Gonartrozė: kelio sąnario osteoartritas

Kelio osteoartritas yra lėtinė liga, kuriai būdingas laipsniškas sąnarinės kremzlės irimas, subchondrinio kaulo pokyčiai, osteofitų susidarymas, sąnario kapsulės sustorėjimas ir minkštųjų audinių aplink sąnarį uždegimas. Tai sukelia skausmą, sąstingį, ribotą judesių laisvumą ir pablogina gyvenimo kokybę. Liga dažnai pažeidžia vieną ar abu kelius, atskirai arba kartu paveikdama vidurinį, šoninį blauzdikaulio ir šlaunikaulio raumenis. [1]

Gonartrozė laikoma „simptomų sukeltu“ sutrikimu: skausmo stiprumas ir funkciniai apribojimai yra svarbesni nei radiografiniai radiniai. Diagnozę galima nustatyti kliniškai, be vaizdinės diagnostikos, jei simptomai tipiški. Tai keičia požiūrį į priežiūrą: pagrindinis dėmesys skiriamas aktyviam simptomų valdymui ir grįžimui prie kasdienės veiklos. [2]

Liga pasireiškia keliais mechanizmais: mechanine perkrova, sinovijos mikrouždegimu, kaulų čiulpų ir raiščių pokyčiais, biomechanikos sutrikimais esant varus arba valgus deformacijai ir traumų bei operacijų pasekmėmis. Šis „daugiafaktorinis“ profilis diktuoja daugiakomponentę terapiją, o ne pasikliovimą vienu „stebuklingu vaistu“ [3].

Šiandien dėmesys perkeltas nuo „neišvengiamo amžiaus nulemto nusidėvėjimo“ į keičiamus rizikos veiksnius: kūno svorį, fizinį neveiklumą, raumenų silpnumą, traumas ir per didelį krūvį. Gyvenimo būdo valdymas ir mankštos programos yra pripažįstamos kaip pagrindinis gydymas visiems. [4]

Kodai ir terminologija

1 lentelė. Kelio osteoartrito kodai

Klasifikacija	Skyrius	Kodo formulavimas
TLK-10	M17	Gonartrozė [kelio sąnario artrozė]
TLK-10	M17,0–M17,5, M17,9	Pirminis dvišalis, kitas pirminis, potrauminis, antrinis, nenurodytas ir kt.
TLK-11	FA01	Kelio sąnario osteoartritas
TLK-11	FA01.0–FA01.2, FA01.Z	Pirminis, potrauminis, kitas antrinis, nepatikslintas; galima lateralumo postkoordinacija (dešinė, kairė)

Remiantis oficialiomis naršyklėmis ir žinynais TLK-10 ir TLK-11. [5]

TLK-11 kodavimas palaiko kodų „klasterį“, nurodantį pusę, o tai svarbu operacijų ir rezultatų statistikai. Tai padeda standartizuoti pacientų nukreipimą ir įvertinti intervencijų veiksmingumą naudojant registrus. [6]

Norint tiksliai paskirstyti išmokas, siuntimus, reabilitaciją ir medicininę dokumentaciją, reikalinga vieninga terminologija. Pacientams tai sumažina painiavą ir pagerina specialistų bendravimą. [7]

Epidemiologija ir pasaulinė našta

Osteoartritas yra viena iš labiausiai paplitusių lėtinių raumenų ir kaulų sistemos ligų visame pasaulyje. Remiantis Pasaulinės ligų naštos projektu, 2020–2021 m. osteoartritu sirgo daugiau nei 595–607 mln. žmonių, tai sudaro maždaug 7–8 % pasaulio gyventojų. Dažniausiai pažeidžiamas kelio sąnarys. [8]

Iki 2050 m. kelio osteoartrito atvejų skaičius gali padidėti maždaug 75 %, palyginti su 2020 m., dėl senėjančios populiacijos ir nutukimo epidemijos. Todėl reikia perkelti dėmesį į prevenciją, ankstyvą intervenciją ir tvarias svorio metimo bei raumenų stiprinimo programas. [9]

