Kraujavimas iš skrandžio opos ir 12-os žarnų opos

Maždaug kas dešimtam pacientui pepsinė opa komplikuojasi kraujavimu. Tyrimų duomenimis, atviras kraujavimas pasireiškia 10–15 % pacientų, sergančių pepsine opa, o paslėptas kraujavimas, nustatomas tik Gregerseno reakcija ir kliniškai nepasireiškiantis, lydi ligos paūmėjimą. Dvylikapirštės žarnos opos kraujuoja 4–5 kartus dažniau nei skrandžio opos. Kraujavimas dažnai yra pirmasis ligos požymis.

Kraujavimo mechanizmas yra tas, kad opos srityje pažeidžiamas kraujagyslė ir pradeda kraujuoti. Jei pažeidžiamas mažas kraujagyslė, kraujavimas yra labai nedidelis, be klinikinių apraiškų ir nustatomas tik Gregerseno reakcija.

Akivaizdus kraujavimas iš opos būdingas trimis pagrindiniais sindromais:

• kruvinas vėmimas;
• deguto spalvos išmatos;
• ūminio kraujo netekimo simptomai.

Kruvinas vėmimas dažniausiai būdingas kraujavimui iš skrandžio opos ir daug rečiau pasitaiko esant dvylikapirštės žarnos opai. Pastaruoju atveju kruvinas vėmimas stebimas todėl, kad dvylikapirštės žarnos turinys su krauju išmetamas į skrandį. Skrandžio turinys kruviname vėmime paprastai atrodo kaip kavos tirščiai (tamsiai rudos spalvos), taip yra dėl to, kad išsiliejusiame kraujyje esantis hemoglobinas, veikiant druskos rūgščiai, virsta druskos rūgšties hematinu, kuris yra tamsios spalvos. Kruvinas vėmimas prasideda netrukus po kraujavimo, o kartais ir po kurio laiko. Jei kraujavimas prasideda labai greitai ir išsiliejusio kraujo kiekis didelis, galimas raudono kraujo vėmimas.

Deguto spalvos išmatos, melena (melena) yra svarbiausias dvylikapirštės žarnos opos kraujavimo požymis, dažniausiai pastebimas netekus daugiau nei 80–200 ml kraujo.

Melenai būdinga skysta arba košės konsistencija išmatose ir juoda spalva. Veikiant žarnyno florai, iš išsiliejusiame kraujyje esančio hemoglobino susidaro juodasis geležies sulfidas. Tipinės išmatos sergant melena yra juodos, panašios į degutą, nesuformuotos (skystos, košės konsistencijos), blizgios, lipnios. Būtina atskirti meleną nuo pseudomelenos, t. y. juodos, susiformavusios išmatos, susijusios su mėlynių, bizmuto, ievų, gervuogių, geležies preparatų vartojimu. Skirtingai nuo tikrosios melenos, pseudomelena yra normalios konsistencijos ir formos.

Melena taip pat gali būti stebima esant dideliam kraujavimui iš skrandžio opos. Tokiu atveju kraujas ne tik išsiveržia iš skrandžio „kavos tirščių“ pavidalu, bet ir gali patekti į dvylikapirštę žarną.

Reikėtų pažymėti, kad esant intensyviam kraujavimui, išmatos gali būti ne deguto pavidalo ir tapti raudonos spalvos.

Reikėtų pabrėžti, kad kraujuojant iš dvylikapirštės žarnos opos, juodos, deguto spalvos išmatos atsiranda ne kraujavimo metu, o kelias valandas ar net dieną po jo. Melena paprastai stebima po vienkartinio kraujo netekimo dar 3–5 dienas.

Būdingas opinio kraujavimo požymis yra staigus skausmo sindromo išnykimas - Bergmano simptomas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bendrieji ūminio kraujo netekimo simptomai

Bendrųjų ūminio kraujo netekimo simptomų sunkumas priklauso nuo jo dydžio ir greičio. Kuo greitesnis kraujavimas ir kuo didesnis kraujo netekimas, tuo ryškesni bendrieji sutrikimai.

Kraujyje cirkuliuojančio kraujo tūris (KVT) yra 2,4 l/m2 ^kūno paviršiaus ploto moterims ir 2,8 l/m2 ^kūno paviršiaus ploto vyrams, arba 70 ml/kg kūno svorio vyrams ir 65 ml/kg moterims. Vidutinis 70 kg sveriančio suaugusiojo KVT yra 5 l, iš kurių 2 l sudaro ląsteliniai elementai (eritrocitai, leukocitai, trombocitai), o 3 l – plazma.

Maždaug 10 % BCC (400–500 ml) kraujo netekimas nesukelia bendrų simptomų (pvz., šoko, kraujospūdžio kritimo, sąmonės sutrikimų ir kitų simptomų) arba bendri sutrikimai bus silpni (lengvas pykinimas, šaltkrėtis, sausumas ir sūrus skonis burnoje, bendras silpnumas, nedidelis polinkis mažinti kraujospūdį).

