Kelio sąnarių osteoartrito (gonartrozės) rentgenologinė diagnostika

Kelio sąnariai yra vieni sunkiausiai rentgenologiškai ištirtų sąnarių dėl jų struktūros sudėtingumo ir plataus judesių diapazono. Gonartrozė gali būti lokalizuota tik tam tikroje sąnario dalyje, o tai taip pat apsunkina sąnario pokyčių, susijusių su kelio sąnarių osteoartritu (gonartritu), diagnostiką.

Anatominės ir biomechaninės kelio sąnario savybės iš pradžių rodo didelį ne tik kaulų struktūrų, bet ir raiščių-meniskų komplekso (LKK) pažeidimo dažnį. Todėl didelis pirminių diagnostinių klaidų procentas analizuojant rentgenogramas gali būti paaiškinamas tuo, kad pagrindinis dėmesys skiriamas tik kaulų struktūrų pokyčiams. Daugybė funkcinių tyrimų ir pozicijų leidžia analizuoti ir, remiantis tam tikrais požymiais, su didele tikimybe daryti prielaidą apie LMK pažeidimą radiografijos metu. Atsižvelgiant į nustatytus pokyčius, rentgeno tyrimą galima papildyti kitais vizualizavimo metodais – ultragarsu, MRT ir kt.

Pagrindinė kelio sąnario rentgeno tyrimo taisyklė yra polipozicija.

Kelio sąnario rentgenogramoje naudojamos standartinės projekcijos yra tiesioginės (anteroposteriorinės) ir šoninės. Prireikus jos papildomos dešine arba kaire įstrižinėmis, taip pat ašinėmis ir kitomis projekcijomis.

Rentgeno spindulių diagnostikos efektyvumas diagnozuojant kelio sąnario pažeidimus labai priklauso nuo rentgeno nuotraukų kokybės.

Tiesioginėje projekcijoje vidinis ir išorinis sąnario ertmės kontūrai turi skirtingą išlinkį ir orientaciją, dėl kurios jų negalima gauti kaip idealios vienos linijos tame pačiame vaizde. Vidinė jo dalis geriau matoma, kai centrinis rentgeno spindulys yra statmenas stalo paviršiui, o išorinė dalis – kai spindulys yra kaudokranijiniu būdu pasislinkęs 5–7°. Kompromisas pasiekiamas priklausomai nuo dominančios srities. Kelio sukimosi ašis eina per vidurinę sąnario sritį, todėl ji dažniau kinta, palyginti su išorine. Todėl fotografuojant kelio sąnarį tiesioginėje projekcijoje, pageidaujama padėtis yra tada, kai sąnarys yra maksimaliai ištiestas, centrinio spindulio kryptis yra statmena tyrimo objektui, o jo centras yra kelio vidurio taške, šiek tiek pasislinkęs į vidų.

Rentgenogramų kokybės kriterijai

Tiesioginėje projekcijoje	Abiejų šlaunikaulio kondilo ašinių pusių simetrija Tarpkrumplinių gumbų vieta tarpkrumplinės duobės centre Šeivikaulio galvos dalinis maskavimas blauzdikaulio metaepifize (maždaug 1/3 jo skersinio dydžio) Girnelės kontūrų perdengimas ant centrinės šlaunikaulio metafizės srities
Šoninėje projekcijoje	PFO sąnario ir blauzdikaulio gumburėlio tyrimo galimybė
Visose prognozėse	Sąnario ertmės vieta rentgenogramos centre Aiškus kempinės kaulo struktūros vaizdas

Vaizdas, atliekamas maksimaliai ištiesus kelio sąnarį, yra standartinė anteroposteriorinė projekcija. Ji leidžia apžiūrėti priekinę rentgenografinio sąnario tarpo dalį.

Tiesioginiai vaizdai, atliekami sulenkus kelį 30° kampu (Šuso padėtis) arba 45° kampu (Fiko padėtis), atliekami siekiant įvertinti sąnario tarpo užpakalinių dalių būklę, kuriose dažniausiai aptinkamas subchondrinių kaulų dalių (osteonekrozė) ir kremzlinių struktūrų (osteochondritas) pažeidimas.

Šios pozicijos yra patogios tyrinėjant tarpkrumplinę erdvę, kuri šioje padėtyje yra maksimaliai prieinama apžiūrai, taip pat leidžia aptikti laisvus svetimkūnius sąnario ertmėje, susidariusius dėl sąnario kremzlės pažeidimo.

Tiesioginės kelio sąnario projekcijos vaizdą galima atlikti pacientui gulint arba stovint. Kai patologija yra mechaninio pobūdžio ir įtariamas raiščių aparato pažeidimas, rentgeno nuotrauką pageidautina daryti stovint tiek esant krūviui, tiek atsipalaidavus, kad būtų galima apžiūrėti sąnario tarpą ir sąnario ašį.