Dažniau serga moterys ir vyresni nei 50 metų žmonės, o indėlis į negalią yra milžiniškas: skausmas ir ribotas judrumas mažina dalyvavimą darbe ir veikloje, didina sveikatos priežiūros ir operacijų išlaidas. [10]

Regionuose, kuriuose didelis nutukimo ir kelio traumų paplitimas, sergamumas didėja sparčiau. Tai paaiškina, kodėl visuomenės sveikatos priemonės – aktyvus transportas, pėsčiųjų aplinka mieste, galimybė dalyvauti svorio metimo programose – laikomos kovos su gonartritu strategijos dalimi. [11]

2 lentelė. Pagrindiniai ligų naštos rodikliai

Indikatorius	Įvertinimas
Žmonės, sergantys osteoartritu 2020–2021 m.	~595–607 mln.
Gyventojų dalis	~7–8 %
Kelio osteoartrito atvejų padaugėjimas iki 2050 m.	~+75 % nuo 2020 m.
Didelės rizikos grupės	Moterys, vyresnės nei 50 metų, nutukusios

Šaltiniai: „Lancet Rheumatology“, „PubMed“ ir PLoS ONE GBD duomenų analizės. [12]

Priežastys ir rizikos veiksniai

Pagrindiniai modifikuojami veiksniai yra šie: antsvoris, maža raumenų jėga ir fizinis aktyvumas, pasikartojantis darbas ir sportinis stresas, menisko ir raiščių traumų pasekmės bei galūnių išsidėstymas varus arba valgus deformacijos būdu. Šie veiksniai padidina biomechaninę perkrovą ir pagreitina kremzlių pažeidimus. [13]

Nekeičiami veiksniai yra amžius, moteriškoji lytis, genetiniai variantai ir sąnarių struktūra. Rizikai taip pat įtakos turi gretutinės ligos, tokios kaip diabetas, dislipidemija, metabolinis sindromas, depresija ir miego sutrikimai, kurie padidina skausmo suvokimą ir riboja aktyvumą [14].

Potrauminė gonartrozė išsivysto po priekinio kryžminio raiščio plyšimo, meniskektomijos ir sąnarinių lūžių; pakitęs krūvio pasiskirstymas ir nestabilumas pagreitina degeneracinę kaskadą. Ankstyva stabili reabilitacija ir korekcinės intervencijos sumažina riziką.

Mityba ir kūno svoris yra pagrindiniai svertai: net ir nedidelis svorio sumažėjimas sumažina skausmą ir pagerina funkciją, o reikšmingas svorio sumažėjimas suteikia kliniškai reikšmingos naudos, įskaitant sumažėjusį uždegiminį aktyvumą riebaliniame audinyje. [15]

3 lentelė. Gonartrozės rizikos veiksniai

Kategorija	Pavyzdžiai
Mechaninis	Varus, valgus, kelių perkrova, šuolių sportas
Trauminis	Raiščių plyšimai, menisko traumos, sąnariniai lūžiai
Metabolizmas	Nutukimas, atsparumas insulinui, dislipidemija
Biologinis	Amžius, moteriškoji lytis, genetika
Elgesio	Mažas aktyvumas, jėgos ir aerobinių treniruočių trūkumas

Tarptautinių rekomendacijų ir apžvalgų santrauka. [16]

Patogenezė ir fenotipai

Šiuolaikinis požiūris teigia, kad gonartrozė nėra „paprastas nusidėvėjimas“, o sąnario audinių pažeidimo ir atstatymo disbalansas, lydimas mechaninės perkrovos ir nedidelio uždegimo. Procese dalyvauja ne tik kremzlė, bet ir subchondrinis kaulas, meniskai, sinovinis dangalas, kapsulė, raiščiai ir raumenys. [17]

MRT tyrimai rodo, kad kaulų čiulpų pažeidimai, sinovitas ir menisko pažeidimas yra susiję su skausmu ir ligos progresavimu; todėl intervencijos, mažinančios stresą ir uždegimą, duoda klinikinės naudos net ir „neatkuriant“ kremzlės.[18]

Fenotipai klasifikuojami kaip mechaninio perkrovimo, uždegiminiai, metaboliniai ir potrauminiai. Gydymo prioritetai priklauso nuo fenotipo: ašies korekcija ir jos apkrovos mažinimas, svorio metimas, skausmą malšinančios injekcijos ir reabilitacijos programos. [19]

