Kasos transplantacija

Kasos transplantacija yra kasos β ląstelių pakeitimo forma, kuri atkuria normalų cukraus kiekį kraujyje, arba normoglikemiją, pacientams, sergantiems diabetu. Kadangi recipientai insulino injekcijų poreikį iškeičia į imunosupresantus, kasos transplantacija daugiausia atliekama pacientams, sergantiems 1 tipo diabetu ir turintiems inkstų nepakankamumą, todėl jiems tinka inkstų transplantacija; apie 90 % kasos transplantacijų atliekama kartu su inkstų transplantacija. Daugelyje centrų standartinio gydymo nesėkmė ir nepaaiškinamos hipoglikemijos istorija taip pat yra kriterijai, lemiantys šio gydymo metodo pasirinkimą. Santykinės kontraindikacijos yra amžius virš 55 metų, reikšminga širdies ir kraujagyslių aterosklerozinė liga, miokardo infarkto istorija, vainikinių arterijų šuntavimo operacija, perkutaninės koronarinės intervencijos arba teigiamas streso testas; šie veiksniai žymiai padidina perioperacinę riziką.

Kasos transplantacija apima vienalaikę kasos ir inkstų transplantaciją (SPK), kasą po inkstų transplantacijos (PAK) ir tik kasos transplantaciją. SPK privalumai yra abiejų organų vienalaikis veikimas imunosupresantais, galima persodinto inksto apsauga nuo neigiamo hiperglikemijos poveikio ir galimybė stebėti inkstų atmetimą; inkstai yra labiau jautrūs atmetimui nei kasa, kurios atmetimą sunku stebėti. PAK privalumas yra galimybė optimizuoti HLA atitikimą ir inkstų transplantacijos laiką, kai naudojamas gyvo donoro organas. Kasos transplantacija pirmiausia naudojama pacientams, kurie neserga galutinės stadijos inkstų liga, bet turi sunkių diabeto komplikacijų, įskaitant prastą gliukozės kiekio kraujyje kontrolę.

Donorais laikomi neseniai mirę 10–55 metų amžiaus pacientai, kuriems anksčiau nebuvo diagnozuotas gliukozės netoleravimas ir piktnaudžiauta alkoholiu. Atliekant SPK, kasa ir inkstai paimami iš to paties donoro, o organų įsigijimo apribojimai yra tokie patys kaip ir inkstų donorystės atveju. Atliekamas nedidelis skaičius (< 1 %) segmentinių transplantacijų iš gyvų donorų, tačiau ši procedūra kelia didelę riziką donorui (pvz., blužnies infarktas, abscesas, pankreatitas, kasos nesandarumas ir pseudocistas, antrinis diabetas), todėl jos platus taikymas yra ribojamas.

Šiuo metu bendras dvejų metų išgyvenamumas po lavoninės kasos transplantacijos siekia 83 %. Pagrindinis sėkmės kriterijus yra optimali persodinto organo funkcinė būklė, o antriniai kriterijai – donorų amžius virš 45–50 metų ir bendras hemodinaminis nestabilumas. Esama patirtis persodinant dalį kasos iš gyvo giminingo donoro taip pat gana optimistiška. Vienerių metų transplantacijos išgyvenamumas yra 68 %, o 10 metų – 38 %.

Tačiau geriausi kasos transplantacijos rezultatai pacientams, sergantiems diabetine nefropatija, gaunami vienu metu persodinus inkstus ir kasą.

Anestezijos, taikomos kasos transplantacijai, ypatumai paprastai būdingi šiai endokrinologinių pacientų kategorijai. Kasos transplantacija paprastai skiriama pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kuriems pasireiškia sunkiausia, sparčiausiai progresuojanti ligos eiga ir komplikacijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kasos anatominės ir fiziologinės savybės bei patofiziologiniai pokyčiai, kai jos funkcija nepakankama

Sunkią cukriniu diabetu sergančių pacientų, kuriems reikalinga kasos transplantacija, būklę sukelia ūminis arba lėtinis insulino trūkumas. Ūminis insulino trūkumas sukelia greitą angliavandenių ir kitų medžiagų apykaitos tipų dekompensaciją ir jį lydi diabeto simptomų kompleksas, pasireiškiantis hiperglikemija, gliukozurija, polidipsija, svorio kritimu kartu su hiperfagija, ketoacidoze. Pakankamai ilga diabeto eiga sukelia sisteminį kraujagyslių pažeidimą – diabetinę mikroangiopatiją. Specifinis tinklainės kraujagyslių pažeidimas – diabetinė retinopatija – pasižymi mikroaneurizmų, kraujavimų ir endotelio ląstelių proliferacijos išsivystymu.

