Kelio sąnario raiščiai

Paprastai visi stabilizatoriai skirstomi ne į dvi grupes, kaip buvo priimta anksčiau, o į tris: pasyvius, santykinai pasyvius ir aktyvius. Pasyvūs stabilizuojančios sistemos elementai apima kaulus, sąnario sinovinę kapsulę, santykinai pasyvūs – meniskus, kelio sąnario raiščius, sąnario skaidulinę kapsulę, o aktyvūs – raumenis su jų sausgyslėmis.

Santykinai pasyvūs elementai, dalyvaujantys kelio sąnario stabilizavime, apima tuos, kurie aktyviai nejudina blauzdikaulio šlaunikaulio atžvilgiu, bet turi tiesioginį ryšį su raiščiais ir sausgyslėmis (pavyzdžiui, meniskais) arba patys yra raiščių struktūros, turinčios tiesioginį ar netiesioginį ryšį su raumenimis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kelio sąnario kapsulinio-raiščio aparato funkcinė anatomija

Sąnaryje iki 90°. PCL įgyja antrinio stabilizatoriaus vaidmenį blauzdikaulio išorinei rotacijai esant 90° lenkimo kampui, tačiau jis atlieka mažesnį vaidmenį visiškai ištiesus blauzdikaulį. D. Veltry (1994) taip pat pažymi, kad PCL yra antrinis stabilizatorius esant blauzdikaulio varus deviacijai.

BCL yra pagrindinis blauzdikaulio valgus deviacijos stabilizatorius. Jis taip pat yra pagrindinis blauzdikaulio išorinės rotacijos ribotojas. BCL, kaip antrinio stabilizatoriaus, vaidmuo yra riboti blauzdikaulio priekinį poslinkį. Taigi, esant nepažeistam priekiniam kryžminiam raiščiui, BCL transekcija nepakeis blauzdikaulio priekinio transliacijos. Tačiau po priekinio kryžminio raiščio sužalojimo ir BCL transekcijos reikšmingai padidėja patologinis blauzdikaulio poslinkis į priekį. Be BCL, medialinė sąnario kapsulės dalis taip pat tam tikru mastu riboja blauzdikaulio priekinį poslinkį.

MCL yra pagrindinis blauzdikaulio varus deviacijos ir jo vidinės rotacijos stabilizatorius. Sąnario kapsulės užpakalinė šoninė dalis yra antrinis stabilizatorius.

Kelio sąnario raiščių pritvirtinimas

Yra du prisitvirtinimo tipai: tiesioginis ir netiesioginis. Tiesioginiam tipui būdinga tai, kad dauguma kolageno skaidulų jų prisitvirtinimo vietoje tiesiogiai prasiskverbia į kortikalinį kaulą. Netiesioginį tipą lemia tai, kad nemažas skaičius kolageno skaidulų prie įėjimo tęsiasi į antkaulį ir fasciją. Šiam tipui būdingos reikšmingos ilgio prisitvirtinimo prie kaulo vietos. Tiesioginio tipo pavyzdys yra kelio sąnario medialinio šoninio raiščio šlaunikaulio prisitvirtinimas, kur lanksčio stipraus raiščio perėjimas į standžią kortikalinę plokštelę vyksta per ketursienes struktūras, būtent: kelio sąnario raiščius, nemineralizuotą skaidulinę kremzlę, mineralizuotą skaidulinę kremzlę, kortikalinį kaulą. Skirtingų tipų prisitvirtinimo vienoje raiščių struktūroje pavyzdys yra priekinio kryžminio raiščio (PKR) prisitvirtinimas prie blauzdikaulio. Viena vertus, yra didelis, plačiai paplitęs netiesioginis prisitvirtinimas, kur dauguma kolageno skaidulų tęsiasi į antkaulį, kita vertus, yra keletas fibrokremzlinių jungčių, per kurias kolageno skaidulos tiesiogiai patenka į kaulą.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Izometriškumas

Izometriškumas – tai kelio sąnario raiščio ilgio išlaikymas artikuliacijos metu. Šarnyriniame sąnaryje, kurio judesių amplitudė yra 135°, izometriškumo sąvoka yra nepaprastai svarbi norint teisingai suprasti jo biomechaniką normos ir patologijos sąlygomis. Sagitalinėje plokštumoje kelio sąnario judesius galima apibūdinti kaip keturių komponentų jungtį: du kryžminiai raiščiai ir kauliniai tilteliai tarp jų ištakų. Sudėtingiausias išsidėstymas yra šoniniuose raiščiuose, kurie yra susiję su visiškos izometrijos nebuvimu artikuliacijos metu esant įvairiems kelio sąnario lenkimo kampams.

Kryžminiai kelio sąnario raiščiai

Kelio sąnario kryžminiai raiščiai krauju aprūpinami vidurinės arterijos. Bendrąją inervaciją užtikrina pakinklio rezginio nervai.

