Kraujo baltymų imunoelektroforezė

Paraproteinų kraujo serume paprastai nėra.

Imunoglobulinopatijos arba gamopatijos apima didelę patologinių būklių grupę, kuriai būdinga polikloninė arba monokloninė hipergamaglobulinemija. Imunoglobulinai susideda iš dviejų sunkiųjų (H) grandinių (molekulinė masė 50 000) ir dviejų lengvųjų (L) grandinių (molekulinė masė 25 000). Grandinės yra sujungtos disulfidiniais tilteliais ir sudarytos iš struktūrų, vadinamų domenais (H-4, L-2 domenai). Veikiant proteolitiniams fermentams, Ig yra padalijamas į fragmentus: Fc fragmentą ir Fab fragmentą. Žmogaus Ig sunkiąsias grandines vaizduoja penki struktūriniai variantai, žymimi graikų abėcėlės raidėmis: γ, α, μ, δ, ε. Jie atitinka 5 Ig klases - G, A, M, D, E. Lengvąsias grandines vaizduoja du struktūriškai skirtingi variantai: κ (kappa) ir λ (lambda), kurie atitinka du kiekvienos klasės Ig tipus. Kiekvienoje Ig molekulėje tiek sunkiosios, tiek abi lengvosios grandinės yra identiškos. Visi žmonės paprastai turi visų klasių ir abiejų tipų Ig, tačiau jų santykinis kiekis nėra vienodas. κ ir λ molekulių santykis skirtingose Ig klasėse taip pat nėra vienodas. Ig arba jų fragmentų santykių sutrikimų nustatymas vaidina pagrindinį vaidmenį diagnozuojant monoklonines imunoglobulinopatijas.

Monokloninė imunoglobulinopatija (paraproteinemija) yra sindromas, pasireiškiantis Ig arba jų fragmentų, homogeniškų visuose fizikocheminiuose ir biologiniuose parametruose, kaupimusi pacientų kraujo serume ir (arba) šlapime. Monokloniniai Ig (paraproteinai, M baltymai) yra vieno B limfocitų (plazminių ląstelių) klono sekrecijos produktas, todėl jie yra struktūriškai homogeniškų molekulių, turinčių vienos klasės (poklasio) sunkiąsias grandines, vieno tipo lengvąsias grandines ir tos pačios struktūros kintamuosius regionus, telkinys. Monokloninės imunoglobulinopatijos paprastai skirstomos į gerybines ir piktybines. Gerybinių monokloninių gamaopatijų formų atveju plazminių ląstelių proliferacija yra kontroliuojama (galbūt imuninės sistemos) taip, kad klinikinių simptomų nėra. Piktybinių formų atveju vyksta nekontroliuojama limfoidinių arba plazminių ląstelių proliferacija, kuri lemia klinikinį ligos vaizdą.

Monokloninių imunoglobulinopatijų klasifikacija

Onkokloninių gamapatijų kategorija	Patologijos pobūdis	Patologinių Ig koncentracija kraujo serume, g/l
B ląstelių piktybiniai navikai	Daugybinė mieloma, Valdenstromo makroglobulinemija	Daugiau nei 25
	Plazmocitoma (pavienė – kaulinė ir ekstramedulinė), limfoma, lėtinė limfocitinė leukemija, sunkiųjų grandinių liga	Gerokai žemiau 25
Gerybinės B ląstelės	Nežinomos genezės monokloninės gamopatijos	Žemiau 25
Imunodeficito būsenos, kai imuninės sistemos T ir B grandinių disbalansas	Pirminis (Wiskott-Aldrich, DiGeorge, Neselef, sunkūs kombinuoti imunodeficito sindromai)	Žemiau 25
	Antrinis (su amžiumi susijęs, sukeltas imunosupresantų vartojimo, susijęs su nelimfoidinėmis onkologinėmis ligomis (pvz., gaubtinės žarnos vėžiu, krūties vėžiu, prostatos vėžiu ir kt.))	Žemiau 2,5
Imunodeficito būsenos, kai imuninės sistemos T ir B grandinių disbalansas	Imuninės sistemos restruktūrizavimas po raudonųjų kaulų čiulpų transplantacijos	Žemiau 25
	Antigeninė stimuliacija ankstyvojoje ontogenezėje (intrauterininė infekcija)	Žemiau 25
Homogeninis imuninis atsakas	Bakterinės infekcijos	Žemiau 25
	Autoimuninės ligos, tokios kaip krioglobulinemija, SLE, reumatoidinis artritas ir kt.	Žemiau 25

Kraujo serumo baltymų imunoelektroforezė leidžia aptikti monokloninius (patologinius) IgA, IgM, IgG, H ir L grandines, paraproteinus. Įprastinės elektroforezės metu normalūs Ig, nevienalyčiai savo savybėmis, išsidėstę γ zonoje, sudarydami plynaukštę arba plačią juostą. Monokloniniai Ig dėl savo homogeniškumo migruoja daugiausia į γ zoną, retkarčiais į β zoną ir net į α sritį, kur suformuoja aukštą smailę arba aiškiai apibrėžtą juostą (M gradientą).