Kelio sąnario rentgeno tyrimas tiesioginėje projekcijoje būtinai papildomas vaizdu šoninėje projekcijoje.

Šoninėje rentgenogramoje centrinis spindulys eina sąnariniu tarpu 10° kampu kaudokranine kryptimi. Šiuo atveju šlaunikaulio krumplių kraštai persidengia, o jų sąnariniai paviršiai yra pasislinkę užpakalinėje apatinėje dalyje. Tai leidžia aiškiai atskirti jų kontūrus ir įvertinti sąnario PFO būklę.

Kelio sąnario šoninis vaizdas atliekamas pacientui gulint ant šono, kai sąnarys visiškai atsipalaidavęs, arba stovint, neapkraunant tiriamojo sąnario. Lengvas kelio sulenkimas (30° arba 15°) leidžia įvertinti sąnario PFO būklę. Sulenkimas skirtas girnelės vizualizavimui jos įvedimo į tarpkrumplinę sritį momentu.

Atliekant rentgenografiją šoninėje projekcijoje, galima nustatyti trumpalaikį nestabilumą (girnelės patekimo į tarpkrumplinę duobę uždelsimą), kuris gali išnykti esant 30° lenkimui arba nebūti aptinkamas ašiniame vaizde, kai minimalus lenkimas yra 30°, taip pat įvertinti girnelės aukštį ir jos sąnarinio paviršiaus būklę.

Šoniniame vaizde skirtingos kelio sąnarinio paviršiaus sritys turi būdingų skiriamųjų bruožų. Šie skirtumai yra susiję su kiekvienos srities funkcinėmis savybėmis. Šlaunikaulio krumplių forma yra atitinkamos blauzdikaulio plokštumos priekinės dalies, su kuria kontaktuojama ekstremalaus kelio tiesimo metu, veidrodinis atspindys.

Esant trumpalaikiam girnelės nestabilumui arba įtariamam kryžminio raiščio sužalojimui, būtina atlikti papildomą streso testą.

Šoninis vaizdas yra ypač svarbus tiriant PFO sąnarį.

Vertinant girnelės topografiją, naudojami įvairūs matavimo koeficientai, iš kurių dažniausiai naudojamas Cato indeksas. Norint išmatuoti šį indeksą, reikia atlikti vaizdą, kai kelio sąnarys sulenktas 30° kampu.

Katono indeksas yra atstumo nuo girnelės apatinio krašto iki blauzdikaulio priekinio viršutinio kampo (a) ir girnelės sąnarinio paviršiaus ilgio (b) santykis. Paprastai šis santykis yra lygus 1,0 ± 0,3.

Per aukšta girnelės (patella alta) padėtis lemia jos pavėluotą įvedimą į trochlearinę angą, o tai gali būti girnelės ir šlaunikaulio sąnario nestabilumo priežastis. Tokiam nestabilumui diagnozuoti naudojamas girnelės indeksas.

Šoniniame vaizde girnelės profilis turi dvi užpakalines linijas, iš kurių viena atitinka girnelės keterą, o kita, tankesnė, – jos išorinį kraštą. Atstumas tarp šių dviejų linijų (aa) yra girnelės indeksas (paprastai 5 mm). Vertės <2 mm rodo nestabilumą, kuris tačiau gali būti trumpalaikis ir išnykti sulenkus girnelę didesniu nei 15–30° kampu.

Trochlearinis indeksas matuojamas nuo tarpkrumplinės duobės apačios iki girnelės sąnarinio paviršiaus, t. y. iki jos keteros, ir nustatomas 1 cm atstumu nuo tarpkrumplinio paviršiaus viršutinio krašto, kuris atitinka girnelės įvedimo zoną pačioje lenkimo pradžioje. Paprastai jis turėtų būti lygus 1 cm. Vertės < 1 cm rodo girnelės displaziją, kuri dažnai derinama su girnelės sąnarinio paviršiaus neišsivystymu. Esant didelėms indekso vertėms, reikėtų pagalvoti apie per didelį tarpkrumplinės duobės gylį, kuris padidina girnelės chondropatijos išsivystymo riziką.

Tam tikras vaidmuo diagnozuojant kelio sąnario pažeidimus skiriamas patellofemoralinėms ašinėms projekcijoms.

Rentgeno nuotrauka, atlikta esant 30° lenkimo kampui, yra informatyviausia tiriant radiologinį PFO sąnario tarpą. Esant mažesniam lenkimui, minkštųjų audinių, per kuriuos praeina spindulys, storis yra didelis, o tai neigiamai veikia vaizdo kokybę. Ši ašinė projekcija skiriasi nuo kitų dideliu lenkimo kampu, vizualizuojant trochlearinės įdubos kraštus. Vidinis tarpkrumplinės duobės kraštas yra labai trumpas, vidinis ir išorinis kraštai yra kampuoti, žymiai ryškesni nei apatiniame ir viduriniame trochleariniuose segmentuose. Išorinė PFO sąnario dalis patiria didesnes apkrovas nei vidinė. Todėl subchroninis kaulas yra tankesnis išorinės dalies lygyje, o kaulinės trabekulės orientuotos į išorę.