Kelio sąnario priekiniai kryžminiai raiščiai yra jungiamojo audinio juosta (vidutiniškai 32 mm ilgio, 9 mm pločio), einanti nuo šlaunikaulio šoninio krumplio užpakalinio medialinio paviršiaus iki blauzdikaulio užpakalinės tarpkrumplinės duobės. Normalus priekinio kryžminio raiščio (PKR) polinkio kampas esant 90° lenkimui yra 27°, skaidulų sukimosi dedamoji blauzdikaulio ir šlaunikaulio tvirtinimo vietose yra 110°, kolageno skaidulų intrafascikulinio susisukimo kampas svyruoja nuo 23 iki 25°. Visiškai ištiesus, PKR skaidulos eina maždaug lygiagrečiai sagitalinei plokštumai. Kelio sąnario raištis šiek tiek pasisuko išilginės ašies atžvilgiu, blauzdikaulio pradžios forma yra ovali, ilgesnė anteroposteriorine kryptimi nei medialine-lateraline kryptimi.

Kelio sąnario užpakalinis kryžminis raištis yra trumpesnis, stipresnis (vidutinis ilgis 30 mm) ir prasideda nuo vidurinio šlaunikaulio krumplio, pradžios forma – pusapvalė. Proksimalinėje dalyje jis ilgesnis anteroposteriori kryptimi, o distalinėje šlaunikaulio dalyje atrodo kaip išlenktas lankas. Aukštas šlaunikaulio prisitvirtinimas suteikia raiščiui beveik vertikalią eigą. PCL distalinis prisitvirtinimas yra tiesiai ant blauzdikaulio proksimalinio galo užpakalinio paviršiaus.

PKR skirstomas į siaurą, anteromedialinį pluoštą, kuris tempiamas lenkimo metu, ir platų posterolateralinį pluoštą, kurio skaidulos įsitempia tiesimo metu. VZKL skirstomas į platų anterolateralinį pluoštą, kuris tempiamas lenkiant koją, siaurą posteromedialinį pluoštą, kuris patiria įtampą tiesimo metu, ir įvairių formų meniskofemorinę juostą, kuri įsitempia lenkimo metu.

Tačiau tai veikiau sąlyginis kelio sąnario kryžminių raiščių pluoštų suskirstymas pagal jų įtempimą lenkimo-tiesimo metu, nes akivaizdu, kad dėl glaudaus jų funkcinio ryšio nėra absoliučiai izometrinių skaidulų. Ypač verta paminėti daugelio autorių darbus apie kryžminių raiščių pjūvio-skersinę anatomiją, kurie parodė, kad PCL skerspjūvio plotas yra 1,5 karto didesnis nei ICL (statistiškai patikimi duomenys gauti šlaunikaulio prisitvirtinimo srityje ir kelio sąnario raiščio viduryje). Skerspjūvio plotas judesių metu nekinta. PCL skerspjūvio plotas didėja nuo blauzdikaulio iki šlaunikaulio, o ICL, priešingai, nuo šlaunikaulio iki blauzdikaulio. Kelio sąnario menisko-šlaunikaulio raiščiai sudaro 20% kelio sąnario užpakalinio kryžminio raiščio tūrio. PCL skirstomas į anterolateralinę, posteromedialinę, menisko-šlaunikaulio dalis. Esame sužavėti šių autorių išvadomis, nes jos atitinka mūsų supratimą apie šią problemą, būtent:

1. Rekonstrukcinė chirurgija neatkuria trijų komponentų PCL komplekso.
2. PCL anterolateralinis pluoštas yra dvigubai didesnis nei posteromedialinis ir atlieka svarbų vaidmenį kelio sąnario kinematikoje.
3. Meniskofemorinė dalis visada yra, jos skerspjūvio matmenys panašūs į posteromedialinį pluoštą. Jos padėtis, dydis ir stiprumas vaidina svarbų vaidmenį kontroliuojant blauzdikaulio užpakalinį ir posterolateralinį poslinkį šlaunikaulio atžvilgiu.

Tolesnę kelio sąnario funkcinės anatomijos analizę tikslingiau atlikti nustatant anatominę sritį, nes yra glaudus funkcinis ryšys tarp pasyviųjų (kapsulė, kaulai), santykinai pasyviųjų (meniskai, kelio sąnario raiščiai) ir aktyviųjų stabilumo komponentų (raumenys).

[ 7 ]

Medialinis kapsulės-raiščio kompleksas

Praktiškai šio skyriaus anatomines struktūras patogu suskirstyti į tris sluoksnius: gilųjį, vidurinį ir paviršinį.

Giliausias trečiasis sluoksnis apima medialinę sąnario kapsulę, ploną priekinėje dalyje. Ji nėra ilga, yra po medialiniu menisku, todėl yra stipriau prisitvirtinusi prie blauzdikaulio nei prie šlaunikaulio. Vidurinę giliojo sluoksnio dalį sudaro kelio sąnario medialinio šoninio raiščio gilusis lapas. Šis segmentas yra padalintas į meniskofemoralinę ir meniskotibialinę dalis. Užpakalinėje dalyje vidurinis sluoksnis (II) susilieja su gilesniuoju (III). Ši sritis vadinama užpakaliniu įstrižuoju raiščiu.

