Komplikacijos po skiepų: kaip dažnai jos pasireiškia?

Komplikacijas po skiepų interpretuoja tiek specialistai, tiek daugybė žmonių, neturinčių specialių (o kartais net medicininių) žinių, todėl retesnių įvykių dažnį galima patikimai nustatyti tik pasitelkus epidemiologinę stebėseną po licencijavimo. Šiuolaikinės vakcinos vertinamos atliekant išankstinius registracijos tyrimus su 20–60 tūkstančių tikslinėmis grupėmis, o tai leidžia nustatyti komplikacijas, kurios pasireiškia 1:10 000 ir dažniau.

Visame pasaulyje yra antivakcinacijos grupių. Pastaruoju metu jų argumentai susiję su galimu ryšiu tarp vakcinacijos ir retų lėtinių ligų, dažniausiai nežinomos etiologijos, išsivystymo. Paprastai visi tokie kaltinimai yra tikrinami dideliuose populiacijos tyrimuose, kurie, deja, retai aprašomi mūsų spaudoje.

Akivaizdu, kad dauguma komplikacijų yra susijusios su BCG vakcinacija; mažai tikėtina, kad nebūtų pranešta apie rimtas kitų vakcinų komplikacijas ir jos nebūtų ištirtos.

Komplikacijos po skiepų yra itin retos: dauguma vaikų turi arba nuspėjamų reakcijų, arba gretutinių ligų – dažniausiai ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų. Be karščiavimo priepuolių dažnis yra 1:70 000 DPT dozių ir 1:200 000 virškinamojo trakto vakcinos dozių, alerginių bėrimų ir (arba) Kvinkės edemos – 1:120 000 skiepų. Panašius duomenis pateikia ir dauguma kitų autorių.

JAV atlikto tyrimo metu (680 000 vaikų gavo DPT ir 137 500 MMR vakcinų) be karščiavimo priepuolių visai nepastebėta, o karščiavimo priepuolių dažnis po DPT buvo 4–9 %, o po MMR vakcinos – 2,5–3,5 %. Trombocitopeninė purpura stebima 1:22 300 MMR dozių dažniu. Meningitas praktiškai nestebimas naudojant kiaulytės vakciną iš Jeryl Lynn padermės (1:1 000 000), iš LZ padermės – pavieniais atvejais.

Mirčių po vakcinacijos SSRS iki 1992 m. ir vėliau Rusijoje statistika rodo, kad tik 22 % jų yra susijusios su vakcinacija, o pusė atvejų – su generalizuotu BCG uždegimu vaikams, turintiems imunodeficitą. Iš 16 vaikų, mirusių nuo komplikacijų po vakcinacijos, 3 patyrė anafilaksinį šoką, kuris yra išvengiama mirties priežastis. Akivaizdu, kad kai kuriuos vaikus, mirusius nuo kitų priežasčių, būtų buvę galima išgelbėti tinkamai diagnozavus; tai pirmiausia taikoma meningitui ir pneumonijai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komplikacijos, kurių ryšys su vakcina nėra patvirtintas

Sunkios ligos, ypač nežinomos etiologijos, išsivystymas po vakcinacijos dažnai yra priežastis kaltinti vakcinaciją. Ir nors toks ryšys yra tik laikinas, gali būti labai sunku įrodyti priežastinio ryšio nebuvimą. Tačiau pastaraisiais metais pasirodė tyrimų, rodančių galimybę įrodyti tokio ryšio nebuvimą.

Kadangi kaltinimai dažniausiai susiję su autoimuninėmis ligomis, žinojimas apie jų paplitimo foną leidžia apskaičiuoti jų išsivystymo riziką po vakcinacijos. Toks darbas buvo atliktas Jungtinėse Valstijose, įvedant Gardasil vakciną į kalendorių.

