Kriptorchizmas - informacijos apžvalga

Kriptorchidizmas (iš graikų kryptos – paslėptas, orchis – sėklidė) yra įgimta urologinė liga, kai viena ar abi sėklidės iki gimimo nėra nusileidusios į kapšelį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Šios ligos aktualumas susijęs su dideliu nevaisingų santuokų dažniu pacientams, sergantiems įvairiomis kriptorchidizmo formomis, kuris siekia 15–60 %. Įvairių autorių duomenimis, kriptorchidizmas pasireiškia 3 % atvejų neišnešiotiems naujagimiams berniukams, o iki 30 % atvejų – neišnešiotiems kūdikiams.

Literatūros duomenimis, dešinės pusės kriptorchidizmas pasireiškia 50 % atvejų, abipusis – 30 %, o kairės pusės – 20 % atvejų.

Sėklidžių nusileidimo procesas yra iš esmės neištirtas lytinės diferenciacijos aspektas, tiek kalbant apie jėgų, sukeliančių sėklidžių judėjimą, pobūdį, tiek apie hormoninius veiksnius, kurie reguliuoja šį procesą.

Įprasta išskirti penkis sėklidžių migracijos etapus:

• lytinės liaukos žymė;
• sėklidės migracija iš lytinės liaukos susidarymo vietos į įėjimą į kirkšnies kanalą;
• angos susidarymas kirkšnies kanale (makšties procese), per kurią sėklidė palieka pilvo ertmę;
• sėklidžių praėjimas per kirkšnies kanalą į kapšelį;
• pilvaplėvės makšties proceso sunaikinimas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Priežastys kriptorchizmas

Sėklidžių nusileidimo procesas yra iš esmės neištirtas lytinės diferenciacijos aspektas, tiek kalbant apie jėgų, sukeliančių sėklidžių judėjimą, pobūdį, tiek apie hormoninius veiksnius, kurie reguliuoja šį procesą.

Įprasta išskirti penkis sėklidžių migracijos etapus:

• lytinės liaukos žymė;
• sėklidės migracija iš lytinės liaukos susidarymo vietos į įėjimą į kirkšnies kanalą;
• angos susidarymas kirkšnies kanale (makšties procese), per kurią sėklidė palieka pilvo ertmę;
• sėklidžių praėjimas per kirkšnies kanalą į kapšelį;
• pilvaplėvės makšties proceso sunaikinimas.

Sėklidžių migracijos iš pilvo ertmės į kapšelį procesas prasideda 6-ąją intrauterininio vaisiaus vystymosi savaitę. Sėklidės pasiekia vidinį kirkšnies kanalo žiedą maždaug 18–20 savaitę, o gimimo metu lytinės liaukos jau būna kapšelio apačioje. Jei transabdominalinis sėklidžių migracijos kelias nepriklauso nuo androgenų lygio ir gali būti tarpininkaujamas intraabdominalinio slėgio ir vietinės arba sėklidės kilmės augimo peptidų parakrininės įtakos, tai sėklidės praėjimas per kirkšnies kanalą pakankamai priklauso nuo embrioninės sėklidės gaminamų androgenų koncentracijos. Tačiau šiame etape pagrindinis vaidmuo tenka LH, kurį aktyviai gamina vaisiaus hipofizė paskutinį nėštumo trimestrą.

Daugelį įgimtų anomalijų, susijusių su testosterono biosintezės defektu, Sertoli ląstelių, išskiriančių anti-Müllerio faktorių, disfunkcija ir nepakankama gonadotropino gamyba, lydi kriptorchidizmas (Kallmanno, Klinefelterio, Praderio-Willi, Noonano sindromai ir kt.). Be to, kriptorchidizmas yra vienas iš genetinių sutrikimų, sukeliančių daugybines raidos anomalijas, simptomų (Carnelius de Lange, Smitho-Lepley-Opitzo sindromai ir kt.). Tačiau kai kuriems pacientams, sergantiems kriptorchidizmu, pirminių gonadotropinių ir lytinių liaukų funkcijų sutrikimų, ypač vienpusės formos, nėra. Matyt, kriptorchidizmas yra daugiafaktorinių sutrikimų pasekmė, kuriuose hormonų trūkumas ne visada vaidina pagrindinį vaidmenį. Pagrindinį vaidmenį kriptorchidizmo vystymesi tikriausiai atlieka genetiniai sutrikimai, sukeliantys parakrininių faktorių, kuriuos gamina tiek sėklidės, tiek kraujagyslių, sėklinio latako ir kirkšnies kanalo ląstelės, trūkumą.

Pagrindinė kriptorchizmo pasekmė yra sėklidės gemalinės funkcijos pažeidimas. Histologinis sėklidžių tyrimas atskleidžia sėklinių latakų skersmens sumažėjimą, spermatogonijų skaičiaus sumažėjimą ir intersticinės fibrozės židinius. Panašūs nenusileidusių sėklidžių sutrikimai nustatomi 90 % vyresnių nei 3 metų vaikų. Literatūroje pateikiama informacija apie Leidigo ir Sertoli ląstelių struktūrinius pokyčius, susijusius su vyresnių berniukų kriptorchidizmu. Klausimas, ar šie pokyčiai yra kriptorchidizmo pasekmė, ar jo priežastis, lieka diskusijų objektu. Yra nuomonių, kad sėklidės pokyčiai sergant kriptorchidizmu yra pirminiai. Tai patvirtina faktas, kad pacientams, sergantiems nenusileidusiomis sėklidėmis, patologiniai kanalėlių epitelio pokyčiai su amžiumi neatsiranda. Vaisingumo sutrikimas, net ir laiku nusileidus sėklidėms, pastebimas 50 % pacientų, sergančių dvišaliu, ir 20 % pacientų, sergančių vienpusiu kriptorchidizmu.

