Kawasaki liga

Kawasaki liga – tai odos ir gleivinės limfinės sistemos sindromas, kuris pirmiausia išsivysto vaikams, pažeidžia dideles, vidutines ir mažas (daugiausia vainikines) arterijas ir kuriam būdinga aukšta temperatūra, konjunktyvitas, padidėję kaklo limfmazgiai, polimorfinis bėrimas ant kūno ir galūnių, lūpų suskilinėjimas, gleivinių uždegimas („aviečių liežuvis“), delnų ir pėdų eritema bei nuolatinis trombocitų skaičiaus padidėjimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kawasaki ligos epidemiologija

Kawasaki liga dažniausiai pasireiškia vaikams, maždaug vienodai berniukams ir mergaitėms. Vaikai dažniausiai suserga per pirmuosius 2 gyvenimo metus. Pasaulyje sergamumas svyruoja nuo 3 iki 10 iš 100 000 vaikų, tačiau Japonijoje Kawasaki ligos dažnis yra didesnis (iki 150 naujų atvejų per metus 100 000 vaikų). Pasak K. Tauberto, JAV Kawasaki liga užėmė pirmąją vietą tarp įgytų širdies patologijų vaikams, išstumdama reumatinę karštligę.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kawasaki ligos priežastys

Kawasaki ligos priežastis nežinoma. Galimas paveldimas polinkis. Tikėtinais etiologiniais sukėlėjais laikomos bakterijos (propionobakterijos, anaerobiniai streptokokai), riketsijos, virusai (daugiausia herpeso virusai). Liga dažnai vystosi ankstesnio kvėpavimo takų uždegimo fone.

Ūminės Kawasaki ligos fazės metu sumažėja CD8+ T limfocitų ir padaugėja CD4+ T limfocitų bei B limfocitų. Kraujyje padidėja uždegimą skatinančių citokinų (IL-1, TNF-α, IL-10) koncentracija. Įvairiu dažniu aptinkami antineutrofiliniai citoplazminiai antikūnai, reaguojantys su katepsinu G, mieloperoksidaze ir neutrofilų α granulėmis. Serume taip pat dažnai aptinkami IgM, kurie turi komplementą aktyvuojančių savybių.

Patologinės charakteristikos: Kawasaki liga yra sisteminis vaskulitas, pažeidžiantis įvairaus dydžio arterijas, dažniausiai vidutinio dydžio (inkstų ir širdies kraujagysles), dėl kurio išsivysto aneurizmos ir vidaus organų uždegimas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kawasaki ligos simptomai

Kawasaki liga paprastai prasideda ūmiai, su aukštu karščiavimu, kuris yra protarpinis, tačiau paprastai pasiekia febrilinę (38–40 °C) temperatūrą. Jos trukmė, nepriklausomai nuo acetilsalicilo rūgšties ir antibiotikų vartojimo, yra mažiausiai 1–2 savaitės, bet retai viršija 1 mėnesį. Vartojant acetilsalicilo rūgštį, gliukokortikosteroidus ir ypač įvedus į veną imunoglobuliną, pastebimas temperatūros reakcijos sunkumo sumažėjimas ir jos trukmės sutrumpėjimas. Manoma, kad užsitęsęs karščiavimas prisideda prie vainikinių arterijų aneurizmų vystymosi ir padidina mirtinų ligos baigčių riziką.

Odos ir gleivinės pažeidimai išsivysto per pirmąsias 2–4 dienas nuo ligos pradžios. Beveik 90 % pacientų išsivysto abipusis konjunktyvitas be ryškių eksudacinių reiškinių, vyraujant bulbarinės junginės pažeidimams. Jis dažnai derinamas su priekiniu uveitu. Uždegiminiai akių pokyčiai išlieka 1–2 savaites.

Beveik visiems pacientams diagnozuojamas lūpų ir burnos ertmės pažeidimas. Tai sukelia lūpų paraudimą, patinimą, sausumą, skilinėjimą ir kraujavimą, tonzilių padidėjimą ir paraudimą. Pusei atvejų pastebimas aviečių spalvos liežuvio su difuzine eritema ir spenelių hipertrofija buvimas.

