Kraujavimo iš nosies gydymas

Nosies kraujavimo gydymo tikslas

Nosies kraujavimo sustabdymas.

Vaistų vartojimas kraujavimui iš nosies

Dažniausia kraujavimo iš nosies priežastis suaugusiesiems yra arterinė hipertenzija. Dažniausiai kraujavimas iš nosies pasireiškia hipertenzinės krizės fone, dėl kurios reikia skirti hipotenzinį gydymą.

Pasikartojantis kraujavimas iš nosies sergant hipertenzija atsiranda dėl lėtinio DIC sindromo ir santykinio plazmos krešėjimo faktorių trūkumo, kurį sukelia eritrocitozė – policitemija (t. y. krešėjimo faktorių trūkumas kraujo ląstelių vienete), dėl kurios susidaro palaidi eritrocitų trombai, kurie lengvai atmetami išimant tamponus iš nosies ertmės. Šiems sutrikimams koreguoti būtina į veną lašinti antitrombocitinių ir hemodilucinių vaistų: aktovegino (400 mg 200 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo arba 250 ml infuzinio tirpalo), pentoksifilino (100 mg 200 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo), reomakrodekso (200 ml). Esant nuolatiniam, pasikartojančiam kraujavimui iš nosies, galima skirti šviežiai šaldytos plazmos ir VIII kraujo krešėjimo faktoriaus perpylimą. Šiai pacientų grupei draudžiama skirti 5% aminokaprono rūgšties tirpalą.

Pagrindinis hemofilinio kraujavimo gydymo metodas yra pakaitinė terapija. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad VIII faktorius yra labilus ir praktiškai neišsaugomas konservuotame kraujyje ir natūralioje plazmoje. Šiuo atžvilgiu pakaitinei terapijai tinka tik kraujo produktai, paruošti sąlygomis, užtikrinančiomis VIII išsaugojimą.

Pasirinktas vaistas nuo masinio kraujavimo pacientams, sergantiems hemofilija, yra vaistas eptacog alfa aktyvuotas - rekombinantinis VIIa kraujo krešėjimo faktorius.

Šis vaistas farmakologinėmis dozėmis jungiasi su dideliu kiekiu audinių faktoriaus, sudarydamas eptakogo ir audinių faktoriaus kompleksą, kuris sustiprina pradinį X faktoriaus aktyvavimą. Be to, eptakogas alfa, esant kalcio jonams ir anijoniniams fosfolipidams, gali aktyvuoti X faktorių aktyvuotų trombocitų paviršiuje, „apeidamas“ krešėjimo kaskados sistemą, todėl jis yra universalus hemostatinis agentas. Eptakogas alfa veikia tik kraujavimo vietoje ir nesukelia sisteminio kraujo krešėjimo proceso aktyvavimo. Jis tiekiamas miltelių pavidalu injekciniam tirpalui paruošti. Praskiestas vaistas leidžiamas į veną 2–5 minutes kaip boliuso injekcija. Vaisto dozė yra 3–6 KED/kg kūno svorio. Vaistas skiriamas kas 2 valandas, kol pasireiškia klinikinis poveikis. Šalutinis poveikis: šaltkrėtis, galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, silpnumas, kraujospūdžio pokyčiai, paraudimas, niežulys. Kontraindikacijos: padidėjęs jautrumas karvių, pelių ir žiurkėnų baltymams. Nėštumo metu vartoti esant gyvybiškai svarbioms indikacijoms. Perdozavimo ir vaistų sąveikos atvejų nenurodyta.

Trombocitopenijos gydymas turėtų būti griežtai patogenezinis; tarp įgytų trombocitopenijų dažniausiai pasitaiko imuniniai pažeidimai, kuriems reikalingi gliukokortikoidai. Prednizolono paros dozė yra 1 mg/kg kūno svorio: ji dalijama į 3 dozes. Normalizavus trombocitų skaičių, gliukokortikoidų dozė mažinama, kol hormonai visiškai nutraukiami.

Pakaitinė trombocitopeninio hemoraginio sindromo terapija apima trombocitų masės perpylimą. Trombocitų masės perpylimo indikacijas nustato gydytojas, atsižvelgdamas į klinikinio vaizdo dinamiką. Nesant savaiminio kraujavimo ir planinių chirurginių intervencijų perspektyvų, žemas, net kritinis trombocitų kiekis (mažesnis nei 30x109 ^/ l) nėra trombocitų masės perpylimo indikacija. Jei kraujavimo iš nosies trombocitopenijos fone nepavyksta sustabdyti per 1 valandą, būtina perpilti 15–20 trombocitų masės dozių (1 trombocitų masės dozėje yra 108 ^trombocitų ), neatsižvelgiant į trombocitų skaičių analizėje.