Sėklidės neoplazijos rizika pacientams, sergantiems kriptorchizmu, yra 4–10 kartų didesnė nei vyrams bendrojoje populiacijoje. Iš visų diagnozuotų sėklidžių seminomų 50 % randama nenusileidusiose sėklidėse. Sėklidės, esančios pilvo ertmėje, yra jautresnės piktybiniams navikams (30 %) nei, pavyzdžiui, esančios kirkšnies kanale. Sėklidės nuleidimas nesumažina piktybinių navikų rizikos, tačiau leidžia laiku diagnozuoti neoplazmą. 20 % atvejų pacientams, sergantiems vienpusiu kriptorchizmu, navikai išsivysto kontralateralinėje sėklidėje. Be seminomų, vyrams, sergantiems kriptorchizmu, yra didelis gonocitomų ir karcinomų dažnis. Tai, kad išsivysto šio tipo navikas, taip pat gali patvirtinti nenusileidusios sėklidės pirminės disgenezės teoriją.

Šiuo metu dauguma tyrėjų siūlo pacientus, sergančius kriptorchizmu, suskirstyti į dvi grupes. Pirmajai grupei priklauso pacientai, turintys trumpą sėklinį virželį. Pagrindinės ligos priežastys yra genetinės, hormoninės, receptorių ir parakrininės. Antrajai grupei priklauso pacientai, sergantys įvairiomis vyriškų lytinių liaukų ektopijos formomis (kirkšnies, tarpvietės, šlaunikaulio, gaktos ir heterolateraline), kurios pagrįstos mechanine sėklidžių migracijos sutrikimo teorija.

Skirstymas į grupes su skirtinga patogeneze susijęs su iš esmės skirtingu požiūriu į gydymo taktiką pacientams, sergantiems šia liga. Pirmoje grupėje, kai problemą sukelia sėklidės susilaikymas (lytinių liaukų uždelsimas migracijos į kapšelį metu), būtinas priešoperacinis pasiruošimas gonadotropinais. Hormonų terapijos tikslas – pailginti vyriškosios lytinės liaukos kraujagyslių pluoštą, kuris leidžia sėklidę nuleisti į kapšelį su minimaliu įtempimu. Kraujagyslių pluošto įtempimas sumažina lytinę liauką maitinančių kraujagyslių skersmenį ir atitinkamai pablogina organo trofiką. Taip pat kenčia kraujagyslės, maitinančios sėklinio virželio pagrindinių kraujagyslių sieneles, sukeldamos kraujagyslės sienelės edemą, sumažindamos jos skersmenį, o tai vėlgi neigiamai veikia kraujotaką, prisidedant prie sėklidės audinio išemijos.

Įrodytas neigiamas trumpalaikės išemijos poveikis sėklidžių audiniui. Po trijų valandų lytinių liaukų išemijos, susisukus sėkliniam virželiui, sėklidės audinyje atsiranda difuzinė nekrozė. Praėjus 6–8 valandoms nuo susisukimo momento, nekrozė pasireiškia beveik visai lytinei liaukai.

Taigi, viena iš svarbiausių chirurgo užduočių yra kuo labiau sumažinti sėklidžių audinio išemiją chirurginės kriptorchizmo korekcijos metu. Todėl, atsižvelgiant į antrinio nevaisingumo, susijusio su lytinių liaukų trofizmo sutrikimu, patogenezę, reikėtų panaudoti visą žinomų chirurginių metodų arsenalą.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomai kriptorchizmas

Apžiūrint pacientą, kuriam įtariama kriptorchidizmo diagnozė, būtina nepamiršti, kad kai kuriais atvejais galima nustatyti vaikus, sergančius netikra kriptorchidizmu arba padidėjusiu kremasteriniu refleksu. Tokiems vaikams kapšelis paprastai būna gerai išsivystęs. Palpuojant kirkšnies srityje, kryptimi nuo kirkšnies kanalo vidinio žiedo iki išorinio žiedo, lytinė liauka gali būti nuleista į kapšelį. Tokio vaiko tėvai dažnai pastebi, kad maudantis šiltame vandenyje sėklidės pačios nusileidžia į kapšelį. Kriptorchidizmo simptomai vaikams, sergantiems tikrąja forma, yra tai, kad sėklidės negalima nuleisti į kapšelį.

Šiuo atveju viena arba abi kapšelio pusės yra hipoplastinės, o lytinė liauka apčiuopiama kirkšnies, šlaunikaulio, gaktos, tarpvietės arba priešingoje kapšelio pusėje. Ypač įdomi yra sėklidė, apčiuopiama kirkšnies srityje, nes šiuo atveju reikia diferencinės diagnostikos – kirkšnies lytinės liaukos ektopijos su kirkšnies susilaikymu. Esant bet kokiai lytinės liaukos ektopijos formai, hormoninio priešoperacinio paruošimo praktiškai nereikia, nes sėklinio virželio elementai yra gerai apibrėžti ir yra pakankamai ilgio, kad chirurginiu būdu būtų galima laisvai nuleisti į kapšelį.

Tačiau esant kirkšnies susilaikymui, lytinė liauka yra kirkšnies kanale, o sėklidžių kraujagyslės nėra pakankamai ilgos, kad galėtų laisvai nusileisti. Štai kodėl pacientams, kuriems yra kirkšnies lytinės liaukos susilaikymas, priešoperacinis hormonų gydymas yra būtinas.

