Nesudėtingi krūtinės ir juosmens slankstelių lūžiai

Nesudėtingi juosmens ir krūtinės slankstelių suspaudimo pleišto formos lūžiai yra bene dažniausias stuburo pažeidimo tipas ir lokalizuojasi viršutinėje juosmens ir apatinėje krūtinės ląstos slankstelių dalyse.

Kas sukelia nesudėtingus krūtinės ir juosmens slankstelių pleištinius kompresinius lūžius?

Šie slankstelių kūno sužalojimai atsiranda dėl smurto lenkimo mechanizmo. Pagal savo pobūdį jie laikomi stabiliais sužalojimais.

Kai kurių autorių nuomonė, kad nedidelis pleišto formos slankstelių kūnų suspaudimas yra visiškai nekenksmingas ir lengvai kompensuojamas keičiant viršutinės ir apatinės stuburo dalių padėtį, yra neteisinga.

Dažnai net ir labai nedidelis slankstelių kūnų suspaudimas pereinamojoje juosmens-krūtinės srityje, kur šie sužalojimai įvyksta dažniausiai, ilgainiui sukelia sunkių komplikacijų skausmo sindromo ir nugaros smegenų priekinių šoninių dalių suspaudimo pavidalu. Šių komplikacijų priežastis yra progresuojantys degeneraciniai gretimų tarpslankstelinių diskų pokyčiai, kuriuos paaštrina ankstesnė trauma ir atsiradusi, atrodytų, nedidelė slankstelių kūno deformacija.

Šie, atrodytų, nekenksmingi „nedideli“ slankstelių kūnų lūžiai reikalauja rimčiausio dėmesio.

Slankstelių kūnų suspaudimo lūžių simptomai

Dažniausias ir tipiškiausias nusiskundimas yra skausmo buvimas. Paprastai skausmas yra griežtai lokalizuotas traumos lygyje ir stiprėja judant. Kartais skausmas yra difuzinis ir plinta į juosmens bei krūtinės ląstos sritis. Skausmo sindromas labiausiai pasireiškia pirmosiomis valandomis ir dienomis po traumos, o vėlesniame etape jis žymiai susilpnėja ir net išnyksta.

Skausmas yra ryškiausias ir ryškiausias, kai auka einant yra vertikalioje padėtyje. Jo intensyvumas padidėja einant nelygiu paviršiumi, vairuojant automobilį ir pan. Dažnai šiuos skausmus lydi netikrumo dėl „stuburo stiprumo“ jausmas ir diskomfortas.

Slankstelių kūnų suspaudimo lūžių diagnozė

Išsamus anamnezinių duomenų, sužalojimo aplinkybių ir smurto taikymo vietos tyrimas leidžia įtarti slankstelių kūnų pleišto formos suspaudimo lūžio buvimą ir jo tikėtiną lokalizaciją.

[ 1 ], [ 2 ]

Apžiūra

Dažnai aukos yra gana aktyvios. Esamos stuburo deformacijos laipsnis kartais būna toks menkas, kad jį pastebi tik patyrusi akis. Juosmens srityje ši deformacija gali pasireikšti tik išsilyginant fiziologinei lordozei, kurios fone ploniems asmenims matoma sagos formos keterinė ataugą. Dažnai šis keterinės ataugos išsikišimas nustatomas tik palpuojant. Krūtinės stuburo dalyje nustatomas tam tikras fiziologinės kifozės padidėjimas, kurio fone aiškiau matomas sagos formos keterinės ataugos išsikišimas. Be stuburo deformacijos sagitalinėje plokštumoje, taip pat gali būti keterinių ataugų linijos šoninis išlinkimas, rodantis slankstelių kūno šoninį suspaudimą.

Nedidelį stuburo deformaciją gali užmaskuoti minkštųjų audinių patinimas lūžio lygyje. Šis patinimas nėra per pirmąsias valandas po traumos ir atsiranda vėliau.

Apžiūrint nukentėjusįjį, beveik visada galima aptikti nugaros ilgųjų raumenų įtampą, nustatomą akimis, apsiribojančią pažeidimo vieta arba plintančią į visą juosmens ir krūtinės ląstos stuburą. Kartais vietinė raumenų įtampa nustatoma tik palpuojant, ypač asmenims, kuriems yra ryškus poodinis audinys.

Palpuojant nustatomas lokalus skausmas lūžusio slankstelio keterinės ataugos lygyje. Vėlesniu potrauminiu laikotarpiu, esant kifozinei deformacijai, nustatomas lokalus skausmas slankstelio keterinės ataugos, esančios virš lūžusio slankstelio, lygyje. Palpuojant nustatomas tarpkojo tarpo padidėjimas, kuris yra ryškesnis, kuo labiau suspaustas lūžusio slankstelio kūnas. Palpuojant taip pat galima nustatyti stuburo deformaciją, kuri nebuvo aptikta apžiūros metu.

Skausmo simptomas, kai stuburas veikiamas ašinės apkrovos, gulint paprastai nejaučiamas. Tai nėra taip svarbu, kad aukai reikėtų duoti vertikalią padėtį, kad ją būtų galima aptikti, nes ši padėtis aukai ne visada saugi.

Stuburo judrumas

Daugelis autorių atkreipia dėmesį į aktyvių judesių apimties apribojimą stuburo traumų atveju. Neabejotina, kad, kaip ir bet kokio raumenų ir skeleto sistemos pažeidimo atveju, stuburo mobilumas yra ribotas jo pažeidimo atveju. Tačiau šis nukentėjusiojo tyrimo metodas, esant ūminiam stuburo sužalojimui, turėtų būti pašalintas iš klinikinės praktikos kaip nepagrįstas ir rizikingas nukentėjusiajam.

Ypač įdomus yra aktyvių kojų judesių tyrimas. Kaip žinoma, esant nesunkiems stuburo sužalojimams, aktyvūs kojų judesiai išlieka. Jei paprašysite nukentėjusiojo, kuriam nustatytas slankstelio kūno suspaudimo pleišto formos lūžis, gulinčio ant nugaros, sulenkti klubo sąnarius ir šiek tiek praskėsti kojas, ištiesintas kelio sąnariuose, lūžio vietoje visada atsiranda skausmas. Šis skausmo simptomas išlieka daug ilgiau nei kiti.

Thompsono simptomas gali padėti diagnozuoti nesudėtingą suspaudimo pleišto lūžį, kuris susideda iš to, kad stuburo skausmas sėdimoje padėtyje esančio sužalojimo lygyje išnyksta, kai stuburas iškraunamas aukos rankomis, remiančiomis į kėdės sėdynę.

Kiti klinikiniai simptomai, pastebėti nesudėtinguose kūnų suspaudimo pleišto formos lūžiuose, gali būti refleksinis šlapimo susilaikymas, skausmas užpakalinėje pilvo sienelėje giliai palpuojant, atsirandantis dėl retroperitoninės hematomos.