Fenotipų supratimas padeda išvengti „vieneto visiems tinkančio“ gydymo ir parengti individualų planą: pratimų deriniai, svorio metimas, vietinio poveikio vaistai, trumpalaikės injekcijos, ortopediniai įdėklai ir, jei reikia, chirurgija. [20]

Simptomai ir klinikinės formos

Skausmas fizinio krūvio metu, rytinis sustingimas, trunkantis mažiau nei 30 minučių, traškėjimas, šlaunies raumenų nuovargis, patinimas ir ribotas lenkimas yra tipiški simptomai. Paūmėjimų metu atsiranda išsiliejimas, skausmas ramybės būsenoje ir naktinis skausmas. Medialinio skyriaus pažeidimas dažnai sukelia varus deformaciją, o lateralinio skyriaus pažeidimas – valgus deformaciją.

Izoliuotas kelio ir šlaunikaulio sąnario skausmas sukelia skausmą lipant ir leidžiantis laiptais, atsistojant nuo kėdės ir ilgai sėdint sulenktu keliu. Dažnai šių sričių patologijos egzistuoja kartu, o tai sustiprina simptomus.

Galimi „blokados“ reiškiniai dėl laisvo sąnarinio kūno, staigaus pablogėjimo epizodai su išsiliejimu ir uždegimo požymiais. Tokiems paūmėjimams reikalingos trumpalaikės priemonės skausmui sumažinti ir grįžimui prie aktyvumo.

Simptomų sunkumas ne visada atitinka radiologinių pokyčių laipsnį: lengvas skausmas su ryškiais osteofitais ir, atvirkščiai, stiprus skausmas su vidutinio stiprumo vaizdais yra dažna klinikinė realybė, dėl kurios pirmiausia reikia atkreipti dėmesį į nusiskundimus ir funkciją. [21]

4 lentelė. Radiologinės stadijos pagal Kellgren-Lawrence sistemą (klasikinė vaizdų aprašymo sistema)

Scenoje	Pagrindinės savybės
0	Nėra osteoartrito požymių
1	Abejotini osteofitai, neaiškus tarpo susiaurėjimas
2	Akivaizdūs osteofitai, galimas tarpo susiaurėjimas
3	Daugybiniai osteofitai, akivaizdus tarpo susiaurėjimas, sklerozė
4	Dideli osteofitai, staigus tarpo susiaurėjimas, kaulų deformacija

Jis naudojamas aprašymams standartizuoti, bet ne vien taktikai nustatyti. [22]

Diagnostika: Kaip diagnozė patvirtinama praktiškai?

Tipiniam suaugusiajam, vyresniam nei 45 metų, diagnozė nustatoma kliniškai: skausmas fizinio krūvio metu, rytinio sustingimo nebuvimas arba nebuvimas, taip pat būdingi tyrimo požymiai. Įprastinis vaizdinis tyrimas nereikalingas, nebent yra „netipinių“ požymių. [23]

Priekinės ir šoninės projekcijose atliekama krūvį laikanti radiografija, jei reikia, akcentuojant kelio girnelės ir šlaunikaulio sritį. Magnetinio rezonanso tomografija nėra indikuotinama rutiniškai, o tik diagnostinio netikrumo, įtarimų dėl kitų sužalojimų atvejais arba prieš intervenciją. [24]

Laboratoriniai tyrimai nepatvirtina gonartrozės, bet padeda atmesti kitas uždegimines artropatijas. Ultragarsas yra naudingas stebint išsiliejimą ir kontroliuojant injekcijas. [25]

5 lentelė. Žingsnis po žingsnio diagnostikos algoritmas

Žingsnis	Ką mes darome?	Už ką
1	Klinikinis skausmo, sustingimo, funkcijos įvertinimas	Diagnozė pacientams, vyresniems nei 45 metų, kuriems pasireiškia tipiškas simptomas
2	Rizikos veiksnių ir galūnės ašies įvertinimas	Nustatykite mechanines ir modifikuojamas priežastis
3	Apkrovos rentgenografija (kaip nurodyta)	Stadija, gydymo planavimas, kitų patologijų pašalinimas
4	„Raudonų vėliavėlių“ pašalinimas	Trauma, infekcija, navikas, uždegiminis artritas
5	Papildomi metodai pagal poreikį	Magnetinio rezonanso tomografija, ultragarsas, punkcija

