Koronarografija (koronarinė angiografija)

Koronarinė angiografija ir toliau išlieka „auksiniu standartu“ diagnozuojant vainikinių arterijų stenozę, nustatant vaistų terapijos, PCI ir CABG veiksmingumą.

Koronarinė angiografija – tai vainikinių arterijų kontrastavimas kontroliuojant rentgeno spinduliais, įvedant vainikinių arterijų angas ir įrašant vaizdą į rentgeno juostą arba vaizdo kamerą. Vis dažniau naudojami kompiuterių standieji diskai ir kompaktiniai diskai, o vaizdo kokybė nesuprastėja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Koronarinės angiografijos indikacijos

Pastaraisiais dešimtmečiais koronarinės angiografijos indikacijos nuolat plečiasi dėl tokių vainikinių arterijų aterosklerozės ir išeminės širdies ligos gydymo metodų, kaip TBCA su stentavimu ir CABG, plitimo. Koronarinė angiografija naudojama vainikinių arterijų lovai (susiaurėjimui ir jos ilgiui, aterosklerozinių pokyčių sunkumui ir lokalizacijai) įvertinti, gydymo taktikai ir prognozei nustatyti pacientams, sergantiems išeminės širdies ligos simptomais. Ji taip pat labai naudinga tiriant vainikinių arterijų tonuso dinamiką, tiesioginius ir tolimus TBCA, CABG ir vaistų terapijos rezultatus. Trumpai tariant, koronarinės angiografijos indikacijas galima suformuluoti taip:

1. nepakankamas vaistų terapijos veiksmingumas pacientams, sergantiems išemine širdies liga, ir sprendimas dėl kitos gydymo taktikos (TBCA arba CABG);
2. diagnozės patikslinimas ir diferencinė diagnozė pacientams, kuriems neaiški diagnozė – koronarinė širdies liga, kardialgijos buvimas ar nebuvimas (sunku interpretuoti arba abejotini neinvazinių ir streso testų duomenys);
3. vainikinių arterijų būklės nustatymas profesijų, susijusių su padidėjusia rizika ir atsakomybe, atstovams, įtariamų vainikinių arterijų ligos požymių atveju (pilotai, astronautai, transporto vairuotojai);
4. Ūminis miokardo infarktas (ŪMI) per pirmąsias ligos valandas, kuriam taikoma (intrakoronarinė) trombolizinė terapija ir (arba) angioplastika (TBCA), siekiant sumažinti nekrozės plotą; ankstyva poinfarktinė krūtinės angina arba pasikartojantis MI;
5. CABG (aortos vainikinių ir krūties vainikinių šuntavimo operacijų praeinamumo) arba PCI rezultatų įvertinimas pasikartojančių krūtinės anginos ir miokardo išemijos priepuolių atveju.

Koronarinės angiografijos atlikimo metodika

Koronarinė angiografija gali būti atliekama atskirai arba kartu su dešiniojo širdies kateterizacija ir kairiojo (rečiau dešiniojo) plaučių arterijos kateterizacija, miokardo biopsija, kai kartu su vainikinių arterijų lovos įvertinimu papildomai būtina žinoti slėgio dešiniajame skilvelyje, dešiniajame prieširdyje, plaučių arterijoje, minutinio tūrio ir širdies indekso parametrus, bendrojo ir vietinio skilvelių susitraukimo rodiklius (žr. aukščiau). Atliekant vainikinę angiografiją, reikia nuolat stebėti EKG ir kraujospūdį, atlikti bendrą kraujo tyrimą ir biocheminius parametrus, kraujo elektrolitų sudėtį, koagulogramą, kraujo šlapalo ir kreatinino parametrus, sifilio, ŽIV ir hepatito tyrimus. Taip pat pageidautina atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą ir klubo-šlaunikaulio segmento kraujagyslių dvipusio skenavimo duomenis (jei punkuojama šlaunikaulio arterija, kas vis dar daroma daugeliu atvejų). Netiesioginiai antikoaguliantai nutraukiami 2 dienas prieš planuojamą vainikinių arterijų angiografiją su kraujo krešėjimo stebėjimu. Pacientams, kuriems padidėjusi sisteminės tromboembolijos rizika (prieširdžių virpėjimas, mitralinio vožtuvo liga, sisteminės tromboembolijos epizodų istorija), koronarinės angiografijos procedūros metu, nutraukiant netiesioginių antikoaguliantų vartojimą, gali būti skiriamas nefrakcionuotas heparinas į veną arba mažos molekulinės masės heparinas po oda. Planuojamos koronarinės angiografijos atveju pacientas į rentgeno operacinę atvežamas tuščiu skrandžiu, premedikacija susideda iš parenteralinio raminamųjų ir antihistamininių vaistų vartojimo. Gydantis gydytojas privalo gauti raštišką paciento sutikimą dėl procedūros, nurodant retas, bet galimas šios technikos komplikacijas.