Deja, reikia pažymėti, kad hormonų terapija ne visada sėkminga. Pagal vieną versiją, priežastis gali būti sėklidžių kraujagyslių androgenų receptorių blokada, kuri gali būti visiška arba dalinė. Galbūt tai gali paaiškinti hormonų terapijos veiksmingumą tam tikrai pacientų grupei, nereikšmingą poveikį pacientams, kuriems yra dalinė receptorių blokada, ir visišką dinamikos nebuvimą – kai jie yra visiškai blokuojami. Reikėtų pažymėti, kad hormonų terapija yra mažiausiai veiksminga pacientams, kurių sėklidės yra pilvo ertmėje. Tikėtina, kad disgenezės laipsnis ir receptorių aktyvumas tiesiogiai priklauso nuo patologinio proceso sunkumo.

Dažnai kirkšnies ektopiją nuo kirkšnies susilaikymo galima atskirti atlikus palpaciją. Tais atvejais, kai kirkšnyje apčiuopiama lytinė liauka pasislenka išimtinai išilgai kanalo, kartodama savo anatominę eigą, t. y. ją riboja kirkšnies kanalo sienelės, galima labai užtikrintai teigti apie sėklidės susilaikymą. Ir, priešingai, lytinės liaukos pasislinkimas beveik visomis kryptimis rodo kirkšnies ektopiją.

Sunkiausia grupė yra pacientai, kuriems pasireiškia pilvo susilaikymas, tiek diagnostikos, tiek gydymo požiūriu. Visų pirma, būtina nustatyti paciento, kuriam pasireiškia „nepalpuojamos sėklidės“ sindromas, lytį, neįtraukiant chromosomų lyties sutrikimų. Šiuo atveju diferencinė diagnostika pirmiausia turėtų būti atliekama esant mišriai lytinių liaukų disgenezei.

Mišri lytinių liaukų disgenezė yra būklė, kai fenotipiniai vyrai arba moterys vienoje pusėje turi sėklidę, o kitoje – kiaušintakį, raištį (jungiamąjį audinį) ir kartais rudimentinę gimdą. Raištis yra plona, blyški, pailga, dažnai ovalo formos struktūra, esanti arba plačiajame raištyje, arba dubens sienelėje, susidedanti iš kiaušidės stromos.

Kariotipavimas atskleidžia 45XO/46XY mozaicizmą 60 % pacientų, sergančių šia anomalija, ir 46XY – 40 % pacientų, sergančių vyrišku tipu. Dažniausiai paciento, turinčio šią anomalija, lytiniai organai turi biseksualią struktūrą. Tais atvejais, kai dominuoja vyriškas fenotipas, pacientams diagnozuojama viena iš hipospadijų formų ir, kaip taisyklė, nevaisingumas.

Tokiais atvejais pacientei priskiriama moteriškoji lytis ir atliekamos feminizacijos operacijos, pašalinant rudimentinus vidinius lytinius organus. Daug rečiau, dažniausiai dėl socialinių priežasčių, lytis paliekama vyriška. Šiuo tikslu atliekamas laparoskopinis gimdos, kiaušintakio ir kapšelio pašalinimas, o sėklidė arba pašalinama, ateityje perkeliant vaiką į pakaitinę hormonų terapiją, arba nuleidžiama į kapšelį, o vaiko tėvai įspėjami apie didelę lytinių liaukų piktybiškumo tikimybę, kurios dažnis pacientams, sergantiems mišria lytinių liaukų disgeneze, siekia 20–30 %.

Pacientų, sergančių „nepalpuojamo sėklidės“ sindromu, tyrimo algoritmas apima pilvo ertmės ultragarsinį skenavimą, tačiau šis diagnostinis metodas, deja, ne visada yra patikimas.

Šiuolaikinės aukštosios medicinos technologijos leidžia diagnozuoti sunkias kriptorchizmo formas naudojant radioizotopinius metodus, angiografiją, KT MRT ir kt. Tačiau šiuo metu objektyviausias ir patikimiausias šios ligos diagnozavimo metodas yra laparoskopinis tyrimas. Jis leidžia įvertinti lytinių liaukų kraujagyslių būklę, tiksliai nustatyti sėklidės vietą ir įvertinti lytinių liaukų būklę pagal išorinius požymius. Esant sunkiai sėklidės displazijai, atliekama orchifunikulektomija. Abejotinais atvejais atliekama lytinių liaukų biopsija.

Hormoninis gydymas gonadotropinais ne visada duoda norimą rezultatą, tačiau kai kuriems pacientams vis dar įmanoma pasiekti sėklidžių kraujagyslių pailgėjimą. Lemiamas terapijos veiksmingumo požymis yra lytinės liaukos pasislinkimas į priešingą kirkšnies kanalo žiedą pakartotinės diagnostinės laparoskopijos metu.

Pakartotinė laparoskopija atliekama praėjus 1-3 savaitėms po hormoninio gydymo kurso. Tais atvejais, kai pasiekiamas didesnis ar mažesnis teigiamas poveikis, iš karto įvertinus lytinių liaukų kraujagyslių ilgį, naudojamas atviras sėklidės chirurginio nuleidimo metodas.