Autoimuninių ligų (100 000 gyventojų), kurios, kaip tikimasi, atsitiktinai pasireikš dėl masinės paauglių mergaičių ir jaunų moterų vakcinacijos (0–1–6 mėnesių), skaičius

Laikas po numatomo vakcinos vartojimo	1 diena	1 savaitė	6 savaitės
Skubios pagalbos skyriaus konsultacijos – paauglės mergaitės
Astma	2.7	18,8	81.3
Alergija	1.5	10.6	45,8
Diabetas	0,4	2.9	12.8
Hospitalizacija – paauglės mergaitės
Uždegiminė žarnyno liga	0,2	1.0	4.5
Tiroiditas	0,1	0,9	4.0
Sisteminė raudonoji vilkligė	0,1	0,5	2.0
Išsėtinė sklerozė, klausos neuritas	0,0	0,2	1.0
Skubios pagalbos skyriaus konsultacijos – jaunos moterys
Astma	3.0	21.2	91,5
Alergija	2.5	17.4	75,3
Diabetas	0,6	3.9	17.0
Hospitalizacija - jaunos moterys
Uždegiminė žarnyno liga	0,3	2.0	8.8
Tiroiditas	2.4	16.6	71,8
Sisteminė raudonoji vilkligė	0,3	1.8	7.8
Išsėtinė sklerozė, klausos neuritas	0,1	0,7	3.0

Nustatyta, kad 2005 m., prieš pradedant vakcinaciją, paauglių mergaičių apsilankymų dėl imuninės sistemos ligų skaičius sudarė 10,3 % visų apsilankymų, dažniausiai dėl astmos. Apsilankymai dėl neatopinių ligų siekė 86 iš 100 000 gyventojų, daugiausia dėl diabeto. Penkiasdešimt trys mergaitės ir 389 jaunos moterys buvo hospitalizuotos dėl autoimuninių ligų (100 000 gyventojų); dažniausia diagnozė buvo autoimuninis tiroiditas; tarp mergaičių hospitalizavimo dėl polineuropatijos dažnis buvo 0,45, dėl išsėtinės sklerozės ir dėl regos nervo neurito – 3,7, tarp jaunų moterų – atitinkamai 1,81 ir 11,75.

Apskaičiuota, kad jei būtų vykdoma masinė vakcinacija pagal 0-1-6 mėnesių schemą, užtikrinant 80 % vakcinacijos aprėptį, nemaža dalis pasiskiepijusiųjų kreiptųsi pagalbos dėl šių ligų dėl paprasto laiko sutapimo. Kadangi jaunoms moterims hospitalizacijos dėl daugelio ligų rizika yra daug didesnė nei paauglėms mergaitėms, pirmenybė turėtų būti teikiama vakcinacijai (ypač nuo ŽPV infekcijos) paauglystėje.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Encefalito ir kokliušo vakcinacija

Aštuntajame dešimtmetyje kilusi panikos banga dėl encefalito baimės sumažino kokliušo vakcinacijos aprėptį, dėl to keliose šalyse kilo epidemijos, pasireiškusios daugybe rimtų komplikacijų. 1979 m. atliktas britų encefalopatijos tyrimas (apimantis visus atvejus per 1 mėnesį po DTP vakcinacijos) davė neaiškius, statistiškai nereikšmingus rezultatus; per kitus 10 metų nenustatyta jokių skirtumų tarp sunkių liekamųjų pokyčių dažnio tarp paskiepytų ir kontrolinės grupės vaikų. Šie ir kiti faktai kelia abejonių dėl galimo ryšio tarp encefalito ir kokliušo vakcinacijos. Nuo 1965 iki 1987 m. stebėjome tik 7 encefalito atvejus, įvertintus kaip DTP pasekmė; kai kuriems iš šių vaikų retrospektyviai buvo diagnozuotas virusinis arba degeneracinis CNS pažeidimas. Vėlesniais metais tiriant visas ligas, įtariamas encefalitu, jokio ryšio su DTP vakcinacija nenustatyta, tačiau buvo nustatyta specifinė patologija.