Santykinai mažomis dozėmis (0,2 g/kg arba 8–12 g suaugusiam pacientui per parą) vartojama aminokaprono rūgštis mažina kraujavimą esant daugeliui dezagregacinių trombocitopatijų, sustiprina intraplazminių faktorių išsiskyrimo reakciją, sutrumpina kapiliarinio kraujavimo laiką. Hemostatinį aminokaprono rūgšties poveikį lemia ne tik stimuliuojantis poveikis trombocitų funkcijai ir slopinantis poveikis fibrinolizei, bet ir kitas poveikis – normalizuojantis kapiliarų pralaidumą ir atsparumą, Hagemano faktoriaus ir kalikreino tiltelio tarp XII ir VII faktorių slopinimas. Tai, matyt, paaiškina faktą, kad aminokaprono rūgštis mažina kraujavimą ne tik esant kokybiniams trombocitų defektams, bet ir trombocitopenijai. Gydymas šiuo vaistu neskirtinas esant makrohemagvarnos ir DIC sindromui. Vaistas leidžiamas į veną lašinant, 100 ml 5–6 % tirpalo.

Ciklinės aminorūgštys, aminometilbenzenkarboksirūgštis ir traneksamo rūgštis, pasižymi farmakoterapiniu poveikiu, panašiu į aminokaprono rūgšties. Šie vaistai žymiai sumažina mikrocirkuliacinį kraujavimą (kraujavimą iš nosies, gimdos kraujavimą). Plačiausiai vartojama traneksamo rūgštis. Ji skiriama per burną po 500–1000 mg 4 kartus per dieną. Esant dideliam kraujavimui, į veną srovės srove suleidžiama 1000–2000 mg vaisto, praskiesto 0,9 % natrio chlorido tirpalu. Dozė ir vartojimo būdas nustatomi atsižvelgiant į klinikinę situaciją ir kraujo krešėjimo proceso laboratorinius parametrus.

Esant trombocitopatiniam ir trombocitopeniniam kraujavimui, vartojamas ztamzilatas. Vaistas praktiškai neturi įtakos trombocitų skaičiui ir funkcijai, tačiau padidina endotelio ląstelių membranos atsparumą, taip koreguodamas antrinę vazopatiją trombocitų hemostazės sutrikimų fone. Paprastai ztamzilatas skiriamas per burną po 0,5 g 3–4 kartus per dieną; esant dideliam kraujavimui iš nosies, į veną suleidžiama 12,5 % tirpalo po 2 ml 2 kartus per dieną, taip pat leidžiama dozę padidinti iki 4 ml (3–4 kartus per dieną).

Jei kraujavimas iš nosies atsiranda dėl kepenų pažeidimo (įskaitant alkoholį), būtina kompensuoti vitamino K trūkumą. K vitamino priklausomų faktorių trūkumas reikalauja intensyvios terapijos dėl greitos ligos progresavimo. Geras poveikis pasiekiamas perpylus donoro plazmą arba į veną leidžiant K vitamino priklausomų faktorių koncentratą. Tuo pačiu metu skiriamas menadiono natrio bisulfitas 1-3 mg doze. Vien tik šiuo vaistu gydyti nepakanka, nes jo poveikis K vitamino priklausomų faktorių lygiui prasideda po 10 valandų, o jų pastebimas padidėjimas pasireiškia po 16-24 valandų, o protrombino tyrimo rodiklių pagerėjimas – tik po 48-72 valandų nuo gydymo pradžios. Todėl esant nuolatiniam kraujavimui visada reikalinga transfuzinė terapija.

Esant dideliam kraujavimui, kurį sukelia netiesioginių antikoaguliantų vartojimas, plazmos perpylimai atliekami dideliais kiekiais (iki 1,0–1,5 l per parą 2–3 dozėmis), menadiono natrio bisulfito dozė padidinama iki 20–30 mg per parą (sunkiais atvejais – iki 60 mg). Menadiono natrio bisulfito poveikį sustiprina prednizolonas (iki 40 mg per parą). Vitamino P, askorbo rūgšties ir kalcio preparatai šiais atvejais nėra veiksmingi.

Jei kraujavimą sukelia natrio heparino perdozavimas, būtina sumažinti pastarojo dozę arba praleisti 1-2 injekcijas, o tada ją nutraukti, palaipsniui mažinant dozę. Kartu su tuo galima skirti 1% protamino sulfato tirpalo įvedimą į veną 0,5-1 mg doze kiekvienam 100 TV natrio heparino.

