Kognityvinių funkcijų sutrikimo po insulto vertinimo kriterijai

Neurologinės būklės pablogėjimas po insulto yra susijęs su daugeliu klinikinių veiksnių, įskaitant hipertenziją, hiperglikemiją, senyvą amžių, hemiplegiją, sunkų insultą, aterotrombinę etiologiją su didelių ir mažų kraujagyslių pažeidimu bei infarktą didelio indo dubenyje. Neurologinės būklės pablogėjimas stebimas 35 % pacientų, patyrusių insultą, ir dažnai lydimas nepalankesnių baigčių (naujas insultas, insulto progresavimas, kraujavimas, edema, padidėjęs intrakranijinis slėgis (IKS), epilepsijos priepuolis) ir kartais yra grįžtamas, išskyrus atvejus, kai neurologinės būklės pablogėjimo priežastis galima lengvai nustatyti (hipoksemija, hipoglikemija, hipotenzija).

Norint apibrėžti ir ištirti neurologinės būklės pablogėjimą, reikalinga objektyvi ir informatyvi priemonė, tokia kaip NIHSS skalė – plačiausiai klinikiniuose tyrimuose naudojama neurologinio vertinimo sistema. Šiandien NIHSS skalės pablogėjimo rodiklių dinamika ir proceso progresavimo raida vis dar yra diskusijų objektas. Pavyzdžiui, neurologinio tyrimo rezultatai dažnai pasikeičia pirmosiomis dienomis po insulto, todėl nedidelė paciento reakcija į aplinką ar nedideli motorinių funkcijų pokyčiai greičiausiai nėra pakankamai indikaciniai neurologinės būklės pablogėjimo kriterijai. Klinikinės analizės privalumas (pavyzdžiui, NIHSS balo padidėjimas daugiau nei 2 balais) yra galimybė nustatyti pagrindinius simptomų ir apraiškų požymius, priklausomai nuo pirminių neurologinės būklės pablogėjimo priežasčių – neurologinės žalos ankstyvosiose stadijose, kai intervencija vis dar yra veiksmingiausia. Šiandien jau įrodytas mirtinų baigčių dažnio padidėjimas ir disfunkcijos išsivystymas pacientams, kurių NIHSS balas padidėjo daugiau nei 2 balais. Klinikinių požymių vertinimas neurologinio deficito vystymosi metu, pateiktas lentelėje, gali padėti anksti nustatyti pirminę proceso etiologiją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Insulto simptomai, priklausomai nuo pagrindinių neurologinio pablogėjimo priežasčių

Dažni insulto simptomai ir pasireiškimai

Naujas insultas

• Naujų židininių neurologinio deficito apraiškų atsiradimas
• Sąmonės netekimas, kai pažeidimas yra lokalizuotas priešingoje pusėje arba kamiene

Insulto progresavimas

• Esamo deficito paūmėjimas
• Sumažėjęs sąmonės lygis dėl edemos

Edemos vystymasis

• Sąmonės lygio depresija
• Vienpusis vyzdžio išsiplėtimas

Padidėjęs intrakranijinis slėgis

• Sąmonės lygio depresija
• Patologinės pozos
• Kvėpavimo sistemos sutrikimai
• Hemodinaminiai pokyčiai

Epilepsijos priepuolis

• Priešinga akių nuokrypa
• Židinio nevalingi judesiai
• Neurologinio deficito pasireiškimo pablogėjimas
• Staigus sąmonės lygio pablogėjimas
• Kvėpavimo sistemos sutrikimai
• Hemodinaminiai pokyčiai, panašūs į insulto progresavimą

Hemoraginė transformacija

• Esant tūriniam efektui – panašiai kaip edemos vystymasis
• Esant intraventrikuliniam tempimui – panašiai kaip padidėjęs intrakranijinis slėgis

Neurologinis pablogėjimas po pirminės intracerebrinės hemoragijos daugeliu atvejų pasireiškia per pirmąsias 24 valandas ir yra susijęs su dideliu mirtingumu (artėjančiu prie 50 %). Hematomos išplitimas su erdvės užėmimu ir padidėjusiu intrakranijiniu slėgiu arba hidrocefalija yra dažnas provokuojantis veiksnys, išskyrus atvejus, kai atsiranda naujas insultas ar išvaržos požymiai, nes antrinis pablogėjimas, remiantis vien klinikiniais duomenimis, beveik nesiskiria nuo pirminės proceso etiologijos.

