Klaidinga aneurizma

Netikra aneurizma (pseudoaneurizma, pulsuojanti hematoma, PA) yra jungtis tarp arterijos spindžio ir greta esančio jungiamojo audinio, dėl kurios susidaro ertmė, pripildyta krauju. Hematomos ertmėje nėra normalios arterijos sienelės struktūrų (medijos ir adventitijos), todėl ji skiriasi nuo tikrosios aneurizmos. PA susidarymo mechanizmas yra trombo, dengiančio dūrio vietą, rezorbcija. [ 1 ]

Tikros ir klaidingos aneurizmos

Tiek tikrosios, tiek netikros aneurizmos turi daug bendro – visų pirma, abi patologijos pasireiškia beveik vienodai. Tačiau tikroji aneurizma yra patologinis kraujagyslės išsiplėtimas, verpstės formos arba maišelinis. Netikra aneurizma yra kraujo nutekėjimo po kraujagyslės pažeidimo pasekmė. Daugeliu atvejų paciento pseudoaneurizmos istorija rodo kateterizaciją, invazines kraujagyslių procedūras, traumas, vietinius uždegiminius ar navikinius procesus, galinčius pažeisti arterijos sienelę.

Taigi, pagrindiniai šių dviejų patologijų skirtumai yra šie:

1. Tikroji aneurizma yra kraujagyslės spindžio išsiplėtimas, o klaidinga aneurizma – kraujo kaupimasis už pažeistos arterijos ribų.
2. Abiem atvejais galimas jau susiformavusio patologinio židinio patologinis išsiplėtimas, tačiau klaidinga aneurizma su tokiu išsiplėtimu neplyšta.
3. Mirtingumas nuo tikrų aneurizmų yra daug didesnis nei nuo netikrų.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologija

Tipiškiausia klaidingos aneurizmos lokalizacija yra miego arterija, slankstelinė arterija (papildoma ir intrakranijinė).Apskritai patologija gali paveikti bet kurį arterinį indą – nuo šlaunikaulio arterijos (atliekant vainikinių arterijų kateterizaciją) iki pilvo ertmės kraujagyslių tinklo (sergant pankreatitu).

Daugumai pacientų klaidinga aneurizma susidaro iš adventitijos, plonos išorinės kraujagyslės membranos ir susidariusio kraujavimo židinio.

Jo išsivystymo dažnis diagnostinės koronarografijos metu yra nuo 0,1–0,2 %, o PCI atveju – iki 0,5–6,3 % (vidutiniškai 1 %). Kraujavimo židinio susidarymo laikas yra nuo 14 dienų iki 10 metų, tačiau dažniausiai patologija išsivysto per mėnesį nuo indo pažeidimo momento.

Vidutinio ir senyvo amžiaus vyrai serga dažniau (santykis maždaug 6:4).

Priežastys Klaidinga aneurizma

Netikra aneurizma visais atvejais yra tam tikro indo sienelės pažeidimo, tai yra traumos, iš išorės arba iš vidaus, rezultatas.

Tokia žala gali atsirasti atliekant medicinines procedūras, tokias kaip angiografija, kai gydytojas, naudodamas specialų kateterį, į kraujagyslę suleidžia kontrastinę medžiagą. Tokioje situacijoje neatsargumas gali sukelti intravaskulinę traumą.

Pūlingiems-uždegiminiams procesams plintant, jie gali paveikti ir arterines kraujagysles: jų sienelės „ištirpsta“ sąlyčio su uždegimo zona srityje, išteka kraujas ir susidaro kraujavimo vieta.

Taip pat neįmanoma paneigti mikroskopinio arterijos pažeidimo galimybės operacijos metu, taip pat dėl išorinio poveikio. Dažnai netikrų aneurizmų susidarymas yra eismo įvykių, sunkių sumušimų ir sporto traumų pasekmė.

Netikra aneurizma taip pat gali susidaryti tikrosios aneurizmos fone: kraujagyslės sienelė tampa plonesnė, atsiranda mikropažeidimų ir dėl to susidaro kraujavimo vieta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikos veiksniai

Klaidingos aneurizmos išsivystymo rizikos veiksniai yra didesnio skersmens įvediklio naudojimas, antitrombozinių vaistų derinys, ilgesnė procedūros trukmė, sunkumai atliekant šlaunikaulio arterijos punkciją ir paciento anatominės savybės.