[ 18 ]

Gydymas kriptorchizmas

Kriptorchidizmo gydymas vaistais

Kriptorchidizmo gydymas atliekamas chorioninio gonadotropino preparatais. Nepaisant to, kad kriptorchidizmo hormonų terapija plačiai taikoma jau daugiau nei 30 metų, informacija apie jos veiksmingumą yra itin prieštaringa. Endokrinologų požiūriu, hormonų terapijos veiksmingumas nustatomas pacientų grupėje, kurių sėklidės anksčiau buvo kapšelyje. Gydant tikrąjį kriptorchidizmą, veiksmingumas neviršija 5–10 %. Efektyvumas reiškia lytinės liaukos judėjimą į kapšelį veikiant hormonų terapijai, tačiau tuo pačiu metu neįvertinamas sėklidžių kraujagyslių ilgis.

Gydant kriptorchizmą, taikomi įvairūs žmogaus chorioninio gonadotropino dozavimo režimai ir vartojimo dažniai, tačiau patikimų skirtumų tarp įvairių gydymo režimų rezultatų nėra. Standartinis žmogaus chorioninio gonadotropino preparatų vartojimo režimas: injekcijos 2 kartus per savaitę 5 savaites į raumenis. Gydymą reikia pradėti vaikui sulaukus vienerių metų, naudojant šias žmogaus chorioninio gonadotropino dozes: 1,5 – 2 metai – 300 TV vienai injekcijai; 2,5 – 6 metai – 500 TV; 7–12 metų – 1000 TV. Kriptorchizmui gydyti taip pat naudojami liuteinizuojančio hormono atpalaiduojančio hormono (LHRH) analogai, skiriami impulsiniu būdu. Šio gydymo veiksmingumas nesiskiria nuo gydymo žmogaus chorioniniu gonadotropinu veiksmingumo.

Operacijos

Nepaisant didelės klinikinės patirties gydant tokią ligą kaip kriptorchizmas, operacijos atliekamos nesilaikant jokio konkretaus laiko. Dauguma klinikų rekomenduoja pradėti gydymą kuo anksčiau: W. Issеndort ir S. Hofman (1975). R. Petit ir Jennen (1976, C. Waaler (1976) – sulaukus 5 metų; A. G. Pugačiov ir A. M. Feldman (1979) – sulaukus 3 metų; N. L. Kush (1970) – sulaukus 2 metų; T. V. Semenova, A. N. Tyulpanov, A. P. Erokhin, S. I. Volozhin, A. K. Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) – pirmaisiais metais; C. Herker (1977) – 4–5 gyvenimo dieną.

Tolimi operacijos rezultatai rodo, kad nevaisingumas išsivysto 50–60 % pacienčių, operuotų dėl kriptorchizmo sulaukus 5 metų amžiaus. Konservatyvaus kriptorchizmo gydymo hormonų terapija eroje buvo manoma, kad šis gydymas yra gana veiksmingas be operacijos. Tačiau 90 % atvejų kriptorchidizmas nėra susijęs su pilvaplėvės makšties ataugos išvešėjimu. Tokioms pacientėms, sėklidei migravus į kapšelį, būtina atlikti operacijas, kad būtų išvengta kirkšnies išvaržos ir hidrocelės išsivystymo.

Klinikų specialistai dažnai susiduria su situacija, kai po kelių mėnesių hormonų terapijos lytinė liauka vėl pakeliama iki kirkšnies kanalo lygio. Ši aplinkybė dar kartą liudija apie kriptorchidizmo operacijos poreikį, siekiant perrišti makšties ataugą pilvaplėvėje ir atlikti orchiopeksiją.

Visos žinomos kriptorchizmo operacijos skirstomos į dvi grupes: vieno etapo ir dviejų etapų. Vieno etapo metodai apima operacijas, kurios leidžia izoliuoti ir perrišti pilvaplėvės makšties ataugą ties kirkšnies kanalo vidiniu žiedu, mobilizuoti sėklinio virželio elementus, nuleisti sėklidę į kapšelį ir atlikti laikiną arba nuolatinę lytinės liaukos fiksaciją. Dviejų etapų metodai, savo ruožtu, taip pat gali būti suskirstyti į du pogrupius:

• kriptorchidizmo operacijos, atliekamos esant vidutiniam lytinių liaukų ilgio trūkumui;
• kriptorchidizmo operacijos, atliekamos esant dideliam lytinių liaukų kraujagyslių ilgio trūkumui.

Pirmąją kriptorchizmo operaciją 1820 m. atliko Kochas iš Miuncheno. Cheliusoi patarimu, jis atvėrė kapšelį, per makšties membraną pervėrė ligatūrą ir uždėjo pelotą, tikėdamasis, kad vėlesnė ligatūros tempimas nuleis sėklidę į kapšelį. Ši operacija baigėsi paciento mirtimi dėl peritonito. Pirmąją sėkmingą kriptorchizmo operaciją 1879 m. atliko Annandale'as trejų metų berniukui, kuriam buvo nustatyta tarpvietės ektopija dešinėje pusėje. Annandale'as poodiniu ketguto siūlu prisiuvo sėklidę prie kapšelio dugno.

Tarp labiausiai paplitusių gydymo metodų pirmajai grupei priklauso Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Рerrone, Signorelli (1963) metodai. Pastaruoju metu plačiausiai taikomas Schoemaker-Petriwalasky metodas, leidžiantis optimaliai nuleisti lytinę liauką į kapšelį ir užfiksuoti ją poodinėje kišenėje kapšelio apačioje.

Įdomi išlieka Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli idėja, pagrįsta nuleistos lytinės liaukos fiksacija prie tarpskrutinės pertvaros. Šie metodai skiriasi vienas nuo kito tik lytinės liaukos ir pertvaros santykiu. Šio metodo trūkumas sergant kriptorchidizmu yra tai, kad šios intervencijos atlikti neįmanoma dėl ryškaus sėklinio virželio ilgio trūkumo.

