuksinės nefropatijos formavimasis. Refliuksinė nefropatija dažniau išsivysto iki dvejų metų amžiaus, ypač esant abipusiam refliuksui ir didelio laipsnio vezikoureteriniam refliuksui. Minėtas modelis paaiškinamas dideliu refliuksinės nefropatijos, turinčios 3–4 laipsnio vezikoureterinį refliuksą, dažniu, kuris koreliuoja su dubens vidinio slėgio lygiu ir urodinaminių sutrikimų sunkumu, taip pat didele inkstų audinių embriogenezės sutrikimų tikimybe.

Taigi, galima nustatyti refliuksinės nefropatijos išsivystymo rizikos veiksnius: aukšto laipsnio abipusį vezikoureterinį refliuksą, inkstų malformacijas ir displaziją, pasikartojančią ŠTI, apatinių šlapimo takų infekciją, ypač hiporefleksinio tipo.

Vezikoureterinio refliukso ir refliuksinės nefropatijos išsivystymo rizikos veiksniai: sunki šeimos inkstų patologijos istorija, mažas gimimo svoris, daugybė disembriogenezės stigmų, neurogeninė šlapimo pūslės disfunkcija, leukociturija be klinikinių apraiškų, nepagrįstas pasikartojantis temperatūros padidėjimas, pilvo skausmas, ypač susijęs su šlapinimu, vaisiaus ir naujagimio taurelių ir dubens sistemos išsiplėtimas pagal inkstų ultragarsą.