Šie veiksniai taip pat turi įtakos klaidingos aneurizmos atsiradimui:

• atliekant chirurginę intervenciją į indą, medicininę kateterizaciją (arterijų manipuliavimą naudojant kateterį);
• buka trauma – pavyzdžiui, mėlynė dėl eismo įvykio, kritimo ar tiesioginio smūgio sporto treniruotės metu;
• infekciniai ir uždegiminiai procesai organizme;
• aukštas kraujospūdis;
• naviko procesai;
• nekontroliuojamas ar nepagrįstas tam tikrų vaistų vartojimas.

Pathogenesis

Kraujavimas atsiranda dėl trauminių sužalojimų ar įvairių patologinių būklių. Aktyvaus patologinio proceso metu kraujagyslė pažeidžiama iš vidaus arba iš išorės, dėl kraujo kaupimosi suspaudžiami netoliese esantys audiniai, struktūros, kenčia atskiri organai.

Netikra aneurizma gali turėti skirtingus dydžius. Aukštas kraujospūdis, ilgalaikis vaistų, turinčių įtakos kraujo krešėjimui, vartojimas ir naviko procesai vaidina nepalankų vaidmenį patologijos vystymuisi.

Ypač pavojingas yra netikrų aneurizmų susidarymas smegenyse. Dažniausia šio reiškinio priežastis yra kaukolės ir smegenų trauma, sukelianti visą su smegenų funkcija susijusių sutrikimų grandinę. Kadangi kaukolė yra tvirta kaulinė struktūra, ji negali išsitempti ir keisti savo tūrio. Dėl to netikra aneurizma sukuria per didelį spaudimą smegenų sritims, smegenų skysčiui ir smegenų kraujagyslių tinklui. Tai žymiai pablogina paciento patologinę būklę.

Visi minėti procesai yra tarpusavyje susiję. Tolesnė klaidingos aneurizmos baigtis priklauso nuo hematomos tūrio, jos lokalizacijos ir sutrikimų buvimo netoliese esančiose struktūrose, organuose ir sistemose.

Simptomai Klaidinga aneurizma

Daugumai pacientų klaidinga aneurizma turi nedaug ryškių klinikinių apraiškų, nėra gausaus išorinio kraujavimo, todėl problema ilgą laiką gali likti nepastebėta.Pagrindinis simptomas yra būdingas triukšmas, kuris sustiprėja pulsuojant ir gali būti nustatomas tik auskultuojant.

Pavyzdžiui, aortos klaidinga aneurizma pasireiškia:

1. tachikardija;
2. galvos svaigimas, pasunkėjęs kvėpavimas;
3. krūtinės skausmas;
4. trumpalaikis sąmonės užtemimas.

Jei netikra aneurizma yra maža, simptomų gali nebūti. Klinikinis vaizdas tampa aiškus, kai kraujavimo vieta pradeda spausti netoliese esančias struktūras.

Skilvelio aneurizma pasireiškia:

• pasunkėjęs kvėpavimas, ypač gulint;
• greitas kvėpavimas;
• sausas kosulys, kuris nesuteikia palengvėjimo;
• melsva oda;
• kojų patinimas;
• skysčių kaupimasis pilvo ertmėje.

Esant klaidingai šlaunikaulio arterijos aneurizmai, gali pasireikšti:

• skausmo pojūčiai, linkę didėti atliekant fizinį aktyvumą;
• kartais – skausmo plitimas į kirkšnį;
• pulsuojantis pojūtis šlaunies arterijos srityje;
• kojų tirpimas;
• konvulsinis raumenų trūkčiojimas;
• melsvas odos atspalvis ant pėdų.

Pirmieji požymiai labai priklauso nuo netikros aneurizmos vietos. Tačiau visais atvejais dažniausi simptomai yra patologinio židinio pulsacija ir skausmas. Dažnai pastebimas odos blyškumas ir cianozė. [ 13 ]

Formos

Klaidinga aneurizma daugeliu atvejų yra trauminė ir gali paveikti skirtingų tipų kraujagysles. Priklausomai nuo to, išskiriamos arterinės, veninės ir kombinuotos arterioveninės klaidingos aneurizmos. Taip pat yra klasifikacija, priklausanti nuo patologinio židinio lokalizacijos:

• Klaidinga aortos aneurizma gali atsirasti pilvo srityje, kuri eina per apatinę pilvo dalį, arba krūtinės ląstos srityje, kuri yra krūtinėje.
• Šlaunies arterijos netikra aneurizma gali pažeisti bet kurią kraujagyslės dalį, esančią nuo viršutinio šlaunies trečdalio šlaunikaulio trikampyje. Vidurinėje šlaunies dalyje esančią arteriją dengia sartorius raumuo, o apatinėje dalyje ji eina pritraukiamuoju kanalu.
• Netikra širdies (skilvelio) aneurizma susidaro, kai pažeidžiamas infarkto paveiktas širdies raumuo ir perikardo sąaugose susidaro ertmė. Paprastai pažeidžiamas kairysis skilvelis, o jo sienelė, apsupta aplinkinio perikardo, plyšta. Netikra kairiojo skilvelio aneurizma paprastai yra jo užpakaliniame paviršiuje (priekinė pertvaros dalis yra dažna tikrosios širdies aneurizmos vieta).
• Apatinių galūnių netikra aneurizma gali būti aptikta aortos klubakaulio, šlaunikaulio-pakinkliojo arba pakinklio-blauzdikaulio segmente. Dažnai stebimi daugybiniai (daugiapakopiai) pažeidimai – pavyzdžiui, kai netikra aneurizma kirkšnyje nėra vienintelė, o panašūs židiniai diagnozuojami per visą kraujagyslės ilgį. Daugeliu atvejų problema aptinkama pakinklio duobėje: pakinklio arterijos netikra aneurizma yra vienas iš dažniausių tokių patologijų variantų periferiniame kraujagyslių tinkle. Pakinklio arterija yra pagrindinė kraujagyslė, einanti nuo blauzdos iki šlaunies.

Komplikacijos ir pasekmės

Neteisingos aneurizmos baigtis priklauso nuo darinio dydžio, jo polinkio didėti ir medicininės pagalbos kreipimosi laiku. Jei patologinis procesas negydomas, gali kilti įvairių komplikacijų, pavyzdžiui:

• kraujo kaupimosi vietos plyšimas su vėlesniu kraujavimu į audinį;
• patologinio židinio infekcija, infekcinio ir uždegiminio proceso vystymasis, jo tolesnis plitimas į gretimą kraujagyslių sienelę;
• fistulės susidarymas su aplinkinėmis struktūromis (audiniais, organais);
• Trombo susidarymas kraujo kaupimosi srityje, po kurio krešulys patenka į kraujotakos sistemą.

Norint išvengti tokių komplikacijų, nerekomenduojama atidėlioti apsilankymo pas gydytoją ar ignoruoti jo receptų.

Diagnostika Klaidinga aneurizma

Dauguma pacientų, kuriems pradinėje stadijoje nustatyta klaidinga aneurizma, kreipiasi į terapeutą ar bendrosios praktikos gydytoją, o ne į neurologą ar chirurgą. Jei gydytojas įtaria kraujagyslių patologiją, remdamasis skundais ir kita surinkta informacija, pacientas siunčiamas pas specialistą tolesnei diagnostikai.

Neurologas įvertina neurologinę būklę pagal indikacijas (apžiūri, tikrina refleksinį aktyvumą). Tada paskiria laboratorinius tyrimus:

• bendras klinikinis kraujo tyrimas su leukocitų formule (siekiant įvertinti bendrą kraujodaros sistemos ir viso organizmo būklę);
• protrombino, fibrinogeno, antitrombino III rodiklių įvertinimas;
• aterogeniškumo koeficiento (bendrojo cholesterolio ir DTL), lipidų profilio rodiklių ir pagrindinių aterosklerozės žymenų įvertinimas.

Kraujas duodamas ryte tuščiu skrandžiu, laikantis gėrimo režimo. Specialaus pasiruošimo nereikia.

Instrumentinę diagnostiką dažniausiai atlieka šie tyrimai:

• Kompiuterinė tomografija – leidžia vizualizuoti netikrą aneurizmą, jos tūrį ir įvertinti poveikį netoliese esančioms struktūroms. Remdamasis diagnostikos rezultatais, specialistas gali nustatyti būsimo gydymo taktiką ir apimtį.
• Magnetinio rezonanso tomografija – padeda išsamiai ištirti reikiamą minkštųjų audinių plotą, ypač kai kompiuterinė tomografija yra mažo efektyvumo.
• Smegenų angiografija (pasirinkimo procedūra smegenų aneurizmoms gydyti), magnetinio rezonanso angiografija, KT angiografija (padeda atlikti smegenų kraujagyslių 3D modeliavimą, įvertinti pažeidimo lokalizaciją kraujagyslių ar kaulų struktūrų atžvilgiu).

