Kombinuotas mitralinis defektas

TLK-10, 108 skyriuje, siūloma vartoti terminą „sujungtas“ kelių vožtuvų pažeidimui ir „sujungtas“ vieno vožtuvo stenozės ir nepakankamumo deriniui. Rusijos klinikose, įskaitant Rusijos valstybinio medicinos universiteto akademiko A. I. Nesterovo fakulteto terapijos katedrą, vis dar vartojama akademiko A. I. Nesterovo ir kitų žymių Rusijos klinikų vartojama terminologija, pagal kurią dviejų tipų vieno širdies vožtuvo defektų (stenozės ir nepakankamumo) derinys žymimas mitralinio arba aortos vožtuvo terminu „sujungtas defektas“.

Reumatinės mitralinio vožtuvo ligos etiologijos atveju paprastai stebimas kombinuotas mitralinio vožtuvo pažeidimas su komisinių sąaugų susidarymu ir „žuvies burnos“ deformacija. Šiuo atveju gali vyrauti stenozė arba regurgitacija; taip pat įmanoma situacija, kai stenozės ir regurgitacijos indėlis yra maždaug vienodas. Gydymas turėtų būti skiriamas atsižvelgiant į galimas embolines komplikacijas ir prieširdžių virpėjimą, dvigubą mitralinę stenozę, taip pat lėtinį kairiojo skilvelio tūrio perkrovą, būdingą mitraliniam regurgitacijai. Vienalaikis diuretikų ir kraujagysles plečiančių vaistų vartojimas gali būti veiksmingas, tačiau ne visada nuspėjamas hemodinaminio poveikio atžvilgiu. Antikoaguliantų ir vaistų, reguliuojančių ritmą, vartojimo indikacijos prieširdžių virpėjimo metu yra panašios į aukščiau pateiktas mitralinės stenozės ir nepakankamumo atvejus. Chirurginio gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo regurgitacijos laipsnio ir vožtuvo kaušelių bei pusvožtuvinio aparato būklės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinikinis kombinuoto mitralinio vožtuvo ligos stebėjimas

Pacientas T., 44 metų, nuo 2004 m. balandžio mėn. stebimas Akademiko A. I. Nesterovo fakulteto terapijos skyriuje dėl reumatinės širdies ligos. Šiuo metu pacientas skundžiasi nereguliariu širdies plakimu, palpitacija ir dusuliu vidutinio fizinio krūvio metu.

Iš anamnezės žinoma, kad pacientas nuo vaikystės pastebėjo fizinio aktyvumo apribojimus dėl dusulio (aktyviuose žaidimuose buvo priverstas „atsistoti priešams“). Jis neprisimena dažnų tonzilitų, faringitų, artralgijos/artrito ar širdies skausmų. Po mokyklos baigė statybos technikumą. Karinę tarnybą atliko oro gynybos pajėgose vairuotoju-mechaniku. Pastebėjo, kad priverstiniai žygiai armijoje buvo labai sunkūs. Pasak paciento, po karinės tarnybos jis sirgo ūminiu tonzilofaringitu. Po armijos dirbo inžinieriumi-technologu pramonės cechuose. Jis nepastebėjo fizinio aktyvumo apribojimų, nes krūvis visada buvo vidutinis. Būdamas 38 metų, pirmą kartą futbolo rungtynių metu jį ištiko stiprus dusulys („trūko oro“) su stipriu širdies plakimu, jis buvo priverstas nutraukti žaidimą. Iki tol tokių nusiskundimų nekilo. Nuo 2000 m. dėl profesinės veiklos padidėjo fizinio aktyvumo intensyvumas (pradėjo dirbti statybinių medžiagų tiekimo vadovu, kartais tekdavo pačiam iškrauti prekes). Pacientas palaipsniui pradėjo pastebėti padidėjusį dusulį esant krūviui, silpnumą, sumažėjusį darbingumą, o 2004 m. dėl aprašytų simptomų sunkumo pradėjo „sunkiai“ susidoroti su iškrovimu. Tačiau pacientas nesikreipė į gydytojus ir negavo jokio gydymo.