Kartais dėl tos pačios priežasties priekinėje pilvo sienelėje jaučiamas įtempimas, kartais toks ryškus, kad imituoja „ūminio pilvo“ vaizdą, tačiau dėl to atliekama laparotomija.

Spondilografija

Rentgeno tyrimo metodas yra vienas svarbiausių ir daugeliu atvejų lemiamų klinikinio tyrimo papildymų esant slankstelių kūnų kompresiniams pleištiniams lūžiams. Spondilografija atliekama dviem tipinėmis projekcijomis – užpakaline ir šonine. Šoninė spondilograma yra lemiama diagnozės nustatymui.

Slankstelių kūnų suspaudimo pleišto formos lūžiams būdingi tipiški radiologiniai simptomai, leidžiantys ne tik patvirtinti arba atmesti įtariamą klinikinę diagnozę, bet ir patikslinti bei detalizuoti esamą žalą.

Tipiškiausias radiologinis simptomas yra pleišto formos slankstelis, kurio pleišto viršūnė nukreipta neutraliai. Šio pleišto formos laipsnis labai įvairus – nuo prieštaringo, vos pastebimo iki absoliučiai neginčijamo, aiškiai apibrėžto ir ryškaus. Pilvo galinės plokštelės kolapsas, tam tikras sustorėjimas ir ypač plyšimas lūžio diagnozę daro neginčijamą. Šie duomenys nustatomi profilinėje spondilogramoje: slankstelio kūno kaulinės struktūros pokyčiai ir nelygumai, rodomi spondilogramose (tiesioginėje ir šoninėje) dėl slankstelių kūnų kaulinių sijų sustorėjimo išilgai suspaudimo linijos; slankstelio kūno galinės plokštelės, dažniau kaukolės, plyšimas. Krūtinės ląstos srityje kaukolės galinės plokštelės pažeidimas dažnai būna laipsniškas; plyšus galinei plokštelei, dažniau kaukolės, šoninėje spondilogramoje matomas jos įdubimas ir tęstinumo sutrikimas (ūminis Šmorlio mazgas); slankstelio kūno kranioventralinio kampo plyšimas, matomas profilinėje spondilogramoje; tarpslankstelinio tarpo ir gretimų tarpslankstelinių diskų ploto susiaurėjimas, dažniau ventralinėje dalyje; tarpslankstelinio tarpo padidėjimas, nustatomas priekinėje ir šoninėje spondilogramose; stuburo ašinė deformacija, dažniau sagitalinėje, rečiau kaktinėje plokštumoje. Esant slankstelio kūno šoniniam suspaudimui, profilinėje spondilogramoje pleišto formos kūno deformacijos aptikti negalima, tačiau galima aptikti kūno kaulinės struktūros sutankėjimą kaukolės galinės plokštės srityje. Šiais atvejais priekinė spondilograma leidžia nustatyti kūno šoninį suspaudimą. Esant krūtinės ląstos slankstelių suspaudimo lūžiams, dėl didelio kraujavimo susidaro paravertebralinė hematoma, kuri priekinėje spondilogramoje suformuoja verpstės formos paravertebralinį šešėlį, primenantį abscesą.

Kai kuriais atvejais gali būti naudinga spondilografija įstrižinėse projekcijose. Esant nedideliam suspaudimo laipsniui ir nesant aiškių stuburo kūno lūžio radiologinių simptomų, ne visada įmanoma radiologiškai patvirtinti esamos traumos klinikinę diagnozę. Tokiais atvejais rekomenduojama pakartoti radiologinį tyrimą po 6–10 dienų. Iki to laiko, dėl kaulų rezorbcijos išilgai lūžio linijos, jo vaizdas rentgeno nuotraukoje tampa ryškesnis.

Remiantis klinikiniais ir radiologiniais duomenimis, tipiniais atvejais nesunku atpažinti ir diagnozuoti juosmens ir krūtinės slankstelių kūnų kompresinį pleištinį lūžį. Spondilografija leidžia patikslinti ir detalizuoti sužalojimo pobūdį, jo ypatybes ir atspalvius. Rimtų sunkumų gali kilti atpažįstant lengvus, nereikšmingus slankstelių kūnų suspaudimo laipsnius, ypač krūtinės ląstos srityje. Papildomos spondilogramos, įskaitant tikslines, o kartais ir tomografinis tyrimas, klinikinių ir radiologinių duomenų analizė dinamikoje absoliučia dauguma atvejų leidžia priartėti prie tiesos.

Esant atitinkamiems klinikiniams ir anamnezės duomenims, rodantiems slankstelio kūno lūžį, nesant įtikinamų radiologinių simptomų, reikėtų diagnozuoti lūžį ir gydyti auką taip, lyg ji būtų patyrusi slankstelio kūno lūžį. Tik vėliau atsiradus įtikinamiems ir neginčijamiems įrodymams apie pažeidimo nebuvimą, galima atsisakyti spėjamos diagnozės. Tokia taktika apsaugos auką nuo nepageidaujamų ir kartais sunkių vėlyvų komplikacijų, kylančių nediagnozavus pažeidimo.

Nesudėtingų krūtinės ir juosmens slankstelių kūnų kompresinių pleištinių lūžių gydymas

Gydant nesudėtingus krūtinės ir juosmens slankstelių kūnų kompresinius pleištinius lūžius, kaip ir apskritai gydant lūžius, pagrindinis tikslas yra atkurti pažeisto segmento anatominę formą ir atkurti jo funkciją. Neabejotina, kad dažniausiai pažeisto kaulo segmento anatominės formos atkūrimas, tinkamai gydant, prisideda prie visiškesnio funkcijos atkūrimo. Deja, ši, atrodytų, akivaizdi pozicija dažniausiai pažeidžiama gydant slankstelių kūnų nesudėtingus kompresinius pleištinius lūžius. Daugelis traumatologų tvirtai įsitikinę, kad vieno slankstelio kūno taisyklingos anatominės formos praradimas nukentėjusiajam nesukelia jokių problemų ir yra lengvai kompensuojamas keičiant kitų stuburo segmentų padėtį. Būtent ši koncepcija yra viena iš pagrindinių nepatenkinamų judesių priežasčių, kurie ne taip retai pastebimi gydant šias traumas.

Idealus juosmens ir krūtinės slankstelių kūnų nesudėtingų kompresinių pleištinių lūžių gydymo metodas yra toks, kuris atkurtų pažeisto slankstelio kūno anatominę formą, pašalintų jam tenkančią vertikalią apkrovą, patikimai išlaikytų pasiektą atlošą ir sukurtų ilgalaikę pažeisto slankstelio segmento imobilizaciją lūžiui gijimui reikalingam laikotarpiui, neapribojant viršutinės ir apatinės stuburo dalių funkcijos. Visuotinai pripažinti esami slankstelių kūnų kompresinių pleištinių lūžių gydymo metodai neatitinka visų šių reikalavimų. Mūsų siūlomas metodas, naudojant „rišamąjį“ fiksatorių, nėra idealus tikrąja šio žodžio prasme.