Diferencialinė diagnostika

Pagrindiniai tikrosios ir klaidingos aneurizmos skiriamieji bruožai yra šie:

• Tikroji aneurizma:
  • gali išsivystyti absoliučiai bet kurioje arterijoje, įskaitant aortą, smegenų, vainikines ir periferines kraujagysles;
  • atsiranda dėl patologinių pokyčių, tokių kaip aterosklerozė, infekciniai ir uždegiminiai procesai;
  • aneurizmos sienelė, kaip ir kraujagyslių sienelė, turi tris sluoksnius;
  • Aneurizmos padidėjimą lydi raumenų skaidulų nekrozė.
• Klaidinga aneurizma:
  • atsiranda dėl kraujagyslių sienelės defekto, kai ji pažeista;
  • yra ertmė, esanti šalia indo;
  • Netikros aneurizmos padidėjimą lydi audinių nekrozė dėl arterijos spindžio suspaudimo.

Gydymas Klaidinga aneurizma

Ankstyvosiose klaidingos aneurizmos vystymosi stadijose gali pakakti vaistų terapijos. Radikalesnis chirurginis gydymas skiriamas pagal indikacijas.

Tarp neinvazinių (nechirurginių) metodų ypač populiarūs yra ultragarsu kontroliuojamas suspaudimas ir trombino injekcija.

Ultragarsu valdomas suspaudimo metodas tinka pacientams, turintiems mažas netikras aneurizmas. Chirurgas, naudodamas specialų ultragarsinį jutiklį, 10 minučių ciklais spaudžia pažeistą kraujagyslės segmentą. Norint pasiekti norimą terapinį efektą, gali prireikti kelių tokių procedūrų.

Trombino injekcija leidžia kraujui krešėti netikros aneurizmos viduje. Procedūra yra paprasta ir retai lydima komplikacijų. Jei toks gydymas neveiksmingas arba patologinis darinys iš pradžių yra didelis, gydytojai, negaišdami laiko konservatyviam gydymui, nedelsdami skiria chirurginę intervenciją.

Vaistai

Vaistų terapija daugiausia skirta esamų simptomų pašalinimui ir gyvybinių organizmo funkcijų normalizavimui. Vaistai skiriami normaliam kraujospūdžio palaikymui: būtina vienu metu palaikyti tinkamą kraujotaką ir užkirsti kelią klaidingos aneurizmos tūrio padidėjimui. Be to, jie veikia kraujo krešėjimo sistemą, užkerta kelią edemai ir ją pašalina, imasi priemonių kraujagyslių sienelėms stiprinti.

Kraujospūdžio negalima mažinti staiga: laipsniškas mažinimas tęsiasi tol, kol pasiekiama amžiaus norma, o vėliau palaikoma nustatytose ribose. Tai padeda sumažinti tolesnio kraujavimo riziką ir normalizuoti kraujotaką.

Vaistų terapija tinkama:

1. jei klaidinga aneurizma yra mažo dydžio ir nedaro didelio spaudimo netoliese esančioms struktūroms;
2. jei klaidinga aneurizma nesukelia audinių poslinkio ir nėra lydima ryškių simptomų bei neurologinių sutrikimų.

Gali būti vartojami šie vaistai (atsižvelgiant į indikacijas):

• Kalcio kanalų blokatoriai (nimodipinas, 30–60 mg iki šešių kartų per dieną savaitę) riboja kalcio jonų patekimą į ląstelę ir mažina apoptozės aktyvaciją.
• Antihipoksantai ir antioksidantai (Actovegin 1-2 tabletės tris kartus per dieną, Neurox į raumenis, Cytoflavin 2 tabletės du kartus per dieną pusvalandį prieš valgį) neleidžia susidaryti laisviesiems radikalams, atkuria fermentų aktyvumą ir antioksidacinę apsaugą, gerina glikolizę. Kai kuriais atvejais vaistų vartojimą lydi galvos skausmas, galvos svaigimas, drebulys.
• NMDA receptorių antagonistai (memantinas, vartojamas vieną kartą per dieną individualiai koreguojama doze) padeda pagerinti smegenų funkciją esant smegenų netikroms aneurizmoms.
• Imuninio-uždegiminio atsako blokatoriai (Cycloferon, 1 kartą per dieną, 450–600 mg dozėje, pusvalandį prieš valgį) padidina priešuždegiminių citokinų kiekį ir neleidžia granulocitams sukibti.
• Ląstelių membranų stabilizatoriai (Asparkam 1-2 tabletės tris kartus per dieną, atsargiai - pacientams, sergantiems cholecistitu ir hipotenzija).

