Krūtinės ir juosmens slankstelių sužalojimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Krūtinės ir juosmens slankstelių sužalojimai nagrinėjami viename straipsnyje, nes jų atsiradimo mechanizmas, klinikinė eiga ir gydymo klausimai turi daug bendro.

Tai ypač pasakytina apie juosmens ir apatinius krūtinės slankstelius, kur dažniausiai pasitaiko traumų.

Epidemiologija

Krūtinės ir juosmens slankstelių traumos yra dažnos. Pasak Feldini-Tiannelli, krūtinės slankstelių lūžiai sudaro 33,7 % visų stuburo lūžių, o juosmens – 41,7 %. Iš viso krūtinės ląstos ir juosmens slankstelių traumos sudaro 75,4 %, t. y. daugiau nei 3/4 visų stuburo lūžių. Tačiau mirtingumas nuo krūtinės ląstos ir juosmens slankstelių traumų yra žymiai mažesnis nei nuo kaklo slankstelių traumų. Taigi, mirtingumas nuo krūtinės ląstos slankstelių lūžių yra 8,3 %, o juosmens – 6,2 %. Daugybiniai krūtinės ląstos ir juosmens slankstelių lūžiai pasitaiko sergant stablige. Pastaraisiais metais stuburo lūžiai pastebėti katapultuojantis pilotams. Tarp juosmens ir krūtinės ląstos slankstelių traumų dažniausiai pasitaiko pavieniai slankstelių kūnų lūžiai, kurie, pasak M. L. Chavkino, sudarė 61,6 % visų stuburo traumų. Rečiausiai pasitaiko pavieniai lankų lankų lūžiai, kurie, pasak Z. V. Bazilevskajos, sudaro 1,2 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys krūtinės ir juosmens slankstelių sužalojimai.

Dažniausi smurto mechanizmai, pažeidžiantys juosmeninę ir krūtininę stuburo dalis, yra lenkimas, lenkimas-rotacija ir suspaudimas. Smurto tiesimo mechanizmas šių stuburo sričių pažeidimo genezėje vaidina mažesnį vaidmenį.

Dažniausiai slankstelių kūnų lūžiai lokalizuojami XI, XII krūtinės ląstos, I, II juosmens slankstelių srityje – judriausioje stuburo dalyje, kurią Schulthes pavadino „kritiniu tašku“ (tarpas tarp XII krūtinės ląstos ir I juosmens slankstelių).

Tarp krūtinės ląstos ir juosmens stuburo traumų yra įvairių formų, kurių kiekviena turi savo būdingus klinikinius ir radiologinius požymius ir yra sukelta ypatingo smurto mechanizmo. Mes apibendrinome juosmens ir krūtinės ląstos stuburo traumų klinikines formas specialioje klasifikacijoje, kuri padės traumatologui teisingai suprasti traumos pobūdį ir pasirinkti racionaliausią gydymo metodą. Toliau aptarsime šią klasifikaciją.

Esant krūtinės ląstos ir juosmens sričių traumoms, visų stuburo traumų suskirstymas į stabilias ir nestabilias išlieka esminis.

Juosmens ir krūtinės ląstos stuburo traumų skirstymas į sudėtingas ir nesudėtinga taip pat išlieka esminiu svarbu.

Gydant įvairias klinikines stuburo traumų formas, taikomi tiek neoperaciniai, tiek operaciniai gydymo metodai, kurių pagrindas – pažeistos stuburo dalies anatominės formos atkūrimas ir patikimas imobilizavimas pasiektoje korekcijos padėtyje iki traumos užgijimo. Šių dviejų pagrindinių sąlygų laikymasis yra svarbus gydymo rezultatų gerinimui.

Krūtinės ir juosmens slankstelių anatominė struktūra yra identiška vidurinio ir apatinio kaklo slankstelių struktūrai. Kiekvienas krūtinės ir juosmens slankstelis susideda iš kūno, dviejų puslankių, vieno keterinio, dviejų skersinių ir keturių sąnarinių ataugų. Pagrindiniai anatominiai skirtumai yra šie. Krūtinės slankstelių kūnai yra šiek tiek aukštesni už 7-ojo kaklo slankstelio kūną. Jų aukštis palaipsniui didėja, kuo arčiau jie yra juosmens srities. Apatinių krūtinės slankstelių kūnai yra panašaus dydžio ir formos kaip viršutinių juosmens slankstelių kūnai. Viršutinė ir apatinė pusfasetės yra krūtinės slankstelių kūnų užpakaliniame paviršiuje. Viršutinio slankstelio apatinė pusfasetė kartu su greta esančio slankstelio viršutine pusfasete sudaro pilną fasetę, skirtą sąnariui su šonkaulio galva. Pirmojo krūtinės slankstelio kūnas turi tik vieną pilną fasetę, skirtą sąnariui su pirmuoju šonkauliu. Todėl II–X šonkaulių galvos sujungtos su dviejų gretimų slankstelių kūnais ir persidengia su tarpslankstelinio disko anga. Šonkaulio galvos eksartikuliacija atveria prieigą prie tarpslankstelinio disko užpakalinių šoninių dalių ir gretimų slankstelių kūnų. XI–XII krūtinės slankstelių kūnai turi vieną briauną, skirtą sąnariui su šonkaulio galva.