Šiuo atveju aiškiai matomas glaudus pasyviųjų elementų susiliejimas su santykinai pasyviaisiais, o tai kalba apie tokio skirstymo konvencionalumą, nors jame yra labai specifinė biomechaninė reikšmė.

Toliau esančios kelio sąnario raiščio menisko-šlaunikaulio dalys tampa plonesnės ir sąnario lenkimo metu patiria mažiausiai įtampą. Šią sritį sutvirtina sausgyslė m. semimembranosus. Kai kurios sausgyslės skaidulos yra susipynusios įstrižąjį pakinklio raištį, kuris eina skersai nuo blauzdikaulio medialinio paviršiaus distalinės dalies iki šlaunikaulio šoninio krumplio proksimalinės dalies tiesia kryptimi iki sąnario kapsulės užpakalinės dalies. Sausgyslė m. semimembranosus taip pat suteikia skaidulų priekyje užpakalinio įstrižojo raiščio ir prie medialinio menisko. Trečioji m. semimembranosus dalis yra tiesiai prisitvirtinusi prie blauzdikaulio posteromedialinio paviršiaus. Šiose vietose kapsulė yra pastebimai sustorėjusi. Kitos dvi m. pusmembraninių raiščių galvutės prisitvirtina prie blauzdikaulio medialinio paviršiaus, giliai (MCL atžvilgiu) eidamos iki sluoksnio, kuris yra sujungtas su m. pakinklio raumeniu. Tvirčiausia III sluoksnio dalis yra gilusis MCL lapelis, kurio skaidulos yra orientuotos lygiagrečiai priekinio kryžminio raiščio (PKR) skaiduloms, kai jis visiškai išsitiesia. Esant maksimaliai sulenktai, MCL intarpas patraukiamas į priekį, todėl raištis eina beveik vertikaliai (t. y. statmenai blauzdikaulio plokštumai). Giliosios MCL dalies ventralinis intarpas yra distaliai ir šiek tiek už MCL paviršinio sluoksnio. Paviršinis MCL lapelis eina išilgai tarpiniame sluoksnyje. Lenkimo metu jis išlieka statmenas blauzdikaulio plokštumos paviršiui, tačiau šlaunikauliui pasislenkant, jis pasislenka į užpakalinę pusę.

Taigi, matomas aiškus įvairių kelio raiščio pluoštų aktyvumo tarpusavio ryšys ir priklausomybė. Taigi, lenkimo padėtyje priekinės kelio raiščio skaidulos yra įsitempusios, o užpakalinės – atsipalaidavusios. Tai leido mums daryti išvadą, kad konservatyviai gydant kelio raiščio plyšimus, priklausomai nuo kelio raiščio pažeidimo lokalizacijos, būtina parinkti optimalų lenkimo kampą kelio sąnaryje, kad būtų maksimaliai sumažinta diastazė tarp plyšusių skaidulų. Chirurginio gydymo metu, jei įmanoma, atsižvelgiant į šias kelio raiščio biomechanines ypatybes, ūminiu laikotarpiu taip pat reikėtų susiūti kelio raištį.

Užpakalinės sąnario kapsulės II ir III sluoksnių dalys sujungtos užpakaliniu įstrižiniu raiščiu. Šio kelio sąnario raiščio šlaunikaulio pradžia yra viduriniame šlaunikaulio paviršiuje, už paviršinio BCL lapelio pradžios. Kelio sąnario raiščio skaidulos nukreiptos atgal ir žemyn ir yra prisitvirtinusios blauzdikaulio sąnarinio galo užpakalinio medialinio kampo srityje. Šio kelio sąnario raiščio menisko-blauzdikaulio dalis yra labai svarbi prisitvirtinant užpakalinei menisko daliai. Ta pati sritis yra svarbi ir m. semimembranosus prisitvirtinimo vieta.

Kol kas nėra sutarimo, ar užpakalinis įstrižinis raištis yra atskiras raištis, ar užpakalinė BCL paviršinio sluoksnio dalis. Priekinio kryžminio raiščio (PKR) pažeidimo atveju ši kelio sąnario sritis yra antrinis stabilizatorius.

Medialinis šoninis raiščių kompleksas riboja per didelį blauzdikaulio valgus nukrypimą ir išorinę rotaciją. Pagrindinis aktyvus šios srities stabilizatorius yra didžiojo „žąsies pėdos“ (pes anserinus) raumenų sausgyslės, kurios dengia MCL visiškai ištiesiant blauzdikaulį. MCL (gilioji dalis) kartu su PCR taip pat riboja blauzdikaulio priekinį poslinkį. Užpakalinė MCL dalis, užpakalinis įstrižinis raištis, stiprina užpakalinę-medialinę sąnario dalį.