Nimesulidas, diklofenakas, indometacinas, ibuprofenas ir ketorolakas aktyviai skiriami kaip skausmą malšinantys vaistai.

Chirurginis gydymas

Chirurginė intervencija dėl klaidingos aneurizmos daugeliu atvejų yra pateisinama, nes konservatyvūs metodai yra tinkamesni tik ankstyvosiose patologijos vystymosi stadijose.

Galima naudoti atvirą arba uždarą (endovaskulinę) chirurginę procedūrą: pasirinkimą atlieka chirurgas ir jis priklauso nuo priešoperacinės diagnostikos rezultatų. Atvira intervencija apima pačios klaidingos aneurizmos pašalinimą su vėlesniu kraujagyslių protezavimu arba kaniuliacija (pagal indikacijas). Taikant uždarą techniką, atliekamas intravaskulinis patologinio židinio pašalinimas.

Operacijos rezultatas priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant bendrą žmogaus sveikatos būklę, klinikinio vaizdo sunkumą, klaidingos aneurizmos dydį ir esamų sutrikimų mastą. Mirtingumas po chirurginės vainikinių arterijų pseudoaneurizmos korekcijos yra apie 25%.

Prevencija

Įprastinė klaidingos aneurizmos susidarymo prevencija apima maksimalų ją provokuojančių veiksnių pašalinimą. Gydytojai rekomenduoja:

1. išvengti traumų ir galimo kraujagyslių pažeidimo;
2. kontroliuoti kraujospūdį;
3. atsisakyti blogų įpročių (ypač rūkymo);
4. išmokti sėkmingai įveikti stresines situacijas;
5. Dažniau vaikščiokite grynu oru, venkite fizinio aktyvumo ir per didelio fizinio krūvio.

Sveikas gyvenimo būdas aktualus bet kokio amžiaus žmonėms. Tuo pačiu metu reikėtų atidžiai stebėti savo sveikatą, jei jau turite kokių nors patologijų. Deja, daugelis pacientų, žinodami apie savo ligas, ignoruoja vizitus pas kardiologus, endokrinologus, terapeutus, nekontroliuoja kraujospūdžio, cholesterolio ir gliukozės kiekio kraujyje. Tačiau svarbu ne tik gyventi aktyvų ir sveiką gyvenimo būdą, teisingai maitintis, bet ir palaikyti savo sveikatą vaistais, laikantis gydytojo nurodymų.

Prognozė

Pacientai, sergantys lėtinėmis besimptomėmis klaidingomis aneurizmomis, kurių skersmuo mažesnis nei 30 mm ir be didėjančios dinamikos, gydomi konservatyviai. Remiantis kai kuriais statistiniais duomenimis, per ketverius stebėjimo metus taikant gydymą vaistais, iš dešimties pacientų buvo užregistruotas tik vienas mirtinas rezultatas, o trimis atvejais išsivystė išeminis insultas.

Šiuolaikiniai klaidingos aneurizmos gydymo metodai daugeliu atvejų rodo gerus rezultatus. Baigus gydymo kursą, pacientas kurį laiką turėtų likti gydytojo priežiūroje. Siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų, skiriamas ilgalaikis antikoaguliantų vartojimas.

Tačiau labiausiai pageidaujamas klaidingos aneurizmos gydymo metodas yra chirurgija. Operacija ypač rekomenduojama pacientams, kuriems pažeistos dvi ar daugiau arterijų, taip pat vainikinės kraujagyslės.

Ilgalaikė prognozė priklauso nuo kraujo telkinio dydžio. Daugybė tyrimų įrodo, kad jei yra didelė netikra aneurizma, yra didelė tikimybė, kad žmogui gali išsivystyti kiti aneurizmos židiniai. Taigi, recidyvai yra labiau tikėtini, jei pseudoaneurizmos skersmuo yra 20 milimetrų ar didesnis. Papildomas galimo recidyvo veiksnys yra trombocitopenija.

Literatūra

• Shlyakhto, EV Cardiology: nacionalinės gairės / redagavo EV Shlyakhto. - 2 leidimas, pataisytas ir padidintas. - Maskva: GEOTAR-Media, 2021 m
• Kardiologija pagal Hurstą. 1, 2, 3 tomai. 2023 m.