Juosmens slankstelių kūnai yra masyvesni ir pupelės formos. Skirtingai nuo krūtinės slankstelių, jų užpakaliniai šoniniai paviršiai neturi minėtų briaunų.

Kuo labiau uodegos link išsidėstę krūtinės ir juosmens slanksteliai, tuo masyvesnės jų puslankės. Apatinių juosmens slankstelių puslankės yra masyviausios ir stipriausios.

Krūtinės slankstelių keterinės ataugos yra trikampio formos, smailiu galu ir nukreiptos į uodegą. Vidurinių krūtinės slankstelių keterinės ataugos išsidėsčiusios plytelių pavidalu.

Juosmens slankstelių keterinės ataugos yra pačios masyviausios ir tuo pačiu trumpesnės nei krūtinės slankstelių. Jos yra gana plačios, suapvalintais galais ir išsidėsčiusios griežtai statmenai stuburo išilginei ašiai.

Krūtinės ir apatinių juosmens slankstelių sąnarinės ataugos yra kaktinėje plokštumoje. Viršutinės sąnarinės ataugos sąnarinis paviršius nukreiptas atgal, apatinės – į priekį.

Toks sąnarinių ataugų išsidėstymas neleidžia priekinėje spondilogramoje matyti sąnarinės tarpslankstelinės erdvės.
Priešingai, viršutinių juosmens slankstelių sąnarinės ataugos, pradedant nuo puslankio, yra nukreiptos atgal ir išsidėsčiusios beveik vertikaliai. Jų sąnariniai paviršiai yra sagitalinėje plokštumoje, todėl juosmens tarpslankstelinių sąnarių sąnarinė erdvė gerai matoma priekinėje spondilogramoje. Ties juosmens slankstelių viršutinių sąnarinių ataugų išoriniu-užpakaliniu kraštu yra maža mamiliarinė ataugą.

Krūtinės ląstos slankstelių skersinės ataugos nukreiptos į išorę ir šiek tiek atgal, jos turi briauną, skirtą sąnarinei ataugai su šonkaulio gumburėliu. Juosmens slankstelių skersinės ataugos yra priešais sąnarines ataugas, eina į šonus ir šiek tiek atgal. Didžiąją dalį juosmens skersinių ataugų vaizduoja šonkaulio rudimentas – šonkaulių ataugas. Pirmojo ir penktojo juosmens slankstelių skersines ataugas dengia paskutinis šonkaulis ir klubakaulio sparnas, dėl to šių skersinių ataugų lūžiai neatsiranda dėl tiesioginio smurto.

Krūtinės ir juosmens sričių tarpslankstelinių diskų struktūra panaši į kaklo srities tarpslankstelinių diskų struktūrą. Juosmens srityje tarpslanksteliniai diskai yra ypač masyvūs ir galingi.

Dėl fiziologinių išlinkimų krūtinės ląstos ir juosmens stuburo dalyse krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų pulpos branduolys yra užpakalinėje dalyje, o juosmens diskų – priekyje. Dėl to krūtinės ląstos diskų ventralinės dalys susiaurėja, o juosmens diskų – išsiplečia.

Krūtinės ląstos fiziologinės kifozės viršūnė yra VI-VII krūtinės slankstelių lygyje. Su amžiumi moterims fiziologinė kifozė linkusi didėti. Fiziologinės juosmens lordozės viršūnė yra ketvirtasis juosmens slankstelis. Su amžiumi vyrų fiziologinė juosmens lordozė linkusi išsilyginti. J. A. Rotenbergo (1929, 1939) teiginys, kad juosmens lordozė didėja su amžiumi, nėra teisingas.

Pasak Allhrooko (1957), žmogaus kūno svorio centras eina į priekį nuo ketvirtojo juosmens slankstelio kūno ventralinio paviršiaus. Pasak to paties autoriaus, ketvirtasis juosmens slankstelis yra judriausias.

Krūtinės ir juosmens stuburo fiziologinių kreivių išraiškos laipsnis yra tiesiogiai susijęs su tam tikrais konstituciniais žmogaus kūno struktūros tipais ir yra lemiamas stuburo atsparumo trauminiam smurtui požiūriu.

Slankstelių kūnų vidinė architektūra dėl savo tikslingumo suteikia jiems didelį tvirtumą. Kaklo slankstelių kūnai yra mažiausiai atsparūs smurtui, juosmens slankstelių kūnai – didžiausi. Pasak Messei'erio, kaklo slankstelių kūnai lūžta veikiant 150–170 kg jėgai, krūtinės ląstos – 200–400 kg, o juosmens – 400–425 kg jėgai.

Nachemsono tyrimai parodė, kad su amžiumi, dėl degeneracinių procesų stubure, vidinis disko slėgis žymiai sumažėja. Tai turi įtakos vyresnio amžiaus žmonėms pasireiškiančių stuburo traumų ypatybėms. Priešingai, didelis ir ypač padidėjęs vidinis disko slėgis degeneraciškai pakitusio skaidulinio žiedo sąlygomis prisideda prie ūminio plyšimo ir disko prolapso atsiradimo.

