Kraujo tyrimo metodai

Nepaisant neginčijamos specialiaisiais metodais gautų duomenų svarbos, visuotinai pripažinti paciento klinikinio tyrimo metodai taip pat gali suteikti vertingos informacijos.

Skundai

Dauguma pacientų turi nespecifinių nusiskundimų ir dažnai apsiriboja bendru silpnumu, galvos skausmais, dusuliu, pilvo skausmu ir kraujavimu. Dažnai pakyla kūno temperatūra (nuo subfebrilio iki karščiavimo, lydima šaltkrėčio ir prakaitavimo), sumažėja apetitas, krenta svoris (taip pat dažni daugelio įvairių organų ir sistemų ligų simptomai). Sunki anemija yra būdingas padidėjusio kraujo netekimo pasireiškimas sergant kraujo ligomis, tačiau dažnai tai yra pasikartojančio kraujavimo pasekmė sergant skrandžio opalige, hemorojumi ir ginekologine patologija.

Svorio kritimas, dažnai derinamas su apetito praradimu, ypač ryškus sergant piktybinėmis kraujo ligomis (leukemija, limfoma). Kartais pastebimas savotiškas skonio ir kvapo pokytis (iškraipymas) – pavyzdžiui, aistra kreidos, anglies, benzino kvapo vartojimui, kuri pastebima pacientams, sergantiems geležies stokos anemija (chloroze).

Karščiavimas yra dažnas tiek pačių hematologinių ligų, tiek jų infekcinių komplikacijų pasireiškimas. Užsitęsusi subfebrilinė būsena stebima sergant įvairiomis anemijomis, aukšta temperatūra yra tipiškas ūminės leukemijos ir limfogranulomatozės požymis. Paprastai šios kilmės karščiavimą lydi gausus prakaitavimas, šaltkrėtis, svorio kritimas, ryškus bendras silpnumas ir negalavimas.

Skundai dėl kraujavimo, pasireiškiantys hemoraginiais odos bėrimais, kraujavimu iš nosies, virškinimo trakto ir gimdos kraujavimu, yra gana tipiški kraujo ligoms.

Reikšmingas kepenų ir blužnies padidėjimas gali pasireikšti skausmu, kapsulės tempimu, ypač jei organo padidėjimas įvyksta greitai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Medicininė istorija

Tiriant ligos anamnezę, labai svarbu išsiaiškinti galimas ligos priežastis. Šiuo atžvilgiu reikėtų nepamiršti, kad dažnai kraujo pokyčiai yra antrinio pobūdžio ir yra vienas iš kitų organų bei sistemų ligos požymių. Ypatingas dėmesys skiriamas galimam anksčiau vartotų vaistų hematologiniam poveikiui, įskaitant paties paciento iniciatyva vartotus vaistus – plačiai paplitusiam savarankiškam gydymui analgetikais, vidurius laisvinančiais vaistais, raminamaisiais vaistais.

Tikslinant šeimos anamnezę, svarbu išsiaiškinti, ar paciento giminaičiai neserga gelta, anemija, tulžies akmenlige (paveldima hemolize); kraujavimo atveju reikėtų paklausti apie panašias apraiškas artimiems giminaičiams; svarbu nustatyti brolių ir seserų mirties faktą ankstyvoje vaikystėje. Hemofilijai ypač būdingas ligos paplitimas tarp vyriškos lyties giminaičių skirtingose kartose.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fiziniai kraujo tyrimo metodai

Atliekamas išsamus fizinis tyrimas, įskaitant bendro tyrimo elementus ir atskirų organų bei sistemų tyrimą.

Oda ir gleivinės gali pakisti dėl tiesioginių kapiliarais tekančio kraujo savybių pokyčių, taip pat dėl pigmentų nusėdimo odoje.

Blyškumas gali atsirasti dėl anemijos, o odos paraudimas – dėl eritrocitozės, nors trumpalaikis blyškumas gali būti susijęs su šalčiu, o eriteminis veidas – su dažnu alkoholio vartojimu, tiek žemos, tiek aukštos temperatūros poveikiu ir kt. Patikimesnis anemijos ir eritrocitozės požymis yra blyški gleivinių ir nagų guolių spalva. Gelsva odos ir gleivinių spalva dažnai pasireiškia esant hemolizei.

Petechijos ir ekchimozės yra kraujavimas ant odos dėl vaskulito ar kraujo krešėjimo sutrikimų.

Limfogranulomatozei būdingi su niežuliu susiję įbrėžimo pėdsakai.

Nagų formos pokyčiai, jų sustorėjimas ir dryžių atsiradimas yra geležies trūkumo požymiai.