Gali būti sąveika tarp pirminių ir antrinių neurologinio pablogėjimo priežasčių, kai, pavyzdžiui, hipoksemija arba santykinė hipotenzija gali sukelti kolateralinės kraujotakos sutrikimą ir vėlesnį insulto progresavimą. Privaloma stebėti, ar neatsiranda įspėjamųjų požymių, atsirandančių prieš pablogėjimą (karščiavimas, leukocitozė, hiponatremija, hemodinaminiai pokyčiai, hipo- arba hiperglikemija).

Lengvo kognityvinio nuosmukio sindromo apibrėžimas

Lengvo kognityvinio sutrikimo sindromo apibrėžimas pagal klinikinių kognityvinio sutrikimo gairių apibrėžimą yra sindromas, kuriam būdingi „...lengvi atminties sutrikimo (LKS) požymiai ir (arba) bendras kognityvinis nuosmukis, kai nėra duomenų apie demencijos sindromo buvimą ir kai nėra tikėtino ryšio tarp kognityvinio nuosmukio ir bet kokios smegenų ar sisteminės ligos, organų nepakankamumo, intoksikacijos (įskaitant vaistų sukeltą), depresijos ar protinio atsilikimo“.

MCI sindromo diagnostiniai kriterijai yra šie:

1. paciento skundai dėl lengvo atminties praradimo, objektyviai patvirtinti (dažniausiai šeimos narių ar kolegų) kartu su lengvo kognityvinio nuosmukio požymiais, nustatytais paciento apžiūros metu atliekant atminties ar tų kognityvinių sričių, kurios paprastai yra aiškiai sutrikusios sergant Alzheimerio liga (AL), tyrimus;
2. kognityvinio deficito požymiai atitinka 3 stadiją pagal Pasaulinę pablogėjimo skalę (GDS) ir 0,5 balo pagal Klinikinės demencijos vertinimo (CDR) skalę;
3. demencijos diagnozės nustatyti negalima;
4. Paciento kasdienė veikla išlieka nepakitusi, nors galimas nedidelis sudėtingų ir instrumentinių kasdienės ar profesinės veiklos tipų pablogėjimas.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad GDS skalė suskirstyta pagal 7 kognityvinių ir funkcinių sutrikimų sunkumo laipsnius: 1-asis – atitinka normą; 2-asis – normalus senėjimas; 3-iasis – MCI; 4-7-asis – lengvas, vidutinio sunkumo, vidutinio sunkumo ir sunkus Alzheimerio ligos etapas. 3-iasis GDS etapas, atitinkantis MCI sindromą, apibrėžiamas kaip lengvas kognityvinis deficitas, kliniškai pasireiškiantis lengvu kognityvinių funkcijų pablogėjimu ir susijusiu funkciniu sutrikimu, kuris sutrikdo tik sudėtingos profesinės ar socialinės veiklos atlikimą ir gali būti lydimas nerimo. Demencijos sunkumo skalė – CDR – sudaryta tokiu pačiu būdu. Kognityvinio ir funkcinio sutrikimo sunkumo aprašymas, atitinkantis CDR įvertinimą – 0,5, yra panašus į aukščiau pateiktą 3-iojo GDS skalės etapo aprašymą, tačiau yra aiškiau suskirstytas pagal 6 kognityvinio ir funkcinio deficito parametrus (nuo atminties sutrikimų iki savęs priežiūros).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Praktiniai kognityvinės disfunkcijos vertinimo pavyzdžiai

Lengvo kognityvinio sutrikimo sindromo struktūroje lengvas deficito laipsnis pasireiškia daugiau nei vienoje iš kognityvinių sričių:

• pacientas gali susipainioti ar pasiklysti keliaudamas nepažįstamose vietose;
• darbuotojai pastebi, kad jam tapo sunkiau susidoroti su sudėtingiausiomis profesinės veiklos rūšimis;
• giminaičiai pastebi sunkumų ieškant žodžių ir įsimenant vardus;
• pacientams sunku prisiminti, ką perskaitė, ir kartais jie gali pamesti arba pamiršti, kur padėjo vertingus daiktus;
• tyrimai atskleidžia dėmesio deficitą, o tikrasis atminties sutrikimas gali būti nustatytas tik atlikus pakankamai intensyvius tyrimus;
• Pacientai dažnai neigia esamus sutrikimus, o nustatę neatliktus tyrimus, jie dažnai reaguoja nerimo simptomais.