Geltonųjų raiščių juosmens stubure funkcija neapsiriboja slankstelių lankų laikymu vienas kito atžvilgiu. Jose esantis didelis skaičius elastingų skaidulų sukuria gana galingas elastines jėgas, kurios, pirma, grąžina stuburą į normalią pradinę padėtį po deformacijų, atsirandančių stuburo judėjimo metu, ir, antra, suteikia lygų paviršių stuburo kanalo užpakalinėms-šoninėms sienelėms įvairiose stuburo padėtyse. Pastaroji aplinkybė yra labai galingas stuburo kanalo turinio apsauginis veiksnys.

Didelę reikšmę turi kai kurių juosmens stuburo struktūrų inervacija ir jos dalyvavimo suvokiant skausmą, kylantį dėl traumų ir kitų stuburo patologinių būklių, laipsnis. Remiantis Hirscho pateiktais duomenimis, jautrios nervų galūnės buvo rastos tarpslanksteliniuose diskuose, tarpslankstelinių sąnarių kapsulėje, raiščių ir fascijų struktūrose. Šiose struktūrose buvo rastos plonos laisvos skaidulos, nekapsuliuoti ir kapsuluoti nervų galūnių kompleksai.

Sinovinių tarpslankstelinių sąnarių kapsulę galima interpretuoti kaip nervų galūnių triada: laisvąsias nervų galūnes, nekapsuliuotų ir kapsuliuotų nervų galūnių kompleksus. Tuo tarpu laisvųjų nervų galūnių rasta tik paviršiniuose skaidulinio žiedo sluoksniuose, esančiuose tiesiai greta užpakalinio išilginio raiščio. Pulpiniame branduolyje nervų galūnių nėra.

Kai sinovinių tarpslankstelinių sąnarių kapsulė ir užpakalinės skaidulinio žiedo dalys buvo sudirgintos 11% fiziologiniu tirpalu, išsivystė pilnas klinikinis juosmens skausmo simptomų kompleksas.

Geltonajame raištyje laisvos nervų galūnės buvo rastos išoriniuose raiščių nugarinio paviršiaus sluoksniuose ir niekada nebuvo aptiktos gilesniuose šio raiščio sluoksniuose. Kol kas nėra duomenų apie šių nervinių sensorinių struktūrų ryšį ir funkciją. Daroma prielaida, kad laisvos nervų galūnės yra susijusios su skausmo suvokimu, sudėtingos nekapsuliuotos galūnės – su audinių ir sąnarių padėtimi, o kapsuliuotos nervų galūnės – su spaudimo suvokimu.

Rentgeno anatominiai duomenys apie krūtinės ląstos ir juosmens stuburą, taip pat diferencinė diagnostinė spondilogramų interpretacija normaliomis ir patologijomis yra pakankamai išsamiai aprašyta specialiuose vadovuose ir monografijose. Žinios apie krūtinės ląstos, krūtinės ląstos ir juosmens bei juosmens kryžkaulio stuburo rentgeno anatomiją leis teisingai įvertinti esamus rentgeno simptomus ir nustatyti tuos stuburo pokyčius, kurie atsirado dėl pažeidimo. Praktikoje, deja, dažnai apsiribojame tik dviem tipinėmis projekcijomis, o tai neabejotinai labai susiaurina rentgeno metodo galimybes. Nurodytais atvejais būtina daug plačiau naudoti visavertį rentgeno tyrimą papildomų specialių projekcijų, funkcinių spondilogramų, kontrastinių spondilogramų ir kartais tomografijos pavidalu. Reikėtų nepamiršti, kad funkcinė spondilograma yra visiškai nepriimtina esant nestabiliems stuburo sužalojimams.

Tarp gana retų nukrypimų nuo normos, galinčių imituoti atskirų slankstelių elementų pažeidimą, reikėtų paminėti šiuos. Įgimtas juosmens sąnarinių ataugų nebuvimas yra gana retas. Mums prieinamoje literatūroje yra pranešimų, kad Rowe 1950 m. aprašė du juosmens-kryžkaulio stuburo preparatus, kuriuose jis nustatė įgimtą sąnarinių ataugų nebuvimą. Šie du preparatai buvo rasti tarp 1539 normalių preparatų. 1961 m. Forrai aprašė 2 trečiojo juosmens slankstelio apatinės sąnarinės ataugos nebuvimo atvejus, pastebėtus jauniems žmonėms, kuriems po vidutinio sunkumo traumos išsivystė juosmens skausmas. Galiausiai Keim ir Keage (1967) aprašė 3 vienpusio apatinės sąnarinės ataugos nebuvimo atvejus penktojo juosmens ir pirmojo kryžkaulio slankstelių srityje.

Paprastai šios anomalijos buvo aptiktos spondilografijos metu pacientams, besiskundžiantiems skausmu po traumos.

Vadinamasis persistuojantis apofizitas, stebimas juosmens slanksteliuose, taip pat dažnai painiojamas su sąnarinių ataugų lūžiais. Šioms anomalijoms būdingas aiškus, vienodas, gana platus tarpas leidžia jas atskirti nuo sąnarinės ataugos lūžio. Priešingai nei egzistuojantis požiūris, kad persistuojantis apofizitas yra normalaus apofizės kaulėjimo proceso pažeidimas, Reinliarat (1963) juos laiko pagalbiniais kaulais pagal analogiją su pėdos ir plaštakos pagalbiniais kaulais.