Klinikinių rekomendacijų santrauka. [26]

Nemedikamentinis gydymas: pagrindas visiems

Pratimų programos yra kiekvieno paciento terapijos pagrindas: keturgalvių ir sėdmenų raumenų jėgos treniruotės, vidutinio intensyvumo aerobiniai pratimai ir pusiausvyros pratimai. Nuoseklumas yra svarbesnis nei „tobulas“ aktyvumo tipas. Pradėta treniruotė gali laikinai padidinti skausmą, tačiau atkaklumas duoda ilgalaikės naudos. [27]

Svorio metimas mažina skausmą ir funkciją; rekomenduojama siekti bent 5–10 % sumažėjimo, o didesnė sėkmė duoda didesnės naudos. Tai yra pagrindinė dėmesio sritis tiems, kurie turi nutukimą ir medžiagų apykaitos sutrikimų. [28]

Pacientų švietimas ir savikontrolės programos pagerina rezultatus: ligos pobūdžio supratimas, tikslų nustatymas, skausmo valdymo įgūdžiai ir aktyvumo palaikymas pagerina funkcionalumą ir sumažina invazinės priežiūros poreikį. [29]

Ortezai ir įtvarai svarstomi selektyviai: lazdos ir vaikštynės naudojamos, kai jos smarkiai veikia eiseną ir stabilumą; kelio sąnario iškrovą mažinantys įtvarai naudojami, kai yra vieno skyriaus pažeidimas ir nestabilumo simptomai. Įprastas vidpadžių, tvarsčių ir pleistrų naudojimas nerekomenduojamas [30].

Vaistų terapija: kas veikia ir kaip ją saugiai naudoti

Vaistai vartojami kaip nemedikamentinių priemonių papildymas ir mankštos programų palaikymas, mažiausiomis veiksmingomis dozėmis trumpiausią laiką. Vietinio poveikio nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) gelio arba tirpalo pavidalu laikomi pirmo pasirinkimo kelio gydymo priemone. [31]

Jei vietinių preparatų nepakanka arba jų nėra, atsižvelgiant į virškinimo trakto, širdies ir kraujagyslių bei inkstų riziką ir kartu vartojamą gydymą, svarstomi geriamieji nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; kartu vartojamas protonų siurblio inhibitorius sumažina virškinimo trakto komplikacijas [32].

Paracetamolio ir silpnų opioidų nerekomenduojama reguliariai vartoti dėl ribotos naudos ir rizikos; jie leidžiami tik retkarčiais, kai kitas gydymas neįmanomas. Stiprūs opioidai nerekomenduojami. Gliukozaminas neskirtas. [33]

Esant stipriam skausmui ir centrinės sensibilizacijos požymiams, galima apsvarstyti antidepresanto duloksetino skyrimą, tačiau jo vieta algoritme yra ribota ir reikalauja individualaus naudos bei toleravimo įvertinimo [34].

6 lentelė. Vaistai nuo gonartrozės: trumpas vadovas

Grupė	Vaidmuo	Komentarai
Vietinio poveikio nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo	Pirmoji eilė nuo kelio skausmo	Geras efektyvumo ir saugumo santykis
Geriamieji nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo	Trumpi kursai pagal poreikį	Rizikos vertinimas, skrandžio apsauga protonų siurblio inhibitoriumi
Paracetamolis	Ne įprasta	Kartais, jei kitaip negalima arba draudžiama
Opioidai	Nerekomenduojama	Rizika nusveria naudą
Duloksetinas	Pagal rodmenis	Esant centrinės sensibilizacijos požymiams

Sukurta remiantis NICE, ACR ir AAOS rekomendacijomis. [35]

Injekcijos ir procedūriniai metodai

Hialurono rūgšties nerekomenduojama įprastai vartoti kelio osteoartrito atveju dėl neaiškių populiacijos lygmens naudos ir sveikatos priežiūros sistemų išlaidų efektyvumo aspektų.[36]