Paciento tyrimo taisyklės:

• Tyrimo metu, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems lengvu kognityvinio nuosmukio sindromu, būtina palaikyti ramią, atpalaiduojančią aplinką, nes nerimas ir rūpesčiai gali gerokai pabloginti tyrimo rezultatus;
• norint įvertinti gebėjimą prisiminti neseniai įvykusius įvykius, būtina paklausti apie pacientą dominančius įvykius, o vėliau patikslinti jų detales, šių įvykių dalyvių vardus ir pavardes ir pan., paklausti apie ryte skaityto laikraščio turinį arba apie dieną prieš tai žiūrėtas televizijos programas;
• būtina išsiaiškinti, ar pacientas anksčiau naudojosi buitiniais prietaisais ar kompiuteriu, vairavo automobilį, gamino patiekalus pagal sudėtingus kulinarinius receptus, o tada, informatoriaus pagalba, įvertinti anksčiau sėkmingai paciento įgytų įgūdžių ir žinių išsaugojimą;
• Būtina išsiaiškinti, ar pacientas gali planuoti finansus, savarankiškai keliauti, pirkti, apmokėti sąskaitas, orientuotis nepažįstamose vietovėse ir pan. Pacientai, kuriems pasireiškia lengvas kognityvinio nuosmukio sindromas, paprastai geba susidoroti su tokio tipo veikla, tačiau kartais padaro, atrodytų, atsitiktinių, nerūpestingų, bet rimtų pasekmių turinčių klaidų ar apsirikimų (pavyzdžiui, pameta dokumentus);
• Psichometrinių tyrimų, kurie turėtų būti atliekami nesant giminaičio, metu tokie pacientai gali būti visiškai orientuoti visose orientacijos srityse. Tačiau jiems paprastai sunku susikaupti (pavyzdžiui, atliekant nuoseklų skaičiavimą „100–7“), sunku uždelstai atkurti išmoktus žodžius. Pacientas gali gerai susidoroti su sudėtingų skaičių perrašymu, tačiau laikrodžio piešimo teste gali būti sunku išdėstyti rodykles pagal nurodytą laiką arba teisingai išdėstyti skaičius ciferblate. Pacientai paprastai gerai įvardija dažnai naudojamus objektus, tačiau jiems sunku įvardyti atskiras jų dalis ar retai sutinkamus objektus.

Objektyviam atminties sutrikimui patvirtinti dažnai naudojami šie neuropsichologiniai (psichometriniai) testai, kuriems sukurti normatyviniai duomenys: Rey testas garsinei-verbalinei atminčiai, Buschke testas selektyviam įsiminimui, loginės atminties subtestas pagal Wechslerio atminties skalę ir Niujorko universiteto testas semantinei atminčiai.

Žievinės židinio sutrikimų progresavimo prototipai – ikiklinikinės Alzheimerio ligos stadijos charakteristikos

Analizuojant pradinę aukštesniųjų psichinių funkcijų sutrikimo (APF) sindromo struktūrą pacientams, kuriems pasireiškė neigiama dinamika, ir pacientams, kurių kognityvinė būsena išliko stabili, pastebėti reikšmingi skirtumai tarp šių grupių. Asmenims, kuriems pasireiškė neigiama kognityvinės būklės dinamika, pastebėtas reguliacinio tipo aukštesniųjų psichinių funkcijų sutrikimas, t. y. pradiniam aukštesniųjų psichinių funkcijų sutrikimo sindromui būdingi vyraujantys programavimo ir veiklos kontrolės procesų deficito požymiai, rodantys patologinę frontalinių struktūrų stigmatizaciją. Kiek rečiau pasireiškė kombinuoto tipo aukštesniųjų psichinių funkcijų sutrikimas, kurį lėmė giliųjų smegenų struktūrų, atsakingų už dinaminį veiklos užtikrinimą, sutrikimų derinys ir frontalinių smegenų struktūrų dalyvavimas patologiniame procese. Asmenų, neturinčių neigiamos kognityvinės dinamikos, grupėje pradinį aukštesniųjų psichinių funkcijų sutrikimo neuropsichologinį sindromą lėmė arba neurodinaminio tipo simptomai, arba subdominuojančio pusrutulio parietalinių struktūrų simptomai, pasireiškiantys lengvais erdviniais sutrikimais.

Nors šie duomenys vis dar preliminarūs (dėl santykinai nedidelio stebėjimų skaičiaus), galima daryti prielaidą, kad neuropsichologinis pacientų, sergančių lengvu kognityvinio nuosmukio sindromu, kognityvinės būklės tyrimas, pagrįstas A. R. Lurijos adaptuotu metodu, gali būti vertinga priemonė vertinant šio sindromo prognozę ir atitinkamai nustatant pacientus, sergančius ikiklinikine Alzheimerio ligos stadija šioje kohortoje.