Maždaug 10–15 % bazinio karcinomos (BCC) kraujo netekimą organizmas gerai ir greitai kompensuoja, išskirdamas į kraują nusėdusį kraują.

Maždaug 15–25 % bazinio ląstelių karcinomos (700–1300 ml) kraujo netekimas sukelia I stadijos hemoraginį šoką (kompensuotą, grįžtamą šoką). Šią šoko stadiją gerai kompensuoja simpatoadrenalinės sistemos aktyvacija, didelis katecholaminų išsiskyrimas ir periferinė vazokonstrikcija. Šioje fazėje pasireiškia šie simptomai:

• pacientas sąmoningas, ramus arba kartais šiek tiek susijaudinęs (sujaudintas);
• oda blyški, rankos ir kojos šaltos;
• poodinės venos ant rankų sugriuvusioje būsenoje;
• pulsas pagreitėjo iki 90–100 per 1 min., silpnas prisipildymas;
• Kraujospūdis išlieka normalus arba linkęs mažėti;
• stebima oligurija, išsiskiriančio šlapimo kiekis sumažėja perpus (norma yra 1–1,2 ml/min. arba 60–70 ml/val.).

Kraujuoja apie 25–45 % bazinio kraujo tūrio (1300–1800 ml). Dėl tokio kraujo netekimo išsivysto dekompensuotas grįžtamasis hemoraginis šokas. Šiuo atveju simpatoadrenalinės sistemos aktyvacija ir didelis periferinis pasipriešinimas negali kompensuoti smarkiai sumažėjusio širdies išstumiamo kraujo dėl kraujo netekimo, todėl sumažėja sisteminis kraujospūdis ir atsiranda šie simptomai:

• odos blyškumas yra žymiai išreikštas;
• matomų gleivinių (lūpų, nosies) cianozė;
• dusulys;
• tachikardija, prislopinti širdies garsai;
• pulsas labai silpnas, pulso dažnis siekia 120–140 dūžių per minutę;
• Sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 100 mm Hg, mažas pulsinis slėgis;
• oligurija (diurezė mažesnė nei 20 ml/val.);
• Sąmonė išsaugota, tačiau pacientai yra neramūs ir susijaudinę.

Dusulys atsiranda dėl smegenų kraujotakos pablogėjimo, taip pat dėl įvairaus laipsnio „šoko plaučių“ išsivystymo dėl sutrikusio plaučių kraujotakos kraujagyslių pralaidumo ir plaučių perpildymo krauju dėl kraujo šuntavimo. Šoko plaučių simptomai išsivysto palaipsniui, po 24–48 valandų, ir be dusulio, pasireiškia kosuliu, išsibarsčiusiu sausu švokštimu plaučiuose, o sunkiais atvejais (galinėje fazėje) – plaučių edemos vaizdu.

50% ar daugiau BCC kraujo netekimas (2000–2500 ml) sukelia sunkų hemoraginį šoką (kai kurie autoriai jį vadina dekompensuotu, negrįžtamu). Pastarasis terminas yra šiek tiek savavališkas, nes laiku ir teisingai atliktas gydymas net ir šiame etape gali pagerinti paciento būklę.

Pagrindiniai klinikiniai simptomai:

• pacientas yra be sąmonės;
• oda labai blyški, padengta šaltu, lipniu prakaitu;
• dusulys;
• pulsas yra siūlinis, jo dažnis yra didesnis nei 140 per 1 minutę;
• sistolinis kraujospūdis kartais nenustatomas;
• Būdinga oligurija.

Laboratoriniai ir instrumentiniai duomenys apie ūminį kraujavimą iš skrandžio opos arba dvylikapirštės žarnos opos

