Kasos rentgeno nuotrauka

Kasa yra retroperitoniškai. Jos galva yra dešinėje nuo vidurinės linijos dvylikapirštės žarnos kilpoje, o uodega tęsiasi link blužnies kaulo. Bendras liaukos ilgis yra 12-15 cm, plotis - 3-6 cm, storis 2-4 cm. Liaukos sekretas išsiskiria per kasos lataką (Virsungo lataką), kurio skersmuo paprastai neviršija 2-3 mm. Jis atsiveria į dvylikapirštę žarną kartu su bendru tulžies lataku per didįjį dvylikapirštės žarnos spenelį. Per mažąją dvylikapirštės žarnos spenelį atsiveria pagalbinis kasos latakas (Santorini latakas).

Paprastose pilvo ertmės rentgenogramose kasa neatpažįstama. Vienintelės išimtys yra reti kalcifikacijos atvejai – parenchima, pseudocistos sienelės ir akmenys latakuose, sergant lėtiniu pankreatitu. Paprasti vaizdai, taip pat kontrastinis skrandžio ir žarnyno rentgeno tyrimas, gali atskleisti netiesioginius liaukos pažeidimo požymius. Taigi, esant tūriniams pažeidimams, plonosios žarnos kilpos yra išstumtos, padidėja atstumas tarp skrandžio ir skersinės gaubtinės žarnos. Tūriniai procesai liaukos galvoje ypač aiškiai pasireiškia iš dvylikapirštės žarnos kilpos pusės: ji plečiasi, žarnyno sienelės deformuojasi, jos nusileidžianti dalis įgauna „apversto trejeto“ formą (Frostbergo simptomas). Sergant ūminiu pankreatitu, krūtinės ląstos rentgenogramose gali būti aptikta infiltratų plaučių pamatinėse dalyse ir pleuros ertmėje.

Sonografija yra pagrindinis kasos tyrimo metodas. Sonografijose liauka matoma kaip pailga, ne visai vienoda juostelė tarp kairiosios kepenų skilties ir priekyje esančio skrandžio bei apatinės tuščiosios venos, pilvo aortos, stuburo ir blužnies venos. Šalia liaukos galima atpažinti ir kitas anatomines struktūras: viršutinę mezenterinę arteriją ir veną, blužnies arteriją, kepenų arteriją, vartų veną. Liaukos echogeniškumas paprastai yra šiek tiek didesnis nei kepenų. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad ne visiems asmenims kasa matoma sonogramose. Maždaug 20 % pacientų ultragarsu sunku lokalizuoti liauką dėl dujų išsipūtusių žarnyno kilpų. Liaukos latakas sonogramose aptinkamas tik 1/3 pacientų. Spalvotas Doplerio kartografavimas suteikia tam tikros naudingos informacijos. Jis leidžia įvertinti organo vidinę kraujotaką, kuri naudojama tūrinių pažeidimų diferencinei diagnostikai. Sonografijos erdvinė skiriamoji geba diagnozuojant tūrinius procesus kasoje yra apie 1 cm.

Kompiuterinė tomografija suteikia itin svarbios informacijos apie kasos būklę. Jos erdvinė skiriamoji geba yra žymiai geresnė nei sonografijos ir yra apie 3–4 mm. KT leidžia tiksliai įvertinti pačios liaukos, taip pat ir kitų organų: tulžies latakų, inkstų, blužnies, žarnų, žarnų būklę. Reikšmingas KT pranašumas, palyginti su sonografija, yra galimybė vizualizuoti liauką tais atvejais, kai ultragarsas yra bejėgis – esant stipriam pilvo pūtimui. Tūrinių pažeidimų diferencinei diagnostikai naudojama KT su amplifikacija, t. y. kontrastinių medžiagų įvedimu. MRT ir scintigrafija šiuo metu yra ribotai naudingos tiriant pacientus, turinčius kasos pažeidimų.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) yra svarbus kasos latakų ir tam tikru mastu jos parenchimos diagnostinis tyrimas. Šis metodas leidžia įvertinti latakų praeinamumą sergant vėžiu ir pankreatitu, o tai yra labai svarbu planuojant chirurginį gydymą, taip pat nustatyti patologinį latakų susisiekimą su cistinėmis formacijomis.