Nustatant pacientus, kuriems galima Alzheimerio ligos prodrominė stadija, gali būti veiksmingas psichopatologinio (o ne tik psichometrinio) metodo taikymas. Šią prielaidą gali patvirtinti retrospektyvinės psichopatologinės ikiklinikinės ligos eigos analizės duomenys pacientams, kuriems diagnozuota Alzheimerio liga. Remiantis Rusijos medicinos mokslų akademijos Valstybinio mokslinio psichikos sveikatos centro Alzheimerio ligos ir susijusių sutrikimų tyrimo moksliniame ir metodiniame centre atliktų tyrimų rezultatais, buvo galima nustatyti ne tik ikiklinikinės eigos stadijos trukmę įvairiuose Alzheimerio ligos variantuose, bet ir apibūdinti jos psichopatologinius požymius įvairiose klinikinėse ligos formose.

Vėlyvosios Alzheimerio ligos (senatvinės Alzheimerio tipo demencijos) ikiklinikinėje stadijoje, kartu su lengvais atminties sutrikimais, aiškiai išryškėja šie psichopatologiniai sutrikimai: transindividualus senatvinis asmenybės pertvarkymas (arba į senatvinį tipą panašus charakterio poslinkis), pasireiškiant anksčiau nebūdingiems standumo, egocentrizmo, šykštumo, konfliktiškumo ir įtarumo bruožams arba aštriam, kartais karikatūriškam charakterio bruožų paaštrėjimui. Taip pat galimas asmenybės bruožų niveliavimas ir spontaniškumo atsiradimas; dažnai būsimi pacientai, sergantys senatviniu Alzheimerio ligos tipu, patiria neįprastai ryškų tolimos praeities prisiminimų „atgimimą“.

Ikiklinikinė presenilio tipo Alzheimerio ligos stadija, kartu su pradiniais mnestiniais sutrikimais, pasižymi lengvais nominacinės kalbos sutrikimais arba konstruktyviųjų ir motorinių praksės komponentų sutrikimų elementais, taip pat psichopatiniais asmenybės sutrikimais. Ikiklinikinėje Alzheimerio ligos stadijoje šie pradiniai simptomai gali būti aptikti tik epizodiškai streso, nerimo situacijoje arba somatogeninės astenijos fone. Įrodyta, kad kvalifikuotas psichopatologinis asmenų, turinčių lengvą kognityvinį sutrikimą, tyrimas gali atskleisti ankstyvus Alzheimerio ligai būdingus psichopatologinius simptomus, kurie gali būti laikomi kognityvinio deficito progresavimo prognozuotojais, o tai savo ruožtu padidina pacientų, sergančių Alzheimerio ligos prodromu, nustatymo tikimybę.

Diagnostiniai požymiai, rodantys, kad lengvas kognityvinio nuosmukio sindromas gali būti Alzheimerio ligos pradžia:

• apolipoproteino e4 genotipo buvimas, kuris, tačiau, nenustatomas nuosekliai ir visuose tyrimuose;
• MRT nustatyti hipokampinės atrofijos požymiai;
• Hipokampinės galvos tūrio tyrimas leidžia atskirti kontrolinės grupės atstovus nuo pacientų, sergančių MCI: degeneracijos procesas prasideda nuo hipokampinės galvos, vėliau atrofija plinta į hipokampinės kūno dalį ir uodegą, kai pažeidžiamos kognityvinės funkcijos;
• Funkcinis vaizdinimas – kai pacientams, sergantiems MCI, sumažėja kraujotaka smilkininėje-parieto-hipokampinėje srityje, o tai laikoma prognostiniu veiksniu, skatinančiu degeneracijos, sukeliančios demenciją, progresavimą.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klinikinių-neurovaizdinių koreliacijų

Šiuolaikiniai neurovaizdiniai metodai leidžia tiksliau pavaizduoti MCI substratą ir tokiu būdu teisingiau suplanuoti gydymo programą. Be to, kad nurodomas su insulto išsivystymu susijusio smegenų pažeidimo pobūdis, mastas ir lokalizacija, neurovaizdiniai metodai atskleidžia ir papildomus smegenų pokyčius, kurie padidina MCI išsivystymo riziką (tylūs infarktai, difuzinis baltosios medžiagos pažeidimas, smegenų mikrohemoragijos, smegenų atrofija ir kt.).

Vis dėlto, remiantis daugumos tyrimų duomenimis, pagrindinis veiksnys, turintis įtakos kognityvinių sutrikimų išsivystymo rizikai, yra smegenų atrofija. Ryšys su MCI išsivystymu nustatytas tiek esant bendrai smegenų atrofijai, tiek medialinių smilkininių skilčių, ypač hipokampo, atrofijai.