JAV 1981–1995 m., tiriant 2 milijonus vaikų nuo 0 iki 6 metų amžiaus, buvo iš naujo išnagrinėtas vakcinacijos ir nuolatinių CNS pokyčių klausimas (atvejo ir kontrolės metodu). Nerasta jokio ryšio tarp vakcinacijos (per 90 dienų po DPT arba MMR skiepo) ir CNS patologijos. Išskyrus vaikus, sergančius žinomos etiologijos CNS ligomis, santykinė CNS pažeidimo rizika per 7 dienas po DPT skiepo buvo 1,22 (PI 0,45–3,1), o per 90 dienų po MMR skiepo – 1,23 (PI 0,51–2,98), o tai rodo priežastinio ryšio nebuvimą. Matyt, diskusija šia tema turėtų būti laikoma baigta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Encefalopatija po vakcinacijos

Neseniai iššifruotas encefalopatijos pobūdis: genetinė analizė atlikta 14 pacientų, sergančių encefalopatija per 72 valandas po vakcinacijos vakcina su kokliušo komponentu (konvulsijos, pusei atvejų trunkančios ilgiau nei 30 minučių, daugiausia kloninės, pusei atvejų esant žemesnei nei 38° temperatūrai), buvo diagnozuota sunki kūdikių miokloninė epilepsija (KME). Vėliau 8 vaikams diagnozuota sunki kūdikių miokloninė epilepsija (KME), 4 – ribinė forma, o 2 – Lennox-Gastaut sindromas.

TMCE būdinga neuroninio natrio kanalo geno (SCN1A) subvieneto al mutacija. Mutacija buvo aptikta 11 iš 14 pacientų, sergančių encefalopatija (visiems vaikams, sergantiems TMCE, ir 3 iš 4 vaikų, sergančių ribine forma), o tėvų genetinė analizė parodė, kad daugeliu atvejų šios mutacijos buvo naujos. Šis darbas parodo tokių tyrimų svarbą, nes jie leidžia pamatyti tikrąją išsivysčiusios patologijos priežastį; vakcinos įvedimas ir (arba) su ja susijusi temperatūra gali būti encefalopatijos išsivystymo veiksnys vaikui, turinčiam genetinį polinkį į sunkią epilepsijos formą.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Staigios kūdikių mirties sindromas ir vakcinacija

Priežastis kalbėti apie ryšį tarp staigios kūdikių mirties sindromo kaip komplikacijos po skiepų egzistavimą buvo staigios kūdikių mirties sindromo – „mirties lovelėje“ – atvejų padažnėjimas 2–4 mėnesių amžiaus, kuris laikui bėgant sutampa su skiepų pradžia. Tai, kad šis sutapimas laike ir neturi priežastinio ryšio, buvo aiškiai įrodyta daugelyje tyrimų, daugiausia susijusių su DTP.

Kadangi naujų vakcinų atsiradimas ir toliau kelia nerimą visuomenei, šios problemos tyrimai tęsiami. Viename iš naujausių šios temos tyrimų buvo analizuojamas galimas staigios kūdikių mirties sindromo ryšys su 6-valentės vakcinos (difterijos, stabligės, kokliušo, IPV, Hib, HBV) įvedimu. Palyginus 307 staigios kūdikių mirties sindromo atvejus ir 921 kontrolinę grupę, jokio ryšio su vakcinacija, atlikta 0–14 dienų anksčiau, nenustatyta.