Tarp esamų juosmens ir krūtinės slankstelių nesudėtingų suspaudimo pleišto lūžių gydymo metodų pagrindiniai yra šie:

• vieno etapo perkėlimo metodas, po kurio imobilizuojama gipso korsetu;
• laipsniškas etapo perkėlimo metodas;
• funkcinis metodas;
• chirurginio gydymo metodai;
• sudėtingas funkcinis metodas, naudojant spaustuko tipo įtaisą.

Vieno etapo repozicijos metodas su vėlesne imobilizacija gipso korsetu. XIX a. pabaigoje Henle išreiškė lūžusio slankstelio kūno anatominės formos atkūrimo tikslingumą ir galimybę jį tiesiant ir hiperekstenzuojant. Šios idėjos įgyvendinimą praktikoje ribojo baimė dėl galimo nugaros smegenų pažeidimo repozicijos metu. 1927 m. Dunlopas ir Parkeris praktiškai pademonstravo lūžusio slankstelio anatominės formos atkūrimo galimybę tempiant ir tiesiant stuburą. Wagneriui ir Stopleriui (1928 m.) pavyko ištiesinti lūžusio slankstelio kūną daugeliui aukų, tačiau nepavyko jo išlaikyti pasiektoje korekcijos padėtyje. Tik po 1929 m., kai buvo paskelbti Daviso, o vėliau Bolilerio, Watsono Joneso, B. A. Petrovo, I. E. Kazakevičiaus, A. P. Velikoretskio ir kitų darbai, kasdienėje praktikoje pradėtas taikyti išsamus ir pagrįstas vieno etapo repozicijos metodas. Mūsų šalyje šis metodas nebuvo plačiai paplitęs.

Vieno etapo redukcija atliekama taikant vietinę nejautrą, naudojant Šneko metodą. Nukentėjusysis paguldomas ant šono. Palpuojant, sutelkiant dėmesį į vietinį skausmą, lyginant su spondilografijos duomenimis, nustatoma pažeisto slankstelio keterinė ataugą. Pažeidus juosmens slankstelį, atsitraukiant 6 cm nuo keterinių ataugų linijos į šoną, ant kurio guli nukentėjusysis, pažymima adatos dūrio vieta. Per sudrėkintą vietą iš apačios į viršų 35° kampu įveriama 16 cm ilgio injekcinė adata. Adatai stumiant į priekį, audinys nuskausminamas 0,25 % novokaino tirpalu. Priklausomai nuo poodinių riebalų ir raumenų pažeidimo laipsnio, maždaug 6–8 cm gylyje adatos galiukas remiasi į skersinės ataugos užpakalinį paviršių. Injekcinė adata šiek tiek atitraukiama atgal, jos pasvirimo kampas jokiu būdu nekeičiamas, kad judant gylyje ji slystų viršutiniu skersinės ataugos kraštu. 8-10-12 cm gylyje adatos galiukas remiasi į lūžusio slankstelio kūno užpakalinį šoninį paviršių. Švirkštu suleidžiama 5 ml 1 % novokaino tirpalo. Švirkštas ištraukiamas iš adatos paviljono. Jei iš adatos paviljono išsiskiria krauju nudažytas skystis, tai reiškia, kad adata buvo įdurta į hematomą pažeidimo vietoje. Priešingu atveju adata ištraukiama ir vėl įduriama pagal aukščiau aprašytą metodą vienu slanksteliu aukščiau arba žemiau. Į lūžusio slankstelio vietą negalima sušvirkšti daugiau kaip 10 ml 1 % novokaino tirpalo, kad būtų išvengta komplikacijų, jei būtų pradurtas kietasis smegenų dangalas arba novokainas prasiskverbtų per galimą plyšimą į povoratinklinį tarpą.

Anestezuojant krūtinės slankstelio kūną, injekcinė adata įkišama viršutinio slankstelio keterinės ataugos lygyje, nes krūtinės slankstelių keterinės ataugos yra vertikaliau, o jų viršūnės yra žemiau atitinkamo kūno.

Lūžusio slankstelio kūno anestezija taip pat gali būti pasiekta suleidžiant 40 ml 0,25 % novokaino tirpalo į tarpslankstelinę erdvę tarp pažeisto ir gretimo slankstelio. Patekęs į hematomą, anestezijos tirpalas pasiekia lūžio vietą. Lūžusio slankstelio anestezija taip pat gali būti pasiekta intraossealinės anestezijos būdu – suleidžiant 10–50 ml 0,25 % novokaino tirpalo į pažeisto slankstelio keterinę ataugą. Pastaruoju atveju anestezija pasiekiama labai trumpą laiką, nes novokaino tirpalas greitai pašalinamas veninės kraujotakos.

Jei anestezija atliekama techniškai teisingai, skausmas lūžusio slankstelio srityje gana greitai išnyks arba gerokai sumažės.

Vienalaikio redukcijos technika

Vieno etapo redukcija gali būti atliekama įvairiais būdais. Bohleris atlieka vieno etapo priverstinę redukciją, naudodamas du skirtingo aukščio stalus; jie pastatomi vienoje linijoje taip, kad tarp jų būtų tarpas, leidžiantis laisvai pasiekti nukentėjusiojo liemenį išilgai juosmens ir didžiosios krūtinės ląstos stuburo dalies. Nukentėjusysis paguldomas ant pilvo taip, kad jo kojos ir apatinė liemens dalis būtų ant apatinio stalo, maždaug iki priekinių viršutinių klubakaulių stuburo slankstelių lygio. Jis remiasi į aukštesniąjį stalą, pažastų sritimis ir rankomis sulenktomis į priekį per alkūnes. Šioje padėtyje nukentėjusiojo stuburas tarsi nusmukęs tarp stalų ir yra „per daug ištiestas“.

Auka šioje pozicijoje išlieka 15–20 minučių, po to uždedamas gipso korsetas, kuris palaiko stuburo padėtį, pasiektą atlošo metu.

Watsonas-Džounsas atlieka vieno etapo priverstinį redukciją, naudodamas tempimą per prie lubų pritvirtintą bloką. Tam auka paguldoma ant stalo gulint. Pažeidus juosmens slankstelius, tempimas atliekamas specialiais diržais apatinėms ištiesintų kojų blauzdų dalims, pažeidus viršutinius juosmens slankstelius arba apatinius krūtinės slankstelius – specialiais diržais šonkauliams. Pasiektoje „hiperekstenzijos“ padėtyje taip pat uždedamas gipso korsetas.