Dvejų metų stebėjimas, atliktas su pagyvenusiais pacientais, kuriems praėjus 3 mėnesiams po insulto nepasireiškė demencija, parodė, kad jiems nustatytas kognityvinis nuosmukis koreliavo ne su kraujagyslių pokyčių, ypač leukoarajozės, padidėjimu, o su medialinių smilkininių skilčių atrofijos sunkumo padidėjimu.

Išaiškinti klinikiniai ir neurovaizdiniai rodikliai koreliuoja su patomorfologinių tyrimų rezultatais, pagal kuriuos kognityvinio deficito sunkumas pacientams, sergantiems smegenų kraujagyslių patologija, labiau koreliuoja ne su teritoriniais infarktais, kuriuos sukelia didelių smegenų arterijų pažeidimas, o su mikrovaskuline patologija (mikroinfarktais, daugybiniais lakunariniais infarktais, mikrokraujavimu), taip pat su smegenų atrofija, kuri gali būti smegenų kraujagyslių pažeidimo ir specifinio neurodegeneracinio proceso, pvz., Alzheimerio ligos, pasekmė.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kognityvinio sutrikimo diferencinės diagnostikos kriterijai

Tyrimo rezultatai ne visada suteikia patikimą diagnostinę vertę, todėl tam tikri kriterijai naudojami siekiant atskirti su amžiumi susijusį atminties sutrikimą (AAMI), lengvą kognityvinį nuosmukį ir Alzheimerio ligą.

[ 22 ], [ 23 ]

Su amžiumi susijusio atminties silpnėjimo diagnozavimo kriterijai:

Normaliai senstant, pats pagyvenęs žmogus skundžiasi atminties pablogėjimu, palyginti su jaunyste. Tačiau kasdienio gyvenimo problemų, susijusių su „prasta“ atmintimi, paprastai nebūna, o tiriant atmintį pacientams akivaizdžiai padeda raginimai ir kartojimas.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Lengvo kognityvinio sutrikimo diagnostiniai kriterijai:

Esant lengvam kognityviniam nuosmukiui, nustatomas ne tik atminties sutrikimas, bet ir nedidelis kitų kognityvinių funkcijų deficitas. Apžiūros metu pacientui padeda kartojimas ir užrašai, o raginimas mažai padeda. Apie atminties sutrikimą praneša ne tik pacientas, bet ir jį lydintis asmuo iš artimiausios aplinkos (giminaitis, draugas, kolega), kuris pastebi sudėtingų kasdienių veiklų atlikimo pablogėjimą, kartais nerimo požymių buvimą arba paciento „neigimą“ esamų kognityvinių sutrikimų. Atminties sutrikimas pacientams, patyrusiems insultą, pasireiškia padidėjusiu kognityvinių procesų sulėtėjimu ir greitu išsekimu, sąvokų apibendrinimo procesų sutrikimu, apatija. Pagrindiniai sutrikimai gali būti mąstymo sulėtėjimas, sunkumai perjungiant dėmesį, sumažėjęs kritikos jausmas, sumažėjusi nuotaikos fonas ir emocinis labilumas. Taip pat gali būti stebimi pirminiai aukštesniųjų psichinių funkcijų sutrikimai (apraksija, agnozija ir kt.), kurie atsiranda, kai išeminiai židiniai yra lokalizuoti atitinkamose smegenų žievės dalyse.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Astmos diagnostiniai kriterijai:

Skirtingai nuo ankstesnių pacientų, pacientams, kuriems diagnozuota Alzheimerio liga, net ir pradinės (lengvos) demencijos stadijoje, pasireiškia aiškiai išreikštas atminties sutrikimas ir kitos kognityvinės funkcijos, kurios sutrikdo paciento kasdienį elgesį, dažnai taip pat pasireiškia tam tikri psichopatologiniai ir elgesio simptomai.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad be pateiktų diagnostinių kriterijų, neurologinę būklę apibūdina:

• centrinė galūnių parezė arba refleksiniai pokyčiai (padidėję gilūs refleksai, teigiami Babinskio ir Rossolimo refleksai);
• ataksiniai sutrikimai, kurie gali būti sensorinio, smegenėlių ir vestibuliarinio pobūdžio;
• eisenos apraksija dėl priekinių skilčių disfunkcijos ir žievės-subkortikalinių jungčių sutrikimo, dažnai pasireiškianti sergant demencija;
• ėjimo sulėtėjimas, žingsnio trumpėjimas ir nelygumas, judesių pradžios sunkumai, nestabilumas sukant ir atramos ploto padidėjimas dėl priekinės dalies disbalanso;
• pseudobulbarinis sindromas, pasireiškiantis burnos automatizmo refleksais, padidėjusiu mandibuliniu refleksu, priverstinio verkimo ar juoko epizodais ir psichinių procesų sulėtėjimu.