Plačiai paplitęs gripo vakcinos naudojimas vyresnio amžiaus žmonėms yra susijęs su pavieniais staigios (širdinės) mirties atvejais po vakcinacijos. Taigi, 2006 m. spalio mėn. Izraelyje 2 ambulatorinėse klinikose buvo užregistruoti 4 vyresnio amžiaus žmonių (visi vyresni nei 65 metų), gavusių gripo vakciną, mirties atvejai. Dėl to vakcinacija buvo laikinai nutraukta, o po 2 savaičių – įrodžius, kad nėra ryšio su mirtinais rezultatais. Šis įrodymas buvo pagrįstas vyresnio amžiaus (vyresnių nei 55 metų) žmonių mirtingumo palyginimu, atsižvelgiant į amžių ir patologijų buvimą. Paaiškėjo, kad mirtingumas per laikotarpį iki 14 dienų po vakcinacijos nuo gripo yra 3 kartus mažesnis nei be vakcinos.

Izraelio ataskaita privertė kelias Europos šalis atidėti gripo skiepijimo pradžią, tačiau jis buvo atnaujintas po to, kai Europos ligų kontrolės centras (ECDC) pranešė, kad nėra ryšio tarp staigių mirčių ir skiepijimo.

2006 m. lapkritį Nyderlanduose taip pat buvo pranešta apie keturis staigios mirties atvejus po gripo vakcinacijos – 53, 58, 80 ir 88 metų amžiaus asmenims. Remiantis medicininiais duomenimis, ryšys su vakcinacija buvo laikomas itin mažai tikėtinu, ir ši išvada buvo statistiškai pagrįsta parodant, kad tikimybė, jog bent vienas asmuo kiekvienoje iš šių amžiaus grupių mirs vakcinacijos dieną, buvo 0,016, o tai yra 330 kartų daugiau nei tikimybė, kad vakcinacijos dieną niekas nemirs. Šie ir panašūs tyrimai suteikė pagrindą tęsti gripo vakcinaciją, kuria kasmet visame pasaulyje skiepijama daugiau nei 300 milijonų žmonių.

Otosklerozės ir tymų vakcinacija

Tymų viruso baltymai pakartotinai buvo aptikti asmenų, sergančių otoskleroze, vidurinės ausies uždegiminio eksudato makrofaguose ir chondroblastuose, todėl kilo klausimas dėl galimo vakcinos viruso vaidmens ligos vystymesi. Tačiau Vokietijoje atlikti tyrimai parodė, kad padidėjusi tymų skiepijimo aprėptis yra susijusi su reikšmingu otosklerozės atvejų sumažėjimu – tai gali patvirtinti ryšį tarp jos išsivystymo ir tymų, bet ne su vakcinacija.

Hepatito B vakcinacija ir išsėtinė sklerozė

Teiginį apie ryšį tarp išsėtinės sklerozės ir hepatito B vakcinos 1997 m. pateikė neurologas, dirbantis gerai žinomoje Prancūzijos klinikoje, kurio žmona susirgo šia liga praėjus kelioms savaitėms po vakcinacijos. Šio teiginio plitimas lėmė labai populiarios Prancūzijoje vakcinos aprėpties sumažėjimą: iki 1998 m. pabaigos buvo suleista daugiau nei 70 milijonų vakcinos dozių, pasiekusių daugiau nei trečdalį Prancūzijos gyventojų ir daugiau nei 80 % 16–20 metų amžiaus žmonių.

Klausimą apie galimą ryšį tarp šios vakcinos ir išsėtinės sklerozės tyrė Nepageidaujamų vaistų reakcijų stebėsenos komisija. Jau 1997 m. Paryžiuje ir Bordo atliktas atvejo kontrolės tyrimas parodė, kad padidėjusi pirmojo išsėtinės sklerozės (ar kitos demielinizuojančios ligos) epizodo rizika po vakcinacijos nuo hepatito B, jei tokia buvo, buvo nereikšminga, nepatikima ir nesiskyrė nuo rizikos po kitos vakcinacijos. Gyventojų, gavusių hepatito B vakciną, grupėje išsėtinės sklerozės dažnis buvo toks pat kaip ir tarp neskiepytų (1:300 000 suaugusiųjų ir 1:1 000 000 vaikų). Šie duomenys buvo patvirtinti tyrimuose, apimančiuose 18 neurologinių klinikų Prancūzijoje, taip pat Anglijoje. Pranešimai apie neurologines ligas, išsivystančias po vakcinacijos, visiškai paaiškinami padidėjusiu paskiepytų žmonių skaičiumi (nuo 240 000 1984 m. iki 8 400 000 1997 m.).