Pacientas paguldomas ant operacinio stalo, ant galūnių uždedami EKG elektrodai (prireikus po ranka turėtų būti ir širdies elektrodai). Apdorojus punkcijos vietą ir izoliavus ją steriliu audiniu, arterijos punkcijos vietoje taikoma vietinė nejautra, o arterija praduriama 45° kampu. Pasiekus kraujotaką iš paviljono, į punkcijos adatą įkišamas 0,038 × 0,035 colio kreipiamasis laidas, adata ištraukiama ir į kraujagyslę įstatomas įvediklis. Tada paprastai suleidžiama 5000 TV heparino boliuso pavidalu arba sistema nuolat praplaunama heparinizuotu izotopiniu natrio chlorido tirpalu. Į įvediklį įkišamas kateteris (kairiajai ir dešiniajai vainikinėms arterijoms naudojami skirtingų tipų vainikiniai kateteriai), jis kontroliuojant fluoroskopu įvedamas į aortos svogūnėlį ir, kontroliuojant kraujospūdį, iš kateterio uodegikaulio kateterizuojamos vainikinių arterijų angos. Kateterių dydis (storis) svyruoja nuo 4 iki 8 F (1 F = 0,33 mm), priklausomai nuo prieigos: šlaunikaulio prieigai naudojami 6-8 F kateteriai, radialinei prieigai - 4-6 F. Naudojant švirkštą su 5-8 ml RVC, kairiosios ir dešiniosios vainikinės arterijos rankiniu būdu kontrastuojamos selektyviai įvairiose projekcijose, naudojant kranialinį ir kaudalinį kampus, stengiantis vizualizuoti visus arterijos segmentus ir jų šakas.

Jei aptinkama stenozė, atliekama apžiūra dviejose ortogonaliose projekcijose, siekiant tiksliau įvertinti stenozės laipsnį ir ekscentriškumą: jei kairiojoje vainikinėje arterijoje, dažniausiai stovime dešinėje priekinėje įstrižinėje projekcijoje arba tiesioginėje (taip geriau kontroliuojamas kairiosios vainikinės arterijos kamienas), dešinėje (RCA) – kairėje įstrižinėje projekcijoje.

LCA prasideda nuo kairiojo aortos vainikinio sinuso trumpu (0,5–1,0 cm) kamienu, po kurio ji skyla į priekinę nusileidžiančiąją (AD) ir cirkumfleksinę (CV) arterijas. ADA eina išilgai priekinio širdies tarpskilvelinio vagos (dar vadinamos priekine tarpskilveline arterija) ir turi įstrižines bei pertvarines šakas, aprūpina krauju didelę kairiojo skilvelio miokardo dalį – priekinę sienelę, tarpskilvelinę pertvarą, viršūnę ir dalį šoninės sienelės. CV yra kairiajame širdies prieširdžio skilvelyje ir turi bukas kraštines šakas, kairįjį prieširdį ir, esant kairiojo tipo kraujo tiekimui, užpakalinę nusileidžiančiąją šaką, tiekia kraują į šoninę kairiojo skilvelio sienelę ir (rečiau) į apatinę kairiojo skilvelio sienelę.

RCA prasideda nuo aortos, einančios iš dešiniojo vainikinio sinuso, eina palei dešinįjį širdies prieširdžio skilvelio vagą, proksimaliniame trečdalyje ji atiduoda šakas į kūgį ir sinusinį mazgą, viduriniame trečdalyje - dešiniojo skilvelio arteriją, distaliniame trečdalyje - smailiojo krašto arteriją, posterolateralinę (iš kurios šaka eina į prieširdžio skilvelį) ir užpakalines nusileidžiančias arterijas. RCA tiekia kraują į dešinįjį skilvelį, plaučių kamieną ir sinusinį mazgą, apatinę kairiojo skilvelio sienelę ir gretimą tarpskilvelinę pertvarą.