Taigi, poinsultinio kognityvinio sutrikimo diagnozė grindžiama klinikiniais, neurologiniais ir neuropsichologiniais duomenimis, smegenų magnetinio rezonanso ar kompiuterinės tomografijos rezultatais. Nustatant kognityvinio sutrikimo kraujagyslinį pobūdį, svarbų vaidmenį atlieka ligos istorija, smegenų kraujagyslių patologijos rizikos veiksnių buvimas, ligos pobūdis, laikinas ryšys tarp kognityvinių sutrikimų ir smegenų kraujagyslių patologijos. Kognityvinis sutrikimas taip pat gali atsirasti dėl intracerebrinio kraujavimo, kurio pagrindinė liga dažnai yra mažų arterijų pažeidimas, išsivystantis ilgalaikės hipertenzijos ar amiloidinės angiopatijos fone. Be to, poinsultinis kognityvinis sutrikimas dažniausiai atsiranda dėl pasikartojančių (lakunarinių ir nelakunarinių) infarktų, kurių daugelis aptinkami tik neurovaizdiniu tyrimu („tylieji“ smegenų infarktai), ir kombinuotų smegenų baltosios medžiagos pažeidimų (leukoareozės). Daugiainfarktinė demencija (kortikalinė, kortikalinė-subkortikalinė) yra dažnas poinsultinės demencijos variantas. Be to, tokiems pacientams, išsivysčius kognityviniam sutrikimui, vėliau išsivysto Alzheimerio liga.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Ar lengvas kognityvinis nuosmukis iš tiesų yra Alzheimerio ligos prodromas?

Remiantis duomenimis, nuo 3 iki 15 % žmonių, sergančių lengvu kognityviniu nuosmukiu, kasmet pereina į lengvos demencijos stadiją, t. y. jiems gali būti diagnozuota Alzheimerio liga (per 6 metus – apie 80 %). Remiantis duomenimis, per 4 stebėjimo metus lengvo kognityvinio nuosmukio metinė konversija į Alzheimerio ligą siekė 12 %, palyginti su 1–2 % sveikų pagyvenusių žmonių. Didžiausią įdomybę kelia Niujorko universitete atlikto tyrimo duomenys, kuris išsiskyrė metodologinių metodų griežtumu. Įrodyta, kad ilgėjant stebėjimo trukmei, žmonių, kuriems progresuojantis (iki demencijos) kognityvinis nuosmukis nepasireiškia, dalis pacientų, sergančių lengvu kognityviniu nuosmukiu, kohortoje, palyginti su kognityviai normalių pagyvenusių žmonių kohorta, mažėja žymiai greičiau. Tyrimo rezultatai rodo, kad po 5 metų demencija diagnozuota 42 % lengvu kognityviniu nuosmukiu sergančių žmonių kohortos – 211 žmonių, ir tik 7 % normalaus amžiaus kohortos – 351 žmogui. Nedidelei daliai pacientų diagnozuojama kraujagyslinė demencija arba kita neurodegeneracinė liga (Pick'o liga, demencija su Lewy kūneliais, Parkinsono liga arba demencija dėl normalaus slėgio hidrocefalijos).

Taigi, esant neabejotinam poreikiui nustatyti lengvo kognityvinio nuosmukio sindromą, tarpinį tarp normalaus senėjimo ir demencijos, šiandien siūlomi kriterijai ir jo nustatymo metodai negali būti laikomi tinkamais ikiklinikinei Alzheimerio ligos stadijai nustatyti. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad būsimų Alzheimerio liga sergančių pacientų nustatymo tarp pagyvenusių žmonių, turinčių lengvą kognityvinį nuosmukį, metodą galima patobulinti atliekant neuropsichologinę analizę, pagrįstą prof. A. R. Lurijos metodu, taip pat atliekant psichopatologinius tyrimus. 4 metų trukmės perspektyvinio neuropsichologinio tyrimo, kuriame dalyvavo 40 pagyvenusių žmonių kohorta, rezultatai parodė, kad po 4 metų 25 % visų tyrime dalyvavusių pacientų pasiekė lengvo demencijos lygį ir jiems buvo diagnozuota Alzheimerio liga.

