Krūtininės ir juosmeninės stuburo dalies subliuksacijos, išnirimai ir lūžiai-išnirimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Juosmens slankstelių subluksacijos yra retos. Kliniškai jos dažnai pasireiškia kaip stuburo „mėlynės“ arba jo raiščių aparato „ištempimas“. Jos lengvai susitraukia esant vidutiniam stuburo ištiesimui ir, kaip taisyklė, radiologiškai neaptinkamos, kai nukentėjusysis paguldomas į ligoninę.

Skirtingai nuo kaklo stuburo, gryni juosmens ir apatinės krūtinės slankstelių išnirimai klinikinėje praktikoje taip pat yra itin reti. Jų klinikinės apraiškos, simptomatika, diagnostika ir gydymas turi daug bendro su šios lokalizacijos lūžiais-išnirimais, todėl patartina juos nagrinėti kartu. Atskirti gryną išnirimą nuo lūžio-išnirimo galima tik remiantis radiografiniais duomenimis.

Juosmens ir apatinė krūtinės ląstos stuburo dalys yra dažniausios lūžių-išnirimų vietos. Lūžiai-išnirimai krūtinės ląstos stuburo dalyje yra labai reti dėl anatominių ir funkcinių krūtinės ląstos stuburo dalies ypatybių.

Lūžiai-išnirimai yra sunkiausi juosmens ir apatinės krūtinės ląstos stuburo dalies sužalojimai. Jie atsiranda esant dideliam smurtui, lydimi susijusių traumų, stipraus šoko ir beveik visada derinami su stuburo kanalo turinio pažeidimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia krūtinės ir juosmens stuburo lūžius ir išnirimus?

Mechanizmas. Lūžiai-išnirimai atsiranda dėl smurto lenkimo-rotacijos mechanizmo, tačiau gali įvykti ir esant lenkimo smurtui, kai smurtas, įveikdamas priekinių slankstelių dalių jėgą, sukelia kūno lūžį ir, toliau veikdamas, pažeidžia užpakalinės atramos komplekso vientisumą. Retesniais atvejais lūžių-išnirimų atsiradimas galimas ir esant smurto tiesimo mechanizmui. Tačiau tipiškiausias yra lenkimo-rotacijos mechanizmas. Lūžiai-išnirimai dažnai įvyksta dėl kritimų, automobilių ir traukinių avarijų.

Krūtinės ir juosmens stuburo lūžių ir išnirimų simptomai

Anamneziniai duomenys, leidžiantys išsiaiškinti sužalojimo aplinkybes, tiesiogines materialines priežastis, sukėlusias sužalojimą, ir smurto mechanizmą, rodo lūžio-išnirimo buvimą.

Nukentėjusiojo nusiskundimai priklauso nuo jo bendros būklės, trauminio šoko laipsnio, nugaros smegenų ir jų elementų komplikacijų buvimo ar nebuvimo, kitų organų pažeidimų buvimo ar nebuvimo. Smegenų sukrėtimas ar mėlynė gali sukelti retrogradinę amneziją ir apsunkinti anamnezės patikslinimą. Nukentėjusysis gali būti be sąmonės, todėl dar sunkiau nustatyti nusiskundimus ir sužalojimo aplinkybes.

Tipiškiausi nusiskundimai yra skausmas traumos vietoje, kuris sustiprėja bandant atkurti tam tikrus judesius, skundai dėl pilvo skausmo, įvairaus laipsnio jutimo sutrikimo ir aktyvių judesių žemiau traumos vietos apribojimo ar praradimo. Skundai labai priklauso nuo laiko, praėjusio nuo traumos. Vėlesnėje stadijoje nukentėjusysis skundžiasi negalėjimu savarankiškai šlapintis (esant sudėtingiems lūžiams ir išnirimams su dubens disfunkcija), skausmu inkstų srityje, bendru silpnumu ir kt. Esant sunkiam trauminio šoko laipsniui, nukentėjusysis gali nereikšti jokių nusiskundimų, jis yra apatiškas, nereaguoja į aplinką.