Širdies kraujo tiekimo tipas priklauso nuo to, kuri arterija sudaro užpakalinę nusileidžiančiąją šaką: maždaug 80 % atvejų ji ateina iš RCA – dešiniojo širdies kraujo tiekimo tipo, 10 % – iš OA – kairiojo kraujo tiekimo tipo, o 10 % – iš RCA ir OA – mišraus arba subalansuoto kraujo tiekimo tipo.

Arterinė prieiga vainikinių arterijų angiografijai

Vainikinių arterijų prieigos pasirinkimas paprastai priklauso nuo operuojančio gydytojo (jo patirties ir pageidavimų) ir nuo periferinių arterijų būklės, paciento krešėjimo būsenos. Šlaunikaulio prieiga yra dažniausiai naudojama, saugi ir plačiai paplitusi (šlaunikaulio arterija yra gana didelė, nesubyra net šoko metu, yra toli nuo gyvybiškai svarbių organų), nors kai kuriais atvejais būtina naudoti kitus kateterio įvedimo būdus (pažastinį arba ašinį; peties arba radialinį). Taigi, pacientams, sergantiems apatinių galūnių kraujagyslių ateroskleroze arba anksčiau dėl šios priežasties operuotiems, ambulatoriškai naudojama viršutinių galūnių arterijų (peties, pažasties, radialinės) punkcija.

Šlaunikaulio metodu gerai apčiuopiama dešinės arba kairės šlaunikaulio arterijos priekinė sienelė ir Seldingerio metodu praduriama 1,5–2,0 cm žemiau kirkšnies raiščio. Punktūra virš šio lygio sukelia sunkumų pirštu stabdant kraujavimą pašalinus įvediklį ir galimą retroperitoninę hematomą, žemiau šio lygio – pseudoaneurizmos arba arterioveninės fistulės išsivystymą.

Pažasties metodu dažniausiai praduriama dešinė pažasties arterija, rečiau – kairė. Pažasties distalinės srities krašte apčiuopiama arterijos pulsacija, kuri praduriama taip pat, kaip ir šlaunies arterija, po vietinės nejautros, vėliau įrengiant įvediklį (šiai arterijai stengiamės imti ne didesnius kaip 6 F dydžio kateterius, kad būtų lengviau sustabdyti kraujavimą ir sumažinti hematomos išsivystymo tikimybę šioje dūrio vietoje po tyrimo). Šiuo metu šis metodas pas mus retai naudojamas dėl radialinės prieigos įvedimo prieš keletą metų.

Žastinis arba peties metodas buvo naudojamas jau seniai: Sones jį naudojo 1958 m. selektyviai vainikinių arterijų kateterizacijai, atlikdamas nedidelį odos pjūvį ir izoliuodamas arteriją kraujagysline siūle procedūros pabaigoje. Autoriui atlikus šį metodą, komplikacijų skaičiaus skirtumas, palyginti su šlaunikaulio arterijos punkcija, nebuvo didelis, tačiau jo pasekėjams buvo didesnis kraujagyslių komplikacijų (distalinė embolizacija, arterijų spazmas su sutrikusiu kraujo aprūpinimu galūne) dažnis. Šis metodas naudojamas tik pavieniais atvejais dėl aukščiau išvardytų kraujagyslių komplikacijų ir sunkumų fiksuojant žastinę arteriją jos perkutaninės punkcijos metu (be odos pjūvio).

Radialinis metodas – radialinės arterijos punkcija ant riešo – per pastaruosius 5–10 metų vis dažniau naudojamas ambulatorinei koronarinei angiografijai ir greitai pacientų mobilizacijai; įvediklio ir kateterių storis šiais atvejais neviršija 6 F (dažniausiai 4–5 F), o esant šlaunikaulio ir peties prieigai, galima naudoti 7 ir 8 F kateterius (tai ypač svarbu atliekant sudėtingas endovaskulines intervencijas, kai reikia 2 ar daugiau kreipiamųjų laidų ir balioninių kateterių, gydant bifurkacijos pažeidimus stentavimu).