Vakcinų priešininkai nuolat skundžiasi tuo, kad Prancūzijos sveikatos apsaugos ministerija 1998 m. rudenį sustabdė skiepijimą nuo hepatito B mokyklose dėl sunkumų pateikiant reikiamus paaiškinimus paskiepytų moksleivių tėvams. Tuo pačiu metu Sveikatos apsaugos ministerija rekomendavo tęsti tokio tipo vaikų, paauglių ir suaugusiųjų skiepijimą medicinos įstaigose ir gydytojų kabinetuose.

Skiepijimo nuo hepatito B saugumo klausimas buvo aptartas PSO konsultaciniame susitikime 1998 m. rugsėjį. Kartu su duomenimis iš Prancūzijos ir Anglijos buvo apsvarstyti JAV, Kanados ir Italijos tyrimų rezultatai. Susitikime, apsvarsčius tris hipotezes, buvo rekomenduojama tęsti skiepijimą nuo hepatito B.

Labiausiai tikėtina buvo laikoma hipotezė apie išsėtinės sklerozės debiuto ir vakcinacijos laiko sutapimą, nes išsėtinės sklerozės atvejų, išsivysčiusių netrukus po vakcinacijos, amžiaus ir lyties charakteristikos atitinka pacientų, neskiepytų nuo hepatito B, charakteristikas.

Hipotezę apie vakcinacijos, kaip sukeliančio veiksnio, vaidmenį genetiškai predisponuotiems asmenims, galėtų patvirtinti nežymus santykinės išsėtinės sklerozės išsivystymo rizikos padidėjimas po hepatito ir kitų vakcinų skyrimo (OR = 1,3–1,8). Tačiau nė viename tyrime šis padidėjimas nepasiekė patikimumo lygio (95 % patikimumo intervalas 0,4–6,0), o daugelyje jų OR padidėjimo iš viso nenustatyta.

Trečioji hipotezė, susijusi su priežastiniu ryšiu tarp hepatito B vakcinacijos ir išsėtinės sklerozės, buvo atmesta, nes niekada nebuvo pastebėtas ryšys tarp hepatito B ir demielinizuojančių ligų.

Kadangi vakcinacijos priešininkai kaltina, kad vakcinacija gali prisidėti prie išsėtinės sklerozės išsivystymo vėlesnėse stadijose, 143 pacientų, sergančių išsėtine skleroze iki 16 metų amžiaus, vakcinacijos statusas buvo palygintas su 1122 to paties amžiaus ir gyvenamosios vietos vaikų kontroline grupe. Nustatyta, kad nėra ryšio tarp vakcinacijos nuo hepatito B ir ligos pradžios praėjus 3 metams po vakcinacijos (OR 1,03, 95 % PI 0,62–1,69), taip pat 1, 2, 4, 5 ir 6 metų intervalais.

Guillain-Barré poliradikuloneuropatija ir vakcinacija

Susidomėjimas šia problema atsirado po to, kai Jungtinėse Valstijose buvo pranešta apie ryšį (dažnis 1:100 000 dozių) su A/Naujojo Džersio gripo „kiaulių vakcinos“ naudojimu.1976–1977 m. Kitų gripo vakcinų atveju tokio ryšio nerasta, dažnis tarp paskiepytų žmonių buvo 1:1 milijono, t. y. mažai skyrėsi nuo foninio dažnio. Vis dėlto šis klausimas nebuvo išspręstas.