Paviršiškiausią I sluoksnį sudaro giliosios šlaunies fascijos tęsinys ir sausgyslinis m. sartorius tęsinys. Priekinėje BCL paviršinės dalies dalyje I ir II sluoksnių skaidulos tampa neatskiriamos. Dorsalinėje pusėje, kur II ir III sluoksniai yra neatskiriami, virš sąnario, tarp I ir II sluoksnių, yra m. gracilis ir m. scmitendinosus sausgyslės. Užpakalinėje dalyje sąnario kapsulė yra suplonėjusi ir susideda iš vieno sluoksnio, išskyrus paslėptus atskirus sustorėjimus.

Šoninis kapsulės-raiščių kompleksas

Šoninę sąnario dalį taip pat sudaro trys raiščių struktūrų sluoksniai. Sąnario kapsulė skirstoma į priekinę, vidurinę, užpakalinę dalis, taip pat į menisko-šlaunikaulio ir meniskotibialinę dalis. Šoninėje sąnario dalyje yra intrakapsulinė sausgyslė m. popliteus, kuri eina į periferinį šoninio menisko prisitvirtinimo tašką ir yra prisitvirtinusi prie šoninės sąnario kapsulės dalies, priešais m. popliteus yra apatinis raumuo a. geniculare. Giliausiame sluoksnyje (III) yra keli sustorėjimai. MCL yra tankus išilginių kolageno skaidulų siūlas, laisvai gulintis tarp dviejų sluoksnių. Šis kelio sąnario raištis yra tarp šeivikaulio ir šlaunikaulio šoninio krumplio. MCL šlaunikaulio pradžia yra ant raiščio, jungiančio sausgyslės m. popliteus įėjimą (distalinį galą) ir m. gastrocnemius šoninės galvos pradžią (proksimalinį galą). Šiek tiek už nugaros ir giliausiai yra lg. Arcuatum, kilęs iš šeivikaulio galvos, įeina į užpakalinę kapsulę netoli didžiojo obliquus popliteus raumens. Sausgyslė (m. popliteus) veikia kaip raištis. M. popliteus sukelia blauzdikaulio vidinę rotaciją, didėjant kojos lenkimui. Tai yra, jis labiau atlieka kojos rotatoriaus, o ne lenkiamojo ar tiesiamojo raumens funkciją. MCL yra patologinės varus deviacijos ribotojas, nepaisant to, kad jis atsipalaiduoja lenkiant.

Paviršinis sluoksnis (I) lateralinėje pusėje yra giliosios šlaunies fascijos tęsinys, kuris priekyje supa klubakaulio ir blauzdikaulio raumens sausgyslę, o užpakalinėje – dvigalvio šlaunikaulio raumens sausgyslę. Tarpinis sluoksnis (II) yra girnelės sausgyslė, kuri prasideda nuo klubakaulio ir blauzdikaulio trakto bei sąnario kapsulės, eina medialiai ir prisitvirtina prie girnelės. Klubakaulio ir blauzdikaulio traktas padeda MCL stabilizuoti sąnarį šonu. Artėjant prie įterpimo vietos ties Gerdy gumburėliu, yra glaudus anatominis ir funkcinis ryšys tarp klubakaulio ir blauzdikaulio trakto bei tarpraumeninės pertvaros. Muller V. (1982) tai pavadino priekyje-šlaunikaulio ir blauzdikaulio raiščiu, kuris atlieka antrinio stabilizatoriaus, ribojančio blauzdikaulio poslinkį į priekį, vaidmenį.

Taip pat yra dar keturios raiščių struktūros: kelio sąnario šoniniai ir medialiniai meniskopateliniai raiščiai, kelio sąnario šoniniai ir medialiniai patelofemoraliniai raiščiai. Tačiau, mūsų nuomone, šis skirstymas yra labai sąlyginis, nes šie elementai yra kitų anatominių ir funkcinių struktūrų dalis.

Nemažai autorių dalį sausgyslės m. popliteus išskiria kaip raištinę struktūrą lg. popliteo-fibulare, nes šis kelio sąnario raištis kartu su lankiniu raiščiu (l. arcuium), MCL ir m. popliteus palaiko PCL kontroliuojant blauzdikaulio užpakalinį poslinkį. Įvairių sąnarinių struktūrų, pavyzdžiui, riebalinio audinio pagalvėlės, proksimalinio blauzdikaulio-šeivikaulio sąnario, čia nenagrinėjame, nes jos nėra tiesiogiai susijusios su sąnario stabilizavimu, nors neatmetamas ir jų, kaip tam tikrų pasyvių stabilizuojančių elementų, vaidmuo.

Lėtinio potrauminio kelio nestabilumo vystymosi biomechaniniai aspektai

Nekontaktinius sąnarių judesių matavimo biomechaninių bandymų metu metodus naudojo J. Perry, D. Moynes, D. Antonelli (1984).

Elektromagnetinius prietaisus tais pačiais tikslais naudojo J. Sidles ir kt. (1988). Buvo pasiūlytas matematinis modeliavimas informacijai apie judėjimą kelio sąnaryje apdoroti.