Prieš atliekant radialinės arterijos punkciją, atliekamas Alleno testas suspaudžiant radialinę ir alkūninę arterijas, siekiant nustatyti kolateralizacijos buvimą, jei po procedūros atsirastų komplikacijų – radialinės arterijos užsikimšimas.

Radialinė arterija praduriama plona adata, tada į kraujagyslę per kreipiamąją vielą įkišamas įvediklis, per kurį nedelsiant suleidžiamas nitroglicerino arba izosorbido dipitrato (3 mg) ir verapamilio (2,5–5 mg) kokteilis, siekiant išvengti arterijų spazmo. Poodinei anestezijai naudojamas 1–3 ml 2 % lidokaino tirpalo.

Esant radialiniam priėjimui, gali kilti sunkumų įvedant kateterį į kylančiąją aortą dėl peties, dešiniosios poraktinės arterijos ir brachiocefalinio kamieno vingiuotumo; norint pasiekti vainikinės arterijos angą, dažnai reikalingi kiti vainikinių arterijų kateteriai (ne Judkinso, kaip šlaunikaulio prieigos atveju), pvz., Amplatz ir daugiaprofiliniai kateteriai.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kontraindikacijos koronarinei angiografijai

Šiuo metu nėra absoliučių kontraindikacijų didelėms kateterizacijos angiografinėms laboratorijoms, išskyrus paciento atsisakymą atlikti šią procedūrą.

Santykinės kontraindikacijos yra šios:

• nekontroliuojamos skilvelių aritmijos (tachikardija, virpėjimas);
• nekontroliuojama hipokalemija arba apsinuodijimas rusmenėmis;
• nekontroliuojama arterinė hipertenzija;
• įvairios karščiavimo būklės, aktyvus infekcinis endokarditas;
• dekompensuotas širdies nepakankamumas;
• kraujo krešėjimo sutrikimai;
• sunki alergija RVC ir jodo netoleravimas;
• sunkus inkstų nepakankamumas, sunkus parenchiminių organų pažeidimas.

Reikėtų atsižvelgti į šiuos širdies kateterizacijos ir koronarinės angiografijos komplikacijų rizikos veiksnius: senyvą amžių (vyresnius nei 70 metų), sudėtingus įgimtus širdies defektus, nutukimą, nepakankamą mitybą arba kacheksiją, nekontroliuojamą cukrinį diabetą, plaučių nepakankamumą ir lėtinę obstrukcinę plaučių ligą, inkstų nepakankamumą, kai kreatinino kiekis kraujyje yra didesnis nei 1,5 mg/dl, trijų kraujagyslių vainikinių arterijų ligą arba kairiojo vainikinių arterijų ligą, IV klasės krūtinės anginą, mitralinio arba aortos vožtuvo defektus (taip pat protezinių vožtuvų buvimą), kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją (KSIF) < 35 %, mažą fizinio krūvio toleranciją pagal bėgimo takelio testą (arba kitus fizinio krūvio testus), kartu su hipotenzija ir sunkia miokardo išemija, plaučių hipertenziją (plaučių arterijos sistolinis slėgis didesnis nei 30–35 mm Hg), plaučių arterijos pleišto spaudimą daugiau nei 25 mm Hg. Kraujagyslių rizikos veiksniai, lemiantys koronarinės angiografijos komplikacijas: kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai ir padidėjęs kraujavimas, arterinė hipertenzija, sunki periferinių kraujagyslių aterosklerozė, neseniai įvykęs insultas, sunkus aortos nepakankamumas. Pacientus, kuriems yra šie rizikos veiksniai, reikia atidžiai stebėti hemodinamikos monitoravimu, EKG mažiausiai 18–24 valandas po koronarinės angiografijos ir kateterizacijos. Skubios pagalbos atvejais atliekama koronarinė angiografija taip pat susijusi su padidėjusia komplikacijų rizika procedūros metu ir po jos, todėl pacientui reikia laikytis rizikos ir naudos principo.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vainikinių arterijų ligos stenozės laipsnio ir variantų nustatymas

Vainikinių arterijų stenozė skirstoma į vietinę ir difuzinę (išplitusią), nesudėtingą (su lygiais, lygiais kontūrais) ir komplikuotą (su nelygiais, netaisyklingais, pažeistais kontūrais, vainikinių arterijų stenozės nutekėjimu į apnašų išopėjimo vietas, parietalinius trombus). Nesudėtinga stenozė paprastai pasireiškia esant stabiliai ligos eigai, komplikuota – beveik 80 % atvejų pasireiškia pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, AKS.