Lūžusio slankstelio kūno ištiesinimo laipsnis priverstinės vienos pakopos redukcijos metu stebimas naudojant profilines spondilogramas.

Labai svarbus klausimas, kiek laiko po vieno etapo priverstinės repozicijos galima nešioti korsetą. B. A. Petrovas ir Bohleris mano, kad pakankamas imobilizacijos laikotarpis su gipso korsetu yra 2–3 mėnesiai, I. E. Kazakevičius, V. Jonesas – 4–6 mėnesiai, o Kazmirowicz (1959) – 8–9 mėnesiai. Gerai žinoma, kad lūžusio slankstelio kūno gijimo procesas yra gana ilgas ir trunka 10–12 mėnesių. Dėl šios priežasties išorinė imobilizacija su gipsu, o vėliau nuimamu korsetu, turėtų būti ilgalaikė – bent 1 metai, kitaip gali įvykti antrinis lūžusio slankstelio suspaudimas. Gipso ir nuimamo ortopedinio korseto nešiojimas turėtų būti atliekamas kartu su gydomuoju masažu ir gimnastika, kuria siekiama užkirsti kelią raumenų atrofijai ir silpnumui.

Šis metodas nekelia jokio pavojaus, jei naudojamas pagal teisingas indikacijas tik esant nesudėtingiems pleišto formos krūtinės ir juosmens slankstelių kūnų suspaudimo lūžiams.

Pagrindinis šio slankstelių kūnų kompresinių pleištinių lūžių gydymo metodo trūkumas yra ilgalaikio gipso nešiojimo, o vėliau – nuimamo ortopedinio korseto, poreikis. Neigiami imobilizacijos korsetu aspektai yra gerai žinomi. Tai nehigieniškos sąlygos, poreikis imobilizuoti nepažeistas stuburo dalis, dėl kurio stuburas pasyviai atsipalaidavęs, krūtinės ląstos ir jos organų funkcijų apribojimas, raumenų atrofija ir silpnumas. Reikšmingiausias šio gydymo metodo trūkumas yra tai, kad gana dažnai negalima išvengti antrinės lūžusio slankstelio kūno deformacijos.

Laipsniško lūžusio slankstelio kūno perkėlimo metodas susideda ne iš vienkartinio, o ištiesinimo etapais. Įvairūs autoriai pasiūlė įvairius įtaisus, tokius kaip pagalvėlės, specialūs rėmai, atramos ir kt.

Paprasčiausias ir efektyviausias metodas yra etapinis perstatymas pagal A. V. Kaplaną. Jis atliekamas taip. Iškart po priėmimo į ligoninę nukentėjusysis paguldomas ant kietos lovos ant nugaros. Po apatine nugaros dalimi dedamas mažas, tankus įklotas. Po paros šis įklotas pakeičiamas aukštesniu, o dar po 1–2 dienų po apatine nugaros dalimi dedamas didelis, 15–20 cm pločio ir 7–10 cm aukščio įklotas. Dėl įkloto „hiperekstenzijos“ lūžęs slankstelis palaipsniui išsitiesina ir atkuriamas jo anatominis vientisumas. Pasak metodo autoriaus, šį metodą nukentėjusieji lengviau toleruoja – jie palaipsniui pripranta prie dozuoto „hiperekstenzijos“, o žarnyno parezė, šlapimo susilaikymas ir kitos galimos komplikacijos nepasireiškia arba, tiksliau, pasireiškia rečiau. Kai kuriais atvejais autorius pataria etapais tiesinti slankstelį su vienkartine tempimu išilgai pasvirusios plokštumos. Atliekant etapais tiesinamą lūžusį slankstelį, kūnui valdyti naudojama spondilografija.

8–15 dieną gipsinis korsetas uždedamas esant „mažiems poslinkiams“ 2–3 mėnesiams, o esant „dideliems“ – 4 mėnesiams. Darbingumas atsistato per 4–6 mėnesius. Pacientai, dirbantys sunkų fizinį darbą, per metus nuo gydymo pabaigos perkeliami į lengvą darbą.

A. V. Kaplanas (1967) pažymi, kad pastaraisiais metais, atlikęs laipsnišką korseto keitimą, jis taiso lūžusius slankstelius ties keterinėmis ataugomis metalinėmis plokštelėmis. Tai rodo, kad laipsniškas korseto keitimas ir ilgalaikis jo dėvėjimas ne visada duoda palankių rezultatų.

Mūsų šalyje ypač išplito funkcinis juosmens ir krūtinės slankstelių nesudėtingų pleištinių lūžių gydymo metodas, kuris iki šiol yra pasirinkimo metodas slankstelių kompresiniams lūžiams gydyti daugelyje traumų ligoninių.

Funkcinis metodas pagrįstas Magnuso (1929, 1931) ir Haumanno (1930) koncepcija, kad juosmens arba krūtinės slankstelio kūno kompresinis pleištinis lūžis yra paveiktas, ir tai savaime skatina greitesnį lūžio gijimą bei pašalina antrinio poslinkio galimybę, todėl šio slankstelio tiesinimas yra netikslingas ir mažai tikėtinas (Klapp). Pasak V. V. Gornevskajos ir E. F. Drevingo, gipsinis korsetas, vilkinantis lūžusio slankstelio regeneraciją ir sukeliantis raumenų atrofiją, daro daugiau žalos nei naudos.

Remdamiesi tuo, kas išdėstyta pirmiau, metodo autoriai mano, kad lūžusio slankstelio kūno tiesinimas yra žalingas ir kad gydymo metu nereikia siekti atkurti lūžusio slankstelio anatominės formos. Svarbiausia gydant tokio tipo traumą, jų nuomone, yra gero „raumenų korseto“ sukūrimas, kuris pasiekiamas gydomaisiais pratimais; Autoriai mano, kad gydomieji pratimai pagreitina lūžusio slankstelio regeneracijos procesus, kad veikiant sistemingai „tempimui ir dozuotam krūviui“, tinkamai pertvarkoma lūžusio slankstelio kūno kempinė medžiaga, o kaulinės trabekulės pertvarkymo proceso metu išsidėsto statiškai naudingomis kryptimis.

Norėdami sukurti „raumenų korsetą“, E. F. Drevingas sukūrė gerai struktūrizuotą gydomosios gimnastikos sistemą, apimančią keturis laikotarpius.

Metodo esmė yra ta, kad auka paguldoma ant kietos lovos su pasvirusia plokštuma tempimui, naudojant Glisono kilpą ir žiedus pažastų sritims. Nuo pirmųjų valandų ir dienų pradedami gydomieji pratimai, skirti stuburo, nugaros ir pilvo raumenims stiprinti ir lavinti. Po 2 mėnesių, kai auka atsistoja ant kojų, susidaro aiškiai apibrėžtas „raumenų korsetas“, laikantis stuburą tam tikros pertemptos būsenos.