Vienas iš ankstyviausių Kawasaki ligos požymių yra polimorfinis odos bėrimas. Jis pasireiškia per pirmąsias 5 dienas nuo karščiavimo pradžios beveik 70 % pacientų. Pastebimas dilgėlinės pavidalo egzantema su didelėmis eriteminėmis plokštelėmis ir makulopapuliniais elementais, primenančiais daugiaformę eritemą. Bėrimas lokalizuotas ant liemens, proksimalinėse viršutinių ir apatinių galūnių dalyse, tarpvietėje.

Praėjus kelioms dienoms nuo ligos pradžios, atsiranda delnų ir padų odos paraudimas ir (arba) patinimas. Juos lydi stiprus skausmas ir ribotas pirštų bei kojų pirštų judrumas. Po 2–3 savaičių pažeistose vietose pastebimas epidermio lupimasis.

50–70 % pacientų stebimas vienpusis arba dvipusis skausmingas kaklo limfmazgių padidėjimas (daugiau nei 1,5 cm). Limfadenopatija paprastai išsivysto kartu su karščiavimu. Kai kuriais atvejais ji pasireiškia prieš kūno temperatūros padidėjimą.

Beveik pusei pacientų nustatomi patologiniai širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai. Ūminėje ligos fazėje dažniausi (80 %) miokardito požymiai yra tachikardija, galopo ritmas, širdies laidžiosios sistemos pažeidimas ir kardiomegalija. Dažnai išsivysto ūminis širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, rečiau – perikarditas.

Širdies vožtuvų pažeidimai (valvulitas, spenelio raumenų disfunkcija) nėra dažnai stebimi. Kai kuriuose leidiniuose aprašomas aortos ir (arba) mitralinio vožtuvo nepakankamumo išsivystymas. Iki pirmosios ligos savaitės pabaigos 15–25 % pacientų pasireiškia krūtinės anginos ar miokardo infarkto požymiai. Angiografijos metu registruojami vainikinių arterijų išsiplėtimai ir (arba) aneurizmos, dažniausiai lokalizuotos proksimalinėse kraujagyslių dalyse.

Sisteminės Kawasaki ligos apraiškos apima sąnarių pažeidimą, kuris pasireiškia 20–30 % pacientų. Dėl šio pažeidimo atsiranda mažų rankų ir kojų sąnarių, taip pat kelio ir čiurnos sąnarių poliartralgija arba poliartritas. Sąnarių sindromo trukmė neviršija 3 savaičių.

Kai kuriems pacientams pasireiškia virškinimo sistemos pokyčiai (vėmimas, viduriavimas, pilvo skausmas). Kai kuriais atvejais diagnozuojamas uretritas ir aseptinis meningitas.

Būdingas neįprastai didelis vaikų jaudrumas, ryškesnis nei kitomis karščiavimo sąlygomis. Kai kuriems pacientams alkūnėse, virš kelio sąnarių ir sėdmenyse atsiranda mažų aseptinių pustulių. Pastebimi skersiniai nagų ruožai.

Dažnai pažeidžiamos ir kitos arterijos: poraktinė, alkūninė, šlaunikaulio, klubakaulio – uždegimo vietose susidaro kraujagyslių aneurizmos.

Pagrindinės Kawasaki ligos klinikinės apraiškos yra karščiavimas, odos ir gleivinių pažeidimai (polimorfinis odos bėrimas, lūpų sutrūkinėjimas, padų ir delnų eritema, „avietinis liežuvis“), koronarinis sindromas, limfadenopatija.