Ašinis vaizdas 30° kampu yra patogiausias girnelės nestabilumui (išorinės trumpalaikės girnelės subluksacijos atsiranda tik pačioje lenkimo pradžioje) ir ankstyvai šoninio PFO sąnario osteoartrito diagnozei nustatyti.

Tradiciškai kelio sąnarių osteoartrito radiologinei stadijai nustatyti naudojama I. Kellgreno ir I. Lawrence'o (1957 m.) klasifikacija, kurią 1982 m. patobulino M. Lequesne. Ji pagrįsta radiologinio sąnario tarpo susiaurėjimo laipsnio, subchondrinės osteosklerozės ir ribinių kaulinių išaugų dydžio įvertinimu; išskiriami 4 etapai.

Osteoartrito stadijos (pagal Kellgren I. ir Lawrence L, 1957)

• 0 – Rentgeno požymių nėra
• Aš – abejoju
• II – Minimalus
• III – Vidutinis
• IV – Išreikštas

Nepaisant tam tikro osteoartrito suskirstymo į radiologinius etapus sąlygiškumo, šis metodas sėkmingai naudojamas šiuolaikinėje radiologijoje, laikantis tam tikrų sąlygų. Visų pirma, norint laiku nustatyti gonartrozę, būtina ištirti sąnarį trijose projekcijose: priekinėje, šoninėje ir ašinėje, o tai leidžia įvertinti sąnario medialinę, šoninę, PFO ir TFO.

Tikslesniam osteoartrito radiologinių pokyčių įvertinimui A. Larsenas (1987) pasiūlė sudėtingesnę metodiką, leidžiančią kiekybiškai įvertinti osteoartrito sunkumą.

Osteoartrito kriterijai (Larsen A., 1987)

• 0 – Rentgeno požymių nėra
• I – Rentgeno spinduliais nustatyto sąnario tarpo susiaurėjimas mažiau nei 50 %
• II – Rentgeno spinduliais matomo sąnario tarpo susiaurėjimas daugiau nei 50 %
• III - Silpna remoduliacija
• IV – Vidutinė remoduliacija
• V - Išreikšta remoduliacija

Ankstyvieji radiologiniai požymiai (atitinka I-II artrozės stadijas pagal Kellgreną):

• blauzdikaulio tarpkrumplinio iškilimo kraštų tempimas ir galandimas (kryžminio raiščio tvirtinimo vietoje);
• nedidelis sąnario tarpo susiaurėjimas (dažniausiai vidurinėje sąnario dalyje);
• Šlaunikaulio ir blauzdikaulio krumplių sąnarinių paviršių kraštų galandimas, dažniau sąnario medialinėje dalyje (susijęs su didesne šios sąnario dalies apkrova), ypač esant varus deformacijai; rečiau - šoninėje dalyje arba vienu metu abiejose sąnarinio paviršiaus pusėse.

Kelio sąnarių artrozės progresavimo radiologiniai požymiai (atitinka III-IV artrozės stadiją pagal Kellgreną):

• padidėjęs rentgenografinio sąnario tarpo susiaurėjimas;
• subchondrinės osteosklerozės išsivystymas labiausiai apkrautoje sąnario dalyje;
• kelių didelių osteofitų atsiradimas ant sąnarinių paviršių šoninių, priekinių ir užpakalinių kraštų;
• subchondrinės cistos (retai randamos);
• antrinis sinovitas, išsivystantis subpatelinę arba poplitealinę Bakerio cistą;
• šlaunikaulio ir blauzdikaulio sąnarinių paviršių suplokštėjimas ir nelygumas, jų anatominės ir funkcinės diferenciacijos praradimas;
• daugiakampė netaisyklingos formos sezamoidinis kaulas (fabella);
• galima aptikti kalcifikuotas chondromatas;
• galimas kaulų kondilo aseptinės nekrozės vystymasis (retai).

Gana dažnai kelio sąnarių osteoartritas pasireiškia artrozės forma.

PFO (beveik visada išorinis, kartais išorinis ir vidinis, retai tik vidinis).

Išorinė kelio sąnario osteoartrozė paprastai pasireiškia jos vystymosi pradžioje tarpkrumplinio griovelio viršutinio kremzlinio sektoriaus ir girnelės apatinio kremzlinio sektoriaus lygyje, atitinkančiame kelio sąnario dalį, kuri vizualizuojama šioje projekcijoje. Didžiausias krūvis subchondrinėms kaulų dalims pastebimas pačioje kelio lenkimo pradžioje, tuo metu, kai girnelė pradeda įeiti į tarpkrumplinę duobę. Todėl sąnario PFO pokyčiai yra gana dažni, tačiau, kaip taisyklė, retai diagnozuojami laiku. Pagrindinė nesavalaikės diagnozės priežastis yra ta, kad praktikoje nepakankamai naudojamos radiografinės ašinės projekcijos. Todėl tiesioginė kelio sąnarių radiografija turi būti papildyta tiksliniu girnelės vaizdu šoninėje arba ašinėje projekcijoje.