Intraartikuliariniai kortikosteroidai yra priimtini trumpalaikiam vartojimui paūmėjimų metu arba kaip „tiltas“ į reabilitaciją; tikėtinas poveikis yra savaitės, o ne mėnesiai, todėl ilgalaikės kontrolės nereikėtų tikėtis. Dažni kursai nerekomenduojami dėl galimo poveikio sąnario struktūrai. [37]

Trombocitais praturtinta plazma aptariama vis aukštesnės kokybės tyrimuose; kai kurios metaanalizės rodo nedidelį skausmo ir funkcijos pagerėjimą per 6–12 mėnesių, tačiau metodų heterogeniškumas yra didelis, o rekomendacijos išlieka atsargios. Klinikinėse gairėse jos vaidmuo apibūdinamas kaip ribotas arba sąlyginis [38].

Šiuo metu tiriama smegeninių nervų radiodažnuminė abliacija ir smegeninių arterijų embolizacija, tačiau šiuo metu šios procedūros laikomos alternatyvomis kruopščiai atrinktiems pacientams, kai konservatyvūs gydymo būdai jau išnaudoti, o chirurginė intervencija yra kontraindikuotina arba nepageidautina. Būtina įvertinti riziką ir aptarti neaiškumus [39].

7 lentelė. Injekcijos ir procedūrinių metodų palyginimas

Metodas	Numatoma poveikio trukmė	Komentarai
Intraartikuliariniai kortikosteroidai	Trumpas (savaitės)	Naudinga paūmėjimų metu, ne dažnai vartoti
Hialurono rūgštis	Nenuoseklus	Daugumoje vadovų nerekomenduojama naudoti įprastai
Trombocitais praturtinta plazma	Iki 6–12 mėnesių individualiuose darbuose	Metodologijos skiriasi, įrodymai yra nenuoseklūs
Radiodažnuminė abliacija	Mėnesiai	Pasirinktiems pacientams įrodymų yra nedaug.
Genikulinių arterijų embolizacija	Vykdomas tyrimas	Apsvarstykite individualiai, ne pagal įprastą tvarką

Iš viso, remiantis tarptautinėmis rekomendacijomis ir apžvalgomis. [40]

Chirurgija: Kada laikas aptarti operaciją?

Artroskopinis „plovimas“ ir debridementas osteoartrito atveju nerekomenduojami: nėra klinikinių įrodymų apie naudą, tačiau yra rizika ir išlaidos. Išimtys yra ribotos ir susijusios su nestabiliais sąnariniais kūnais su blokada. [41]

Aukšta blauzdikaulio osteotomija ir vieno langelio endoprotezavimas svarstomi esant izoliuotam medialiniam arba lateraliniam pažeidimui aktyviems pacientams, kuriems išsaugotas judrumas ir ašis, kai tikslas yra atidėti viso klubo sąnario endoprotezavimą.[42]

Visiškas sąnario pakeitimas svarstomas esant nuolatiniam skausmui ir funkcijos praradimui, kai konservatyvūs gydymo būdai jau išnaudoti ir gyvenimo kokybė yra nepriimtina. Sprendimas priimamas individualiai, atsižvelgiant į amžių, gretutines ligas, lūkesčius ir pasirengimą reabilitacijai [43].

Pacientams, sergantiems menisko pažeidimais ir lengvu osteoartritu, po nesėkmingos reabilitacijos gali būti svarstoma dalinė meniskektomija, tačiau tai nėra pats osteoartrito gydymas, o veikiau susijęs problemos sprendimas kruopščiai atrinktiems asmenims.[44]

8 lentelė. Chirurginių galimybių apžvalga

Pasirinkimas	Kam tai tinka?	Tikslas
Aukšta blauzdikaulio osteotomija	Vienkambarinis pažeidimas su varus aktyvaus paciento atveju	Perskirstykite krūvį, atidėkite protezavimą
Vienkambariniai protezai	Izoliuota medialinė arba šoninė dalis	Išsaugoti daugiau vietinių struktūrų
Visiškas klubo sąnario endoprotezavimas	Plačiai paplitęs procesas su ryškiais simptomais	Malšinti skausmą ir atkurti funkciją