Baastrupo sindromas arba Baastrupo liga, kai kai kuriais atvejais gali būti stebima nušvitimo zona keterinės ataugos srityje, taip pat gali būti supainioti su keterinės ataugos lūžiu. Šio „tarpo“ vienodumas ir galinių plokštelių buvimas ant keterinės ataugos „fragmentų“ leis teisingai interpretuoti nustatytus pokyčius.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formos

Esamos juosmens ir krūtinės ląstos stuburo traumų klasifikacijos apima visas klinikines traumų formas. Tuo pačiu metu tokia klasifikacija, kuri apimtų visų tipų traumas, atsirandančias juosmens, krūtinės ir pereinamosiose stuburo srityse, mums atrodo labai svarbi, naudinga ir tinkama. Tokia klasifikacija padės ne tik greitai ir teisingai diagnozuoti esamą traumą, bet ir pasirinkti racionaliausią bei būtiniausią gydymo metodą konkrečiu atveju.

Šiuolaikinės stuburo traumų sampratos ir šioje srityje sukauptos žinios neleidžia ortopedui traumatologui apsiriboti tokia bendra diagnoze kaip „stuburo lūžis“, „stuburo kompresinis lūžis“ arba „stuburo lūžis-išnirimas“ ir pan. Prie minėtų diagnozių pridėjus sudėtingų ir nesudėtingų traumų sąvokas, neatskleidžiamas visas esamos traumos vaizdas.

Klasifikacija pagrįsta trimis principais: stabilumo ir nestabilumo principu, anatominiu pažeidimo lokalizacijos principu (priekinė ir užpakalinė stuburo dalys) ir stuburo kanalo turinio susidomėjimo principu. Tam tikras siūlomos klasifikacijos sudėtingumas pateisinamas tuo, kad ji apima visas žinomas klinikines stuburo traumų formas, pasireiškiančias krūtinės ląstos ir juosmens stuburo dalyse.

Juosmens ir krūtinės ląstos stuburo traumų klasifikacija (pagal Ya. L. Tsivyan)

Stabili žala.

A. Užpakalinė stuburo dalis.

1. Izoliuotas antdyglinio raiščio plyšimas.
2. Izoliuotas tarpslankstelinio raiščio plyšimas.
3. Viršutinių ir tarpinių raiščių plyšimas.
4. Izoliuotas keterinės ataugos (-ų) lūžis su poslinkiu.
5. Izoliuotas keterinės ataugos (-ų) lūžis be poslinkio.
6. Izoliuotas skersinės(-ių) ataugos(-ų) lūžis su poslinkiu.
7. Izoliuotas sąnarinės ataugos (-ų) lūžis be poslinkio.
8. Izoliuotas sąnarinės ataugos (-ų) lūžis su poslinkiu.
9. Izoliuotas lanko(-ų) lūžis be poslinkio ir be stuburo kanalo turinio pažeidimo.
10. Izoliuotas slankos (-ų) lūžis be poslinkio, pažeidžiant stuburo kanalo turinį.
11. Izoliuotas lanko(-ų) lūžis su poslinkiu ir stuburo kanalo turinio pažeidimu.
12. Izoliuotas stuburo lanko (-ų) lūžis su poslinkiu, nepažeidžiant stuburo kanalo turinio.

B. Priekinė stuburo dalis.

1. Slankstelio kūno (-ų) kompresinis pleišto formos lūžis su įvairaus laipsnio jo aukščio sumažėjimu, nepažeidžiant stuburo kanalo turinio.
2. Slankstelio kūno (-ų) kompresinis pleišto formos lūžis su įvairaus laipsnio jo aukščio sumažėjimu, įtraukiant stuburo kanalo turinį.
3. Slankstelio kūno (-ų) kompresinis pleišto formos lūžis su kranioventralinio kampo avulsija, nepažeidžiant stuburo kanalo turinio.
4. Slankstelio kūno (-ų) kompresinis pleišto formos lūžis su kranioventralinio/kampo srities avulsija, pažeidus stuburo kanalo turinį.
5. Slankstelio kūno (-ų) kompresinis pleišto formos lūžis su galinės plokštelės pažeidimu.
6. Slankstelio kūno kompresinis lūžis nepažeidžiant stuburo kanalo turinio ar šaknų.
7. Slankstelio kūno kompresinis lūžis, pažeidžiantis stuburo kanalo turinį arba stuburo šaknis.
8. Vertikalūs kūnų lūžiai.
9. Disko skaidulinio žiedo plyšimas su branduolio pulposus prolapsu priekyje.
10. Disko skaidulinio žiedo plyšimas su minkštojo branduolio prolapsu į šoną.
11. Disko skaidulinio žiedo plyšimas su minkštojo branduolio prolapsu atgal ir į išorę.
12. Disko skaidulinio žiedo plyšimas su branduolio pulposus prolapsu užpakalinėje dalyje.
13. Galinės plokštelės plyšimas (neroloma) su branduolio pulposus prolapsu į slankstelio kūno storį (ūminis Schmorlio mazgas).