Sąnarių judesius galima laikyti įvairiais poslinkių ir sukimų deriniais, kontroliuojamais kelių mechanizmų. Yra keturi komponentai, kurie įtakoja sąnario stabilumą, padėdami išlaikyti sąnarinius paviršius kontaktuojančius vienas su kitu: pasyvios minkštųjų audinių struktūros, tokios kaip kelio sąnario kryžminiai ir šoniniai raiščiai, meniskai, kurie veikia tiesiogiai įtempdami atitinkamus audinius, ribodami judesius blauzdikaulio ir šlaunikaulio sąnaryje, arba netiesiogiai, sukurdami gniuždomąją apkrovą sąnariui; aktyvios raumenų jėgos (aktyvūs-dinaminiai stabilizacijos komponentai), tokios kaip keturgalvio šlaunikaulio raumens, pakinklio raumenų tempimas, kurių veikimo mechanizmas susijęs su judesių amplitudės ribojimu sąnaryje ir vieno judesio transformavimu į kitą; išorinė įtaka sąnariui, pavyzdžiui, inercijos momentai, atsirandantys judėjimo metu; sąnarinių paviršių geometrija (absoliučiai pasyvūs stabilumo elementai), ribojanti judesius sąnaryje dėl kaulų sąnarinių paviršių sutapimo. Yra trys blauzdikaulio ir šlaunikaulio poslinkio laisvės laipsniai, apibūdinami kaip anteroposteriorinis, medialinis-lateralinis ir proksimalinis-distalinis; ir trys rotaciniai judesio laisvės laipsniai: lenkimas-tiesimas, valgus-varus ir išorinė-vidinė rotacija. Be to, yra vadinamoji automatinė rotacija, kurią lemia kelio sąnario artikuliacinių paviršių forma. Taigi, ištiesus koją, įvyksta jos išorinė rotacija, kurios amplitudė yra maža ir vidutiniškai siekia 1°.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kelio sąnario raiščių stabilizuojantis vaidmuo

Nemažai eksperimentinių tyrimų leido mums išsamiau ištirti raiščių funkciją. Buvo naudojamas selektyvus pjūvių metodas. Tai leido mums suformuluoti pirminių ir antrinių stabilizatorių koncepciją tiek esant normaliai, tiek pažeidus kelio sąnario raiščius. Panašų pasiūlymą paskelbėme 1987 m. Koncepcijos esmė yra tokia. Raiščio struktūra, kuri užtikrina didžiausią pasipriešinimą priekinei-posteriorinei išnirimui (transliacijai) ir rotacijai, vykstančiai veikiant išorinei jėgai, laikoma pirminiu stabilizatoriumi. Elementai, kurie suteikia mažesnį indėlį į pasipriešinimą veikiant išorinei apkrovai, yra antriniai ribotuvai (stabilizatoriai). Izoliuota pirminių stabilizatorių sankirta lemia reikšmingą transliacijos ir rotacijos padidėjimą, kurį ši struktūra riboja. Kertant antrinius stabilizatorius, nepastebimas patologinio poslinkio padidėjimas, kai pirminio stabilizatoriaus vientisumas yra pažeistas. Esant antrinio stabilizatoriaus pjūvio pažeidimui ir pirminio stabilizatoriaus plyšimui, atsiranda reikšmingesnis blauzdikaulio patologinio poslinkio padidėjimas šlaunikaulio atžvilgiu. Kelio raištis gali veikti kaip pagrindinis tam tikrų transliacijų ir rotacijų stabilizatorius, tuo pačiu antriniu būdu ribojant kitus sąnario judesius. Pavyzdžiui, BCL yra pagrindinis blauzdikaulio valgus deviacijos stabilizatorius, bet taip pat veikia kaip antrinis blauzdikaulio priekinio poslinkio ribotuvas šlaunikaulio atžvilgiu.

Kelio sąnario priekinis kryžminis raištis yra pagrindinis blauzdikaulio priekinio poslinkio ribotojas visais kelio sąnario lenkimo kampais, sudarydamas apie 80–85 % šio judesio pasipriešinimo. Didžiausia šio apribojimo vertė stebima esant 30 ° sąnario lenkimui. Izoliuotas priekinio kryžminio raiščio (PKR) pjūvis lemia didesnį transliaciją 30 ° kampu nei 90 ° kampu. PKR taip pat suteikia pagrindinį blauzdikaulio medialinio poslinkio apribojimą esant pilnam tiesimui ir 30 ° sąnario lenkimui. Antrinis PKR, kaip stabilizatoriaus, vaidmuo yra riboti blauzdikaulio sukimąsi, ypač esant pilnam tiesimui, ir labiau riboja vidinę sukimąsi nei išorinę. Tačiau kai kurie autoriai nurodo, kad esant izoliuotam PKR pažeidimui, atsiranda nedidelis sukimosi nestabilumas.