2004-04-11, važiuodamas iš miesto (pacientas vairavo), jis staiga pajuto silpnumą, aptirpo visa dešinė kūno pusė, sutriko kalbos atkūrimas (jis suprato jam skirtą kalbą, sąmonė išliko skaidri). Galūnių jautrumas atsistatė per 3 valandas, tačiau pacientas negalėjo kalbėti. 2004-04-12 pacientas greitosios pagalbos automobiliu buvo hospitalizuotas į 6-ąją miesto klinikinę ligoninę su diagnoze „praeinantis smegenų išemijos priepuolis kairiojo miego arterijos baseine 2004-04-11“. Ligoninėje apžiūros metu: pagal smegenų kompiuterinės tomografijos išvadą – vidutinio sunkumo išorinė hidrocefalija; pagal smegenų kraujagyslių ultragarsinės diagnostikos išvadą – pradinės pagrindinių galvos arterijų kraujagyslių aterosklerozės apraiškos; EKG – sinusinis ritmas. Atlikus echokardiografiją, nustatyta mitralinio vožtuvo liga (MVD) – kairiojo atrioventrikulinio vožtuvo stenozė ir nepakankamumas. Pacientas buvo nukreiptas į Maskvos miesto reumatologijos centrą apžiūrai ir tolesnės gydymo taktikos sprendimui. Apžiūros ir patikros metu reumatologas nustatė, kad pacientui susiaurėjusi mitralinė anga iki 1 cm2 ^, o tai atitinka sunkią mitralinę stenozę. Buvo rekomenduota širdies chirurgo konsultacija, po kurios pacientui pasiūlyta chirurginė defekto korekcija. 2004 m. lapkričio 16 d. Sečenovo krūtinės ląstos chirurgijos moksliniame institute buvo atlikta atvira mitralinė komisurotomija dirbtinės kraujotakos metu. Mitralinė anga buvo išplėsta iki 3 cm2 ^. Antrą dieną pacientas pradėjo jausti širdies plakimą, EKG metu nustatytas prieširdžių virpėjimas. Pooperaciniu laikotarpiu, trečią dieną, pacientui pasireiškė stiprus skausmas širdies srityje. Siekdamas palengvinti būklę, pacientas užėmė priverstinę padėtį, pasilenkdamas į priekį (galbūt dėl pooperacinio lipnaus perikardito išsivystymo). Skausmo sindromas buvo malšinamas narkotiniais analgetikais. Išrašytas iš ligoninės, pacientas nuolat vartojo acetilsalicilo rūgštį (trombozinį ASS) po 50 mg/d., digoksiną po 1/2 tabletės 2 kartus per dieną 5 dienas per savaitę. Taip pat buvo paskirta bicilino profilaktika: bicilinas-5 kartą per 4 savaites, visą gyvenimą. Po operacijos pacientas subjektyviai pradėjo jaustis blogiau, atsirado „krūvio baimė“, nors, anot paciento, dusulys fizinio krūvio metu tapo mažiau ryškus. Šiuo metu jis nuolat vartoja: digoksiną po 1/2 tabletės per dieną (2 dienas per savaitę darant pertrauką); metoprololio (egilok) 100 mg (po 1/2 tabletės 2 kartus per dieną per dieną); acetilsalicilo rūgštį po 100 mg/d. per dieną.

Apžiūros metu: paciento būklė patenkinama. Ūgis 145 cm, svoris 88 kg. Oda blyški, matomos gleivinės normalios spalvos. Odos turgoras išsaugotas. Periferinės edemos nėra. Kūno temperatūra 36,6 °C. Limfmazgiai nepadidėję. Plaučiuose vezikulinis kvėpavimas veda į visas dalis. Švokštimo negirdėti, perkusija skleidžia aiškų plaučių garsą. Kvėpavimo dažnis 16 per minutę. Viršūninis impulsas nustatomas pagal priekinę pažasties liniją, difuzinis. Širdies impulsas nenustatytas. Kairysis santykinio širdies bukumo kraštas nustatomas pagal priekinę pažasties liniją, dešinysis išsikiša 1 cm nuo dešiniojo krūtinkaulio krašto, viršutinis - išilgai 3-iojo šonkaulio viršutinio krašto. Santykinio širdies bukumo skersmuo yra 21 cm, absoliutus - 10 cm, kraujagyslių pluošto plotis - 7,5 cm. Širdies tonai duslūs, ritmas nereguliarus, pirmas garsas virš viršūnės sustiprėjęs, antrojo garso akcentas virš plaučių arterijos. Girdimas sistolinis ūžesys, užimantis visą sistolę, maksimumas virš viršūnės, III gradacija, laidumas į aortą, plaučių arteriją ir palei visą kairįjį krūtinkaulio kraštą. Širdies susitraukimų dažnis – 104 dūžiai per minutę. Pulso deficitas – 12. Kraujospūdis – 122/80 mm Hg. Pilvas minkštas, neskausmingas. Dešinysis kepenų kraštas yra ties šonkaulių lanko kraštu, kairysis – 1/3 atstumo nuo xiphoidinės ataugos iki bambos. Kepenų kraštas minkštas, apvalus, perkusijos simptomas abiejose pusėse neigiamas. Fiziologinės funkcijos normalios.