Gydymo streptokinaze arba urokinaze metu gali prasidėti kraujavimas iš nosies, kai fibrinogeno kiekis kraujyje greitai sumažėja žemiau 0,5–1,0 g/l. Tokiais atvejais, nutraukus streptokinazės vartojimą, būtina skirti natrio hepariną ir pakaitinei infuzijai suleisti šviežiai šaldytos plazmos, kurioje yra didelis kiekis plazminogeno ir antitrombino III. Taikant tokį gydymą, reikia kasdien stebėti antitrombino III kiekį kraujyje.

^{Kalcio preparatai taip pat naudojami hemostazei pagerinti, nes Ca2 +} jonų buvimas yra būtinas protrombino virtimui trombinu, fibrino polimerizacijai, trombocitų agregacijai ir adhezijai. Tačiau kalcio kraujyje yra pakankamai, kad kraujas krešėtų. Net ir esant hipokalceminiams traukuliams, kraujo krešėjimas ir trombocitų agregacija nesutrikdoma. Šiuo atžvilgiu kalcio druskų įvedimas neturi įtakos kraujo krešėjimo savybėms, tačiau sumažina kraujagyslių sienelių pralaidumą.

[ 1 ], [ 2 ]

Nosies kraujavimo sustabdymo būdai

Pirmiausia reikia nuraminti pacientą ir atlaisvinti jį nuo visų daiktų, spaudžiančių kaklą ir kūną (kaklaraiščio, diržo, aptemptų drabužių), suteikti jam pusiau sėdimą padėtį. Tada ant nosies nugarėlės uždėti ledo paketą arba šalto vandens, o prie kojų – šildymo pagalvėlę. Esant nedideliam kraujavimui iš vienos nosies pusės nosies pertvaros priekinių dalių, į jį įkišti vatos tamponą su 3 % vandenilio peroksido tirpalu ir kelias minutes pirštais suspausti nosies sparnelius. Jei kraujuojančio indo vieta tiksliai nustatyta (taškiniu pulsuojančiu „fontanu“), tai, pritaikius anesteziją 3–5 % dikaino tirpalu, sumaišytu su keliais lašais adrenalino (1:1000), šis indas prideginamas (kauterizacija) vadinamuoju lapio „perlu“, elektrokauteriu arba YAG-neodimio lazeriu; taip pat galima taikyti kriodestrukciją. „Perlas“ gaminamas taip: sidabro nitrato kristalai surenkami ant aliuminio vielos galiuko ir atsargiai kaitinami virš spiritinės lempos liepsnos, kol išsilydo ir suformuoja apvalų karoliuką, kuris sandariai prilydomas prie aliuminio vielos galo. Prideginimas atliekamas tik kraujavimo indo pusėje, tačiau jei ši procedūra yra būtina ir, kita vertus, siekiant išvengti nosies pertvaros perforacijos, ji atliekama ne anksčiau kaip po 5–8 dienų nuo pirmosios prideginimo procedūros. Po prideginimo pacientas neturėtų įsitempti, pūsti nosies ar savarankiškai mechaniškai paveikti ant nosies pertvaros susidariusių šašelių. Po prideginimo į nosies ertmę 2–3 kartus per dieną įkišami vatos tamponėliai, suvilgoti vazelino, karotolino arba šaltalankių aliejumi.

Jei nosies pertvaros ar jos keteros išlinkimas trukdo sustabdyti kraujavimą iš nosies, galima preliminariai pašalinti deformuotą jos dalį. Dažnai, norint radikaliai sustabdyti kraujavimą iš nosies, imamasi gleivinės šveitimo su perichondriumu ir nosies pertvaros kraujagyslių perpjovimo. Jei nustatomas kraujavimo iš nosies pertvaros polipas, jis pašalinamas kartu su pagrindine kremzlės dalimi.

Norint sustabdyti kraujavimą iš nosies, dažnai naudojama priekinė, užpakalinė arba kombinuota nosies tamponada.

Priekinė nosies tamponada naudojama tais atvejais, kai kraujavimo šaltinio lokalizacija yra akivaizdi (priekinės nosies pertvaros dalys) ir sustabdyti kraujavimą iš nosies paprastais metodais yra neveiksminga.

Yra keli priekinės nosies tamponados metodai. Jai atlikti reikės 1-2 cm pločio ir skirtingo ilgio (nuo 20 cm iki 1 m) marlės tamponų, suvilgytų vazelino aliejumi ir plataus spektro antibiotiku, skirtingo ilgio nosies veidrodėlių, nosies arba ausies žnyplių, kokaino (10 %) arba dikaino (5 %) tirpalo, sumaišyto su keliais lašais adrenalino chlorido (1:1000), skirto anestezijai.