Šis klausimas buvo iš naujo išnagrinėtas Jungtinėje Karalystėje, tiriant 1,8 mln. registruotų pacientų praktikų grupę. 1992–2000 m. iš viso buvo 228 Guillain-Barré poliradikuloneuropatijos atvejai, kurių standartizuotas paplitimo rodiklis moterims buvo 1,22 100 000 asmenų per metus (95 % PI 0,98–1,46), o vyrams – 1,45 (95 % PI 1,19–1,72). Tik 7 atvejais (3,1 %) Guillain-Barré poliradikuloneuropatija prasidėjo per 42 dienas po vakcinacijos: 3 iš 7 atvejų buvo skiepyti nuo gripo. Taigi, santykinė Guillain-Barré poliradikuloneuropatijos išsivystymo rizika per pirmąsias 6 savaites po imunizacijos buvo tik 1,03 (95 % PI 0,48–2,18), o tai rodo, kad jokio ryšio nėra.

Guillain-Barré poliradikuloneuropatijos ir masinės OPV vakcinacijos sąsaja (remiantis ataskaita iš Suomijos) buvo paneigta atlikus kruopščią analizę. Mūsų stebėjimai apie ūminį suglebusį paralyžių to nepatvirtina.

Jungtinėse Valstijose atliktas meningokokinės vakcinos „Menactra“ saugumo tyrimas su paaugliais reikšmingų PE dažnio skirtumų tarp paskiepytų ir neskiepytų asmenų neparodė.

Vakcinacija ir heterologinis imunitetas

Neigiamą poveikį turi ir mintis, kad skiepijimo aprėptis gali turėti neigiamos įtakos bendram infekcinių ligų sergamumui. Šis klausimas ypač aptariamas dėl kombinuotų vakcinų naudojimo išplėtimo, nepaisant, pavyzdžiui, 1990-aisiais paskelbtų duomenų apie invazinių bakterinių infekcijų dažnio sumažėjimą vaikams, gavusiems DTP vakciną. Taip pat gauti aiškūs duomenys apie bendro vaikų sergamumo sumažėjimą per pirmąjį mėnesį po vakcinacijos.

Tačiau 2002 m. JAV Medicinos instituto atlikta apžvalga parodė biologinių mechanizmų, kuriais kombinuotos vakcinos gali padidinti „netikslinių“ infekcijų išsivystymo riziką, buvimą. Tačiau ši nuomonė nebuvo patvirtinta tyrime, kuriame dalyvavo visi Danijos vaikai (daugiau nei 805 tūkst.) 1990–2002 m. (2 900 000 stebėjimo asmens-metų). Buvo atsižvelgta į visus hospitalizavimo dėl ūminių kvėpavimo takų infekcijų, virusinės ir bakterinės pneumonijos, ūminių žarnyno infekcijų, sepsio, bakterinio meningito ir virusinių CNS infekcijų atvejus. Rezultatai parodė, kad vakcinų, įskaitant kombinuotas (ADS-poliomielito, DTP-popio, MMK), įvedimas ne tik nepadidina santykinės vaiko hospitalizacijos dėl „netikslinės“ infekcijos rizikos, bet ir sumažina šią riziką kai kuriems iš jų. Kalbant apie gyvas vakcinas (BCG, HCV), heterologinio imuniteto stimuliavimas buvo įrodytas keliuose tyrimuose (įskaitant aklus ir dvynių tyrimus), atliktuose besivystančiose šalyse. Vaikų, paskiepytų gyvomis vakcinomis, grupėse mirtingumas buvo 2,1–5,0 karto mažesnis nei kontrolinėje grupėje, kuriai buvo skirtos placebo arba inaktyvuotos vakcinos.

Šie stebėjimai pašalina „sumažėjusio nespecifinio reaktyvumo“ ir padidėjusio infekcinio sergamumo vakcinų įtakoje problemą, kuri gąsdina tėvus ir daugelį gydytojų.

Ar dabar įsitikinote, kad skiepų komplikacijos yra labai retos?