Opų atsiradimas burnos gleivinėje būdingas agranulocitozei. Sergant leukemija, galima dantenų infiltracija, hiperemija ir kraujavimas. Liežuvis su išsilyginusiomis speneliais nustatomas sergant geležies trūkumu ir piktybine anemija.

Patologiniame procese dažnai dalyvauja limfmazgiai. Patartina limfmazgius apčiuopti nuosekliai, pradedant nuo pakaušio, tada apčiuopti pažandinius, pažastinius, kaklinius, raktikaulinius, pažasties, alkūnės ir kirkšnies limfmazgius. Palpacija turėtų būti atliekama švelniais sukamaisiais pirštų galiukų judesiais. Atkreipkite dėmesį į jų dydį, konsistenciją ir skausmą. Kaklo ir raktikaulinių mazgų padidėjimas gali būti regioninio pobūdžio (dažniau sergant tonzilitu ir esant karioziniams dantims). Mazgai, esantys krūtinės ląstos srityje prie plaučių šaknų, gali būti aptikti radiologiškai, o pilvo ertmėje – kompiuterinės tomografijos arba ultragarso pagalba. Limfmazgių padidėjimas būdingas leukemijai, pirmiausia lėtinei limfocitinei leukemijai, taip pat limfogranulomatozei.

Kaulų pokyčiai yra gana dažni. Kaulų skausmas gali būti generalizuotas (sergant leukemija) ir lokalizuotas (sergant mieloma ir metastazėmis kauluose). Patartina palpuoti kaulo paviršių, kad būtų galima nustatyti galimus ligos židinius.

Kepenų padidėjimas nustatomas tiek fiziniais (palpacija, perkusija), tiek instrumentiniais metodais (ultragarsu ir kompiuterine tomografija). Hepatomegalija nustatoma sergant leukemija ir hemolize.

Labai svarbu ištirti blužnį. Patikimiausias padidėjusios blužnies nustatymo metodas yra palpacija. Šio organo perkusija yra mažiau įtikinama (žr. skyrių apie kepenų ligas). Paprastai blužnies negalima apčiuopti. Atkreipiamas dėmesys į blužnies dydį, konsistenciją ir skausmą. Esant sunkiai splenomegalijai, apatinis polius gali išsikišti toli iš po kairiojo šonkaulių lanko. Kartais patartina apčiuopti blužnį tiek dešinėje pusėje, tiek ant nugaros.

Kairiajame viršutiniame pilvo kvadrante galima apčiuopti darinį, susijusį su kitais organais (inkstais, kairiąja kepenų skiltimi, kasa, storąja žarna). Kartais juos sunku atskirti nuo blužnies, todėl tokiais atvejais reikia naudoti ultragarsą ir kitus instrumentinius metodus, kad būtų galima nustatyti apčiuopiamą darinį.

Sergant kraujo ligomis, dažnai pažeidžiama nervų sistema, ypač esant vitamino B12 trūkumui, leukemijai ir hemoraginei diatezei.

Papildomi tyrimo metodai

Hematopoetinės sistemos ligų atveju taikomi šie specialūs tyrimo metodai: bendroji klinikinė kraujo analizė, kaulų čiulpų punkcijų, limfmazgių, blužnies tyrimas. Naudojami histologiniai, citocheminiai, citogenetiniai, radiologiniai, ultragarsiniai, radioizotopiniai tyrimo metodai.

Bendras kraujo tyrimas nustato hemoglobino kiekį, eritrocitų skaičių, kitus rodiklius, dažnai leukocitus, trombocitus, apskaičiuoja leukocitų formulę ir nustato ESR. Šią analizę galima papildyti retikulocitų skaičiaus nustatymu.

Paprastai tiriamas kapiliarinis kraujas, gaunamas įduriant kairės rankos ketvirtojo piršto odą, arba kraujas iš alkūnės venos. Naudojamos skarifikavimo adatos, kurios vėliau nuplaunamos ir sterilizuojamos verdant arba džiovinant 180 °C temperatūroje 2 valandas.

Injekcijos vietos oda nuvaloma vatos tamponu, suvilgytu alkoholiu, o po to eteriu. Geriau švirkšti 2–3 mm gylyje.

Patartina kraują imti ryte tuščiu skrandžiu. Tačiau prireikus kraujo tyrimą galima atlikti bet kuriuo paros metu.

Hemoglobino kiekio nustatymo, raudonųjų kraujo kūnelių, leukocitų, trombocitų ir leukocitų skaičiaus nustatymo metodai išsamiai aptariami specialiuose leidiniuose, įskaitant šiuolaikinių šių dalelių skaičiavimo metodų, naudojant specialius elektroninius skaitiklius (Celloscope, Coulter), aprašymą.