Funkcinis metodo tikslas, paprastumas ir prieinamumas, aktyvių manipuliacijų ir korseto dėvėjimo poreikio nebuvimas lėmė, kad šis metodas greitai išplito. 35 metų praktinio taikymo patirtis atskleidė nemažai reikšmingų trūkumų. Tarp jų – negalėjimas laikytis teisingo režimo gydymo metu. Taigi, pasak A. V. Timofejevičiaus (1954), 50 % funkciniu metodu gydytų aukų nesilaikė reikiamo režimo ir buvo anksčiau laiko išrašyti iš ligoninės. Tik 10 % aukų atliko rekomenduojamą ambulatorinį gydymą. Tai paaiškinama tuo, kad praėjus ūminiam traumos poveikiui, aukos jaučiasi sveikos, pamiršta apie stuburo lūžį ir nenori savęs apkrauti gydymu. Ne visada įmanoma suformuoti „raumenų korsetą“ (ypač vyresnio amžiaus ir nutukusiems žmonėms, nusilpusiems pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis) . Metodo trūkumas yra ilgalaikio gulėjimo lovoje poreikis ir kt. Tačiau rimčiausias šio metodo trūkumas yra nesugebėjimas atkurti lūžusio slankstelio anatominės formos, kuri, mūsų giliu įsitikinimu, yra pagrindinė vėlesnių komplikacijų priežastis.

Chirurginio gydymo metodai

Literatūroje aprašyti chirurginiai stuburo traumų gydymo metodai yra susiję su įvairių kitų klinikinių jo traumų formų gydymu ir nėra tiesiogiai susiję su nesudėtingų juosmens ir krūtinės slankstelių kūnų kompresinių pleišto formos lūžių gydymu. Tik pastaraisiais metais kai kurie autoriai pasiūlė nesudėtingų juosmens ir krūtinės slankstelių kūnų kompresinių pleišto formos lūžių chirurginio gydymo metodus.

Sudėtingas funkcinis metodas, naudojant spaustuką-ryšį

Artimas idealui metodas juosmens ir apatinės krūtinės slankstelių nesudėtingų kompresinių pleištinių lūžių gydymui yra toks, kuris leistų patikimai imobilizuoti pažeistą stuburo segmentą, atkūrus lūžusio slankstelio anatominę formą lūžiui gijimui reikalingam laikotarpiui, ir tuo pačiu netrukdytų sukurti „raumenų korseto“, atlaisvindamas auką nuo būtinybės likti lovoje ir dėvėti korsetą.

Mūsų pasiūlytas ir dalyvaujant E. A. Ramikhui bei A. A. Korolevai sukurtas kompleksinis funkcinis gydymo metodas, kurio metu laikinai fiksuojama pažeista stuburo dalis vidine „rišamuoju“ fiksatoriumi, atitinka kai kuriuos iš aukščiau paminėtų uždavinių. Šio metodo pagrindas – laikina pažeistos stuburo dalies vidinė fiksacija specialiu metaliniu „rišamuoju“ fiksatoriumi.

Metalo naudojimas lūžusiems slanksteliams fiksuoti nėra naujiena. Wilkinsas (1886) pirmasis viela surišo lūžusius slankstelių lankus. Novakas (1952) pirmasis panaudojo vielinius siūlus gydant nesudėtingus slankstelių kūnų kompresinius pleištinius lūžius aukų grupei. Havlinas (1961) modifikavo vielinių siūlų uždėjimo techniką. Ladio (1959) naudoja skylėtą sraigtinį metalinį fiksatorių, kad stabilizuotų krūtinės ląstos ir juosmens srities lūžius-išnirimus.

Indikacijos: uždari nesudėtingi apatinių krūtinės ląstos ir juosmens slankstelių kūnų kompresiniai pleištiniai lūžiai.

Gydymo procese paprastai išskiriami trys laikotarpiai. Pirmasis laikotarpis apima laikotarpį nuo aukos paguldymo į ligoninę iki chirurginės vidinės fiksacijos atlikimo.

Pirmojo laikotarpio tikslas – pašalinti ūminius ankstesnės traumos padarinius, pagerinti bendrą nukentėjusiojo būklę, ištaisyti stuburo ašinę deformaciją ir atkurti lūžusio slankstelio anatominę formą.

Tas pats laikotarpis yra parengiamasis vėlesnei vidinei fiksacijai. Jo vidutinė trukmė yra 7–10 dienų.

Iškart po nukentėjusiojo priėmimo į ligoninę, diagnozės nustatymo ir sužalojimo vietos patikslinimo, sužalojimo vietai skiriama anestezija.

Lūžusio slankstelio kūno anestezija atliekama pagal Shnecką. Anestezijos technika aprašyta aukščiau. Nukentėjusysis paguldomas ant kietos lovos. Po pažeista stuburo dalimi padedamas medžiaginis hamakas, prie galų pritvirtinami metaliniai trosai ir užmetamas ant blokų, pritvirtintų prie dviejų ant lovos esančių Balkanų rėmų. Ant trosų pakabinamas 3–5 kg svoris. Per pirmąsias 3–5 dienas apkrova didinama iki 12–18 kg, priklausomai nuo nukentėjusiojo svorio. Tokio laipsniško atlošo atlošo pagalba galima ne tik ištaisyti stuburo ašinę deformaciją, bet ir atkurti lūžusio slankstelio kūno anatominę formą. Hamako naudojimas atlošui yra patogesnis tiek pacientui, tiek personalui nei smėlio maišai ar kiti kieti atlošai.

Nuo antros dienos auka pradeda atlikti gydomuosius pratimus pagal A. I. Korolevos ir E. A. Ramicho sukurtus kompleksus. Šie gimnastikos kompleksai yra pagrįsti E. F. Drevingo metodu, kuris modifikuotas atsižvelgiant į trumpą paciento gulėjimo lovoje laiką ir vėlesnę ankstyvą gimnastiką stovint. Pirmasis kompleksas, skirtas pirmosioms 2–3 dienoms, daugiausia numato bendrus higieninius pratimus. Daug dėmesio skiriama kvėpavimo pratimams. Tuo pačiu metu palaipsniui įtraukiami pratimai, skirti nugaros tiesiamiesiems raumenims stiprinti. Pirmojo laikotarpio pabaigoje įvedami pratimai aktyvesniam nugaros ir pilvo raumenų treniravimui, kai kurie jėgos pratimai viršutinėms galūnėms, „pusžirklės“, vaikščiojimas vietoje ir kt.

Antrasis kompleksinio funkcinio gydymo laikotarpis apima trumpą laikotarpį, reikalingą pažeistos stuburo dalies vidinei fiksacijai atlikti chirurginiu būdu naudojant metalinį spaustuką.