Kasos angiografija šiuo metu naudojama retai, daugiausia diferencinei liaukos endokrininių navikų diagnostikai ir kai kuriais atvejais chirurginės intervencijos pobūdžiui patikslinti. Supriešinamas celiakijos kamienas ir viršutinė mezenterinė arterija.

Intervenciniai kasos tyrimo metodai apima plonos adatos biopsiją, drenažą ir embolizaciją. Plona adata biopsija atliekama kontroliuojant sonografijai arba KT. Jos metu galima ištirti cistos ar absceso turinį ir atlikti navikinio audinio biopsiją. Perkutaninis drenažas naudojamas abscesams ir cistoms gydyti. Kai kuriais atvejais naudojamas vidinis kasos pseudocistų drenažas į skrandį arba žarnas. Tai leidžia išvengti chirurginės intervencijos pacientams, kuriems dėl kokių nors priežasčių tai draudžiama. Kasos arterijų embolizacija atliekama esant aneurizmoms, kurios gali atsirasti kaip lėtinio sukietėjusio pankreatito komplikacija.

Kasos pažeidimų rentgeno diagnostika

Ūminis pankreatitas diagnozuojamas remiantis ne tik klinikinio tyrimo ir laboratorinių tyrimų rezultatais (ypač padidėjusia tripsino koncentracija kraujyje), bet ir daugiausia KT bei MRT. KT nustato liaukos padidėjimą, jos tankio padidėjimą dėl edemos. Po preliminaraus apžvalginio tomografinio tyrimo atliekama kontrastinė KT. Tai leidžia atskirti ūminį edematinį pankreatitą, kai po kontrastinės medžiagos įvedimo stebimas liaukos šešėlio tankio padidėjimas, nuo hemoraginės-nekrozinės pankreatito formos, kai toks liaukos audinio tankio padidėjimas reaguojant į kontrastinės medžiagos įvedimą nebūna. Be to, KT leidžia nustatyti pankreatito komplikacijas – cistų ir abscesų susidarymą. Sonografija šioje ligoje yra mažiau svarbi, nes ultragarsu liauką vizualizuoti paprastai sunku dėl daugybės patinusių žarnyno kilpų.

Sergant lėtiniu pankreatitu, sonografijos rezultatai yra įtikinamesni. Liauka gali būti padidėjusi arba sumažėjusi (esant fibroziniam pankreatitui). Net mažos kalkių nuosėdos ir akmenys, taip pat pseudocistos, yra gerai diagnozuojamos. KT tyrimuose kasos kontūrai yra nelygūs ir ne visada aiškūs, audinių tankis yra netolygus. Abscesai ir pseudocistos sukelia sumažėjusio tankio sritis (5-22 HU). Papildomų duomenų galima gauti ERCP. Pankreatogramos atskleidžia latakų deformaciją, jų išsiplėtimą, susiaurėjimą, neužsipildymą, kontrastinės medžiagos prasiskverbimą į pseudocistas.

Įtarus kasos naviką, pacientų tyrimas pradedamas sonografija. Dėl naviko padidėja kuri nors liaukos dalis, dažniausiai jos galvutė. Šios dalies kontūrai tampa nelygūs. Pats naviko mazgas matomas kaip homogeninis darinys su nelygiais kontūrais. Jei vėžinis navikas suspaudžia arba įauga į bendruosius tulžies ir kasos latakus, jie vietomis išsiplečia. Tuo pačiu metu nustatomas stazinis tulžies pūslės padidėjimas, taip pat blužnies ar vartų venos suspaudimas. Galima aptikti metastazes pilvo ertmės ir kepenų limfmazgiuose.