Diabetinė nefropatija pasireiškia proteinurija, hipertenzija ir vėlesniu lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymu.

Diabetinė neuropatija yra specifinis nervų sistemos pažeidimas, galintis pasireikšti simetriškais daugybiniais periferinių nervų pažeidimais, vieno ar kelių nervinių kamienų pažeidimais, diabetinės pėdos sindromo išsivystymu, blauzdų ir pėdų trofinių opų susidarymu.

Dėl sumažėjusio imuniteto sergantys cukriniu diabetu pacientai dažnai serga daugybe gretutinių ligų: dažnos ūminės kvėpavimo takų infekcijos, plaučių uždegimas, inkstų ir šlapimo takų infekcinės ligos. Sumažėja skrandžio, žarnyno, kasos egzokrininė funkcija, pasireiškia tulžies pūslės hipotenzija ir hipokinezija, vidurių užkietėjimas. Dažnai sumažėja jaunų moterų vaisingumas, o vaikams sutrinka augimas.

[ 7 ], [ 8 ]

Priešoperacinis pasiruošimas ir paciento būklės įvertinimas prieš operaciją

Priešoperacinis tyrimas apima išsamų organų ir sistemų, jautriausių diabetui, tyrimą. Svarbu nustatyti koronarinės širdies ligos, periferinės neuropatijos požymius, nefropatijos ir retinopatijos laipsnį. Sąnarių sustingimas gali apsunkinti laringoskopiją ir trachėjos intubaciją. Vagalinės neuropatijos buvimas gali rodyti sulėtėjusį kieto maisto evakuaciją iš skrandžio.

Prieš operaciją tokiems pacientams atliekami biocheminiai tyrimai, įskaitant gliukozės tolerancijos testą; C-peptido kiekio šlapime ir plazmoje nustatymas, gliukozės kiekio kraujyje (glikemijos kontrolės indekso per pastaruosius mėnesius) ir insulino antikūnų prieš salelių ląsteles nustatymas. Norint atmesti tulžies akmenligę, atliekamas tulžies pūslės ultragarsinis tyrimas.

Be nuolatinio priešoperacinio gliukozės kiekio plazmoje stebėjimo, paprastai atliekamas mechaninis ir antimikrobinis žarnyno paruošimas.

Premedikacija

Premedikacijos režimas nesiskiria nuo to, kuris naudojamas kitų organų transplantacijai.

Pagrindiniai anestezijos metodai

Renkantis anestezijos metodą, pirmenybė teikiama osteoartrito (OA) ir ilgalaikės EA deriniui. Anestezijos indukcija užtikrina pakankamą pooperacinį analgeziją, ankstyvą pacientų aktyvaciją ir žymiai mažesnį pooperacinių komplikacijų skaičių. Anestezijos indukcija:

Midazolamas į veną 5–10 mg, vienkartinė dozė

+

Heksobarbitalis į veną 3–5 mg/kg, vienkartinė dozė arba tiopentalio natrio druska į veną 3–5 mg/kg, vienkartinė dozė

+

Fentanilis į veną 3,5–4 mcg/kg, vienkartinė dozė arba propofolis į veną 2 mg/kg, vienkartinė dozė

+

Fentanilis į veną 3,5–4 mcg/kg, vienkartinė dozė.

Raumenų atpalaidavimas:

Atrakurio besilato į veną 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), vienkartinė dozė arba pipekuronio bromido į veną 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg), vienkartinė dozė arba cisatrakurio besilato į veną 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), vienkartinė dozė. Anestezijos palaikymas: (bendroji subalansuota anestezija izoflurano pagrindu).