Mūsų nuomone, taip yra dėl to, kad ir priekinio kryžminio raiščio (PKR), ir priekinio kryžminio raiščio (PKR) sverto jėga blauzdikaulio sukimuisi yra itin maža, o PKR atveju jos praktiškai nėra. Todėl kryžminių raiščių poveikis sukamųjų judesių apribojimui yra minimalus. Izoliuota priekinio kryžminio raiščio (PKR) ir užpakalinių šoninių struktūrų (m. popliteus, MCL, lg. popliteo-fibulare sausgyslių) susikirtimas padidina blauzdikaulio priekinį ir užpakalinį poslinkį, deviaciją į varus ir rotaciją į vidinę pusę.

Aktyvios dinaminės stabilizavimo komponentai

Šiai problemai skirtuose tyrimuose daugiau dėmesio skiriama raumenų poveikiui pasyviems raiščių stabilizavimo elementams, juos įtempiant arba atpalaiduojant tam tikrais sąnario lenkimo kampais. Taigi, šlaunies keturgalvis raumuo turi didžiausią poveikį kelio sąnario kryžminiams raiščiams, kai blauzda sulenkiama nuo 10 iki 70°. Šlaunies keturgalvio raumens aktyvacija padidina priekinio kryžminio raiščio (PKR) įtampą. Priešingai, priekinio kryžminio raiščio (PKR) įtampa sumažėja. Užpakalinės šlaunies grupės (pakinklio) raumenys šiek tiek sumažina priekinio kryžminio raiščio (PKR) įtampą, kai jis sulenkiamas daugiau nei 70° kampu.

Siekdami užtikrinti medžiagos pateikimo nuoseklumą, trumpai pakartosime kai kuriuos duomenis, kuriuos išsamiai aptarėme ankstesniuose skyriuose.

Kapsulinių-raiščių struktūrų ir periartikulinių raumenų stabilizuojanti funkcija bus išsamiau aptarta šiek tiek vėliau.

Kokie mechanizmai užtikrina tokios sudėtingos sistemos stabilumą statikoje ir dinamikoje?

Iš pirmo žvilgsnio čia veikiančios jėgos viena kitą atsveria frontalinėje plokštumoje (valgus-varus) ir sagitalinėje (priekinis ir užpakalinis poslinkis). Iš tikrųjų kelio sąnario stabilizavimo programa yra daug gilesnė ir pagrįsta torsijos koncepcija, t. y. jo stabilizavimo mechanizmas pagrįstas spiraliniu modeliu. Taigi, blauzdikaulio vidinę rotaciją lydi jo valgus deviacija. Išorinis sąnarinis paviršius juda labiau nei vidinis. Pradedant judėjimą, krumpliai slysta sukimosi ašies kryptimi pirmuosiuose lenkimo laipsniuose. Lenkimo padėtyje su valgus deviacija ir blauzdikaulio išorine rotacija kelio sąnarys yra daug mažiau stabilus nei lenkimo padėtyje su varus deviacija ir vidine rotacija.

Norėdami tai suprasti, panagrinėkime sąnarinių paviršių formą ir mechaninio apkrovimo sąlygas trijose plokštumose.

Šlaunikaulio ir blauzdikaulio sąnarinių paviršių formos yra nesuderinamos, t. y. pirmojo išgaubtumas yra didesnis nei antrojo įgaubtumas. Meniskai juos sujungia. Dėl to iš tikrųjų yra du sąnariai – menisko-šlaunikaulio ir mezikotibialinis. Kelio sąnario menisko-šlaunikaulio dalyje lenkimo ir tiesimo metu viršutinis menisko paviršius liečiasi su šlaunikaulio krumplių užpakaliniu ir apatiniu paviršiais. Jų konfigūracija tokia, kad užpakalinis paviršius sudaro 120° lanką su 5 cm spinduliu, o apatinis paviršius – 40° lanką su 9 cm spinduliu, t. y. yra du sukimosi centrai, o lenkimo metu vienas pakeičia kitą. Iš tikrųjų krumpliai susisuka spiralės forma, o kreivumo spindulys nuolat didėja užpakaline ir priekine kryptimi, o anksčiau minėti sukimosi centrai atitinka tik kreivės, išilgai kurios juda sukimosi centras lenkimo ir tiesimo metu, galinius taškus. Šoniniai kelio sąnario raiščiai prasideda vietose, atitinkančiose jo sukimosi centrus. Kelio sąnariui tiesiantis, kelio sąnario raiščiai išsitempia.

Kelio sąnario menisko-šlaunikaulio dalyje vyksta lenkimas ir tiesimas, o menisko-blauzdikaulio dalyje, kurią sudaro menisko apatiniai paviršiai ir blauzdikaulio sąnariniai paviršiai, vyksta sukamieji judesiai aplink išilginę ašį. Pastarieji galimi tik tada, kai sąnarys yra sulenktas.