Mikulicho metodas

Į nosies ertmę choanos kryptimi įkišamas 70–80 cm ilgio tamponas ir sandariai uždedamas kilpų pavidalu. Priekinis tampono galas apvyniojamas aplink vatos kamštį, suformuojant „inkarą“. Ant viršaus uždedamas diržo formos tvarstis. Kai tvarstis sušlapsta krauju, jis vėl uždedamas neišimant tampono. Šio tipo tamponados trūkumas yra tas, kad galinis tampono galas gali prasiskverbti į ryklę ir sukelti vėmimo refleksą, o patekęs į gerklas – jos užsikimšimo požymius.

Lawrence'o-Likhachevo metodas

Tai patobulinta Mikuličiaus metodo versija. Prie vidinio tampono galo pririšamas siūlas, kuris kartu su priekiniu tampono galu lieka išorėje ir pritvirtinamas prie inkaro, taip neleisdamas tampono galiniam galui įslysti į ryklę. A. G. Lichačiovas patobulino Lorenso metodą, siūlydamas įtraukti tampono galinį galą į užpakalines nosies dalis ir taip ne tik neleisti jam įkristi į nosiaryklę, bet ir suspausti nosies tamponadą jos užpakalinėse dalyse.

V. I. Vojačeko metodas

Į vieną iš nosies pusių iki galo įkišamas kilpinis tamponas, kurio galai lieka išorėje. Į gautą kilpą iki galo įkišami trumpi (įkišamieji) tamponai, nesurenkant jų į raukšles. Taigi, į ertmę įdedami keli įkišamieji tamponai, stumiantys kilpinį tamponą vieną į kitą ir spaudžiantys vidinės nosies audinius. Šis metodas gali būti laikomas švelniausiu, nes vėlesnis įkišamųjų tamponų išėmimas nesusijęs su jų „atplėšimu“ nuo nosies audinių, o vyksta kitų tamponų aplinkoje. Prieš išimant kilpinį tamponą, jo vidinis paviršius drėkinamas anestetiku ir 3 % vandenilio peroksido tirpalu, dėl ko, šiek tiek paveikus, jis lengvai ištraukiamas tempiant už šoninio galo.

Priekinės nosies tamponados metu tamponai laikomi 2–3 dienas, po to jie išimami, o prireikus tamponada pakartojama. Taip pat galima iš dalies pašalinti tamponą (arba tamponus Voyacheko metodu), kad juos atlaisvintumėte ir vėlesnis išėmimas būtų neskausmingesnis.

Seifferto metodas. R. Seiffertas ir vėliau kiti autoriai pasiūlė švelnesnį priekinės nosies tamponados metodą, kurio metu kraujuojančioje pusėje buvo pripūstas guminis balionas (pavyzdžiui, chirurginės pirštinės pirštas, pririštas prie metalinio arba guminio vamzdelio su fiksavimo įtaisu), kuris užpildė visas nosies takus ir suspaudė kraujuojančias kraujagysles. Po 1-2 dienų oras iš baliono būdavo išleidžiamas, o jei kraujavimas neatsinaujindavo, jis būdavo pašalinamas.

Jei priekinė nosies tamponada neefektyvi, atliekama užpakalinė nosies tamponada.

Užpakalinė nosies tamponada

Užpakalinė nosies tamponada dažnai atliekama skubios pagalbos atvejais, kai pacientui gausiai bėga kraujas iš burnos ir abiejų nosies pusių, todėl procedūra reikalauja tam tikrų gydytojo įgūdžių. Metodą sukūrė žymus prancūzų chirurgas J. Belloc (1732–1870), kuris pasiūlė specialų išlenktą vamzdelį užpakalinei nosies tamponadai, kurio viduje yra ilgas lankstus kotelis su mygtuku gale. Vamzdelis su koteliu įkišamas per nosį iki choanų, o kotelis įstumiamas į burną. Tada tampono siūlai pririšami prie kotelio mygtuko ir vamzdelis kartu su koteliu ištraukiamas iš nosies kartu su siūlais; ištraukus siūlus, tamponas įkišamas į nosiaryklę. Šiuo metu vietoj Belloc vamzdelio naudojamas guminis urologinis „Nelaton“ kateteris. Šis metodas iki šių dienų išliko modifikuota forma.