Širdies ir kraujagyslių pažeidimas pastebimas 50 % pacientų ir gali pasireikšti miokarditu, perikarditu, arteritu su aneurizmų susidarymu, aritmijomis. Kawasaki liga yra dažniausia staigios koronarinės mirties ir miokardo infarkto priežastis vaikystėje. Vėlyva širdies komplikacija yra lėtinės vainikinių arterijų aneurizmos, kurių dydis lemia MI išsivystymo riziką suaugusiems pacientams, sergantiems Kawasaki liga. Remiantis Amerikos širdies asociacijos rekomendacijomis, visi pacientai, sirgę Kawasaki liga, yra stebimi dėl miokardo išemijos, vožtuvų nepakankamumo, dislipidemijos ir hipertenzijos diagnozės.

Kawasaki ligos diagnozė

Bendrame kraujo tyrime: padidėjęs ESR ir CRP kiekis, normochrominė normocitinė anemija, trombocitozė, leukocitozė su poslinkiu į kairę. Pastebimas padidėjęs aminotransferazių, ypač ALT, kiekis. APL (daugiausia IgG) padidėjimas kraujyje dažnai yra vainikinių arterijų trombozės žymuo.

EKG gali atskleisti PQ ir QT intervalų pailgėjimą, ST bangos susilpnėjimą, ST segmento nusileidimą ir T bangos inversiją. Galima aritmija. Echokardiografija yra labai informatyvus Kawasaki ligos ir širdies ligų diagnozavimo metodas.

Papildomas diagnostikos metodas yra koronarinė angiografija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostiniai požymiai

• Karščiavimas trunka mažiausiai 5 dienas, nepraeinantis net ir vartojant antibiotikus.
• Dvipusis konjunktyvitas.
• Būdingi lūpų ir burnos ertmės pažeidimai: suskilinėjusios lūpos, sausumas, burnos gleivinės paraudimas, „avietinis liežuvis“.
• Padidėję nepūlingo pobūdžio kaklo limfmazgiai.
• Polimorfiniai odos bėrimai, daugiausia ant kamieno.
• Rankų ir kojų pažeidimai: padų ir delnų eritema, jų patinimas, lupimasis atsigavimo laikotarpiu.

Nustačius 5 iš 6 požymių, galima patikimai diagnozuoti „Kawasaki“ ligą. Esant 4 požymiams, diagnozei patvirtinti reikalingi echokardiografijos ir koronarinės angiografijos duomenys, kurių pagalba galima aptikti vainikinių arterijų aneurizmas.

[ 29 ], [ 30 ]

Kawasaki ligos gydymas

Kawasaki ligos gydymas apima NVNU vartojimą (acetilsalicilo rūgštis, vartojama 80–100 mg/kg per parą, padalyta į 3 dozes, vėliau – viena 10 mg/kg dozė, kol aneurizmos visiškai atsistato). Žmogaus normalusis imunoglobulinas taip pat vartojamas 2 g/kg doze vieną kartą arba 0,4 g/kg doze 3–5 dienas, geriausia per pirmąsias 10 ligos dienų. Galimas vaisto vartojimo režimas – kartą per mėnesį.

Esant vainikinių arterijų stenozei, ilgalaikis tiklopidino (5 mg/kg per parą) arba dipiridamolio (ta pačia doze) vartojimas. Esant sunkiems vainikinių kraujagyslių pažeidimams, indikuotinas aortokoronarinės arterijos pakeitimas.

Svarbu, kad pasveikusieji turi didelę ankstyvos aterosklerozės išsivystymo riziką, todėl juos turėtų prižiūrėti gydytojai.

Kawasaki ligos prognozė

Daugeliu atvejų Kawasaki ligos prognozė yra palanki. Tačiau ji labai priklauso nuo pažeidimo sunkumo, pirmiausia nuo vainikinių arterijų.

Nepalankūs prognostiniai veiksniai yra ligos atsiradimas vaikams, vyresniems nei 5 metų, hemoglobino sumažėjimas, staigus ESR padidėjimas ir ilgalaikis padidėjusio CRP lygio palaikymas.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Problemos istorija

Šis vaskulitas pirmą kartą buvo atrastas Japonijoje 1961 m. Išsamų ligos aprašymą 1967 m. pateikė T. Kawasaki.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]