Bendrieji kognityvinių sutrikimų gydymo metodai

Deja, iki šiol nėra didelio masto kontroliuojamų tyrimų duomenų, kurie įrodytų konkretaus gydymo metodo gebėjimą užkirsti kelią kognityviniams sutrikimams, sulėtinti jų progresavimą ar bent jau juos palengvinti. Tačiau neabejotina, kad tolesnio smegenų pažeidimo, ypač pasikartojančio insulto, prevencija yra labai svarbi. Tam naudojamas priemonių rinkinys, įskaitant, visų pirma, tinkamą kraujagyslių rizikos veiksnių korekciją. Pavyzdžiui, nemažai tyrimų parodė, kad tinkama arterinės hipertenzijos korekcija pacientams, patyrusiems insultą ar praeinantįjį smegenų išemijos priepuolį, sumažina ne tik pasikartojančio insulto, bet ir demencijos riziką. Pasikartojantiems išemijos epizodams išvengti gali būti naudojami trombocitų agregaciją slopinantys vaistai arba antikoaguliantai (su didele kardiogeninės embolijos ar koagulopatijos rizika). Kartu reikėtų atsižvelgti į tai, kad antikoaguliantų ir didelių trombocitų agregaciją slopinančių vaistų dozių skyrimas pacientams, kuriems yra neurovaizdinių smegenų mikroangiopatijos požymių, ypač esant didelei subkortikalinei leukoareaiozei ir mikrohemoragijoms (aptiktoms specialiu MRT režimu – gradiento echo-T2 svertiniuose vaizduose), yra susijęs su didesne intracerebrinių kraujavimų rizika. Aktyvi fizinė pacientų reabilitacija gali būti labai svarbi.

Neuropsichologinės reabilitacijos tikslais naudojami metodai, skirti sutrikusios funkcijos treniruotėms arba „aplenkimui“. Labai svarbu koreguoti afektinius ir elgesio sutrikimus, ypač depresiją, susijusius su širdies ir kraujagyslių bei kitomis ligomis (pirmiausia širdies nepakankamumu). Svarbu nepamiršti būtinybės atšaukti arba sumažinti vaistų, kurie gali pabloginti kognityvines funkcijas, dozes, pirmiausia tų, kurie turi cholinolitinį arba ryškų raminamąjį poveikį.

Kognityvinėms funkcijoms pagerinti naudojamas platus nootropinių vaistų spektras, kuriuos galima suskirstyti į 4 pagrindines grupes:

1. vaistai, kurie veikia tam tikras neurotransmiterių sistemas,
2. vaistai, turintys neurotropinį poveikį,
3. vaistai, turintys neurometabolinį poveikį,
4. vaistai, turintys vazoaktyvų poveikį.

Reikšminga problema yra ta, kad daugumai vaistų, naudojamų vidaus klinikinėje praktikoje, nėra placebu kontroliuojamų tyrimų duomenų, kurie įtikinamai patvirtintų jų veiksmingumą. Tuo tarpu, kaip rodo kontroliuojamų tyrimų rezultatai, kliniškai reikšmingas placebo poveikis gali būti pastebėtas 30–50 % pacientų, turinčių kognityvinių sutrikimų, net ir pacientams, sergantiems sunkia demencija. Be to, teigiamą vaisto poveikį sunkiau įrodyti po insulto, atsižvelgiant į spontaniško kognityvinio deficito pagerėjimo po insulto tendenciją ankstyvuoju sveikimo laikotarpiu. Kontroliuojami tyrimai pacientams, sergantiems kraujagysline demencija, parodė pirmajai grupei priklausančių vaistų, daugiausia veikiančių cholinerginę sistemą (cholinesterazės inhibitoriai, tokie kaip galantaminas ar rivastigminas), taip pat glutamaterginę sistemą (NMDA-glutamato receptorių inhibitorius memantinas), veiksmingumą. Placebu kontroliuojami tyrimai parodė cholinesterazės inhibitorių ir memantino veiksmingumą postinsulinės afazijos atveju.

Ginkmedžio preparatai gydant kognityvinius sutrikimus

Vienas iš perspektyvių po insulto sukelto kognityvinio sutrikimo gydymo būdų yra neuroprotekcinio vaisto ginkmedžio (ginkmedžio bilobos) vartojimas.

Ginkmedžio biologinis poveikis: antioksidacinis, gerina mikrocirkuliaciją smegenyse ir kituose organuose, slopina trombocitų agregacijos faktorių ir kt. Tai praplečia ne tik vaisto galimybių spektrą, bet ir įvairių etiologijų bei genezės ligų spektrą: nervų sistemos stiprėjimą, depresiją, dėmesio sutrikimus ir/ar hiperaktyvumą, migreną, astmą, išsėtinę sklerozę, širdies ir kraujagyslių sistemos stiprinimą, aterosklerozę, astmą, cukrinį diabetą, regos funkcijų gerinimą, tinklainės geltonosios dėmės degeneraciją.