Remiantis ortopedijos draugijų klinikinėmis gairėmis.[45]

Ypatingos situacijos ir nauji duomenys

Nustatyta, kad nutukusiems asmenims reikšmingas svorio sumažėjimas reikšmingai pagerina skausmą ir funkciją. 2024 m. nustatyta, kad intensyvi nutukimo farmakoterapija semaglutidu pacientams, sergantiems kelio osteoartritu, reikšmingai sumažino skausmą ir pagerino funkciją, palyginti su placebu. Šis metodas yra tiriamas kaip priemonė numesti svorio ir kontroliuoti skausmą kruopščiai atrinktiems pacientams. [46]

Išsikrovę įtvarai gali būti naudingi esant vienkamšiams pažeidimams ir nestabilumo simptomams, nors įrodymų bazė yra prieštaringa; klinikinės gairės leidžia juos naudoti tam tikrais atvejais, o pleištiniai įtvarai nerekomenduojami. Sprendimas priimamas individualiai, atsižvelgiant į komfortą ir toleravimą. [47]

Akupunktūra, masažas, žemo lygio lazeriai ir kiti metodai turi ribotų arba negalutinių įrodymų; jų vieta yra kaip papildoma priemonė prie mankštos ir gyvenimo būdo paciento pageidavimu, jei tikimasi subjektyvios naudos ir kaina yra priimtina. Elektroterapija transkutaninės stimuliacijos forma nerekomenduojama. [48]

Vitaminų papildai, kolagenas ir chondroprotektoriai nėra pagrindinė gydymo dalis: daugumai jų nėra įtikinamų įrodymų apie ilgalaikę klinikinę naudą kelio osteoartrito atveju, ypač lyginant su mankšta ir svorio metimu [49].

Prevencija ir prognozė

Prognozė priklauso nuo fenotipo ir modifikuojamų veiksnių. Sistemingas svorio valdymas, raumenų jėgos ir ištvermės valdymas, fizinio krūvio optimizavimas ir, jei reikia, tikslinė farmakoterapija gali stabilizuoti simptomus ir atidėti operaciją. [50]

Net ir esant reikšmingiems radiologiniams pokyčiams, daugelis žmonių palaiko priimtiną funkciją reguliariai mankštindamiesi, kontroliuojamai vartodami vietinius vaistus ir atlikdami tikslias injekcijas paūmėjimų metu. Svarbiausia – ilgalaikis įsipareigojimas [51].

Ankstyvas traumos ašies ir jos pasekmių nagrinėjimas sumažina progresavimo riziką. Bendradarbiavimas su gydytoju ir kineziterapeutu padeda parinkti tinkamą krūvį ir išvengti ilgų „poilsio“ laikotarpių, kurie pablogina rezultatus. [52]

Dažnai užduodami klausimai

Ar įmanoma visiškai išgydyti gonartrozę?
Nors neįmanoma visiškai panaikinti struktūrinių pokyčių, įmanoma kontroliuoti skausmą, pagerinti funkciją ir atidėti operaciją. Svarbiausia yra mankšta, svorio metimas, vietinis gydymas ir tikslinės trumpalaikės intervencijos. [53]

Ar diagnozei nustatyti būtinas rentgeno tyrimas?
Ne, esant tipiškam simptomui suaugusiam žmogui nuo 45 metų, diagnozę galima nustatyti kliniškai. Rentgeno tyrimas naudojamas stadijai nustatyti ir planavimui. [54]

Ar turėčiau atlikti artroskopinį sąnario „praplovimą“?
Ne, ši procedūra nerekomenduojama sergant osteoartritu, nes ji nepagerina rezultatų. [55]

Ar yra kokių nors „naujų“ galimybių, be klasikinių?
Tiriama nervų radiodažnuminė abliacija ir slankstelių arterijų embolizacija; trombocitais praturtintos plazmos vaidmuo tebėra diskusijų objektas. Šios galimybės svarstomos kiekvienu atveju atskirai, kai pagrindinės priemonės ir vaistų terapija nepavyko, o operacija dar nerekomenduojama. [56]