Nestabili žala.

A. Išnirimai.

1. Vienpusė subluksacija.
2. Dvišalė subluksacija.
3. Vienpusis išnirimas.
4. Dvišalė dislokacija.

B. Lūžiai ir išnirimai.

1. Slankstelių kūno (dažniausiai pagrindinio) arba kūnų lūžis kartu su abiejų sąnarinių ataugų išnirimu.
2. Abiejų sąnarinių ataugų išnirimas nepaslinkus slankstelio kūno su lūžiu, einančiu per slankstelio kūno medžiagą.
3. Vienos poros sąnarinių ataugų išnirimas, kai lūžio linija eina per lanko šaknį arba tarpsąnarinę lanko dalį, arba sąnarinės ataugos pagrindą, o lūžio linija įvairiais variantais tęsiasi iki tarpslankstelinio disko arba slankstelio kūno.
4. Slankstelio kūno „išnirimas“ – „trauminė spondilolistezė“.

Pastaba: Gali būti dvi parinktys:

• lūžio linija eina per abiejų puslankių šaknų sritį, o tada į priekį per tarpslankstelinį diską su apatinio slankstelio kūno lūžiu arba be jo;
• Lūžio linija eina per abiejų puslankių tarpslankstelinę dalį, o paskui į priekį per tarpslankstelinį diską su pagrindinio slankstelio kūno lūžiu arba be jo.

Pirmasis variantas turėtų būti klasifikuojamas kaip stabilus sužalojimas, tačiau kadangi dažnai neįmanoma aiškiai atskirti šių dviejų variantų, tikslinga jį klasifikuoti kaip nestabilų sužalojimą.

Izoliuoti antdyglinio raiščio plyšimai

Pasak Rissaneno (1960), antdyglinis raištis, sudarytas iš 3 sluoksnių, 5 % atvejų baigiasi 5-ojo juosmens slankstelio keterinės ataugos lygyje. Daug dažniau (73 % atvejų) jis baigiasi 4-ojo juosmens slankstelio keterinės ataugos lygyje, o 22 % atvejų – 3-iojo juosmens slankstelio keterinės ataugos lygyje. Apatinėje juosmens segmento dalyje antdyglinio raiščio nėra ir jį pakeičia stuburo raumenų sausgyslinė siūlė.

Mechanizmas. Pavieniai antdyglinio raiščio plyšimai pasitaiko jauniems žmonėms, kuriems stuburas juosmens srityje smarkiai, staiga ir per daug išlinksta. Daug rečiau jie atsiranda dėl tiesioginio smurto, smūgio į ištemptą raištį, kai stuburas smarkiai išlinksta.

Daug dažniau supraspinozinis raištis pažeidžiamas atskirai, esant nestabiliems stuburo sužalojimams.

Nukentėjusieji skundžiasi staigiu skausmu plyšimo srityje, kuris sustiprėja judant. Objektyviai vertinant, pastebimas vietinis patinimas ir skausmas pažeidimo vietoje. Palpuojant, o kartais ir vizualiai, lenkiant plyšimo lygyje, pastebimas tarpdyglio erdvės padidėjimas dėl keterinių ataugų išsiplėtimo ir minkštųjų audinių atsitraukimo. Palpuojant, vietoj stiprios, elastingos, gerai kontūruotos virvelės, būdingos normaliam raiščiui, tiriamieji pirštai laisvai įsiskverbia į gylį. Šių klinikinių duomenų visiškai pakanka teisingai diagnozei nustatyti. Radiologiškai profilinėje spondilogramoje galima nustatyti tarpdyglio erdvės padidėjimą pažeidimo lygyje.

Konservatyvus gydymas – tai 3–4 savaičių poilsio užtikrinimas šiek tiek ištiestoje padėtyje. Šis poilsis sukuriamas paguldžius nukentėjusįjį ant nugaros arba imobilizuojant juosmens stuburą šiek tiek ištiestoje padėtyje gipso korsetu.

Pastaraisiais atvejais į raiščio plyšimo vietą reikia suleisti 16-20 ml 1% novokaino tirpalo.

Raiščio gijimas plyšimo vietoje baigiasi rando susidarymu, kuris tam tikru mastu pakeičia plyšusį raištį.

Chirurginis gydymas taikomas daug rečiau ir dažniau atliekamas senų, laiku nediagnozuotų ir todėl negydytų raiščių plyšimų atveju. Chirurginės intervencijos tenka griebtis esant skausmui, kuris atsiranda asmenims, kuriems ši stuburo dalis patiria per didelę apkrovą – gimnastams, sportininkams.

Atliekamos chirurginės intervencijos (dažniausiai taikant vietinę nejautrą) esmė – atidengti plyšimo vietą, išpreparuoti juosmeninę fasciją dviem lygiagrečiais vertikaliais pjūviais abiejose keterinių ataugų pusėse ir atkurti plyšusio raiščio tęstinumą naudojant juosmeninę fasciją (vietinė autoplastika), plačiąją šlaunies fasciją, Kallio odos atvartą (laisva homo- arba autoplastika) arba lavsano juostą (aloplastika).