Hemodynamiškai reikšmingu, t. y. ribojančiu vainikinių arterijų kraujotaką, laikomas kraujagyslės skersmens susiaurėjimas 50% ar daugiau (tačiau tai atitinka 75% ploto). Tačiau mažesnės nei 50% stenozės (vadinamoji neobstrukcinė, nestenozinė vainikinių arterijų aterosklerozė) gali būti prognostiškai nepalankios, jei plyšta plokštelė, susidaro sienelės trombas, išsivysto vainikinių arterijų kraujotakos nestabilumas ir išsivysto miokardo infarktas. Užsikimšimai – visiškas persidengimas, kraujagyslės užsikimšimas morfologine struktūra – gali būti kūgio formos (lėta susiaurėjimo progresija, po kurios visiškai užsidaro kraujagyslė, kartais net be miokardo infarkto) ir su staigiu kraujagyslės plyšimu (trombozinė okliuzija, dažniausiai sergant miokardo infarktu).

Yra įvairių kiekybinio vainikinių arterijų aterosklerozės masto ir sunkumo įvertinimo galimybių. Praktiškai dažniau naudojama paprastesnė klasifikacija, kai pagrindinėsmis laikomos trys pagrindinės arterijos (LA, OA ir RCA) ir išskiriami vieno, dviejų arba trijų kraujagyslių vainikinių arterijų pažeidimai. Kairiojo vainikinio kamieno pažeidimas nurodomas atskirai. Proksimalinė reikšminga LCA ir OA stenozė gali būti laikoma lygiaverte kairiojo vainikinio kamieno pažeidimui. Vertinant pažeidimo sunkumą, taip pat atsižvelgiama į trijų pagrindinių vainikinių arterijų (tarpinės, įstrižinės, bukosios kraštinės, posterolateralinės ir posterodescendinės) dideles šakas, kurios, kaip ir pagrindinės, gali būti endovaskulinio gydymo (TBCA, stentavimo) arba šuntavimo objektas.

Svarbu atlikti arterijų polipozicinį kontrastavimą (bent 5 LCA ir 3 RCA projekcijos). Būtina atmesti šakų persidengimą tiriamojo indo stenozinėje dalyje. Tai leidžia atmesti susiaurėjimo laipsnio nepakankamą įvertinimą ekscentriškos plokštelės vietos atveju. Tai reikėtų turėti omenyje atliekant standartinę angiogramų analizę.

Selektyvus veninių aortos vainikinių ir aortos arterijų (vidinės krūtinės ląstos arterijos ir gastroepiploinės arterijos) šuntavimo kontrastavimas dažnai įtraukiamas į koronarinės angiografijos planą pacientams po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos, siekiant įvertinti šuntavimo kanalų praeinamumą ir funkcionavimą. Veniniams šuntavimo kanalams, prasidedantiems nuo priekinės aortos sienelės maždaug 5 cm virš RCA angos, naudojami vainikiniai kateteriai JR-4 ir modifikuotas AR-2, vidinei krūtinės ląstos arterijai – JR arba IM, gastroepiploinei arterijai – Cobra kateteris.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Koronarinės angiografijos komplikacijos

Mirtingumas po koronarinės angiografijos didelėse klinikose yra mažesnis nei 0,1 %. Sunkios komplikacijos, tokios kaip miokardo infarktas, insultas, sunki aritmija ir kraujagyslių pažeidimas, pasireiškia mažiau nei 2 % atvejų. Yra 6 pacientų grupės, kurioms yra padidėjusi sunkių komplikacijų rizika:

• vaikai ir vyresni nei 65 metų asmenys, o vyresnio amžiaus moterims rizika yra didesnė nei vyresnio amžiaus vyrams;
• pacientams, sergantiems krūtinės angina FC IV, jų rizika yra didesnė nei pacientams, sergantiems krūtinės angina FC I ir II;
• pacientams, kuriems pažeistas kairiojo vainikinės arterijos kamienas, komplikacijų išsivystymo tikimybė yra 10 kartų didesnė, palyginti su pacientais, kuriems pažeistos 1–2 vainikinės arterijos;
• pacientams, sergantiems širdies vožtuvų defektais;
• pacientams, kuriems yra kairiojo skilvelio nepakankamumas ir kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija < 30–35 %;
• pacientams, sergantiems įvairiomis ne širdies ligomis (inkstų nepakankamumu, diabetu, smegenų kraujagyslių patologija, plaučių ligomis).