Spaustukas-„ryšiklis“ susideda iš jungiamosios įvorės ir dviejų kabliukų. Jungiamoji įvorė yra cilindrinis 50 mm ilgio vamzdis. Jo vidinis skersmuo yra 4,5 mm, išorinis - 6 mm.

Anestezija paprastai atliekama vietine sluoksniuota infiltracija su 0,25% novokaino tirpalu, papildomai įvedant 1% novokaino tirpalo į pažeisto slankstelio kūną. Tai gana priimtina, o ypač reaktyviems pacientams pageidautina endotrachėjinė anestezija. Tokiais atvejais tam tikrais intervencijos momentais atliekama raumenų relaksacija. Šiuo laikotarpiu pacientas perkeliamas į kontroliuojamą kvėpavimą.

Naudojamas universalus chirurginis operacinis stalas, ant kurio auka paguldoma ant pilvo.

Remiantis anatominiais orientyrais, palyginti su turima anteroposteriorine spondilograma, lokalizuota lūžusio slankstelio keterinė ataugą, kuri pažymima metaline injekcine adata, įsmeigta į jo viršūnę. Reikėtų nepamiršti, kad ne visada lengva ir paprasta nustatyti lūžusio slankstelio keterinę ataugą, nes paprastai iki operacijos stuburo ašinė deformacija būna pašalinta, o skausminga reakcija į spaudimą išnyksta.

Pažeistos stuburo dalies vidinės fiksacijos operacijos technika yra tokia. Oda, poodinis audinys ir paviršinė fascija sluoksnis po sluoksnio preparuojami viduriniu tiesiniu pjūviu išilgai linijos, jungiančios keterinių ataugų viršūnes. Apnuoginami keterinių ataugų viršūnės, kurias dengia antdyglinis raištis. Dešinėje arba kairėje, priklausomai nuo stuburo deformacijos pobūdžio pažeidimo tiltelyje, juosmens-kryžkaulio fascija preparuojama ties keterinių ataugų šoniniu paviršiumi 0,5 cm atstumu nuo vidurio linijos. Fascijos preparavimo pusės pasirinkimas ir galiausiai „rišamojo“ fiksatoriaus montavimo pusė priklauso nuo to, ar yra kampinė stuburo deformacija į šoną. Jei yra, fiksatorių naudingiau montuoti išgaubtoje deformacijos pusėje; jei kampinės deformacijos nėra, tada nesvarbu, kurioje pusėje montuoti fiksatorių.

Odos pjūvio dydis maždaug lygus 4–5 slankstelių ilgiui. Skalpeliu, žirklėmis ir stuburo raspatoriumi ilgieji nugaros raumenys atskiriami nuo keterinių ataugų šoninio paviršiaus ir išsilanksto iš dalies smarkiai, iš dalies bukai, išilgai lūžusių viršutinių ir apatinių slankstelių. Neišvengiamas kraujavimas gana greitai sustabdomas tamponada marlės servetėlėmis, suvilgytomis karštame fiziologiniame tirpale. Žaizdoje matomi trijų keterinių ataugų pagrindai ir tarpdygliai tarpai, užpildyti tarpdygliais raiščiais.

Vienas iš spaustuko-jungtuvo kabliukų atsukamas nuo jungties. Spaustuko-jungtuvo kabliukai, iš kurių vienas paliekamas sujungtas su jungtimi, aštriu, išlenktu galu įkišami į tarpdyglinę ertmę ir uždengia virš lūžusio slankstelio esančio slankstelio keterinės ataugos viršutinį paviršių. Jungtis dedama prie keterinių ataugų pagrindo išilgai jų šoninio paviršiaus. Antrasis, anksčiau atsuktas, kabliukas savo galu įkišamas į tarpdyglinę ertmę ir uždengia po lūžusiu slanksteliu esančio slankstelio keterinės ataugos apatinį paviršių, jo galas, laikantis sriegį, liečiasi su jungtimi. Paprastai fiksuojami trys slanksteliai: pažeistas, viršutinis ir apatinis. Atitinkamai montuojami spaustuko-jungtuvo kabliukai. Priekinėje-užpakalinėje projekcijoje atliekama kontrolinė rentgenograma, kurios pagalba chirurgas įsitikina, kad spaustukas įdėtas teisingai.

Įsitikinęs tikslia spaustuko padėtimi, chirurgas nuskausmina sulaužyto kūno vietą, suleisdamas 10 ml 1% novokaino tirpalo. Žinoma, ši manipuliacija atliekama tik tuo atveju, jei intervencija atliekama taikant vietinę nejautrą!

Pacientui suteikiama tiesimo padėtis. Jei lūžęs juosmens slankstelis, pėdos pusėje atliekamas didesnis hiperekstenzavimas; jei pažeistas apatinis krūtinės slankstelis, galvūgalio pusėje atliekamas hiperekstenzavimas. Ši padėtis pacientui suteikiama naudojant trosą, pritvirtintą odiniu antrankiu prie nukentėjusiojo blauzdų arba prie krūtinės, ir operacinio stalo padėtį.

Hiperekstenzijos padėtyje „surišantis“ fiksatorius suka ir stabilizuoja pažeistą stuburo dalį pasiektos korekcijos padėtyje. Jei suspaustas slankstelis nėra iki galo ištiesintas, jo kūnas dar labiau ištiesinamas įtempiant fiksatorių. Hiperekstenzijos padėtyje pagrindinė viršutinės stuburo dalies apkrova tenka užpakalinei, nepažeistai stuburo daliai, o tai skatina greitesnį lūžio gijimą.

Reikėtų žinoti, kad atliekant chirurginę intervenciją taikant vietinę nejautrą, aukai suteikiama hiperekstenzijos padėtis jam yra gana nemaloni. Todėl jis turėtų išbūti šioje pozicijoje kuo trumpiau.

Operacijos metu atliekama kruopšti hemostazė. Chirurginė žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio. Į poodinį audinį 24 valandoms įkišama guminė juostelė. Uždedamas aseptinis tvarstis.

Įgijus tam tikrų įgūdžių kruopščiai, nuosekliai ir kruopščiai atliekant operaciją, jos įgyvendinimas nėra sudėtingas ir užtrunka mažiausiai laiko.

Trečiasis kompleksinio funkcinio gydymo laikotarpis yra ilgiausias. Jis prasideda nuo chirurginės intervencijos pabaigos ir baigiasi pacientui pasveikus.

Trečiojo laikotarpio tikslas – kuo greičiau atkurti nukentėjusįjį ir grąžinti jį į naudingą darbą.

Tvirtas ir patikimas pažeistos stuburo dalies fiksavimas, pasiektas naudojant „kaklaraiščio“ fiksatorių, sukuria optimalias sąlygas aktyviai funkcinei terapijai, kuri skatina greičiausią lūžio gijimą ir „raumenų korseto“ sukūrimą.