Pagrindinis šių technologijų privalumas yra tiesioginė sėklidės kraujagyslių pluošto orientacija be dirbtinai sukurtų vingių. Ši technika leidžia sumažinti lytinės liaukos išemijos laipsnį, kurį sukelia sėklinio virželio vingis.

Pirmasis dviejų etapų technologijų pogrupis apima Keatley-Baile-Torek-Gertsen metodą. Pirmasis kriptorchidizmo metodo etapas pagrįstas pilvaplėvės makšties ataugos perrišimu, kraujagyslių pluošto mobilizavimu ir lytinės liaukos fiksavimu prie plačiojo šlaunies raiščio, sukuriant šlaunikaulio ir kapšelio anastomozę. Po trijų mėnesių šlaunikaulio ir kapšelio anastomozė padalinama, lytinė liauka izoliuojama ir nupjaunama nuo plačiojo raiščio, panardinant į kapšelį. Metodo trūkumai:

• atvejai, kai yra ryškus sėklinio virželio ilgio trūkumas, kai ši technologija neįmanoma;
• sėklinio virželio įlinkimas kirkšnies kanalo išorinio žiedo lygyje (gali prisidėti prie lytinės liaukos hemodinamikos sutrikimo);
• Sėklidės implantacijos srityje perifokališkai atsirandantis randinis procesas labai tikėtinai sukelia negrįžtamus lytinės liaukos pokyčius.

Antrajam pogrupiui priskiriamos kriptorchidizmo operacijos, kai dėl ryškaus sėklinio virželio ilgio trūkumo negalima nuleisti lytinės liaukos į kapšelį. Šiais atvejais atliekamas laipsniškas nuleidimas. Pirmojo etapo metu gydoma pilvaplėvės makšties atauga ir fiksuojama sėklidė maksimalaus nuleidimo vietoje. Vėliau, praėjus 3–6 mėnesiams po pirmojo kriptorchidizmo operacijos etapo, lytinė liauka izoliuojama nuo aplinkinių audinių ir nuleidžiama į kapšelį. Šio metodo trūkumas yra ryškus randinis ataugas, susidarantis aplink nuleistą lytinę liauką po pirmojo operacijos etapo, kuris ilgainiui gali neigiamai paveikti organo funkciją.

Į tą pačią grupę turėtų būti įtraukta ir R. Fowlerio bei F. D. Stephenso 1963 m. sukurta bei įgyvendinta kriptorchizmo operacija „ilgoji latako kilpa“. Operacijos principas – sėklidės kraujagyslių sukryžminimas, išsaugant sėklidės latako šonines šakas ir kraujagysles.

Sumažėjusio vaisingumo dažnis pacientams, sergantiems kriptorchizmu, ne visada priklauso nuo lytinių liaukų disgenezės laipsnio. Dažnai nevaisingumo priežastis gali būti patogenetiškai nepagrįstas kriptorchizmo operacijos metodas, dėl kurio atsiranda sėklidžių audinio išemija.

Mixterio (1924 m.) sukurtas metodas susijęs su kriptorchizmo operacija, kurios metu naudojamas laikinas sėklidės fiksavimas. Operacija pradedama nuo to paties pjūvio kaip ir atliekant herniotomiją. Sluoksnis po sluoksnio atidengiama išorinio įstrižinio raumens aponeurozė. Išpjaunama priekinė kirkšnies kanalo sienelė ir atliekama jos revizija. Dažniausiai sėklidė yra išilgai kirkšnies kanalo arba ties jo išoriniu žiedu. Kai kuriais atvejais, kai sėklidė užsilaiko kirkšnyje, ji gali klajoti, būdama arba pilvo ertmėje, arba kirkšnies kanale. Štai kodėl ne visada įmanoma apčiuopti lytinę liauką kirkšnies kanale. Tais atvejais, kai sėklidė yra pilvo ertmėje, ji pirmiausia ištraukiama, o tada izoliuojamas išvaržos maišelis.

Naudojant mikrochirurginius instrumentus ir optinį didinimą, makšties ataugas optimaliai izoliuojamas atviru metodu. Galima naudoti audinių hidropreparaciją. Izoliuotas išvaržos maišelis susiuvamas ir perrišamas ties kirkšnies kanalo vidiniu žiedu, po kurio pradedami mobilizuoti sėklinio virželio elementai.

Svarbus sėklidės nusileidimo kriptorchizmo operacijos aspektas yra maksimalus sėklinio virželio elementų izoliavimas, išpreparuojant kraujagysles lydinčias skaidulines gijas, o tai leidžia žymiai padidinti kraujagyslių-nervų pluošto ilgį. Prireikus mobilizacija atliekama retroperitoniniu būdu, kol sėklidė pasiekia kapšelį. Kartais, nepaisant priešoperacinio hormoninio paruošimo, sėklidės kraujagyslės vis tiek lieka trumpos. Tokioje situacijoje atliekama apatinių epigastrinių kraujagyslių išpreparacija. Šio tipo intervenciją pasiūlė Prentiss (1995). Šios manipuliacijos principas yra sumažinti atstumą nuo sėklidės kraujagyslių pradžios iki kapšelio, sumažinant kampą sėklinio chirurginio trikampio schemoje. Sėklidė taip pat gali būti pervesta trumpesniu keliu, išsaugant epigastrinius kraujagysles. Šiuo tikslu kirkšnies kanalo užpakalinėje sienelėje, naudojant lenktą Bilroth spaustuką, sukuriama anga. Spaustukas perkišamas po epigastrinėmis kraujagyslėmis, suimamas už membranų arba Hunterio virkštelės likučių ir perkišamas per naujai susidariusią angą kirkšnies kanalo užpakalinėje sienelėje.