Užpakalinei nosies tamponadai naudojamas „Nelaton #16“ guminis kateteris ir specialus nosiaryklės tamponas, pagamintas iš sandariai supakuotos gretasienio formos marlės, perrištas kryžmai dviem tvirtais storais 60 cm ilgio šilko siūlais, kurie, pagaminus tamponą, suformuoja 4 galus. Vidutinis tampono dydis vyrams yra 2x3,7x4,4 cm, moterims ir paaugliams – 1,7x3x3,6 cm. Individualus tampono dydis atitinka du sulankstytus pirmųjų pirštų distalinius falangus. Nosiaryklės tamponas mirkomas vazelino aliejuje, o išspaudus pastarąjį, papildomai mirkomas antibiotikų tirpale.

Suleidus atitinkamos nosies ertmės gleivinės anesteziją, kateteris į ją įkišamas tol, kol jo galas atsiras ryklėje iš už minkštojo gomurio. Kateterio galas žnyplėmis ištraukiamas iš burnos ertmės, prie jo tvirtai pririšami du tampono siūlai, kurie kateterio pagalba ištraukiami per nosį. Tamponas į burnos ertmę įkišamas lengvai patraukiant siūlus. Kairės rankos antruoju pirštu tamponas įkišamas už minkštojo gomurio, o dešine ranka už siūlų traukiamas prie choanų. Būtina užtikrinti, kad įkišant tamponą kartu su juo nesusisuktų ir minkštasis gomurys, kitaip gali atsirasti jo nekrozė. Tvirtai pritvirtinus nosiaryklės tamponą prie choanų angų, asistentas įtemptai laiko siūlus, o gydytojas atlieka priekinę nosies tamponadą pagal V. I. Vojačeką. Tačiau priekinės nosies tamponados atlikti negalima. Šiuo atveju siūlai tvirtinami trimis mazgeliais ant marlės inkaro, tvirtai pritvirtinant prie šnervių. Kiti du iš burnos ertmės išeinantys siūlai (arba vienas, jei antrasis nukirptas), atsipalaidavę, lipnia juosta pritvirtinami prie skruostikaulio. Šie siūlai vėliau padės pašalinti tamponą, kuris paprastai atliekamas po 1-3 dienų. Jei reikia, tamponą galima laikyti nosiaryklėje dar 2-3 dienas, „priedangoje“ vartojant antibiotikus, tačiau tokiu atveju padidėja komplikacijų nuo skreplių vamzdelio ir vidurinės ausies rizika.

Tamponas išimamas taip. Pirmiausia, nupjaunant jį laikančius siūlus, išimamas inkaras. Tada įkišami tamponai iš nosies ertmės išimami, praplaunant ją 3 % vandenilio peroksido tirpalu. Juos išėmus, kilpinis tamponas iš vidaus gausiai suvilgomas vandenilio peroksidu ir kurį laiką palaikomas, kad sušlaptų ir atlaisvintų jungtį su nosies gleivine. Tada įkišamo tampono ertmė nusausinama sausu plonu marlės tamponu ir praplaunama 5 % dikaino tirpalu bei keliais lašais adrenalino hidrochlorido tirpalo (1:1000). Po 5 minučių, toliau mirkant kilpinį tamponą vandenilio peroksidu, jis atsargiai išimamas. Įsitikinę, kad kraujavimas neatsinaujino (jei kraujavimas nedidelis, jis stabdomas vandenilio peroksidu, adrenalino tirpalu ir kt.), galite išimti nosiaryklės tamponą. Jokiu būdu negalima stipriai traukti iš burnos ertmės išeinančių siūlų, nes galite pažeisti minkštąjį gomurį. Būtina, vizualiai kontroliuojant, tvirtai suimti siūlą, kabantį nuo nosiaryklės, ir patraukti jį žemyn, įkišti tamponą į gerklę ir greitai jį ištraukti.

Įvairių etiologijų hemopatijų atveju nosies tamponada ir kraujavimo kraujagyslių prideginimas dažnai yra neefektyvūs. Tokiais atvejais kai kurie autoriai rekomenduoja mirkyti tamponus arklio ar difterijos serume, į nosies ertmę įdėti marlės maišelius su hemostazine kempine arba fibrino plėvele kartu su nosies ir blužnies rentgeno spinduliais kartą per tris dienas, iš viso 3 kartus. Jei aukščiau aprašyti metodai neefektyvūs, jie griebiasi išorinės miego arterijos perrišimo, o kraštutiniais atvejais, esant gyvybiškai svarbioms indikacijoms, – vidinės miego arterijos perrišimo, kuris yra kupinas rimtų neurologinių komplikacijų (hemiplegija) ir net mirties operaciniame stale.

Prognozė

Prognozė paprastai yra palanki.

[ 3 ]