1. Bendras kraujo tyrimas. Išsivysto pohemoraginė anemija. Tačiau anemijos laipsnis nėra netekto kraujo kiekio rodiklis, nes ūminis kraujo netekimas sumažina kraujagyslių tūrį. Per pirmąsias didelio kraujo netekimo valandas gali būti pastebėtas nedidelis hemoglobino ir eritrocitų skaičiaus sumažėjimas. Praėjus 1-2 dienoms po kraujavimo sustabdymo, išsivysto normochrominė arba hipochrominė anemija (dėl hemodilucijos - skysčio patekimo iš intersticinių erdvių į kraujagyslių tūrį, siekiant padidinti BCC tūrį). Taip pat galimas leukocitų ir trombocitų skaičiaus sumažėjimas.
2. EKG. Pastebėta sinusinė tachikardija, kartais įvairių tipų ekstrasistolės. Būdingi difuziniai miokardo pokyčiai, pasireiškiantys ST intervalo sumažėjimu žemyn nuo izolinijos ir reikšmingu T bangos amplitudės sumažėjimu krūtinės ląstos ir standartiniuose laiduose. Vyresnio amžiaus žmonėms neigiama simetriška T banga gali pasireikšti kaip išeminių miokardo pokyčių pasireiškimas.
3. Krūtinės ląstos rentgenograma esant sunkiam hemoraginiam šokui atskleidžia plaučių edemos vaizdą (sumažėjęs plaučių audinio skaidrumas, infiltracijos židinių atsiradimas ir šaknų patamsėjimas „drugelio“ pavidalu).
4. Fibrogastroduodenoskopija. Įtarus opos kraujavimą, ypač jei jis yra, diagnostiniais ir gydymo tikslais reikia atlikti skubų FGDS. Jei FGDS metu aptinkamas kraujuojantis indas, jei įmanoma, jį reikia koaguliuoti diatermo- ir lazerio koaguliacija, kad būtų sustabdytas kraujavimas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kraujo netekimo laipsnio nustatymas

Buvo pasiūlyti įvairūs metodai kraujo netekimo laipsniui nustatyti. Dauguma jų įvertina kraujo netekimo laipsnį, atsižvelgiant į bazinę karcinomą.

Algover šoko indekso apskaičiavimas

Algoverio šoko indeksas yra pulso dažnio ir sistolinio kraujospūdžio santykis.

Kraujo netekimo laipsnio nustatymas naudojant Algover šoko indeksą

Smūgio indekso rodikliai	Kraujo netekimo tūris
0,8 ir mažiau	10 % nematomos kopijos
0,9–1,2	20 % nematomos atminties
1,3–1,4	30 % nematomos kopijos
1,5 ir daugiau	40 % nematomos atminties
Apie 0,6–0,5	Normalus BCC

Kraujo netekimo laipsnio nustatymas pagal Bryusov PG (1986)

Metodas pagrįstas šių rodiklių apibrėžimu:

• bendra paciento būklė;
• kraujospūdžio vertė;
• pulso dažnis;
• Hemoglobino ir hematokrito vertės.

Yra keturi kraujavimo sunkumo laipsniai.

Lengvas kraujavimas:

• BCC deficitas neviršija 20%;
• paciento būklė yra patenkinama;
• gali pasireikšti silpnumas ir galvos svaigimas;
• pulsas iki 90 dūžių per minutę;
• Kraujospūdis normalus arba yra tendencija, kad jis šiek tiek mažėja;
• hemoglobino kiekis didesnis nei 100 g/l;
• hematokritas didesnis nei 0,30.

Vidutinio sunkumo kraujo netekimas:

• BCC deficitas 20–30% ribose;
• paciento būklė yra vidutinio sunkumo;
• pastebimas bendras silpnumas, galvos svaigimas ir tamsėjimas prieš akis;
• pulsas iki 100 dūžių per minutę;
• vidutinio sunkumo arterinė hipotenzija;
• hemoglobino kiekis 100–70 g/l;
• hematokritas 0,30–0,35.

Sunkus kraujavimas:

• BCC deficitas 30–40 %;
• paciento būklė yra sunki;
• stiprus silpnumas, stiprus galvos svaigimas, dusulys, galimas skausmas širdies srityje (daugiausia vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, sergantiems išemine širdies liga);
• pulsas 100–150 per 1 minutę;
• Sistolinis kraujospūdis sumažėja iki 60 mm Hg;
• hemoglobino kiekis 70–50 g/l;
• hematokritas mažesnis nei 0,25.

Labai stiprus kraujavimas:

• BCC deficitas viršija 40%;
• paciento būklė yra itin sunki;
• pacientas be sąmonės, aplipęs šaltu prakaitu, oda blyški, gleivinės cianotiškos, jaučiamas dusulys;
• pulsas ir kraujospūdis nenustatomi;
• hemoglobino kiekis mažesnis nei 50 g/l;
• hematokritas mažesnis nei 0,25–0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kraujo netekimo laipsnio nustatymas pagal G. A. Baraškovą (1956)

G. A. Baraškovo metodas pagrįstas santykinio kraujo tankio nustatymu naudojant vario sulfato tirpalų seriją, kurių santykinis tankis yra nuo 1,034 kg/l iki 1,075 kg/l.

Į buteliukus su vario sulfato tirpalais įlašinamas veninio heparinizuoto kraujo lašas. Jei kraujo tankis yra mažesnis už tirpalo tankį, lašas iš karto plūduriuoja, jei didesnis – nuskęsta. Jei kraujo lašas išlieka pakibęs 3–4 sekundes, tai rodo, kad jų tankis atitinka.

Kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų turi būti diferencijuojamas nuo kraujavimo iš stemplės, skrandžio ir žarnyno, kurio priežastis yra kita.