Kelio sąnario osteoartrito radiologiniai požymiai šoninėse ir ašinėse projekcijose yra šie:

• rentgeno erdvės tarp girnelės ir šlaunikaulio susiaurėjimas;
• OF ant girnelės ir šlaunikaulio krumplių užpakalinių kampų;
• girnelės subchondrinė osteosklerozė;
• pavienės subchondrinės cistos su skleroziniu kraštu. Reikėtų pažymėti, kad radiologiškai išskiriamos trys osteoartrito stadijos

Subchondrinė osteokondensacija ir padidėjęs girnelės išorinio krašto trabekulinis raštas, patiriantis didžiausias išorines apkrovas („hiperpresijos sindromas“), atitinka I stadijos artrozę. II stadijoje yra sąnario tarpo pažeidimas (lokalus susiaurėjimas), net ir nesant girnelės subliuksacijos požymių. III stadijos kelio sąnario artrozei būdingas beveik visiškas radiologinio sąnario tarpo išnykimas, subchondrinio žievinio sluoksnio, kurio storyje susidaro retinimo sritys – žievinės cistos, sutankinimas ir perichondrinių osteofitų snapo formos darinių atsiradimas. Girnelės ribinių osteofitų aptikimas leidžia su dideliu užtikrintumu daryti prielaidą apie sąnarinės kremzlės pažeidimą. Jų buvimas išilgai šlaunikaulio ir blauzdikaulio išorinių ir vidinių krumplių kontūrų rodo atitinkamos pusės menisko pažeidimą. Sunkus artrozė dažniausiai pasireiškia, kai girnelės ašis pasislenka dėl jos išorinės subliuksacijos, kuri atsiranda dėl displazijos arba PFO sąnario sąnarinių ryšių sutrikimo.

Naudojant ašinį vaizdą 30° kampu, taip pat galima apskaičiuoti Bernageau indeksą – atstumą tarp priekinio blauzdikaulio gumburėlio ir tarpkrumplinės duobės, kuris paprastai svyruoja nuo 10 iki 15 mm. Šio atstumo sumažėjimas arba padidėjimas paprastai rodo šlaunikaulio krumplių arba girnelės displaziją, kuri pasireiškia PFO sąnario nestabilumu.

Rentgeno nuotraukoje tiriant PFO sąnario ertmę, kai kelio sąnarys sulenktas 60 ir 90° kampu, galima išsamiai ištirti vidurinę ir apatinę tarpkrumplinio tarpo dalis bei viršutinę girnelės dalį. Patologiniai pokyčiai šiose srityse paprastai pastebimi vėliau nei viršutinėse tarpkrumplinio tarpo duobės dalyse.

Standartinis sąnarių rentgenogramų įvertinimas pagal Kellgreną ir Lawrence'ą daugiausia tinka naudoti kasdienėje klinikinėje praktikoje. Klinikiniuose ir epidemiologiniuose tyrimuose dažnai reikalinga išsamesnė osteoartrito sunkumo klasifikacija. Šiuo tikslu kelio sąnario sąnario tarpo aukštis matuojamas plona plastikine liniuote, graduota kas 0,5 mm, arba slankmačiu. Toks kiekybinis įvertinimas bus tikslesnis, jei bus naudojamos specialios kompiuterinės programos rentgenogramoms apdoroti.

JC Buckland-Wright ir kt. (1995) pasiūlė išmatuoti radiologinio sąnario tarpo aukštį (mm) kelio sąnarių makroradiogramose išoriniame, viduriniame ir vidiniame TFO trečdaliuose medialinėje ir lateralinėje pusėje.

Akivaizdu, kad vertinant osteoartritu sergančių pacientų sąnarių rentgenogramas, negalima apsiriboti sąnario tarpo aukščio tyrimu, todėl labiau tinka pusiau kiekybiniai vertinimo metodai, kurie plačiai naudojami didelio masto klinikiniuose ir epidemiologiniuose tyrimuose. Visi šie metodai turi bendrą principą – svarbiausi osteoartrito radiologiniai simptomai (sąnario tarpo aukštis, osteofitozė, subchondrinė sklerozė, subchondrinės cistos) vertinami balais arba laipsniais (dažniausiai nuo 0 iki 3).