Nepaisant didžiulės periferinio kraujo tyrimo svarbos, reikia pabrėžti, kad bendro kraujo tyrimo rezultatai turėtų būti vertinami tik kartu su visais kitais klinikiniais duomenimis, ypač dinamiškai stebint pacientą.

Eritrocitozės (eritrocitozės) padidėjimas kraujyje gali būti trumpalaikis (pavyzdžiui, esant dideliam fiziniam krūviui, kalnuotose vietovėse) arba ilgalaikis (lėtinis plaučių nepakankamumas, įgimti širdies defektai, eritremija, inkstų navikai). Paprastai abiem atvejais padidėja hemoglobino kiekis.

Eritrocitų skaičius ir hemoglobino lygis mažėja sergant anemija (ypač greitai esant sunkiai hemolizei, kraujavimui), taip pat ūminėmis ir lėtinėmis infekcijomis (gripu, sepsiu ir kt.), lėtiniu inkstų nepakankamumu ir, žinoma, veikiant įvairiems vaistams (chloramfenikoliui, citostatikams ir kt.). Daugeliu šių situacijų pastebimas retikulocitų skaičiaus pokytis; jų sumažėjimas sergant aplazine, geležies stokos ir megaloblastine anemija, leukemija; jų padidėjimas sergant hemolize, ūmine pohemoragine anemija; kliniškai svarbus yra reikšmingos retikulocitozės atsiradimas dinaminio stebėjimo metu praėjus kelioms dienoms po vitamino B12 vartojimo _piktybinės anemijos atveju (retikulocitų krizė 7–10 gydymo dieną).

Nepakankamo eritrocitų subrendimo požymis yra vadinamojo bazofilinio granuliarumo atsiradimas eritrocituose, kuris ypač būdingas su švino intoksikacija susijusiai anemijai. Esant eritropoezės sutrikimams, periferiniame kraujyje gali būti aptinkami eritrocitų branduoliai – normoblastai.

Didelę klinikinę reikšmę turi tokie dažnai pasitaikantys raudonųjų kraujo kūnelių morfologiniai pokyčiai kaip skirtingo dydžio raudonųjų kraujo kūnelių buvimas (anizocitozė), kuris gali būti derinamas su jų formos pokyčiais (poikilocitozė), mažų raudonųjų kraujo kūnelių (mikrocitozė) arba didelių (makrocitozė) dydžių (atitinkamai mažesnių nei 6 μm arba didesnių nei 8 μm, kai normalus vidutinis raudonųjų kraujo kūnelių skersmuo yra 7,2 μm) dominavimas. Nustačius raudonųjų kraujo kūnelių skersmenį, galima grafiškai užfiksuoti raudonųjų kraujo kūnelių pasiskirstymą pagal dydį vadinamosios Price-Jones kreivės pavidalu, kuri ypač aiškiai atskleidžia mikro- ir makrocitozę. Paprastai šias būkles lydi raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobino kiekio pokytis, nustatomas pagal spalvos indeksą (arba, kas vis dažniau pasitaiko, pagal hemoglobino svorio kiekį raudonuosiuose kraujo kūneliuose - hemoglobino kiekio 1 litre kraujo ir raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus tame pačiame tūryje santykį, kai viename raudonajame kraujo kūne paprastai yra 27–33 ng hemoglobino). Mikrocitozė rodo hemoglobino kiekio sumažėjimą viename eritrocite, o makrocitozė – padidėjimą. Taigi, dažniausiai pasitaikanti geležies stokos anemija paprastai lydima mikrocitozės ir sumažėjusio hemoglobino kiekio viename eritrocite.

Svarbu nustatyti raudonųjų kraujo kūnelių ir plazmos tūrio santykį – šis rodiklis vadinamas hematokrito skaičiumi arba hematokritu. Sukurtos specialios centrifugos, į kurias įdedamas hematokrito mėgintuvėlis. Atlikus tyrimą, nustatoma, kokią kraujo dalį sudaro raudonieji kraujo kūneliai. Elektroniniu-automatiniu metodu, naudojant „Coulter“ ir „Celloskop“ prietaisus, hematokritas matuojamas kartu su vidutinio raudonųjų kraujo kūnelių tūrio ir bendro raudonųjų kraujo kūnelių tūrio apskaičiavimu, po to, žinant kraujo tūrį, nustatomas hematokritas. Kai kraujas tirštėja (vėmiant, viduriuojant, kitomis aplinkybėmis, kai netenkama daug skysčių), raudonųjų kraujo kūnelių tūris padidėja dėl plazmos tūrio sumažėjimo.