Lenkimo ir tiesimo metu meniskai taip pat juda anteroposteriori kryptimi išilgai blauzdikaulio sąnarinių paviršių: lenkimo metu meniskai juda atgal kartu su šlaunikauliu, o tiesimo metu – atgal, t. y. menisko-blauzdikaulio sąnarys yra pasyvus. Menisko judėjimas anteroposteriori kryptimi atsiranda dėl šlaunikaulio krumplių spaudimo ir yra pasyvus. Tačiau pusmembraninių ir pakinklio raumenų sausgyslių tempimas sukelia dalį jų poslinkio atgal.

Taigi galima daryti išvadą, kad kelio sąnario sąnariniai paviršiai yra nesuderinami, juos sutvirtina kapsuliniai-raištieji elementai, kurie, apkraunami, veikiami jėgų, nukreiptų į tris viena kitai statmenas plokštumas.

Centrinė kelio sąnario ašis, užtikrinanti jo stabilumą, yra kelio sąnario kryžminiai raiščiai, kurie vienas kitą papildo.

Priekinis kryžminis raištis prasideda šlaunikaulio šoninio krumplio medialiniame paviršiuje ir baigiasi priekinėje tarpkrumplinio eminencijos dalyje. Jis turi tris pluoštus: posterolateralinį, anterolateralinį ir tarpinį. Esant 30° lenkimo kampui, priekinės skaidulos yra labiau įtemptos nei užpakalinės skaidulos, 90° kampu jos yra vienodai įtemptos, o 120' lenkimo kampu užpakalinės ir šoninės skaidulos yra labiau įtemptos nei priekinės skaidulos. Visiškai ištiesus, kai blauzdikaulis sukamas išorėn arba į vidų, visos skaidulos taip pat yra įtemptos. Esant 30° kampui, kai blauzdikaulis sukamas į vidų, priekinės šoninės skaidulos yra įtemptos, o posterolateralinės – atsipalaidavusios. Kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio sukimosi ašis yra posterolateralinėje dalyje.

Užpakalinis kryžminis raištis prasideda nuo šlaunikaulio medialinio krumplio išorinio paviršiaus ir baigiasi blauzdikaulio tarpkrumplinio eminencijos užpakalinėje dalyje. Jis turi keturis pluoštus: anteromedialinį, posterolateralinį, meniskofemorinį (Wrisbcrg) ir stipriai priekinį, arba Hamfrio raištį. Kaktinėje plokštumoje jis orientuotas 52–59° kampu; sagitalinėje – 44–59° kampu. Toks kintamumas atsiranda dėl to, kad jis atlieka dvejopą vaidmenį: lenkimo metu ištempiamos priekinės skaidulos, o tiesimo metu – užpakalinės. Be to, užpakalinės skaidulos dalyvauja pasyvioje rotacijos neutralizacijoje horizontalioje plokštumoje.

Esant blauzdikaulio valgus deviacijai ir išorinei rotacijai, priekinis kryžminis raištis riboja blauzdikaulio plokštumos medialinės dalies priekinį poslinkį, o užpakalinis kryžminis raištis – šoninės dalies užpakalinį poslinkį. Esant blauzdikaulio valgus deviacijai ir vidinei rotacijai, užpakalinis kryžminis raištis riboja blauzdikaulio plokštumos medialinės dalies užpakalinį poslinkį, o priekinis kryžminis raištis – medialinės dalies priekinį išnirimą.

Kai įsitempia blauzdos lenkiamieji ir tiesiamieji raumenys, kinta kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio įtampa. Taigi, pasak P. Renstromo ir SW Armso (1986), pasyviai lenkiant nuo 0 iki 75°, kelio sąnario raiščio įtampa nekinta, izometriškai įtempus sėdynkaulio raumenis, blauzdikaulio priekinis poslinkis mažėja (didžiausias efektas yra nuo 30 iki 60°), izometrinis ir dinaminis keturgalvio raumens įtempimas lydimas kelio sąnario raiščio įtempimo, paprastai nuo 0 iki 30° lenkimo, vienu metu įtempiant blauzdos lenkiamuosius ir tiesiamuosius raumenis, jo įtampa nepadidėja esant mažesniam nei 45° lenkimo kampui.

Periferijoje kelio sąnarį riboja kapsulė su jos sustorėjimais ir raiščiais, kurie yra pasyvūs stabilizatoriai, neutralizuojantys per didelį blauzdikaulio poslinkį anteroposterior kryptimi, jo per didelį nukrypimą ir sukimąsi įvairiose padėtyse.

Medialinis šoninis arba blauzdikaulio šoninis raištis susideda iš dviejų pluoštų: vienas yra paviršinis, esantis tarp šlaunikaulio krumplyno gumburėlio ir blauzdikaulio vidinio paviršiaus, o kitas yra gilus, platesnis, einantis priešais ir už paviršinės fascijos. Šio kelio sąnario raiščio užpakalinės ir įstrižinės giliosios skaidulos lenkimo metu ištempiamos nuo 90° kampo iki visiško ištiesimo. Blauzdikaulio šoninis raištis apsaugo blauzdą nuo per didelio valgus nukrypimo ir išorinės rotacijos.