Redukuotos sėklidės fiksavimo kapšelyje principas, pasak Miksterio, susideda iš siūlės uždėjimo, kuri ištraukiama per kapšelio odą ir pritvirtinama prie šlaunies odos. Fiksavimo ligatūra atliekama baltyminio apvalkalo perėjimo į tinkamą sėklidės apvalkalą srityje, apatiniame poliuje. Distalinio fiksavimo taško pasirinkimas nustatomas preliminariai „išbandžius“, siekiant išvengti per didelio sėklinio virželio elementų įtempimo. Tada kirkšnies kanalas susiuvamas iš viršaus į apačią. Išorinis kirkšnies kanalo žiedas neturėtų spausti sėklinio virželio elementų. Šiuo tikslu paskutinis siūlas ant kirkšnies kanalo priekinės sienelės uždedamas piršto galiuku. Žaizda sandariai susiuvama sluoksniais. Fiksavimo ligatūra ir odos siūlai pašalinami ties

7 diena po operacijos. Keetley-Toreko kriptorchidizmo operacija skiriasi nuo šios technologijos tuo, kad sėklidė fiksuojama prie plačiosios šlaunies fascijos, sukuriant šlaunies ir kapšelio anastomozę. Sutvarkius pilvaplėvės makšties ataugą ir mobilizavus lytinę liauką, prie Hanterio virkštelės liekanų uždedama pavadėlio ligatūra. Kapšelis perpjaunamas žemiausioje vietoje, padarant 2-3 cm ilgio pjūvį. Per pjūvį įveriamas Bilroth spaustukas, suimama ligatūra ir ištraukiama sėklidė. „Matavimų“ metodu nustatomas lytinės liaukos fiksacijos prie šlaunies vidinio paviršiaus lygis. Tada šlaunyje atliekamas skersinis pjūvis, panašus į pjūvį kapšelyje.

Pagal Keetley techniką, sėklidė nepašalinama iš kapšelio, o atskirais siūlais pritvirtinama prie Hunterio virvelės liekanų prie plačiosios šlaunies fascijos. Kapšelio odos pjūvio kraštai prisiuvami prie šlaunies odos pjūvio kraštų, suformuojant šlaunies ir kapšelio anastomozę. Pagal Toreko techniką, kapšelyje sukuriamas guolis sėklidei, o tada lytinė liauka pritvirtinama prie plačiosios šlaunies fascijos, po to atliekama šlaunies ir kapšelio anastomozė. Žaizda kirkšnies srityje susiuvama aukščiau aprašytu metodu.

Po 6–8 savaičių anastomozė atskiriama, o sėklidė įdedama į kapšelį.

Fowlerio metodas (1972 m.) laikomas vienu iš bandymų atsisakyti standaus lytinės liaukos fiksavimo prie šlaunies metodų. Kriptorchidizmo operacijos principas – per apatinę kapšelio dalį perverti fiksuojamąją ligatūrą ir už kapšelio uždėti tarpvietės siūlę, kad rišant nebūtų stipraus sėklidės kraujagyslių tempimo. Fiksuojant pagal Fowlerį, sėklidė visada šiek tiek pritraukiama prie kapšelio užpakalinio paviršiaus, nesuteikiant būdingo jos kontūrų išsikišimo. Fiksuojanti ligatūra ir odos siūlai pašalinami 7 dieną.

Lytinės liaukos fiksavimo principas pagal Bevano metodą (1899 m.) yra toks, kad abu fiksuojančios ligatūros galai ištraukiami per kapšelio odą ir pririšami prie vamzdelio. Vamzdelis ir siūlas išimami 7-tą dieną.

Fiksuojančiojo ligatūros perėjimas per kapšelio odą yra orchiopeksijos, atliekamos naudojant Sokolovo metodą, ypatybė. Tada ligatūra ištraukiama ir surišama ant volelio, o siūlo galai pririšami prie guminio antgalio, pritvirtinto prie įtvaro priešingoje šlaunyje. Ligatūra ir odos siūlai pašalinami 7 dieną.

Tais atvejais, kai neįmanoma sėklidės nuleisti į kapšelį vienu etapu, taikomas laipsniško lytinių liaukų perkėlimo principas. Pirmojo etapo metu sėklidė fiksuojama po oda, gaktos srityje, prie kirkšnies raiščio arba viršutinėje kapšelio dalyje. Būtina sąlyga – minimalus sėklidės kraujagyslių įtempimas, siekiant išvengti sėklidės audinio išemijos. Bandoma perkelti lytinę liauką į kapšelį po 6–12 mėnesių.

Kriptorchizmo operacijos, naudojant nuolatinės fiksacijos principą. Schoemakerio (1931 m.) ir Petriwalskio (1931 m.) operacija išpopuliarėjo visame pasaulyje dėl originalaus lytinės liaukos fiksavimo kapšelyje metodo. Skirtingai nuo daugelio aukščiau paminėtų metodų, ši technologija leidžia „švelniai“ tempti lytinę liauką.