Daugybinė mieloma (Rustitsky-Kahler liga) yra dažniausia paraproteineminė hemoblastozė; ji nustatoma ne rečiau nei lėtinė mieloidinė ir limfocitinė leukemija, limfogranulomatozė ir ūminė leukemija. Mielomos išskiriamų patologinių Ig klasė ir tipas lemia ligos imunocheminį variantą. Patologinių Ig klasių ir tipų dažnis sergant mieloma paprastai koreliuoja su normalių Ig klasių ir tipų santykiu sveikų žmonių organizme.

Kartu su patologinių Ig kiekio padidėjimu pacientų, sergančių daugybine mieloma, serume nustatomas normalus Ig kiekis sumažėjęs. Bendras baltymų kiekis smarkiai padidėja – iki 100 g/l. G mielomos proceso aktyvumas vertinamas pagal plazminių ląstelių skaičių krūtinkaulio punkcijos vietoje, kreatinino ir kalcio koncentraciją kraujo serume (kalcio padidėjimas rodo ligos progresavimą). M baltymo (šlapime jis vadinamas Bence-Jones baltymu) koncentracija yra kriterijus ligos progresavimui A mielomos atveju įvertinti. Paraproteinų koncentracija serume ir šlapime ligos eigoje kinta priklausomai nuo terapijos.

Norint diagnozuoti daugybinę mielomą, turi būti įvykdyti šie kriterijai.

Didelikriterijai

1. Plazmocitoma, pagrįsta biopsijos rezultatais.
2. Raudonųjų kaulų čiulpų plazmacitozė (daugiau nei 30% ląstelių).
3. Monokloniniai (patologiniai) Ig pikai serumo baltymų elektroforezėje: daugiau nei 35 g/l IgG pikas arba daugiau nei 20 g/l IgA pikas. κ ir λ grandinių išsiskyrimas 1 g per parą ar didesniu kiekiu, nustatytas šlapimo elektroforezės metu pacientui be amiloidozės.

Mažaskriterijai

1. Raudonųjų kaulų čiulpų plazmacitozė 10–30 % ląstelių.
2. Didžiausia PIg koncentracija serume yra mažesnė nei nurodyta aukščiau.
3. Liziniai kaulų pažeidimai.
4. Normali IgM koncentracija yra mažesnė nei 0,5 g/l, IgA yra mažesnė nei 1 g/l arba IgG yra mažesnė nei 0,6 g/l.

Norint diagnozuoti daugybinę mielomą, reikalingas bent 1 pagrindinis ir 1 šalutinis kriterijus arba 3 šalutiniai kriterijai su privalomu 1 ir 2 punktuose išvardytų kriterijų buvimu.

Mielomos stadijai nustatyti naudojama Durie-Salmon standartizacijos sistema, kuri atspindi naviko pažeidimo tūrį.

Visos mielomos grupės skirstomos į poklasius, priklausomai nuo inkstų funkcijos būklės: A – serumo kreatinino koncentracija mažesnė nei 2 mg% (176,8 μmol/l), B – daugiau nei 2 mg%. Mielomos ligos atveju didelė β2 mikroglobulino koncentracija kraujo serume (daugiau nei 6000 ng/ml) rodo nepalankią prognozę, taip pat didelis LDH aktyvumas (virš 300 TV/l, reakcija nustatyta 30 °C temperatūroje), anemija, inkstų nepakankamumas, hiperkalcemija, hipoalbuminemija ir didelis naviko tūris.

Lengvųjų grandinių ligos (Bence-Jones mieloma) sudaro maždaug 20 % mielomos atvejų. Sergant Bence-Jones mieloma, susidaro tik laisvos lengvosios grandinės, kurios aptinkamos šlapime (Bence-Jones baltymas), nesant patologinių Ig serume (M gradientas).

Daugybinės mielomos stadijos

Scenoje	Kriterijai	Naviko masė (ląstelių skaičius), x1012 / m2
Aš	Maža mieloma, jei tenkinami šie kriterijai: Hemoglobino koncentracija kraujyje yra didesnė nei 100 g/l; Bendro kalcio koncentracija kraujo serume yra normali (<3 mmol/l); Rentgenogramoje kaulų pokyčių nėra arba yra pavienė kaulinė plazmacitoma; Maža paraproteinų koncentracija kraujo serume (IgG mažesnis nei 50 g/l, IgA mažesnis nei 30 g/l); L-grandinės (Bence-Jones baltymas) šlapime mažiau nei 4 g/24 val.	<0,6
II.	Tarpinė mieloma (kriterijai yra tarp I ir III stadijų)	0,6–1,2
III.	Didžioji mieloma, atitinkanti vieną ar daugiau iš šių kriterijų: Hemoglobino koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 85 g/l; Bendra kalcio koncentracija serume yra didesnė nei 12 mg% (3 mmol/l); Didelis skeleto pažeidimas arba dideli lūžiai; Didelė paraproteinų koncentracija kraujo serume (IgG daugiau nei 70 g/l, IgA daugiau nei 50 g/l); L-grandinių (Bence-Jones baltymo) šlapime daugiau nei 12 g/24 val.	>1,2

Reti mielomos ligos imunocheminiai variantai yra nesekretorinė mieloma, kurios paraproteinai gali būti aptinkami tik mielomos ląstelių citoplazmoje, taip pat dikloninės mielomos ir M-mieloma.