Vienas pirmųjų, pasiūliusių pusiau kiekybinį kelio sąnario rentgenogramų vertinimą, buvo S. Abask (1968). Pagal šį metodą keturi minėti osteoartrito radiologiniai kriterijai vertinami balais nuo 0 iki 3, naudojant PFO ir TFO. Pagrindiniai šios skalės trūkumai yra šie: kelio sąnario PFO vertinimo trūkumas ir didelė tikimybė, kad skirtingi specialistai dviprasmiškai interpretuos radiografinius simptomus. Panašią sistemą sukūrė R. D. Altaian ir kt. (1987). Atsižvelgdami į pagrindinį šių dviejų sistemų trūkumą (tik kelio sąnario TFO vertinimas), T. D. Spector ir kt. (1992) pasiūlė kelio sąnario rentgenogramų pusiau kiekybinio vertinimo „saulėtekio“ projekcijoje metodą, kuris leidžia optimaliai ištirti PFO. S. Barnett ir kt. (1994) „Osteoartrito radiografiniame atlase“ prie sąnario PFO vertinimo „saulėtekio“ projekcijoje buvo pridėtas vertinimas standartinėje šoninėje projekcijoje.

Siūlome savo metodą gonartrozės progresavimo pusiau kiekybiniam įvertinimui:

1. Sąnario tarpo aukščio sumažinimas:

• 0 - nėra,
• 1 - nepilnametis,
• 2 - vidutinis,
• 3 - visiškas tarpkaulinės erdvės sunaikinimas;

2. Osteofitai:

• 0 - nėra,
• 1 - 1-2 maži osteofitai,
• 2 - vienas didelis arba 3 ar daugiau mažų osteofitų,
• 3–2 dideli osteofitai ar daugiau;

3. Subchondrinės cistos:

• 0 - nėra,
• 1 - 1-2 mažos cistos,
• 2–1 didelė arba 3 ar daugiau mažų cistų, 3–2 ar daugiau didelių cistų;

4. Subchondrinė sklerozė:

• 0 - nėra,
• 1 - nedidelis, vietinis (TFO arba PFO sąnario vidurinėje arba šoninėje dalyje),
• 2 - vidutinis,
• 3 – žymiai ryškus, plačiai paplitęs.

RD Altman ir kt. (1995) sujungė pusiau kiekybinį abiejų kelio sąnario dalių vertinimą į vieną sistemą ir paskelbė „Individualių osteoartrito radiologinių simptomų atlasą“, kuris dar buvo vadinamas „ORS atlasu“. Šios sistemos privalumai taip pat apima tai, kad joje yra tikros kelio sąnarių, sergančių osteoartritu, rentgenogramos. Be to, „ORS atlasas“ turi ir nemažai trūkumų. Tarp jų galima išskirti:

• sąnario erdvės susiaurėjimo ir osteofitų dydžio padidėjimo gradacijos turi nevienodus intervalus,
• Kai kuriose kelio sąnario rentgenogramose matomi reti osteofitų tipai,
• Rentgeno nuotraukų kokybė skiriasi, todėl jas sunku palyginti.
• kelių radiologinių simptomų (sąnarinio tarpo susiaurėjimo, osteofitozės ir kt.) buvimas viename rentgeno nuotraukoje, dėl kurio sunku dirbti su atlasu ir gali būti šališkai įvertinami tikri rentgeno vaizdai,
• Dėl didelio Atlaso tūrio jį sunku naudoti.

Y Nagaosa ir kt. (2000) atsižvelgė į ankstesnių kelio sąnario rentgenogramų pusiau kiekybinio vertinimo sistemų trūkumus ir sukūrė savo atlasą, kurio iliustracinė medžiaga yra kelio sąnario komponentų kontūrų grafinis vaizdas tiesioginėje projekcijoje (TFO sąnarys) ir „saulėtekio“ projekcijoje (PFO sąnarys). Svarbus Y Nagaosa ir kt. sistemos privalumas yra ne tik tai, kad jie atskirai atsižvelgia į kelio sąnario TFO ir PFO medialinę ir lateralinę dalis, bet ir tai, kad osteoartrito radiologiniai simptomai pateikiami atskirai vyrams ir moterims.

Tyrime, kuriame dalyvavo 104 pacientai, kuriems buvo patvirtinta kelio sąnarių osteoartrito forma (pagal ACR kriterijus, 1990 m.), tyrėme osteofitų augimo dydį ir kryptį bei įvertinome galimus jų dydžio ir kitų su osteofitų augimu susijusių radiologinių duomenų ryšius.

Buvo analizuojamos abiejų kelio sąnarių standartinės rentgenogramos (išskyrus pacientus, kuriems buvo atlikta kelio girnelės pašalinimo arba artroplastika). Radiologiškai gonartrozė buvo apibrėžta kaip vienodas arba netolygus stipininio-sąnarinio tarpo susiaurėjimas ir kraštinių osteofitų buvimas (ACR kriterijai, 1990). Kelio sąnarių rentgenografija atlikta standartinėse projekcijose: anteroposteriorinėje su pilnu apatinių galūnių ištiesimu ir ašinėje.