Kriptorchizmo operacija atliekama kirkšnies būdu, atidaromas kirkšnies kanalas, apdorojama pilvaplėvės makšties atauga ir, naudojant aukščiau aprašytą technologiją, mobilizuojami sėklinio virželio elementai. Lytinės liaukos fiksavimo kapšelyje metodas iš esmės skiriasi. Šiuo tikslu smilius perkeliamas į kapšelio dugną, sukuriant tunelį, per kurį vėliau perkeliama lytinė liauka. Viduriniame kapšelio trečdalyje, piršto galiuko aukštyje, padaromas maždaug 10 mm ilgio skersinis pjūvis. Pjūvio gylis neturi viršyti pačios kapšelio odos storio. Tada, naudojant sagitalinėje plokštumoje išlenktą uodo spaustuką, tarp odos ir kapšelio mėsingosios membranos sukuriama ertmė. Susidariusios ertmės tūris turi atitikti įleidžiamos lytinės liaukos tūrį.

Tuomet pirštu nuo žaizdos kapšelyje iki kirkšnies chirurginės žaizdos perkeliamas uodo tipo spaustukas, suimamos lytinės liaukos membranos ir ištraukiamos per kapšelio pjūvį, kad anga dartos srityje laisvai praleistų sėklinio virželio elementus. Ši technika leidžia sukurti papildomą sėklidės laikymo mechanizmą, kuris veikia kaip slopintuvas, vidutiniškai įtempdamas lytinę liauką. Sėklidė dviem ar trim siūlais pritvirtinama prie dartos, kad makšties ataugos liekanos būtų pritvirtintos prie dartos.

Kitas žingsnis – pašalinti hydatidų sėklidę ir įdėti sėklidę į makšties maišelį, kuris prisiūtas prie sėklinio virželio. Lytinė liauka panardinama į susidariusią guolį; kapšelio oda susiūta mazgine arba ištisine siūle. Žaizda kirkšnies srityje susiuvama sluoksnis po sluoksnio. Formuojant išorinį kirkšnies kanalo žiedą, būtina nepamiršti galimo sėklinio virželio elementų suspaudimo.

Kriptorchidizmo chirurgija Ombredanna

Kirkšnies srityje pjūviu atveriama priekinė kirkšnies kanalo sienelė ir mobilizuojamas sėklinis virželis. Smilius per apatinį žaizdos kampą įkišamas į kapšelį, o oda priešingoje pusėje ištraukiama per jo pertvarą. Tada perpjaunama oda ir kapšelio pertvara perpjaunama virš piršto galiuko. Sėklidė per pjūvį ištraukiama ligatūra, prieš tai perrišta per Hunterio virželio likučius. Pertvaros pjūvis susiuvamas prie sėklinio virželio, o sėklidė panardinama į kapšelį. Kirkšnies kanalas susiuvamas kaip atliekant herniotomiją. Kapšelio žaizda sandariai susiuvama.

Kriptorchidizmo chirurgija pagal Chukhrienko-Lyulko

Pjūvis daromas kaip ir atliekant herniotomiją. Mobilizavus sėklinį virvelį, makšties ataugą skersai išpreparuojama. Proksimalinė ataugos dalis, vedanti į pilvo ertmę, susiuvama virvelės siūlu ir perrišama ištisiniu lavsano siūlu. Tada atitinkamos kapšelio pusės priekiniame paviršiuje padaromas paviršinis odos pjūvis iki 6 cm ilgio. Dartas buku būdu atskiriamas nuo kapšelio odos. Viršutiniame kapšelio kampe darte padaromas pjūvis, per kurį perveriama sėklidė. Darto žaizda susiuvama lavsano siūlais. Be to, dartas lavsano siūlu tvirtinamas prie priešingos kapšelio sienelės, pradedant nuo sėklinio virvelės ir einant link kapšelio apačios. Sėklidė pritvirtinama prie taip suformuotos tankios sienelės laisvais siūlų, kuriais susiuvama distalinė makšties ataugos dalis, galais. Susiuvami kirkšnies kanalas ir kapšelio žaizda. Dėl to sėklidė fiksuojama žemiausioje kapšelio dalyje tarp odos ir dvigubos darto sienelės.

Kriptorchidizmo chirurgija Vermuten

Sėklidės guolis sukuriamas ne plečiant kapšelį, o spaustuku. Siūlai, kuriais susiuvamos Hunterio virvelės liekanos, tiesiomis adatomis ištraukiami per suformuotą kapšelio guolį ir surišami. Sukuriama elastinga trauka prie priešingos šlaunies vidinio paviršiaus, kaip atliekant Grosso operaciją, arba prie operacijos šono, kaip atliekant Sokolovo orchiopeksiją. Sėklidė fiksuojama apatinėje kapšelio dalyje tarp mėsingosios plėvės ir kapšelio odos.

Šiuo metu vis labiau plinta kriptorchidizmo – funikulopeksijos – operacijos.

Sėklidės nuleidimas į kapšelį suformuojant naują arterioveninę kojytę (sėklidės autotransplantacija pagal Kirpatovskį). Tai atliekama perpjaunant sėklidės kraujagyslės kojytę, tačiau, skirtingai nei Fowlerio ir Stephenso metodas, suformuojama nauja kraujagyslės kojytė. Tam kraujagyslės sujungiamos su nauju kraujo tiekimo šaltiniu, kuris dažniausiai būna apatiniai epigastriniai kraujagyslės, dėl ko pailgėja naujai susiformavusi kraujagyslės kojytė. Vienintelis skirtumas tarp šios operacijos ir tipinės kriptorchizmo transplantacijos yra tas, kad sėklidės latakas nėra perpjaunamas ir nesudaromos vazovaskulinės anastomozės, nes jo ilgio pakanka sėklidei nuleisti. Sėklidės transplantacija ant arterioveninės kojytės naudojama sunkiausiomis kriptorchizmo formomis, esant dideliam pilvo ertmės susilaikymui. Kai sėklidė yra apatiniame inksto poliuje ant trumpo pagrindinio kraujagyslės kojytės arba vietoj pagrindinio indo yra tik arterijų tinklas.