Dėl patikimos pažeistos stuburo dalies vidinės fiksacijos, praėjus 14–16 dienų po operacijos, nukentėjusįjį galima pastatyti ant kojų ir stovint atlikti aktyvius gydomuosius pratimus. Ankstyvųjų gydomųjų pratimų stovint veiksmingumas, kai nėra funkcinių apribojimų nepažeistose stuburo dalyse, yra gana akivaizdus.

Pacientas paguldomas ant lovos su skydu ant nugaros. Po nugara, pažeistos stuburo dalies lygyje, dedamas hamakas su 3–5 kg svarmenimis iš abiejų pusių. Pirmosiomis pooperacinėmis dienomis nukentėjusysis paprastai gauna skausmą malšinančių vaistų ir antibiotikų. Prireikus taikomas tinkamas simptominis gydymas.

Nuo pirmos dienos po operacijos auka pradeda atlikti gydomuosius pratimus. Gimnastikos pratimų kompleksas 1–3 dieną yra skirtas 10–15 minučių ir susideda iš bendrų higieninių ir bendrų stiprinimo pratimų. Tai daugiausia statiniai ir dinaminiai kvėpavimo pratimai (pilnas kvėpavimas, pilvo kvėpavimas pagal I. M. Sarkizovą-Sirazini). Pratimai parenkami griežtai individualiai, atsižvelgiant į paciento būklę.

Antrą dieną po operacijos nukentėjusiajam leidžiama atsargiai pasiversti ant šono. Keičiamas tvarstis, išimamas guminis drenas, peržiūrima žaizda. Uždedamas aseptinis tvarstis.

4 dieną po operacijos įvedamas pratimų rinkinys, skirtas apatinių galūnių ir nugaros tiesiamųjų raumenų stiprinimui. Tęsiami kvėpavimo pratimai. Šiais gimnastikos pratimais auka palaipsniui paruošiama perėjimui iš horizontalios į vertikalią padėtį. Pratimų rinkinys skirtas 15-20 minučių ir kartojamas 5-6 kartus per dieną.

Nuo 7 dienos pradedamas trečias gimnastikos pratimų rinkinys. Šis rinkinys leidžia dar intensyviau lavinti nugaros ir apatinių galūnių raumenis. Be to, įtraukiami pratimai, atliekami gulint. 8–9 dieną siūlės išimamos. 4–16 dieną nukentėjusiajam leidžiama atsistoti. Šio laikotarpio gimnastikos pratimai sujungiami į ketvirtąjį rinkinį. Paprastai jis pradedamas ankstesnių rinkinių pratimų serija, po kurios nukentėjusysis perkeliamas į vertikalią padėtį. Pirmąją dieną nukentėjusysis paprastai pripranta prie vertikalios padėties, atsistoja prie lovos ir bando vaikščioti po palatą. Gimnastika baigiama dinaminių kvėpavimo pratimų serija gulint.

Praėjus trims–keturioms dienoms po to, kai auka atsistoja vertikalioje padėtyje, gimnastikos pratimai atliekami daugiausia stovint. Be ankstesnių kompleksų jėgos pratimų, įtraukiami apatinių galūnių ir dubens bei nugaros tiesiamųjų raumenų pratimai. Tarp pratimų poilsiui skiriami laisvi ėjimo ir kvėpavimo pratimai. Šis penktasis kompleksas skirtas 35–40 minučių.

Paprastai iki 3-ios savaitės pabaigos – 4-os savaitės pradžios po vidinės fiksacijos operacijos nukentėjusysis geros būklės išleidžiamas ambulatoriniam gydymui. Namuose jis toliau atlieka gydomuosius pratimus, daugiausia nuo penktojo komplekso. Pratimų trukmė – 30–40 minučių 3–4 kartus per dieną.

Maždaug antrojo mėnesio po operacijos pabaigoje leidžiama dirbti darbą, nesusijusį su dideliu fiziniu krūviu. Vėliau labai pageidautina sisteminga, nuolatinė mankštos terapija.

Tai yra bendroji kompleksinio funkcinio gydymo schema, taikoma juosmens ir apatinės krūtinės slankstelių nesudėtingų pleišto formos kompresinių lūžių atveju. Žinoma, priklausomai nuo individualių nukentėjusiojo savybių, traumos pobūdžio ir vietos, amžiaus ir kt., ši schema gali skirtis.

Aprašytas sudėtingas funkcinis gydymo metodas, naudojant „kaklaraiščio“ fiksatorių, yra pasirinkimo metodas gydant įvairių tipų nesudėtingus juosmens ir krūtinės ląstos stuburo kūnų suspaudimo pleišto formos lūžius, ypač nesudėtingus juosmens ir krūtinės ląstos slankstelių kūnų suspaudimo pleišto formos lūžius su skirtingu jų aukščio sumažėjimo laipsniu, nesudėtingus juosmens ir krūtinės ląstos slankstelių kūnų suspaudimo pleišto formos lūžius su kranioventralinio kampo plyšimu, juosmens slankstelių suspaudimo lūžius su tarpląstelinės plokštelės plyšimu – vadinamuosius penetruojančius lūžius.

S. S. Tkačenka (1970) modifikavo spaustuką-„ryšį“, pavadino jį „specialiu“, ir pakeitė jo taikymo techniką. „Ryšio“ modifikacija susideda iš nedidelio kabliukų pasvirimo kampo pakeitimo. Mūsų nuomone, tai šiek tiek sumažina jo „darbo“ sukant galimybę. Rimtesnių prieštaravimų kyla dėl S. S. Tkačenkos rekomenduojamos intervencijos technikos. Kabliukai-„ryšiai“ tvirtinami prie keterinių ataugų, o prie puslankio, kuriam pirmiausia nulupami geltonieji raiščiai, atliekama „dalinė lanko dalies rezekcija“ prie jo šaknies. Kabliukai-„ryšiai“ įkišami į defektus, susidariusius atliekant dalinę lanko rezekciją. Taigi, į stuburo kanalo spindį įvedami svetimkūniai-metaliniai kūnai, į kurių pertraukimą epidurinis audinys tikrai sureaguos. Sunku pasakyti, kokį poveikį visi šie veiksniai vėliau turės nugaros smegenų ir stuburo kanalo sienelių santykiui.

Autoriaus rekomendacijos vieno slankstelio kūno lūžio atveju taisyti ne 3, o 4 slankstelius vargu ar pagrįstos.

[ 3 ], [ 4 ]

Priekinė spondilodezė gydant uždarus, nesudėtingus, „įsiskverbiančius“ krūtinės slankstelių kūnų lūžius

Uždari krūtinės ląstos slankstelių kūnų kompresiniai pleištiniai lūžiai atsiranda esant smurtiniam lenkimo mechanizmui. Pažeidus kaukolės arba, rečiau, uodegos galinę plokštelę, pažeidžiamas ir tarpslankstelinis diskas – toks lūžis turėtų būti klasifikuojamas kaip sunkesnis „įsiskverbiantis“ lūžis.