Leukocitų tyrimo rezultatai turi didelę klinikinę reikšmę – bendrą leukocitų skaičių ir jų individualių formų procentinę dalį.

Bendro leukocitų skaičiaus pokytis, tiek didėjant (leukocitozė), tiek mažėjant (leukopenija, leukopenija), pats savaime gali būti svarbus diagnostinis požymis, kurio vertė didėja kartojant kraujo tyrimus (šių pokyčių padidėjimas neabejotinai rodo proceso progresavimą). Tačiau ypač svarbus yra kombinuotas leukogramos – leukocitų formulės (atskirų leukocitų formų procentinės dalies periferiniame kraujyje) tyrimas, nes būtent leukocitai reaguoja į išorinius ir vidinius pokyčius anksčiau ir greičiau nei kiti kraujo elementai. Leukocitozė būdinga ūminėms bakterinėms infekcijoms. Šiuo atveju formulės poslinkis į kairę – jaunų neutrofilų formų (juostinių neutrofilų) kiekio padidėjimas, jaunų neutrofilų atsiradimas rodo ankstyvą proceso stadiją. Didelė neutrofilinė leukocitozė būdinga lokalizuotiems uždegiminiams procesams (plaučių abscesams ir kt.), įskaitant tuos, kuriems išsivysto audinių nekrozė (nudegimai, miokardo infarktas), piktybiniams navikams irimo laikotarpiu, taip pat reumatui, endogeninėms ir egzogeninėms intoksikacijoms (uremija, diabetinė acidozė, apsinuodijimas grybais ir kt.), vaistų poveikiui (kortikosteroidams). Ypač reikėtų paminėti mieloproliferacines ligas (lėtinę mieloleukemiją, eritremiją), kurių metu, be leukocitozės, taip pat keičiasi leukocitų formulė. Leukemoidinės reakcijos primena kraujo pokyčius sergant leukemija (reikšminga leukocitozė su formulės „atjaunėjimu“), tačiau yra reaktyvaus pobūdžio, susijusios, pavyzdžiui, su navikais.

Eozinofilija pasireiškia sergant alergijomis (bronchine astma, vaistų netoleravimu), parazitinėmis invazijomis (trichinelioze, askaridoze ir kt.), odos ligomis (psoriaze, pemfigus), navikais ir kitomis ligomis (periarteritu nodosa); bazofilija pasireiškia sergant mieloleukemija, eritremija; retos ligos, mastocitozės, atveju šios ląstelės infiltruoja įvairius organus; monocitozė stebima sergant infekciniu endokarditu, tuberkulioze ir sisteminėmis ligomis (sistemine vilklige, reumatoidiniu artritu).

Limfocitozė būdinga virusinėms ir lėtinėms bakterinėms infekcijoms, limfocitinei leukemijai ir limfomoms.

Leukopenija yra būdingas kai kurių infekcijų (daugiausia virusinių), jonizuojančiosios spinduliuotės poveikio, daugelio vaistų (daugiausia imunosupresantų), kaulų čiulpų aplazijos, autoimuninių sisteminių ligų (sisteminės raudonosios vilkligės ir kt.), leukocitų persiskirstymo ir sekvestracijos organuose (anafilaksinis šokas, Felty sindromas, įvairios kilmės splenomegalija) požymis. Ypač reikėtų atkreipti dėmesį į agranulocitozę, kuri gali būti mielotoksinė (radiacija, citostatikai) ir imuninė (sisteminė raudonoji vilkligė, vaistų sukelti pažeidimai).

Kokybiniai leukocitų pokyčiai yra mažiau kliniškai reikšmingi. Toksinis neutrofilų granuliavimas stebimas esant sunkioms infekcijoms ir toksikozėms. LE ląstelių reiškinys stebimas sergant sistemine raudonąja vilklige ir pasireiškia „vilkligės ląstelėmis“ (LE ląstelėmis) – neutrofiliniais leukocitais, kuriuose yra fagocitinės homogeninės branduolio medžiagos. Be to, atsiranda hematoksilino kūneliai (branduolio medžiaga) ir „rozetės“ – neutrofilų dariniai, žiedu supantys branduolio medžiagą.

ESR labiausiai priklauso nuo kraujo plazmos baltymų sudėties, ypač nuo fibrinogeno ir imunoglobulinų kiekio. Pagreičio laipsnis priklauso nuo kai kurių baltymų kiekio santykio. ESR ypač pastebimai padidėja, kai plazmoje atsiranda baltymų – paraproteinų, kurie būdingi, pavyzdžiui, mielomos ligai. Šiuo metu paraproteinus galima nustatyti.