Šiuo atveju kriptorchizmo operacija sumažinama iki sėklidės arterijos ir venos susikirtimo, o sėklinis latakas mobilizuojamas per visą jo ilgį iki įėjimo į mažąjį dubenį. Sėklidė ištraukiama iš pilvo ertmės per dirbtinai sukurtą angą vidurinės kirkšnies duobės srityje ir panardinama į kapšelį per paviršinę kirkšnies kanalo angą. Kirkšnies kanale izoliuojamos apatinės epigastrinės kraujagyslės – arterija ir vena, kurios sukryžiuojamos, o jų centriniai galai perkeliami į kirkšnies kanalą. Nuleistos sėklidės kraujotaka atkuriama sujungiant sėklidės arteriją ir veną su apatinėmis epigastrinėmis kraujagyslėmis mikrochirurginiais metodais.

Mikrochirurginių metodų naudojimas leidžia sėklidę nuleisti į kapšelį autotransplantacijos būdu tais atvejais, kai nepakankamas sėklidės kraujagyslinės kojytės ilgis neleidžia atlikti orchidopeksijos. Pageidautina sėklidės arteriją ir veną sujungti atitinkamai su apatine epigastrine arterija ir vena. A. Haertig ir kt. (1983) rekomenduoja apriboti procedūrą arterinės anastomozės įvedimu, laikant, kad veninis nutekėjimas per v. deferentialis yra pakankamas. T. I. Shioshvili tai laiko priverstine priemone, pavyzdžiui, v. testicularis anomalijos atveju, nes pooperaciniu laikotarpiu gali išsivystyti periorchitas.

Van Kote (1988) mano, kad sėklidės autotransplantacija yra perspektyvi tik 20 % pacientų, sergančių pilvo kriptorchizmu. Optimalus amžius laikomas dvejais metais, tačiau tokia kriptorchizmo operacija iki šiol sėkmingai atlikta tik dviem 2 metų berniukams. Mikrochirurginė sėklidės, esančios pilvo ertmėje, autotransplantacija iki dvejų metų amžiaus yra sudėtinga dėl mažo sėklidės kraujagyslių dydžio, kurių skersmuo yra 0,4–0,6 mm.

Be to, būtina prisiminti sėklidės trofizmo anatominę ypatybę. Matyt, neatsitiktinai sėklidės arterija kairėje pusėje atsišakoja nuo inkstų arterijos, o dešinėje – nuo pilvo aortos, o prieš patekdama į lytinę liauką, sėklidės arterija vingiuoja. Ilgas pagrindinis kelias ir daugkartinis kraujagyslės vingiuotumas yra savotiška sklendė, leidžianti palaikyti optimalų lytinės liaukos temperatūros režimą. Šiuo metu nežinoma, kaip dirbtiniai kraujotakos pokyčiai veikia lytinės liaukos funkcinę reikšmę.

Pastaraisiais metais pasirodė darbų, kuriuose aprašomi endoskopiniai orchiopeksijos metodai. Operacija atliekama laparoskopiškai vaikams, sergantiems pilvo kriptorchizmu.

Dažniausiai naudojamas endoskopinis metodas yra Fowler-Stephens orchiopeksija. Ji atliekama, kai sėklidė yra aukštai pilvo ertmėje, o kontralateralinė sėklidė nėra arba yra nepilna. Šios kriptorchidizmo operacijos atliekamos dviem etapais. Anatominė sėkmingos orchiopeksijos, atliktos sergant kriptorchidizmu pagal Fowler-Stephens metodą, sąlyga yra ilga sėklinio latako kilpa ir trumpas kraujagyslių pluoštas.

Laparoskopijos metu nustačius sėklidės lokalizaciją ir jos būklę, įstatomi hemostatiniai spaustukai, per atstumą perrišant vidinius sėklinius indus. Tai užbaigia pirmąjį operacijos etapą. JA Pascuale ir kt. (1989) eksperimento metu nustatė, kad perrišant sėklinius indus, kraujotaka į sėklidę per pirmąją valandą sumažėja 80%, bet normalizuojasi iki 30 dienos. Praėjus šešiems mėnesiams po laparoskopinio kraujagyslių apkirpimo, pacientui atliekamas antrasis orchiopeksijos etapas. Sėkliniai indai perrišami ir atskiriami proksimaliai nuo spaustukų. Tada nuo sėklidės pilvaplėvės ir sėklinio latako izoliuojama plati manžetė, o šis kompleksas, mobilizuotas, nuleidžiamas į kapšelį. Svarbus aspektas yra plati pilvaplėvės priesmenčio sluoksnio izoliacija. Pirma, ši technika leidžia atmesti lytinės liaukos sukimąsi nuleidžiant ją į kapšelį; antra, išsaugoma galimybė aprūpinti lytinę liauką krauju per vienintelę sėklidės arteriją. Atrofavus pilvo ertmėje esančią sėklidę, atliekama laparoskopinė orchiektomija.

Kriptorchidizmu sergančių vaikų gimimo prevencija išlieka orientuota į trikdančių medžiagų pašalinimą iš nėščiųjų mitybos ir griežtų hormonų terapijos vartojimo nėštumo metu indikacijų kūrimą.