Pooperacinis gydymas susideda iš 1–6 savaičių imobilizacijos su užpakaline gipso lova arba gipso korsetu vidutinio ištempimo padėtyje.

Nutraukus imobilizaciją, kaip ir konservatyvaus gydymo atveju, skiriamas masažas ir terminės procedūros.

Darbingumas atkuriamas netrukus po imobilizacijos nutraukimo.

[ 11 ], [ 12 ]

Skersinių ataugų lūžiai

Pavieniai skersinių ataugų lūžiai atsiranda juosmens srityje ir atsiranda dėl netiesioginio smurto mechanizmo – staigaus per didelio kvadratinio juosmens raumens, pritvirtinto prie 12-ojo šonkaulio, ir 1–4-ojo juosmens slankstelių skersinių ataugų bei juosmens raumens susitraukimo. Daug rečiau šie sužalojimai įvyksta dėl tiesioginio smurto – smūgio. Tiesioginis smurtas nepažeidžia 1 ir 5-ojo juosmens slankstelių skersinių ataugų, nes 1-ojo slankstelio skersinę ataugą saugo 12-asis šonkaulis, o 5-ąjį – klubakaulio sparno ketera. Dažniausiai lūžta 3-iojo juosmens slankstelio skersinė ataugą, nes ji yra ilgesnė už kitas. Gali pasitaikyti tiek pavienių, tiek daugybinių, tiek vienpusių, tiek dvišalių skersinių ataugų lūžių.

Skundai

Nukentėjusysis skundžiasi stipriu skausmu juosmens srityje, kuris sustiprėja bandant aktyviai atkurti lenkimąsi į priekį arba į šoną. Būdingas Noyro simptomas – skausmas lenkiantis į sveikąją pusę. Šis skausmas smarkiai sustiprėja, kai nukentėjusysis gydytojo siūlymu bando sulenkti ištiesintas kojas. Kai kuriais atvejais skausmas lokalizuojasi pilvo srityje. Gali būti nusiskundimų dėl šlapimo susilaikymo.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Skersinių procesų lūžių simptomai ir diagnozė

Išoriniai esamos žalos požymiai paprastai nepastebimi. Nukentėjusysis yra budrus, vengia keisti padėtį ir judesius. Palpuojant nustatomas lokalizuotas skausmas palei paravertebralines linijas – 8–4 cm į išorę nuo keterinių ataugų linijos. Liesesniems asmenims skausmas pasireiškia palpuojant per pilvo sienelę: tiriamoji ranka remiasi į slankstelio kūną, o po to pasislenka į šoną palei kūno paviršių. Ryškiausias skausmas pastebimas juosmens slankstelių kūnų užpakaliniame-išoriniame paviršiuje. Paprastai pasireiškia „įstrigusio kulno“ simptomas – nukentėjusysis negali pakelti ties kelio sąnariu ištiestos kojos ar kulno nuo lovos paviršiaus.

Kai kuriais atvejais gali pasireikšti žarnyno pūtimas ir dizurija.

Aprašyti simptomai atsiranda dėl retroperitoninio kraujavimo, raumenų ir fascinių darinių plyšimo ir plyšimo, paravertebralinių nervų darinių dirginimo.

Priekinė spondilograma patikslina klinikinę diagnozę – pažeistų skersinių ataugų skaičių, poslinkio buvimą ar nebuvimą. Paprastai poslinkis vyksta žemyn ir į šoną. Nesant kontraindikacijų, prieš rentgeno tyrimą žarnyną reikia kruopščiai išvalyti, nes žarnyno dujų šešėliai, taip pat juosmens raumenų rentgeno šešėlis, gali būti supainioti su lūžio linija. Lūžio linija gali būti skersinė, įstrižinė ir daug rečiau išilginė.

Skersinių procesų lūžių gydymas

Gydymas susideda iš skausmo malšinimo ir poilsio 3 savaičių laikotarpiui. Skausmo malšinimas pagal A. V. Kaplaną susideda iš atskirų 10 ml 0,0–1 % novokaino tirpalo injekcijų į kiekvieno pažeisto skersinio ataugos sritį. Esant nuolatiniam skausmui, novokaino injekcijas reikia kartoti. Labai naudinga paranefrinė novokaino blokada pagal A. V. Višnevskį (60–80 ml 0,25 % novokaino tirpalo). UHF terapija suteikia gerą analgezinį poveikį.

Nukentėjusysis paguldomas ant kietos lovos ant nugaros. Jam suteikiama „varlės“ poza – kojos sulenktos per kelius ir klubus ir šiek tiek praskėstos. Po sulenktais keliais dedamas pagalvėlė. „Varlės“ poza atpalaiduoja juosmens raumenis, o tai padeda sumažinti skausmą. Nukentėjusysis šioje pozoje išbūna 3 savaites. Praėjus ūminiam traumos poveikiui, skiriamas kojų masažas, aktyvūs pėdų sąnarių, čiurnos sąnarių judesiai, 2-os savaitės pabaigoje – 3-ios savaitės pradžioje – aktyvūs kelio ir klubo sąnarių judesiai.

Priklausomai nuo nukentėjusiojo amžiaus ir profesijos, darbingumas atkuriamas per 4–6 savaites.