ESR taip pat veikia plazmos pH (jis sumažėja esant acidozei, padidėja esant alkalozei); sergant anemija ESR padidėja, o esant eritrocitozei – sulėtėja.

Kaulų čiulpų tyrimas plačiai taikomas klinikinėje praktikoje. Medžiaga jam tirti gaunama praduriant kempinėtus kaulus, dažniausiai krūtinkaulį viršutiniame kūno trečdalyje (krūtinkaulio punkcija), klubakaulį (trefino biopsija). Šių tyrimų poreikis kyla įvairiose situacijose: anemija, kurios pobūdis lieka neaiškus (nepaisant įvairių neinvazinių tyrimų); leukemija, pancitopenija, navikinis procesas (metastazėms atmesti arba patvirtinti).

Leukocitų citocheminis tyrimas naudojamas, visų pirma, siekiant nustatyti navikinius kraujo pažeidimus. Ypač svarbūs yra kai kurių tipų granulių skirtumai skirtinguose jų diferenciacijos etapuose, kurie ypač efektyviai aptinkami naudojant monokloninius antikūnus prieš membraninius baltymus, kurie palengvina limfocitų subpopuliacijų atskyrimą. Pacientų kraujas tiriamas dėl peroksidazės, šarminės fosfatazės, esterazių ir daugelio kitų leukocitų fermentų kiekio.

Citogenetiniai tyrimai atliekami siekiant nustatyti ląstelių chromosomų skaičiaus ir morfologijos anomalijas. Taigi, Filadelfijos chromosomos atsiradimas lėtinėje mielogeninėje leukemijoje yra gerai žinomas.

Hemoraginio sindromo tyrimas taip pat svarbus, nes kraujo krešėjimo sutrikimai, atsirandantys dėl kraujavimo, gali būti susiję su trombocitų skaičiaus trūkumu, krešėjimo pokyčiais dėl humoralinių krešėjimo faktorių kiekio kraujyje pažeidimo ir patologiniu kraujagyslių „trapumu“.

Klinikiniai hemoraginio sindromo požymiai kartais leidžia daryti prielaidas apie jo priežastis. Taigi, petechijos (maži kraujavimai odoje) dažnai siejamos su trombocitų trūkumu arba kraujagyslių sienelių pažeidimu, dideli poodiniai kraujavimai (ekchimozės) leidžia daryti prielaidą apie kraujo krešėjimo sutrikimą dėl kepenų ligos, o hemartrozės rodo hemofiliją.

Mažų petechijų ir ekchimozių derinys yra įmanomas dėl kraujagyslių pažeidimo, greičiausiai imuninio komplekso pobūdžio.

Telangiektazijos ant lūpų ir gleivinių gali paaiškinti hemoptizę, žarnyno kraujavimą, hematuriją.

Kraujo krešėjimo procese svarbų vaidmenį atlieka kraujyje cirkuliuojantys trombocitai, kurie susidaro iš kaulų čiulpų megakariocitų.

Trombocitų skaičius nustatomas kraujo tepinėlyje, skaičiuojant 1000 eritrocitų. Žinant eritrocitų skaičių 1 µl kraujo, nustatomas ir trombocitų skaičius. Taip pat naudojami elektroniniai automatiniai skaitikliai, tokie kaip „Celloscope“ ir „Culter“.

Trombocitų skaičiaus sumažėjimas (trombocitopenija) ir dėl to atsirandantis kraujavimas išsivysto žymiai dažniau nei trombocitozė ir pasireiškia sergant Verlhofo liga, autoimuninėmis, medicininėmis ir radiacinėmis ligomis.

Trombocitų ir mikrocirkuliacinės hemostazės būklę atspindi tokie rodikliai kaip kraujavimo trukmė pagal Duke I ir kraujo krešulio atsitraukimas.

Kapiliarų pasipriešinimas vertinamas naudojant „suspaudimo simptomą“: suspaudimo vietoje atsiranda kraujavimas. Panašią reikšmę turi ir „žnyplių simptomas“: tonometro manžetė 3 minutes uždedama ant peties, esant 50 mm Hg slėgiui; esant teigiamam simptomui, atsiranda nemažai petechijų.

Naudojant specialius prietaisus, galima tirti tokias trombocitų savybes kaip agregacija ir sukibimas.

Krešėjimo hemostazei būdingas integralus krešėjimo rodiklis – viso kraujo krešėjimo laikas. Klinikinę reikšmę taip pat turi trombino ir protrombino laiko, protrombino indekso ir daugelio kitų rodiklių nustatymas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]