Vertinant rentgenogramas, kelio sąnarys, vadovaujantis šiuolaikinėmis rekomendacijomis, buvo įprastai suskirstytas į pjūvius: šoninį ir vidurinį TFO, šoninį ir vidurinį PFO. Radiosąnarinės erdvės susiaurėjimas kiekvienoje iš šių pjūvių, taip pat osteofitų dydžiai kiekvienoje iš 6 sričių: šlaunikaulio šoniniuose ir viduriniuose sąnariniuose paviršiuose (atitinkamai LB ir MB), blauzdikaulio (LBB ir MBB), girnelės (LN ir MN), taip pat šlaunikaulio šoninių ir vidurinių krumplių osteofitai (LM ir MM) buvo vertinami skalėje nuo 0 iki 3 pagal „Logiškai išvestinį linijų brėžinio atlasą kelio osteoartrito vertinimo sertifikavimo sistemai“. Osteofitų augimo kryptis vizualiai buvo suskirstyta į 5 kategorijas: aukštyn (augimas kylant), aukštyn į šonus, šoniniu būdu, žemyn į šonus arba žemyn (augimas mažėjant).

Žievinės kaulo deformacijos (vietinės kaulo deformacijos arba „nusidėvėjimas“) ir chondrokalcinozės TFO ir PFO srityse buvo vertinamos naudojant 2 balų sistemą (0 = nėra, 1 = yra). Blauzdikaulio kampas, kuris yra varus deformacijos rodiklis, buvo vertinamas anteroposteriorinėje projekcijoje. Girnelės panirimas ašiniuose kelio vaizduose buvo įvertintas 0–1 medialiniu būdu ir 0–3 lateraliniu būdu. Sąnario tarpo susiaurėjimas kiekvienoje tirtoje srityje ir lateralinis girnelės panirimas taip pat buvo įvertinti atitinkamai 0–3 balais.

92 pacientams nustatyta glaudi koreliacija tarp dešiniojo ir kairiojo kelio sąnarių radiografinių duomenų.

Visose tirtose vietose buvo rasti osteofitai, pastebėtos įvairios jų augimo formos ir kryptys.

Kai kurių dešiniojo ir kairiojo kelio sąnarių radiografinių parametrų koreliacijos koeficientas (r)

Analizuojamas rodiklis	Koreliacijos koeficientas (r)
	Minimalus	Maksimalus
RSCh susiaurėjimas	0,64	0,78
Osteofitų buvimas	0,50	0,72
Lokalizuota kaulų deformacija	0,40	0,63
Chondrokalcinozė	0,79	0,88

Kai kurie osteofitų buvimo ir jų dydžių ryšiai su kitais radiografiniais duomenimis

OF lokalizacija	Bendras OF skaičius	OF augimo kryptis (skirtumas tarp 0–1 ir 2–3 OF dydžio laipsnių)	OF augimo kryptis (skirtumas tarp 0–1 ir 2–3 laipsnių vietinio RSH susiaurėjimo)
LB	42	P = 0,011	P = 0,006
LBB	48	P>0,1	P < 0,001
MB	53	P = 0,003	P = 0,001
MBB	49	P < 0,05	P < 0,05
LN	28	P = 0,002	P>0,1
LM	30	P>0,1	P < 0,001
Minesota	28	P>0,1	P>0,1
MM	34	P = 0,019	P>0,1

Panašūs modeliai pastebėti analizuojant osteofitų augimo kryptį, priklausomai nuo sąnario tarpo vietinio susiaurėjimo laipsnio. Sergant LB, MB, MBB, LM, vietinio tarpo susiaurėjimo sunkumas buvo susijęs su didelių osteofitų augimo kryptimi. Osteofitų augimo kryptis LBB buvo susijusi ne su osteofitų dydžiu, o su vietiniu šoninio ir medialinio TFO sąnario tarpo susiaurėjimu, o MN ji nekoreliavo nei su osteofitų dydžiu, nei su vietinio susiaurėjimo laipsniu.

Teigiama koreliacija tarp osteofitų dydžio ir vietinio sąnario tarpo susiaurėjimo laipsnio nustatyta visuose regionuose, išskyrus medialinį PFO. Pastarajame regione osteofitų dydžiai girnelėje ir MM teigiamai koreliavo su medialinio PFO tarpo susiaurėjimu. Osteofitų dydis lateralinio PFO LB ir LBB teigiamai koreliavo su lateralinio PFO susiaurėjimo laipsniu.

Siekiant išsiaiškinti kai kurių radiografinių ir bendrųjų klinikinių duomenų ryšius su osteofitų dydžiu, pastarieji buvo analizuojami naudojant daugiamatę analizę.

Vietinis girnelės erdvės susiaurėjimas daugumoje analizuotų vietų buvo susijęs su osteofitų buvimu. Kaklo girnelės osteofitai buvo susiję su medialiniu ir lateraliniu girnelės erdvės susiaurėjimu. LNB osteofitai labiau koreliavo su lateraline girnelės panirimu nei su vietiniu susiaurėjimu. 2-3 laipsnio medialinės girnelės osteofitai nebuvo susiję su vietiniu susiaurėjimu, bet buvo susiję su varus deformacija ir medialiniu TFO erdvės susiaurėjimu. Vietinės TFO deformacijos laipsnis buvo susijęs su 2-3 laipsnio osteofitų buvimu tiek lateraliniuose, tiek medialiniuose TFO.