Izoliuoti tarpslankstelinio raiščio plyšimai

Šio tipo trauma atsiranda juosmens slanksteliuose. Tarpinių juosmens raiščių plyšimai yra viena iš juosmens skausmo priežasčių.

Sveikas, nepakitęs tarpkrumplinis raištis nėra linkęs į trauminius plyšimus. Gali plyšti tik degeneraciškai pakitęs raištis. Įrodyta, kad nuo 20 metų amžiaus tarpkrumplinis raištis patiria didelius degeneracinius pokyčius, pasireiškiančius tuo, kad tarp kolageno pluoštų atsiranda kremzlinių ląstelių, o iki 40 metų amžiaus gilųjį ir vidurinį raiščio sluoksnius sudaro fibrokremzlinis audinys. Raiščiai patiria riebalinę degeneraciją, fragmentaciją, nekrozę, plyšimus ir juose atsiranda ertmių. Šiuos pokyčius, be degeneracinių procesų, sukelia nuolatinė šių raiščių traumavimas stuburo tiesimo metu.

Mechanizmas

Šių raiščių plyšimai atsiranda pernelyg sulenkus juosmens slankstelius ir, remiantis Rissaneno tyrimais, 92,6 % atvejų jie yra lokalizuoti uodeginėje IV juosmens slankstelio keterinės ataugos dalyje, kurią sukelia juosmens srities užpakalinių dalių raiščių aparato silpnumas dėl minėto supraspinozinio raiščio nebuvimo šioje srityje.

Tarpinių raiščių plyšimai pasitaiko 25 metų ir vyresniems žmonėms. Jie pasireiškia ūminiu arba palaipsniui besivystančiu juosmens skausmu, prieš kurio atsiradimą gali atsirasti priverstinis juosmens srities lenkimas. Įtikinami objektyvūs simptomai yra lokalizuotas skausmas palpuojant tarpinę erdvę ir skausmas atliekant lenkimo-tiesimo judesius. Įtikinamiausias įtariamos diagnozės patvirtinimas yra kontrastinė „ligamentograma“.

Ligamentografija

Pacientas paguldomas ant pilvo. Oda apdorojama 5 % jodo tinktūra. Įtariamo tarpkrumplinio raiščio plyšimo vietoje, tarpkrumplinėje erdvėje į dešinę arba į kairę nuo keterinių ataugų linijos (ne išilgai keterinių ataugų linijos!), adata suleidžiama per odą, poodinį audinį, paviršinę ir juosmeninę fasciją. Švirkštu suleidžiama 15–20 ml kontrastinės medžiagos. Adata ištraukiama. Atliekama fazinė spondilograma. Tarpkrumplinio raiščio plyšimo patvirtinimas – kontrastinės medžiagos suleidimas iš injekcijos pusės į priešingą pusę už vidurio linijos. Dažniausiai ligamentograma vaizduojama kaip ant šono gulintis smėlio laikrodis. Siaurojoje dalyje – sąsmaukoje – matomas tarpkrumplinio raiščio defektas.

Tarpinių raiščių plyšimų gydymas

Tarpinių raiščių plyšimų gydymas daugeliu atvejų apsiriboja poilsiu, masažu ir terminėmis procedūromis. Lėtiniais atvejais, kai konservatyvus gydymas nepadeda, gali būti atliekamas chirurginis gydymas – plyšusio raiščio pašalinimas ir plastikinė pakeitimo fascija arba lavsanu forma. Šiems tikslams Kallio naudoja odos atvartą.

Keterinių ataugų lūžiai

Keterinių ataugų lūžiai atsiranda juosmens slankstelių srityje. Juos gali sukelti tiesioginė arba netiesioginė jėga; jie dažnai būna daugybiniai. Keterinių ataugų lūžių atveju nutrūkusi ataugą ar ataugas galima išstumti, tačiau gali pasitaikyti ir lūžių be išnirimo.

Dygliuotojo ataugo lūžio simptomai

Nukentėjusiojo skundai apsiriboja skausmu sužalojimo vietoje, kuris sustiprėja lenkiantis. Apklausiant jį apie sužalojimo aplinkybes, reikia atkreipti dėmesį į tai, ar anamnezėje nebuvo tiesioginio smūgio į įtariamo sužalojimo vietą ar per didelio juosmens slankstelių hiperekstenzijos.

Objektyviai vertinant, pažeidimo lygyje išilgai keterinių ataugų linijos pastebimas lokalus skausmingas patinimas, plintantis į šonus. Palpuojant pažeistą ataugą, skausmas yra intensyvesnis. Kartais galima nustatyti pažeistos ataugos ar ataugų paslankumą.

Profilinė spondilograma yra lemiamas veiksnys patvirtinant diagnozę ir paaiškinant poslinkio buvimą ar nebuvimą.

Keterinių ataugų lūžių gydymas

Į pažeidimo vietą suleidžiama 5–7 ml 1–2 % novokaino tirpalo. Nukentėjusysis turi gulėti lovoje 7–12 dienų. Jei skausmas stiprus, novokaino tirpalas suleidžiamas dar kartą.

Paprastai įvyksta sulaužyto proceso kaulų susiliejimas.