Valdenštrömo makroglobulinemija yra lėtinė subleukeminė B ląstelių kilmės leukemija, morfologiškai pasireiškianti limfocitais, plazminėmis ląstelėmis ir visomis pereinamosiomis ląstelių formomis, sintetinančiomis PIgM (makroglobuliną). Navikas pasižymi mažu piktybiškumo laipsniu. Raudonuosiuose kaulų čiulpuose aptinkama mažų bazofilinių limfocitų (plazmocitoidinių limfocitų) proliferacija, padidėja putliųjų ląstelių skaičius. Kraujo serumo baltymų elektroforeograma rodo M gradientą β- arba γ-globulino zonoje, rečiau paraproteinas nemigruoja elektriniame lauke, lieka vietoje. Imunochemiškai tai PIgM su vieno tipo lengvosiomis grandinėmis. PIgM koncentracija kraujo serume sergant Valdenštrömo makroglobulinemija svyruoja nuo 30 iki 79 g/l. Bence-Jones baltymas randamas šlapime 55–80 % pacientų. Normalaus Ig koncentracija kraujyje sumažėja. Inkstų nepakankamumas išsivysto retai.

Limfomos. Dažniausiai registruojamos IgM išskiriančios limfomos, antrąją vietą užima paraproteineminės limfomos, išskiriančios IgG, limfomos su IgA paraproteinemija aptinkamos itin retai. Daugumai pacientų limfomose registruojamas normalių Ig koncentracijos sumažėjimas (dažniausiai nedideliu mastu).

Sunkiųjų grandinių ligos yra B ląstelių limfomos, kurios gamina monokloninius Ig sunkiųjų grandinių fragmentus. Sunkiųjų grandinių ligos yra labai retos. Yra 4 sunkiųjų grandinių ligų tipai: α, γ, μ, δ. Sunkiųjų grandinių liga γ paprastai pasireiškia vyrams iki 40 metų ir jai būdingas kepenų, blužnies, limfmazgių padidėjimas, minkštojo gomurio ir liežuvio patinimas, eritema ir karščiavimas. Kaulų irimas paprastai neišsivysto. Patologinio globulino koncentracija kraujo serume yra maža, o ESR yra normalus. Kaulų čiulpuose randama įvairaus brandos limfoidinių ląstelių ir plazminių ląstelių. Liga greitai progresuoja ir per kelis mėnesius baigiasi mirtimi. Sunkiųjų grandinių liga nustatoma daugiausia vyresnio amžiaus žmonėms ir dažniausiai pasireiškia hepatosplenomegalija. Naviko substratas yra įvairaus brandos limfoidiniai elementai. Aprašyti pavieniai δ sunkiųjų grandinių ligos atvejai, ji pasireiškia kaip mieloma. α sunkiųjų grandinių liga yra labiausiai paplitusi forma, išsivystanti daugiausia vaikams ir jaunesniems nei 30 metų žmonėms, 85 % atvejų registruojama Viduržemio jūros regione. Kraujo serumo ir šlapimo imunoelektroforezė yra vienintelis ligos diagnozavimo metodas, nes klasikinio M gradiento serumo baltymų elektroferogramoje dažnai nėra.

Reaktyviosios paraproteinemijos atsiranda esant genetiniam polinkiui, reaguojant į bakterines ir virusines infekcijas (hepatitą, CMV infekciją) arba parazitines invazijas (leišmaniozę, toksoplazmozę, šistosomozę). Ši monokloninės imunoglobulinopatijos forma buvo užregistruota organų transplantacijos, gydymo citostatikais, paveldimų ar įgytų imunodeficitų atvejais. Laikinosioms paraproteinemijoms būdinga maža PIg koncentracija serume, Bence-Jones baltymo nebuvimas arba pėdsakai šlapime.

Susijusi paraproteinemija lydi daugelį ligų, kurių patogenezėje vaidina imuniniai mechanizmai: autoimunines ligas, navikus, lėtines infekcijas. Tokios ligos yra AL amiloidozė ir krioglobulinemija.

Idiopatinės paraproteinemijos pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms ir gali rodyti priešmielomos būklę. Tokiais atvejais būtina atlikti išsamų tyrimą, kad būtų galima nustatyti pradinę ligos stadiją, ir ilgalaikį dinaminį stebėjimą.

Gerybinės paraproteinemijos požymiai: Bence-Jones baltymo nebuvimas, normalių Ig koncentracijos pokyčiai, plazminių ląstelių skaičius kaulų čiulpų aspirate mažesnis nei 15 %, limfocitų mažesnis nei 20 %, serumo paraproteino koncentracija mažesnė nei 30 g/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]