Su osteofitų buvimu susiję veiksniai, priklausomai nuo pastarųjų dydžio (aukščiau) tiek lateraliniame TFO, tiek (2-3 laipsnių osteofitai) lateraliniame PFO. Chondrokalcinozę sukėlė osteofitų augimas daugelyje sričių. Šoninės girnelės panirimo buvimas glaudžiai koreliavo su osteofitų augimu lateraliniame PFO, o varus deformacijos – su 2-3 laipsnių osteofitų buvimu viduriniame TFO. Bendras osteofitų skaičius koreliavo su osteofitų skaičiumi MB ir MM.

Regionas	Faktorius
	Osteofitai 0-1 laipsnis	2–3 laipsnių osteofitai
LB	Vietinė PFO deformacija	Chondrokalcinozė
	Chondrokalcinozė	Vietinė TFO deformacija
	Šoninio TFO sąnario erdvės susiaurėjimas
LBB	Chondrokalcinozė	Moteriška lytis
	Vietinė PFO deformacija	Chondrokalcinozė
	Šoninio PFO sąnario erdvės susiaurėjimas	Vietinė TFO deformacija
	Medialinio TFO sąnario erdvės susiaurėjimas
MB	Šoninė girnelės subluksacija	Vietinė TFO deformacija
	Medialinio TFO sąnario erdvės susiaurėjimas	Bendras osteofitų skaičius
	Moteriška lytis	Moteriška lytis
		Varus deformacija
MBB	Vietinė TFO deformacija	Chondrokalcinozė
	Medialinio TFO sąnario erdvės susiaurėjimas	Amžius
		Varus deformacija
LN	Vietinė PFO deformacija	Vietinė PFO deformacija
	Šoninė girnelės subluksacija	Šoninė girnelės subluksacija
	Chondrokalcinozė	KMI
	KMI
LM	Šoninė girnelės subluksacija	Šoninė girnelės subluksacija
	Lokalizuota PFO chondromalacija	Šoninio FO sąnario erdvės susiaurėjimas
	Chondrokalcinozė	Varus deformacija
	Medialinė girnelės subluksacija
Minesota	Medialinio PFO sąnario erdvės susiaurėjimas	Varus deformacija
MM	Medialinio TFO sąnario erdvės susiaurėjimas	Medialinio TFO sąnario erdvės susiaurėjimas
		Bendras OF skaičius
		KMI

Visuose analizuotuose pjūviuose vienas kito link tame pačiame pjūvyje augančių osteofitų dydžiai koreliavo: koreliacijos koeficientas r buvo 0,64 lateraliniam TFO, 0,72 medialiniam TFO, 0,49 lateraliniam PFO ir 0,42 medialiniam PFO.

Todėl visose kelio sąnario dalyse, išskyrus nugaros smegenų kaulą (LBB) ir nugaros smegenų kaulą (MN), osteofitų augimo kryptis keičiasi didėjant pastarųjų dydžiui ir sąnario tarpo susiaurėjimo laipsniui. Aptiktos koreliacijos patvirtina hipotezę apie bendrųjų ir vietinių biomechaninių veiksnių įtaką osteofitų formavimuisi. Pastarųjų įtaką įrodo mūsų aptikta koreliacija tarp tokių parametrų kaip:

• osteofitų dydis medialinėje PFO ir medialinio TFO tarpo susiaurėjimas;
• LBB osteofitų dydis ir tarpo tarp medialinio TFO ir lateralinio PFO susiaurėjimas;
• osteofitų dydis šoninėje PFO ir šoninė girnelės subluksacija;
• medialinio TFO ir PFO osteofitų dydis ir varus deformacijos buvimas. Priešingai, analizuojant chondrokalcinozės ir bendro osteofitų skaičiaus ryšius, nustatyti daugiakrypčiai pokyčiai.