„Vobilon“ yra augalinis preparatas, kurio sudėtyje yra ginkmedžio ekstrakto, gerinančio smegenų ir periferinę kraujotaką. Biologiškai aktyvios ekstrakto medžiagos (flavonoidų glikozidai, terpenų laktonai) padeda stiprinti ir didinti kraujagyslių sienelių elastingumą, gerina kraujo reologines savybes. Preparato vartojimas gerina mikrocirkuliaciją, padidina deguonies ir gliukozės tiekimą į smegenis ir periferinius audinius. Normalizuoja medžiagų apykaitą ląstelėse, neleidžia agreguotis eritrocitams, slopina trombocitų agregaciją. Išplečia smulkiąsias arterijas, didina venų tonusą, reguliuoja kraujagyslių prisipildymą krauju. „Vobilon“ vartojamas per burną valgio metu arba po jo, po 1 kapsulę (80 mg) 3 kartus per dieną. Periferinės ir mikrocirkuliacijos sutrikimams gydyti: 1–2 kapsules 3 kartus per dieną. Galvos svaigimui, spengimui ausyse, miego sutrikimams gydyti: po 1 kapsulę 2 kartus per dieną (ryte ir vakare). Kitais atvejais – po 1 kapsulę 2 kartus per dieną. Gydymo kursas yra mažiausiai 3 mėnesiai. Įrodyta, kad Vobilon normalizuoja smegenų medžiagų apykaitą, turi antihipoksinį poveikį audiniams, apsaugo nuo laisvųjų radikalų susidarymo ir ląstelių membranų lipidų peroksidacijos, padeda normalizuoti tarpininkų procesus centrinėje nervų sistemoje. Poveikis acetilcholinerginei sistemai sukelia nootropinį poveikį, o katecholaminerginei sistemai – antidepresantinį poveikį.

Be to, 2011 m. profesorius Ermekkaliyev SB (Regioninis sveikos gyvensenos formavimo problemų centras, Kazachstanas) atliko darbą dėl vobilono naudojimo kompleksinėje ausies makro- ir mikrocirkuliacijos terapijoje, kai sutrinka smegenų aprūpinimas krauju, o tai gali paveikti klausą.

Tris mėnesius trukęs tyrimas, kurio metu Vobilon buvo vartojamas spengimui ausyse ir įvairiems klausos praradimo tipams gydyti, parodė, kad 23 iš 28 tiriamųjų rezultatai svyravo nuo „gerų“ iki „labai gerų“, iš kurių pusė visiškai palengvėjo. Vartota Vobilon dozė buvo 180–300 mg per parą. Be spengimo ausyse pašalinimo, pagerėjo klausa, įskaitant ūminį klausos praradimą, ir sumažėjo galvos svaigimas. Prognozė buvo palanki, jei kurtumas atsirado dėl galvos, klausos organų pažeidimo ar neseniai įvykusios kraujagyslių ligos. Jei kurtumas ar dalinis klausos praradimas tęsiasi ilgą laiką, prognozė nėra tokia gera, tačiau maždaug pusė Vobilon vartojusių pacientų patyrė tam tikrų pagerėjimų. Vobilon buvo skiriamas tokiems pacientams, taip pat vyresnio amžiaus pacientams, kenčiantiems nuo galvos svaigimo ir nuolatinio spengimo ausyse. Pagerėjusi klausa pastebėta 40 % pacientų, sergančių presbikuze, o tiems pacientams, kuriems gydymas buvo neveiksmingas, nustatyta negrįžtama vidinės ausies sensorinių struktūrų žala. Daugumai pacientų reikšmingas pagerėjimas pasireiškė praėjus 10–20 dienų nuo ginkgoterapijos pradžios. „Vobilon“ poveikis smegenų kraujotakai pasireiškė greitu ir beveik visišku galvos svaigimo išnykimu. Tyrėjai daro išvadą, kad „Vobilon“ gali būti vartojamas ne tik gydymui, bet ir otolaringologinių problemų profilaktikai.

Tyrimai parodė, kad daugiau nei pusei pacientų, patyrusių insultą, išsivysto kognityviniai sutrikimai, kurie gali būti susiję ne tik su pačiu insultu, bet ir su gretutiniais kraujagyslių ar degeneraciniais smegenų pažeidimais. Neuropsichologiniai sutrikimai sulėtina funkcinio atsigavimo po insulto procesą ir gali būti nepalankus prognostinis požymis. Ankstyvas neuropsichologinių sutrikimų atpažinimas ir tinkama korekcija gali padidinti reabilitacijos proceso efektyvumą ir sulėtinti kognityvinių sutrikimų progresavimą.

Prof. NK Murashko, Yu. D. Zalesnaya, VG Lipko. Kognityvinio sutrikimo po insulto vertinimo kriterijai // Tarptautinis medicinos žurnalas - Nr. 3 - 2012