Dviejuose dideliuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo pacientai, kuriems buvo atlikta kateterizacija ir koronarinė angiografija, mirtingumas buvo 0,1–0,14 %, miokardo infarktas – 0,06–0,07 %, smegenų išemija arba neurologinės komplikacijos – 0,07–0,14 %, reakcijos į RCA – 0,23 %, o vietinės komplikacijos šlaunikaulio arterijos punkcijos vietoje – 0,46 %. Pacientams, kuriems buvo atlikta peties ir pažasties arterijų punkcijos, komplikacijų procentas buvo šiek tiek didesnis.

Mirtinų baigčių skaičius padidėja pacientams, kuriems pažeistas kairiosios vainikinės arterijos kamienas (0,55 %), sergantiems sunkiu širdies nepakankamumu (0,3 %). Įvairūs ritmo sutrikimai – ekstrasistolės, skilvelinė tachikardija, skilvelių virpėjimas, blokados – gali pasireikšti 0,4–0,7 % atvejų. Mūsų duomenimis, vazovaginės reakcijos pasireiškia 1–2 % atvejų. Tai pasireiškia kraujospūdžio sumažėjimu ir su juo susijusia smegenų hipoperfuzija, bradikardija, blyškia oda, šaltu prakaitu. Šių reiškinių atsiradimą lemia paciento nerimas, reakcija į skausmo dirgiklius arterijos punkcijos metu ir skilvelių chemo- bei mechaporeceptorių stimuliacija. Paprastai pakanka naudoti amoniaką, pakelti kojas arba stalo kojūgalį, rečiau reikia į veną leisti atropino, mezatono.

Mūsų duomenimis, vietinės komplikacijos pasireiškia 0,5–5 % atvejų, kai kraujagyslių prieiga yra skirtinga, ir susideda iš hematomos punkcijos vietoje, infiltrato ir klaidingos aneurizmos.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Įgimtos vainikinių arterijų kraujotakos anomalijos

Vainikinės arterioveninės fistulės yra gana reta patologija, susidedanti iš jungties tarp vainikinės arterijos ir bet kurios širdies ertmės (dažniausiai dešiniojo prieširdžio arba skilvelio). Kraujotaka paprastai yra maža, o miokardo kraujotaka nepakinta. 50 % tokių pacientų nejaučia jokių simptomų, o kitai pusei gali pasireikšti miokardo išemijos, širdies nepakankamumo, bakterinio endokardito ir retai plaučių hipertenzijos simptomai. Fistulės iš RCA ir jos šakų yra dažnesnės nei KAD ir OA fistulės.

Kraujas išteka į dešinįjį skilvelį stebimas 41 % fistulių, į dešinįjį prieširdį – 26 %, į plaučių arteriją – 17 %, į kairįjį skilvelį – 3 % atvejų ir į viršutinę tuščiąją veną – 1 % atvejų.

Jei fistulė kyla iš proksimalinės vainikinės arterijos dalies, jos kilmę galima nustatyti naudojant echokardiografiją. Geriausias šios patologijos diagnozavimo metodas yra CGA.

LKA kilmė iš plaučių arterijos kamieno taip pat yra reta patologija. Ši anomalija pasireiškia pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, esant širdies nepakankamumui ir miokardo išemijai. Šiuo atveju bendroji miokardo perfuzija per LKA nutrūksta ir vyksta tik dėl RCA, ir gali būti pakankama, jei išsivysto kolateralinė kraujotaka iš RCA į LKA.

Paprastai tokiems pacientams miokardo infarktas (MI) išsivysto per pirmuosius 6 gyvenimo mėnesius, kuris vėliau baigiasi mirtimi pirmaisiais gyvenimo metais. Tik 10–25 % jų išgyvena be chirurginio gydymo iki vaikystės ar paauglystės. Per šį laiką jiems išsivysto nuolatinė miokardo išemija, mitralinis regurgitacija, kardiomegalija ir širdies nepakankamumas.