Galima daryti prielaidą, kad vietinis nestabilumas yra svarbus biomechaninis osteofitų formavimosi mechanizmas. Eksperimentiniai osteoartrozės modeliai parodė, kad nestabiliuose sąnariuose osteofitų formavimasis spartėja judant šiame sąnaryje ir lėtėja imobilizuojant. Kaip pažymėjo L. A. Pottenger ir kt. (1990), chirurginis osteofitų pašalinimas kelio sąnario endoprotezavimo metu pacientams, sergantiems osteoartroze, pablogina sąnario nestabilumą, o tai leidžia kalbėti apie stabilizuojantį osteofitų vaidmenį šioje patologijoje. Mūsų pastebėjimą, kad osteofitų augimas šoniniu būdu skatina apkrauto sąnarinio paviršiaus ploto padidėjimą, patvirtina J. M. Williamso ir K. D. Brandto (1984) gauti duomenys. Mažų osteofitų atveju vyraujanti augimo kryptis yra šoninė (išskyrus apatinę blauzdikaulio juosmens sritį (LBB), kur osteofitai daugiausia auga į viršų, jei susiaurėja medialinio TFO tarpas, o šoninis TFO procese dalyvauja minimaliai). L. A. Pottenger ir kt. (1990) parodė, kad net vertikalūs osteofitai gali stabilizuoti sąnarį, matyt, sukurdami naujai susiformavusį blauzdikaulio paviršių ir ribodami per didelį valgus judėjimą. Skirtingai nuo mažo osteofito, didysis osteofitas daugiausia auga aukštyn arba žemyn. Šis reiškinys gali atspindėti anatominį „šoninio“ augimo apribojimą greta esančiomis periartikulinėmis struktūromis arba kompensacinius osteofito pagrindo išsiplėtimo ir mechaninio stiprinimo procesus, siekiant išvengti išnirimo.

Tarp tokių kompensacinių pokyčių būtina paminėti vadinamąsias potvynio linijas, kurios yra kalcifikacijos zonos, jungiančios hialininę kremzlę su subchondraliniu kaulu. Paprastai jos yra banguotos ir todėl efektyviai neutralizuoja dideles apkrovas. Osteoartrozės atveju, dėl to, kad kremzlė yra sunaikinama, o nauja kremzlė susidaro osteofitų pavidalu, ši zona yra atkuriama. Todėl viena iš osteoartrozės apraiškų yra daugybinių potvynio linijų buvimas. Kadangi kaulo sąnarinis paviršius yra atviras, kompensacinis mechanizmas yra tankios sklerozės (eburnacijos) susidarymas, dažnai derinamas su gilių vagų (įdubimų) susidarymu. Pastarosios ypač dažnai randamos kelio sąnaryje (KDS), kur jos gali būti laikomos sąnario stabilizavimo priemone, suteikiančia jam „bėgelius“. Šie vagos buvo gerai matomos KDS ašiniuose vaizduose pacientams, kuriuos tirėme.

Pastebėta glaudi koreliacija tarp osteofito dydžio ir vietinio kremzlės retėjimo, ypač viduriniame TFO ir lateraliniame PFO. Tačiau osteofito dydis lateraliniame TFO labiau koreliavo su medialinio TFO ir lateralinio PFO sąnarinių tarpų susiaurėjimu, o ne su savo sąnariniu tarpu, o osteofito dydis viduriniame PFO koreliavo ne su vietiniu tarpo susiaurėjimu, o su susiaurėjimu viduriniame TFO. Matyt, osteofito dydį gali paveikti tiek gretimi, tiek vietiniai sąnario pokyčiai, kuriuos gali lemti biocheminiai arba mechaniniai augimo faktoriai. Pastarieji greičiausiai gali paaiškinti medialinio TFO ir PFO osteofitų dydžių ryšį su varus deformacija. GI van Osch ir kt. (1996) teigė, kad kremzlės pažeidimo ir osteofitų susidarymo procesai nėra tiesiogiai susiję, o yra sukelti to paties veiksnio ir vystosi nepriklausomai vienas nuo kito. Toks nepriklausomas vystymasis stebimas lateralinėje PFO ir medialinėje TFO, o osteofitų dydis labiau susijęs su lateraline girnelės subluksacija ir varus deformacija nei su vietiniu sąnario tarpo susiaurėjimu.

Ryšys tarp bendro osteofitų skaičiaus ir jų pasiskirstymo keliose vietose patvirtina konstitucinio osteofitų formavimosi determinizmo ir „hipertrofinio“ kaulų atsako koncepciją. Gali būti individualių skirtumų reaguojant į kai kuriuos augimo faktorius, tokius kaip TGF-beta arba kaulų morfogeninis baltymas-2, kuris dalyvauja osteofitų augime. Įdomus pastebėjimas yra ryšys tarp chondrokalcinozės ir osteofitų skaičiaus: klinikiniai tyrimai rodo specifinį ryšį tarp kalcio pirofosfato kristalų (dažnos chondrokalcinozės priežasties) ir osteoartrito „hipertrofinės“ baigties. TGF-beta, be osteofitų augimo stimuliavimo, padidina tarpląstelinio pirofosfato gamybą chondrocituose, o mechaninė chondrocitų stimuliacija padidina ATP, stipraus tarpląstelinio pirofosfato šaltinio, gamybą, taip sudarydama polinkį į pastarųjų kristalų susidarymą.

Gauti duomenys rodo, kad osteoartrito patogenezėje dalyvauja daug veiksnių, įskaitant vietinius biomechaninius, konstitucinius ir kitus, kurie lemia ligos progresavimo metu susidariusių osteofitų dydį ir augimo kryptį.