Izoflurano įkvėpimas 0,6–2 MAK I (minimalaus srauto režimu)

+

Dinitro oksidas su deguonimi įkvepiant (0,3: 0,2 l/min)

+

Fentanilio intraveninė dozė – 0,1–0,2 mg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

+

Midazolamo į veną leidžiama 0,5–1 mg boliuso dozė, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą arba propofolio į veną 1,2–3 mg/kg/val., vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą (TVA)

+

Fentanilis 4–7 mcg/kg/val., vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą arba (bendroji kombinuota anestezija, pagrįsta ilgalaike epidurine blokada) Lidokaino 2 % tirpalas, epidurinė 2,5–4 mg/kg/val.

+

I Bupivakaino 0,5 % tirpalas, epidurinis 1–2 mg/kg/val. Fentanilis į veną leidžiamas į veną boliusu 0,1 mg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinę situaciją. Midazolamas į veną leidžiamas į boliusą 1 mg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinę situaciją. Raumenų relaksacija:

Atrakurio besilato į veną 1–1,5 mg/kg/val. arba pipekuronio bromido į veną 0,03–0,04 mg/kg/val. arba cisatrakurio besilato į veną 0,5–0,75 mg/kg/val.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Adjuvantinė terapija

Viena iš svarbių kasos ir inkstų transplantacijos išgyvenamumo sąlygų yra palaikyti aukštą CVP – 15–20 mm Hg. Todėl svarbu atlikti tinkamą infuzinę terapiją, kurios metu pagrindiniai koloidinio komponento komponentai yra 25 % albumino tirpalas, 10 % HES tirpalas ir dekstranas, kurio vidutinė molekulinė masė yra 30 000–40 000, o kristaloidai (30 ml/kg) skiriami natrio chlorido / kalcio chlorido / kalio chlorido ir 5 % gliukozės pavidalu su insulinu:

Albuminas, 10–20 % tirpalas, į veną 1–2 ml/kg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą arba

Hidroksietilkrakmolo 10 % tirpalas, į veną 1–2 ml/kg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą arba

Dekstranas, vidutinė molekulinė masė 30 000–40 000. Į veną leidžiama 1–2 ml/kg kūno svorio, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

Dekstrozės 5 % tirpalas, į veną 30 ml/kg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą arba

Natrio chloridas/kalcio chloridas/kalio chloridas į veną 30 ml/kg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

Insulinas į veną 4-6 U, tada dozė parenkama individualiai.

Prieš pat kraujagyslių spaustukų nuėmimą įšvirkščiama 125 mg metilprednizolono ir 100 mg furosemido:

Metilprednizolonas IV 125 mg, vienkartinė dozė

+

Furosemidas į veną 100 mg vieną kartą.

Skiriant insuliną priešoperaciniu laikotarpiu, reikia vengti hipoglikemijos. Optimaliu lygiu laikoma lengva hiperglikemija, kuri prireikus koreguojama pooperaciniu laikotarpiu.

Labai svarbu stebėti gliukozės kiekį plazmoje operacijos metu. Koreguojant hiperglikemiją operacijos metu, insulinas skiriamas tiek boliuso, tiek infuzijos būdu 5 % gliukozės tirpale.

Šiuo metu dauguma kasos transplantacijų atliekamos naudojant šlapimo pūslės drenažo technologiją, kuri apima jos ekstraperitoninį išdėstymą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kaip veikia kasos transplantacija?

Donorui skiriamas antikoaguliantas ir per celiakijos arteriją suleidžiamas šaltas konservuojantis tirpalas. Kasa atvėsinama vietoje lediniu druskos tirpalu ir išimama kartu su kepenimis (transplantacijai skirtingiems recipientams) ir antrąja dvylikapirštės žarnos dalimi, kurioje yra Vaterio ampulė.

Donoro kasa įdedama į pilvaplėvės ertmę ir šoniniu būdu apatinėje pilvo dalyje. Atliekant SPK, kasa dedama į dešinįjį apatinį pilvo kvadrantą, o inkstas – į kairįjį apatinį kvadrantą. Natūrali kasa lieka savo vietoje. Anastomozės sudaromos tarp donoro blužnies arba viršutinės mezenterinės arterijos ir recipiento klubainės arterijos bei tarp donoro vartų venos ir recipiento klubainės venos. Tokiu būdu endokrininės sekrecijos sistemingai išsiskiria į kraują, sukeldamos hiperinsulinemiją; kartais anastomozės sudaromos tarp kasos veninės sistemos ir vartų venos, „V“ papildomai siekiant atkurti normalias fiziologines sąlygas, nors ši procedūra yra traumingesnė ir jos privalumai nėra visiškai aiškūs. Dvylikapirštė žarna susiuvama prie tulžies pūslės viršūnės arba prie tuščiosios žarnos, kad būtų galima nutekėti egzokrininėms sekrecijoms.