Kompiuterinės tomogramos atskleidžia daug panašių požymių: pažeistos dalies ar visos kasos padidėjimą, jos kontūrų nelygumus, tulžies latakų išsiplėtimą, liaukos struktūros nevienalytiškumą naviko srityje. Galima nustatyti naviko augimą į kraujagysles ir gretimus audinius, metastazes limfmazgiuose, kepenyse, inkstuose ir kt. Abejotinais atvejais skiriama kontrastinė medžiaga. Padidintose kompiuterinėse tomogramose naviko mazgai matomi aiškiau, nes jų šešėlio tankio padidėjimas pastebimai atsilieka nuo normalaus kasos audinio šešėlio padidėjimo. Padidintose kompiuterinėse tomogramose cistinių darinių tankis visiškai nekinta.

ERCP metu aptinkama keletas svarbių simptomų. Tai latakų susiaurėjimas arba amputacija (kartais kartu su prestenozinės dalies išsiplėtimu), šoninių latakų šakų sunaikinimas, jų išstūmimas dėl naviko, bendrojo tulžies ir kasos latakų galinės dalies deformacija.

Kasos funkcijos tyrimas atliekamas ne tik laboratorine diagnostika, bet ir radioimunologine analize. Kaip žinoma, kasa atlieka dvi pagrindines fiziologines funkcijas. Pirma, kaip egzokrininė (egzokrininė) liauka, ji išskiria sultis, kuriose yra fermentų, kurie hidrolizuoja pagrindines maisto polimerų grupes į dvylikapirštę žarną. Antra, kaip endokrininė (endokrininė) liauka, ji į kraują išskiria polipeptidinius hormonus, kurie reguliuoja maisto įsisavinimą ir kai kuriuos medžiagų apykaitos procesus organizme. Tiek egzokrininė, tiek endokrininė liaukos funkcijos tiriamos naudojant radioimuninius testus. Lipazės sekrecija liaukoje vertinama remiantis viso kūno radiometrija asmeniui, suvartojusiam radioaktyvaus trioleato-glicerolio. Tripsino kiekis nustatomas radioimuniniu metodu.

Insulinas dalyvauja cukraus skaidyme ir yra pagrindinis gliukozės kiekio kraujyje reguliatorius. Jį gamina kasos β ląstelės proinsulino pavidalu. Pastarasis susideda iš dviejų dalių: biologiškai aktyvios formos – paties insulino ir neaktyvios formos – C-peptido. Šios molekulės išsiskiria į kraują. Insulinas pasiekia kepenis ir ten dalyvauja metabolizme. Šio proceso metu apie 60 % jo inaktyvuojama, o likusi dalis grįžta į kraują. C-peptidas praeina per kepenis nepakitęs, o jo koncentracija kraujyje išlieka nepakitusi. Taigi, nors insuliną ir C-peptidą kasa išskiria vienodais kiekiais, pastarojo kraujyje yra daugiau nei insulino.

Kasos hormoninio ir fermentinio aktyvumo tyrimas atliekamas gliukozės apkrovos testais. Naudojant standartinį testų rinkinį, hormonų koncentracija analizuojama prieš suvartojant 50 g gliukozės, taip pat praėjus 1 ir 2 valandoms po to. Normaliomis sąlygomis insulino koncentracija išgėrus gliukozės pradeda didėti, o vėliau sumažėja iki normalaus lygio. Pacientams, sergantiems latentiniu diabetu ir normaliu cukraus kiekiu kraujyje, insulino kiekis kraujyje didėja lėtai, o didžiausias padidėjimas pasireiškia po 90–120 minučių. Sergant atviru diabetu, insulino padidėjimas reaguojant į cukraus apkrovą yra dar labiau slopinamas, o didžiausias padidėjimas užfiksuojamas po 2–3 valandų. C-peptido nustatymas yra labai vertingas tais atvejais, kai pacientai ilgą laiką gydomi insulinu, nes radioimunologiniu metodu insulino kraujyje nustatyti neįmanoma.