Nesant kaulų suliejimo ir skausmo sindromo vėlyvoje stadijoje po traumos, distalinis ataugos fragmentas turėtų būti pašalintas. Intervencija atliekama taikant vietinę nejautrą. Šalinant sulaužytą keterinę ataugą, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas infrastuburinio raiščio vientisumo išsaugojimui.

Sąnarinių ataugų lūžiai

Pavieniai krūtinės ir juosmens slankstelių sąnarinių ataugų lūžiai yra itin reti. Dažniausiai jie lokalizuojasi juosmens srityje ir pasireiškia skausmo sindromu sukamųjų judesių metu. Diagnozė paprastai nustatoma remiantis spondilografija. Tarp klinikinių simptomų verta paminėti Erdeno simptomą, kuriam būdingas taškinis skausmas lūžusios sąnarinės ataugos srityje. Sunkiai diagnozuojamais atvejais naudinga kreiptis įstrižinę projekciją. Reikėtų nepamiršti, kad nuolatiniai apofizitai gali imituoti pavienį sąnarinės ataugos lūžį. Bangos atsiranda dėl tarpslankstelinių sąnarių sinovinės kapsulės dirginimo.

Gydymas susideda iš skausmo malšinimo ir poilsio.

Izoliuoti arkų lūžiai

Pavieniai slankstelių lankų lūžiai pasitaiko tiek juosmens, tiek krūtinės stuburo dalyse. Jie gali atsirasti dėl tiesioginio jėgos poveikio (tiesioginis mechanizmas) arba dėl stuburo hiperekstenzijos (netiesioginis mechanizmas). Pastaruoju atveju gali įvykti abipusis lanko lūžis šaknų srityje. Tokiais atvejais gali įvykti juosmens slankstelio kūno poslinkis į priekį, panašiai kaip trauminė spondilolistezė kaklo slanksteliuose. Slankstelių lanko arba lankų lūžis gali būti lydimas lūžusio lanko poslinkio. Lūžusio lanko poslinkis stuburo kanalo link dažniausiai atsiranda dėl trauminės jėgos arba gali atsirasti antriniu būdu neatsargių judesių ar transportavimo metu. Slankstelių lankų sužalojimai gali būti lydimi stuburo kanalo turinio pažeidimo, tačiau gali pasireikšti ir be neurologinių simptomų. Nėra paralelizmo tarp lūžusio lanko poslinkio buvimo ar nebuvimo ir neurologinių apraiškų. Gali būti lankų lūžių be poslinkio, turinčių sunkių neurologinių simptomų, ir atvirkščiai. Neurologiniai simptomai, kai lūžęs lankas nėra pasislinkęs link stuburo kanalo, paaiškinami nugaros smegenų ar jų šaknų smegenų sukrėtimu ir sumušimu, supra- ir intratekaliniais kraujavimais, taip pat intracerebriniais kraujavimais.

Nukentėjusiojo nusiskundimai priklauso nuo pokyčių pobūdžio. Pavieniai lankų lūžiai, nepažeidžiant stuburo kanalo turinio, pasireiškia skausmu, kuris sustiprėja judant. Neurologinis vaizdas priklauso nuo stuburo kanalo turinio pažeidimo pobūdžio ir pasireiškia nuo lengvų radikulinių simptomų iki nugaros smegenų plyšimo vaizdo.

Diagnostika pagrįsta sužalojimo aplinkybių, smurto pobūdžio ir vietos, ortopedinės ir neurologinės apžiūros duomenų nustatymu. Spondilografija bent dviejose tipinėse projekcijose patikslina ir detalizuoja skliauto ar skliauto sužalojimo pobūdį. Nurodytais atvejais atliekama stuburo punkcija su smegenų skysčio tėkmės tyrimais, taip pat pneumomielografija.

Pažeidus lankus, kruopščiausiai reikia ištirti užpakalinę povoratinklinę ertmę. Šiuo tikslu atliekama pneumomielografija nukentėjusiajam gulint ant pilvo (šioje padėtyje oras arba dujos užpildo užpakalinę povoratinklinę ertmę). Kasetė su rentgeno nuotrauka dedama ant šono – atliekama profilinė spondilograma.

Arkų pažeidimų gydymas

Nesudėtingų ir sudėtingų juosmens ir krūtinės ląstos slankstelių lanko ar lankų lūžių gydymo metodai labai skiriasi.

Izoliuotų lankų lūžių, nepažeidžiant stuburo kanalo turinio, atveju gydymas susideda iš imobilizacijos, uždedant gipso korsetą neutralioje padėtyje (nesuteikiant stuburui lenkimo ar tiesimo padėties) 3–1 mėnesiams.

Kartu pasireiškiantis stuburo kanalo turinio pažeidimas gerokai apsunkina gydymo metodą. Jei yra įtikinamų mechaninių nugaros smegenų ir jų membranų pažeidimų įrodymų, būtina nedelsiant imtis stuburo kanalo peržiūros laminektomijos būdu. Didėjanti nugaros smegenų suspaudimas taip pat yra dekompresinės laminektomijos ir stuburo kanalo turinio būklės peržiūros indikacija. Greito ir aiškaus neurologinių simptomų regresijos atvejais galima taikyti laukimo metodą.

[ 16 ], [ 17 ]