Juosmens slankstelių kompresiniai lūžiai su kranioventralinio kampo plyšimu taip pat iš esmės yra „įsiskverbiantys“. Tačiau šių traumų metu galingas juosmens tarpslankstelinis diskas arba nenukenčia, arba jo pažeidimas vėliau tam tikru mastu kompensuojamas disko randiniu gijimu. Krūtinės ląstos srityje tarpslanksteliniai diskai yra silpni ir, kaip taisyklė, jų pažeidimas reiškia vėlesnę tarpslankstelinės osteochondrozės atsiradimą.

Yra žinoma, kad bet koks patologinis procesas priekinėje stuburo dalyje sukelia kifozinės deformacijos atsiradimą. Tai ypač būdinga krūtinės ląstos stuburui, kurio anatominė norma yra vidutinio sunkumo fiziologinė kifozė. Paprastai ši kifozė padidėja ir įgauna patologinį pobūdį po krūtinės slankstelių kūnų kompresinių lūžių. Tai atsiranda dėl beveik neišvengiamo antrinio lūžusio slankstelio kūno aukščio sumažėjimo. Kai kurie chirurgai mano, kad vieno slankstelio pleišto formos suspaudimas ir net stuburo ašinė deformacija neturi įtakos jo funkcijai ir nesukelia patologinių reiškinių. Mūsų gausūs stebėjimai to nepatvirtina. Santykinai nedidelė tik vieno slankstelio kūno pleišto formos deformacija, be didelės stuburo ašinės deformacijos, gali sukelti skausmą, stuburo funkcinį sutrikimą, o kai kuriais atvejais – ir negalią.

Esami šių stuburo traumų gydymo metodai ne visada gali užkirsti kelią šių patologinių reiškinių atsiradimui. Patirtis rodo, kad net ankstyva užpakalinė spondilodezė šiais atvejais gali būti neveiksminga.

Priekinės krūtinės ląstos slankstelių sintezės indikacija yra „įsiskverbiantys“ krūtinės ląstos slankstelių kūnų kompresiniai lūžiai jauniems pacientams.

Pagrindinis priekinės spondilodezės tikslas – išlaikyti normalų pažeisto stuburo segmento priekinės dalies aukštį, užkirsti kelią pažeistų slankstelių kūnų antriniam suspaudimui ir stuburo ašinei deformacijai, taip pat užkirsti kelią tarpslankstelinės osteochondrozės išsivystymui pažeistuose diskuose. Palankiausias laikas intervencijai, jei nėra kontraindikacijų, yra 5–7 dienos po traumos. Skausmą malšina endotrachėjinė nejautra kontroliuojant kvėpavimą.

Nukentėjusysis paguldomas ant operacinio stalo ant kairiojo šono ir šiek tiek pakreipiamas ant nugaros. Dešinė ranka ištiesta į viršų. Kairė koja sulenkta per kelio ir klubo sąnarius.

Chirurginė prieiga. Pirmenybė teikiama dešinės pusės transpleuriniam priėjimui, tačiau prireikus galima naudoti ir kairės pusės priėjimą. Priklausomai nuo pažeidimo lygio, parenkamas prieigos lygis: apatinei krūtinės ląstai – IX šonkaulio lygis, vidurinei krūtinės ląstai – VI šonkaulio lygis.

Odos pjūvis daromas išilgai atitinkamo šonkaulio nuo paravertebralinės iki priekinės pažasties linijos. Sluoksnis po sluoksnio preparuojama oda, poodinis audinys ir paviršinė fascija. Išilgai rezekcinio šonkaulio preparuojamas paviršinis antkaulio lapelis. Šonkaulis izoliuojamas po antkauliu ir rezektuojamas išilgai nuo kaklo iki priekinės pažasties linijos. Preparuojamas gilus antkaulio lapelis ir parietalinė pleura. Atveriama ir apžiūrima pleuros ertmė.

Jei yra intrapleurinių sąaugų, jos, priklausomai nuo jų pobūdžio, atskiriamos buku arba staigiu skrodimu. Krūtinės ląstos žaizdos kraštai išskleidžiami sraigtiniu atitraukikliu. Plaučiai perstumiami link šaknų – matomas ir prieinamas manipuliavimui krūtinės ląstos slankstelių priekinis šoninis paviršius. Per permatomą tarpuplaučio pleurą matomi tarpšonkauliniai indai, einantys išilgai krūtinės slankstelių kūnų priekinio paviršiaus, didelio slankstelių nervo šakos ir tarpslanksteliniai diskai, išsikišę keterų pavidalu. Išilgai kairiojo stuburo ašinio paviršiaus aiškiai matoma pulsuojanti krūtinės aorta. Dešinėje, arčiau krūtinės slankstelių kūnų užpakalinio šoninio paviršiaus, matoma azigos vena. Pažeistas slankstelis lengvai atpažįstamas pagal jo pilvo sienelės aukščio sumažėjimą, susiaurėjusius arba būdingą keteros formą praradusius diskus. Popleurinė kraujavimas dažnai padeda orientuotis.

Jei yra menkiausias sunkumas lokalizuojant pažeidimo vietą, reikėtų kreiptis į kontrolinę rentgenografiją, iš anksto pažymėjus įtariamą pažeidimo vietą injekcinėmis adatomis.

Tarpuplaučio pleura yra išpreparuojama tiesiniais pjūviais išilgai stuburo ašies, šiek tiek į dešinę nuo splanchninės linijos.

Tarpuplaučio pleuros pjūvis turėtų būti atliekamas dešinėje nuo vidurinės linijos, kad būtų išvengta konflikto su krūtinės lataku. Tarpuplaučio pleura nulupama į šonus. Prireikus iš dešinės pusės galima prieiti prie aortos, kairysis slankstelių kūnų šoninis paviršius ir kairė paravertebralinė sritis. Po tarpuplaučio pleuros pjūvio atidengiamas priekinis išilginis raištis ir ant jo esančios struktūros. Izoliuojamos, perrišamos ir išpreparuojamos tarpšonkaulinės arterijos ir venos, einančios išilgai slankstelių kūnų priekinio paviršiaus. Didžiojo stuburo nervo šakos izoliuojamos ir atitraukiamos į šoninius paviršius. Atidengiamas slankstelių kūnų priekinis šoninis paviršius, priekinis išilginis raištis ir tarpslanksteliniai diskai. Stuburo priekinio paviršiaus atidengimo ilgis priklauso nuo pažeistų slankstelių skaičiaus.

[ 5 ], [ 6 ]