Siekiant įvertinti defekto sunkumą, jo kompensaciją ir būklės dinamiką, buvo atlikti šie tyrimai.

EKG – prieširdžių virpėjimas. Širdies susitraukimų dažnis – 102–111 dūžių per minutę. Nepilna dešiniojo Hiso pluošto blokada.

Krūtinės ląstos rentgenograma: plaučių laukai skaidrūs, plaučių arterijoje yra vidutinio sunkumo stagnacijos požymių, šaknys neišsiplėtusios. Širdies šešėlis išsiplėtęs į kairę, lankai išsilyginę, II ir III lankai linkę išsipūsti.

Fonokardiograma: pirmojo tono amplitudė viršūnėje nepastovi, antrojo toną 2L > antrąjį toną 2R. Sistolinis ūžesys vidutinės amplitudės, tęsiasi per visą sistolę. Kairėje pusėje pirmojo tono amplitudė nepastovi, sistolinis ūžesys vidutinės amplitudės, tęsiasi per visą sistolę, diastolinis ūžesys.

2006 m. vasario 13 d. ir vėlesnėse dinamikose nuo 2007 m. sausio 11 d. atlikta echokardiografija atskleidė mitralinio vožtuvo lapelių marginalinį sustorėjimą ir monofazinį judėjimą, angos skersmuo – 3 cm. Kairysis prieširdis padidėjo iki 5 cm, kairiojo skilvelio rodikliai praktiškai normalūs, taip pat padidėjo dešiniosios širdies kameros. Sistolinis slėgis plaučių arterijoje – 36 mm Hg.

Siekiant nustatyti trombozinių komplikacijų riziką, buvo tirtas endotelio disfunkcijos indėlis į plaučių hipertenzijos progresavimą ir, atitinkamai, CHF, hemostazė ir kraujo reologiniai rodikliai. Hemostazės tyrimas neparodė jokių reikšmingų nukrypimų nuo normalių verčių. Tiriant kraujo reologinius rodiklius, nustatytas padidėjęs hematokrito lygis, kraujo ir plazmos klampumas, kurie yra netiesioginiai endotelio disfunkcijos žymenys. Taip pat buvo padidėję kraujo struktūros rodikliai ir eritrocitų elastingumas, atspindintys audinių hipoksiją.

Remiantis paciento skundais, ligos istorija, fiskalinės apžiūros duomenimis, laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimais, nustatyta diagnozė.

Klinikinė diagnozė: reumatinė širdies liga. Kombinuotas mitralinio vožtuvo defektas su vyraujančia stenoze. Lengva mitralinė stenozė. Lengva mitralinio regurgitacija. Prieširdžių virpėjimas, nuolatinė forma, tachisistolija, I laipsnio plaučių hipertenzija, II klasės plaučių hipertenzija (pagal PSO). I laipsnio plaučių hipertenzija, II klasės plaučių hipertenzija.

Analizuojant paciento ligos istoriją, anamnezinius duomenis, ypač ribotą fizinio aktyvumo toleranciją nuo mokyklinio amžiaus dėl dusulio, galima daryti prielaidą apie mitralinio vožtuvo ligos vystymąsi nuo vaikystės. Tačiau dėl ilgos besimptomės defekto eigos pacientas nesikreipė pagalbos į gydytojus. Šio paciento MPS klinikinė išraiška buvo būdinga ūminiam smegenų išemijos simptomų atsiradimui su dešinės pusės hemipareze ir afazija. Numatomos praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio priežastys galėjo būti tiek besimptomis, trumpalaikis prieširdžių virpėjimo paroksizmas, tiek koagulopatija (padidėjęs kraujo ir plazmos klampumas, padidėjęs hematokritas).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]