Kontrastuojant kylančiąją aortą, matyti tik RCA, atsišakojanti nuo aortos. Vėlesniuose kadruose matyti, kaip RCA ir OA prisipildo išilgai kolateralių, kontrastinės medžiagos išskyrimui į plaučių kamieną. Vienas iš suaugusių pacientų, kuriems yra nenormalus KKA išsišakojimo iš plaučių kamieno, gydymo būdų yra veninio šunto KKA pritaikymas. Tokios operacijos baigtis ir prognozė labai priklauso nuo miokardo pažeidimo laipsnio. Labai retais atvejais nuo plaučių arterijos atsišakoja RCA, o ne KKA.

Taip pat retai stebimos tokios anomalijos kaip LCA kilmė iš RCA ir OA kilmė iš RCA arba šalia RCA angos.

Naujausiame leidinyje nurodomas kai kurių vainikinių arterijų kilmės anomalijų pasireiškimo procentas: KKA ir OA kilmė iš atskirų angų – 0,5 %, OA kilmė iš dešiniojo Valsalvos sinuso – 0,5 %. RCA angos kilmė iš kylančiosios aortos virš dešiniojo Valsalvos sinuso – 0,2 %, o iš kairiojo vainikinio sinuso – 0,1 %, arterioveninė fistulė – 0,1 %, KKA kamieno kilmė iš aortos dešiniojo vainikinio sinuso – 0,02 %.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Šalutinė kraujotaka

Normalioje širdyje su sveikomis vainikinėmis arterijomis kolateralės (mažos anastomozės šakos, jungiančios dideles vainikines arterijas) koronarografijoje nematomos, nes jos yra sutraukusios. Kai yra obstrukcinis vienos arterijos pažeidimas, tarp hipoperfuzuoto kraujagyslės distalinės dalies ir normaliai funkcionuojančio kraujagyslės susidaro slėgio gradientas, dėl kurio anastomozės kanalai atsiveria ir tampa angiografiškai matomi. Nėra iki galo aišku, kodėl kai kuriems pacientams išsivysto efektyviai funkcionuojančios kolateralės, o kitiems – ne. Kolateralinės kraujotakos, apeinančios užsikimšusią arteriją, buvimas apsaugo miokardo hipoperfuzijos sritį. Kolateralės paprastai tampa matomos, kai kraujagyslė susiaurėja daugiau nei 90 % arba užsikemša. Vieno tyrimo su pacientais, sergančiais ŪMI ir užsikimšusia koronarine angiografija, pirmą kartą atlikus koronarinę angiografiją praėjus 6 valandoms po ŪMI, kolateralės buvo aptiktos tik 50 % atvejų, o koronarinė angiografija po 24 valandų po ŪMI – beveik visais atvejais. Tai patvirtino, kad kolateralizacija po kraujagyslės užsikimšimo vystosi gana greitai. Kitas kolateralinės kraujotakos vystymosi veiksnys yra arterijos, kuri duos kolaterales, būklė.

Kolateralinė tarpsisteminė ir intrasisteminė kraujotaka vaidina svarbų vaidmenį vainikinių arterijų stenoziniams pažeidimams. Pacientams, kuriems visiškai užsikimšusi kraujagyslė, regioninis kairiojo skilvelio susitraukimas yra geresnis tuose skilvelių segmentuose, kuriuos aprūpina kolateralinė kraujotaka, nei tiems, kuriems kolateralė nėra užsikimšusi. Pacientams, sergantiems ŪMI ir anksčiau neatlikusiems TLT, skubios koronarinės arterijos analizės (CAG) metu nustatyta, kad asmenims su tinkamai išsivysčiusiomis kolateralėmis buvo mažesnis kairiojo skilvelio EDP, didesnis pasikliautinasis intervalas (PI) ir KSIF, bei mažesnis miokardo asinergijos procentas nei tiems, kuriems kolateralės nebuvo išsivysčiusios. TBCA metu baliono pripūtimas arterijos stenozės vietoje sukėlė mažiau ryškų skausmo atsaką ir ST segmento pokytį EKG tiems pacientams, kuriems kolateralės buvo gerai išsivysčiusios, palyginti su tais, kuriems jos buvo silpnai išsivysčiusios.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Koronarinės angiografijos klaidos

Kadras po kadro įvertinimas, daugiaprojekcinis kraujagyslės vaizdinimas su visų proksimalinių, vidurinių ir distalinių arterijos bei jos šakų segmentų apibrėžimu, geros kokybės angiogramos ir patyrusio specialisto akis padeda išvengti klaidų atliekant ir interpretuojant CAG duomenis.