Už kelio sąnario blauzdikaulio šoninio raiščio yra skaidulų sankaupa, vadinama užpakaliniu-vidiniu fibro-sausgyslės branduoliu (noyau fibro-tendineux-postero-interne) arba užpakaliniu-vidiniu kampiniu tašku (point d'angle postero-inteme).

Šoninis šoninis raištis arba šeivikaulis šoninis raištis priskiriamas prie nesąnarinių. Jis prasideda nuo šlaunikaulio šoninio krumplyno gumburėlio ir prisitvirtina prie šeivikaulio galvos. Šio kelio sąnario raiščio funkcija – apsaugoti blauzdą nuo per didelio varus deviacijos ir rotacijos į vidų.

Užpakalyje yra fabellofibulinis raištis, kuris prasideda nuo fabelos ir prisitvirtina prie šeivikaulio galvos.

Tarp šių dviejų raiščių yra užpakalinis-išorinis fibro-sausgyslės branduolys (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) arba užpakalinis-vidinis kampinis taškas (point d'angle postero-externe), susidaręs prisitvirtinus pakinklio raumens sausgyslei ir išoriniams kapsulės sustorėjimų pluoštams (išoriniam pakinklio lanko lankui arba kelio sąnario raiščiams).

Užpakalinis raištis atlieka svarbų vaidmenį ribojant pasyvų tiesimąsi. Jį sudaro trys dalys: vidurinė ir dvi šoninės. Vidurinė dalis yra susijusi su kelio sąnario įstrižinio pakinklinio raiščio tiesimu ir pusmembraninio raumens galinėmis skaidulomis. Perėjęs į pakinklinį raumenį, kelio sąnario pakinklinio raiščio lankas su dviem pluoštais papildo užpakalines vidurines struktūras. Šis lankas sustiprina kapsulę tik 13 % atvejų (pagal Leebacherį), o fabelinis-šeivikaulinis raištis – 20 %. Tarp šių nepastovių raiščių svarbos yra atvirkštinis ryšys.

Kelio sąnario girnelės raiščiai, arba girnelės tinklainė, yra sudaryti iš daugybės kapsulinių-raiščių struktūrų – šlaunikaulio girnelės, įstrižinių ir kryžminių išorinio ir vidinio šlaunikaulio raumens skaidulų, įstrižinių plačiosios šlaunies fascijos skaidulų ir sartorijaus raumens aponeurozės. Skaidulų krypties kintamumas ir glaudus ryšys su aplinkiniais raumenimis, kurie susitraukę gali jas ištempti, paaiškina šių struktūrų gebėjimą atlikti aktyvių ir pasyvių stabilizatorių funkciją, panašiai kaip kryžminiai ir šoniniai raiščiai.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kelio sąnario rotacinio stabilumo anatominis pagrindas

Tarp sąnario kapsulės sustorėjimo zonų esančius fibro-sausgyslių periartikulinius branduolius (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) vaizduoja raiščiai, tarp kurių išskiriami keturi fibro-sausgyslių branduoliai, kitaip tariant, išskiriamos skirtingos kapsulės dalys ir aktyvūs raumenų-sausgyslių elementai. Keturi fibro-sausgyslių branduoliai skirstomi į du priekinius ir du užpakalinius.

Priekinis medialinis fibro-sausgyslinis branduolys yra priešais kelio sąnario blauzdikaulio šoninį raištį ir apima jo giliojo ryšulio skaidulas, šlaunikaulio girnelės ir medialinius meniskopatelinius raiščius; sartorius raumens sausgyslę, gracilis raumenį, įstrižinę pusmembraninio raumens sausgyslės dalį, įstrižines ir vertikalias šlaunikaulio raumens sausgyslinės dalies skaidulas.

Už kelio sąnario blauzdikaulio šoninio raiščio paviršinio pluošto yra posteromedialinis fibrosausgyslinis branduolys. Šioje erdvėje išskiriamas minėto kelio sąnario raiščio gilusis pluoštas, įstrižinis pluoštas, ateinantis iš krumplyno, blauzdos raumens vidinės galvos prisitvirtinimo vieta ir tiesioginis bei grįžtamasis pusmembraninio raumens sausgyslės pluoštas.

Priekinis šoninis fibrosausgyslinis branduolys yra priešais šeivikaulinį šoninį raištį ir apima sąnario kapsulę, kelio sąnario šlaunikaulio girnelės ir šoninius meniskopatelinius raiščius bei įstrižinius ir vertikalius įtempiklio fascijos raumens (tensor fascia lata) pluoštus.

Už kelio sąnario šeivikaulinio raiščio yra posterolateralinis fibrosausgyslės branduolys. Jį sudaro pakinklio sausgyslė, fabelloperonealinė sausgyslė, paviršutiniškiausios skaidulos, einančios iš krumplio su pakinklio lanko išorinės dalies (arkos) skaidulomis (kelio sąnario raiščiu), blauzdos raumens šoninės galvos prisitvirtinimo vieta ir šlaunies dvigalvio raumens sausgyslė.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]