Imunosupresinės terapijos kursai skiriasi, tačiau paprastai apima imunosupresinius Ig, kalcineurino inhibitorius, purino sintezės inhibitorius ir gliukokortikoidus, kurių dozė palaipsniui mažinama iki 12 mėnesio. Nepaisant tinkamos imunosupresijos, 60–80 % pacientų išsivysto atmetimo reakcija, iš pradžių pažeidžianti egzokrininę, o ne endokrininę sistemą. Palyginti su inkstų transplantacija, SPK atveju atmetimo rizika yra didesnė, o atmetimo atvejai paprastai vystosi vėliau, dažniau kartojasi ir yra atsparūs gliukokortikoidų terapijai. Simptomai ir objektyvūs požymiai nėra specifiniai.

Sergant SPK ir RAK, kasos atmetimas, diagnozuojamas padidėjusiu kreatinino kiekiu serume, beveik visada lydi inkstų atmetimą. Po kasos transplantacijos, stabili amilazės koncentracija šlapime pacientams, kurių šlapimo srovė normali, paneigia atmetimo galimybę; jos sumažėjimas rodo kai kurias transplantato disfunkcijos formas, bet nėra specifinis atmetimui. Todėl ankstyva diagnozė yra sudėtinga. Diagnozė pagrįsta ultragarsu kontroliuojama cistoskopine transdvylikapirštės žarnos biopsija. Gydymas atliekamas antitimocitų globulinu.

Ankstyvosios komplikacijos pasireiškia 10–15 % pacientų ir apima žaizdų infekciją ir dehiscenciją, reikšmingą hematuriją, intraabdominalinį šlapimo nutekėjimą, refliuksinį pankreatitą, pasikartojančias šlapimo takų infekcijas, plonosios žarnos obstrukciją, pilvo ertmės abscesą ir transplantato trombozę. Vėlyvosios komplikacijos susijusios su kasos NaHCO3 netekimu su šlapimu, dėl kurio sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris ir atsiranda neanioninio tarpo metabolinė acidozė. Hiperinsulinemija, atrodo, neigiamai neveikia gliukozės ir lipidų metabolizmo.

Kokia yra kasos transplantacijos prognozė?

Po 1 metų išgyvena 78 % transplantatų ir daugiau nei 90 % pacientų. Nežinoma, ar pacientų, kuriems atliekama tokia procedūra kaip kasos transplantacija, išgyvenamumas yra geresnis nei tų, kuriems transplantacija neatliekama; tačiau pagrindiniai šios procedūros privalumai yra insulino poreikio išnykimas ir daugelio diabeto komplikacijų (pvz., nefropatijos, neuropatijos) stabilizavimas arba pagerėjimas. Transplantato išgyvenamumas yra 95 % po SPK, 74 % po CAC ir 76 % po kasos transplantacijos; manoma, kad išgyvenamumas po CAC ir tik kasos transplantacijos yra blogesnis nei po SPK, nes trūksta patikimų atmetimo žymenų.

Sutrikimų korekcija ir paciento būklės įvertinimas po operacijos

Pooperaciniu laikotarpiu intensyvioji terapija retai reikalinga, nors būtina atidžiai stebėti gliukozės kiekį plazmoje ir skirti insulino infuzijas. Atnaujinus maitinimą per burną, insulino vartoti nereikia, jei transplantato funkcija išsaugoma. Pagrindinis šlapimo pūslės drenažo technikos privalumas yra galimybė stebėti egzokrininę transplantato funkciją, kuri pablogėja atmetimo epizodų metu. Gali sumažėti šlapimo pH, rodantis sumažėjusią kasos bikarbonato sekreciją, ir sumažėti šlapimo amilazės kiekis. Dažniausios pooperacinės komplikacijos yra transplantato trombozė ir intraabdominalinė infekcija.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]