Vainikinių angiogramų interpretavimą apsunkina nepakankamai aiškus vainikinių arterijų kontrastas. Normalūs, nepakitę vainikinių arterijų kontūrai vainikinių arterijų angiografijoje yra lygūs, kontrastinė medžiaga gali laisvai praeiti, distalinė arterija gerai užpildyta, kontūrai nėra neryškūs ir nelygūs. Norint gerai vizualizuoti visus arterijos segmentus, kraujagyslių lova turi būti gerai užpildyta kontrastine medžiaga, o tai įmanoma sandariai užpildžius arteriją rankiniu būdu įvedant RCA. Naudojant mažesnio vidinio skersmens (4–5 F) kateterius, kurie naudojami transradialinėje koronarinėje angiografijoje, kraujagyslė dažnai būna prastai užpildyta. Nepakankamas vainikinės arterijos užpildymas kontrastine medžiaga gali lemti išvadas apie ostialinį pažeidimą, kontūrų netolygumą ar sienų trombą.

Superselektyvi gilioji kairiosios vainikinės arterijos kateterizacija, ypač pacientams, turintiems trumpą kamieną, įvedant kontrastinę medžiagą į kairę vainikinę arteriją, gali klaidingai rodyti kairiosios vainikinės arterijos užsikimšimą. Kitos nepakankamai sandaraus užpildymo kontrastine medžiaga priežastys gali būti prasta arterijos angos pusiau selektyvi kaniuliacija (būtina parinkti kateterį, atitinkantį vainikinių arterijų anatomiją), padidėjusi vainikinių arterijų kraujotaka esant miokardo hipertrofijai (arterinė hipertenzija, hipertrofinė kardiomiopatija, aortos nepakankamumas) arba pernelyg plati veninė aortokoronarinė šuntavimo operacija.

Diagnostiškai sunkiais atvejais, vertinant kraujagyslių susiaurėjimo reikšmę, padeda intravaskulinis ultragarsas ir slėgio gradiento nustatymas stenozės atveju.

Neatpažintas didelių vainikinių arterijų šakų okliuzijas galima nustatyti tik vėlyvosios angiografijos metu, kai užsikimšusios šakos distaliniai segmentai užpildomi kolateralėmis.

Didelių LCA šakų superpozicija kairiojoje ir dešiniojoje įstrižinėse projekcijose kartais apsunkina šių kraujagyslių stenozių ar užsikimšimų vizualizavimą. Naudojant uodegines ir kranijines projekcijas, išvengiama diagnostinių klaidų. Pirmoji LCA pertvaros šaka, kai pati LCA užsikemša iškart po savo atsiradimo, kartais painiojama su pačia LCA, ypač todėl, kad ši šaka plečiasi, sukurdama kolateraline kraujotaką į distalinę LCA.

„Raumeniniai tilteliai“ – tai sistolinis vainikinės arterijos suspaudimas, kai jos epikardinė dalis „neria“ į miokardą; pasireiškiantis normaliu kraujagyslės skersmeniu diastolėje ir trumpos arterijos atkarpos, einančios po miokardu, susiaurėjimu sistolės metu. Dažniausiai šie reiškiniai stebimi vainikinių arterijų baseine. Nors vainikinių arterijų aprūpinimas daugiausia vyksta diastolinėje fazėje, miokardo išemijos, krūtinės anginos ir MI atvejai kartais aprašomi kaip ryškaus sistolinio suspaudimo išilgai „raumeninio tiltelio“ pasekmė. Taip pat pasitaiko atrioventrikulinės blokados paroksizmų, skilvelinės tachikardijos epizodų fizinio krūvio metu ar staigios mirties. Efektyvus šių būklių gydymas apima beta adrenoblokatorių vartojimą ir labai retais atvejais chirurginį gydymą.

Širdies zondavimas ir kateterizavimas, koronarinė angiografija ir ventrikulografija išlaiko aukštą informacijos turinį, tikslumą ir patikimumą diagnozuojant ir gydant įvairias širdies ir kraujagyslių ligas ir toliau yra „auksinis standartas“ nustatant įvairių širdies ir kraujagyslių patologinių būklių gydymo taktiką.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]