Objektyvūs duomenys labai priklauso nuo sužalojimo pobūdžio. Paprastai nukentėjusysis yra priverstinėje padėtyje. Oda ir gleivinės yra blyškios. Pečių juostos ar mentės srityje gali būti sumušimo pėdsakų – įbrėžimų, sumušimų, patinimo. Šių duomenų nustatymas leidžia patvirtinti lenkimo-sukimo smurto mechanizmą ir įtarti nestabilios traumos buvimą. Tipiškose vietose sumušimo pėdsakų gali nebūti, jei sužalojimas įvyko kritimo, automobilio ar traukinio avarijos metu. Tokiais atvejais sumušimai ir įbrėžimai yra lokalizuoti įvairiose nukentėjusiojo kūno vietose. Esant sudėtingoms traumoms, kurios beveik būdingos lūžiams ir išnirimams, pastebimi nugaros smegenų ar jų šaknų pažeidimo simptomai. Jutimo sutrikimo ir aktyvių judesių sutrikimo pobūdis, jų sunkumo laipsnis ir mastas, dubens sutrikimų buvimas ar nebuvimas, parezės ar paralyžiaus paplitimas priklauso nuo nugaros smegenų ar arklio uodegos pažeidimo lygio, jų pažeidimo pobūdžio ir laipsnio. Neurologinės apraiškos turėtų būti nustatytos remiantis išsamiu ir kvalifikuotu neurologiniu tyrimu. Tipiškiausias vietinis lūžio-išnirimo simptomas yra linijos, nubrėžtos per keterinių ataugų viršūnes, ilgio pažeidimas. Esant stuburo kaukolės segmento šoniniam poslinkiui, linija, nubrėžta per keterinių ataugų viršūnes, tampa bajoneto formos – nuo lūžio lygio ji nukrypsta stačiu kampu į tą pusę, į kurią pasislinko stuburo kaukolės segmentas. Esant priekiniam poslinkiui, slankstelių, esančių tiesiai virš pažeidimo vietos, keterinės ataugos atrodo slenkančios į priekį ir yra mažiau aiškiai apčiuopiamos nei apatinės. Dažniau poslinkis būna kombinuotas – į šoną ir į priekį, o tai atsispindi keterinių ataugų linijos pokytyje. Šioje vietoje paprastai pastebimas vietinis skausmas ir patinimas, plintantis į juosmens ir tarpvietes. Nukentėjusiojo liemuo gali deformuotis dėl slankstelių poslinkio ir vietinio minkštųjų audinių patinimo dėl kraujavimo.

Iš priekinės pilvo sienelės, kaip taisyklė, aptinkami pilvaplėvės simptomai, susiję su retroperitoninės hematomos buvimu ir nugaros smegenų šaknų pažeidimu, kuris gali imituoti klinikinį „ūminio pilvo“ vaizdą.

Norint išsiaiškinti stuburo kanalo turinio pažeidimo pobūdį, jei nurodyta, atliekama stuburo punkcija ir vėliau tiriamas smegenų skystis (ar yra kraujo, citozės, baltymų). Stuburo punkcijos metu atliekami Quekenstedt ir Stuckey smegenų skysčio dinaminiai tyrimai, siekiant nustatyti, ar yra subarachnoidinės erdvės blokada, ar ne. Dalinė arba ypač visiška subarachnoidinės erdvės blokada rodo nugaros smegenų suspaudimą ir yra indikacija skubiai peržiūrėti stuburo kanalo turinį. Subarachnoidinės erdvės obstrukcijos nebuvimas negarantuoja geros savijautos stuburo kanale.

Krūtinės ir juosmens stuburo lūžių ir išnirimų diagnostika

Spondilografija atliekama dviem tipinėmis projekcijomis. Kadangi lūžis-išnirimas yra nestabili trauma, rentgeno tyrimas turėtų būti atliekamas laikantis visų atsargumo priemonių, kad būtų išvengta papildomo slankstelių pasislinkimo ar stuburo kanalo turinio pažeidimo. Tiesioginės ir profilinės spondilogramos turėtų būti atliekamos nekeičiant nukentėjusiojo padėties, nes yra antrinės traumos galimybė.

Galimi slankstelių pažeidimo ir poslinkio variantai aprašyti aukščiau pateiktoje klasifikacijoje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Krūtinės ir juosmens stuburo išnirimų ir lūžių-išnirimų konservatyvus gydymas

Mūsų duomenimis, juosmens, apatinės krūtinės ląstos ir krūtinės ląstos stuburo išnirimų ir lūžių-išnirimų konservatyvus gydymas yra neefektyvus. Šis teiginys grindžiamas šiais principais:

• konservatyvus gydymas neužtikrina patikimo ankstyvo pažeisto stuburo skyriaus stabilizavimo, kuris šiais atvejais yra toks būtinas;
• uždaras tarpusavyje susipynusių vienpusių ar dvipusių išnirimų ar lūžių-išnirimų, atsirandančių šioje srityje, sumažinimas, kaip taisyklė, pasirodo esąs neveiksmingas;
• kartu atsirandantis nugaros smegenų ar jo elementų pažeidimas, dažnai atsirandantis dėl šių sužalojimų, dažnai yra stuburo kanalo turinio peržiūros požymis, kurį galima atlikti tik chirurginiu būdu;
• Sudėtingos slankstelių elementų atsiskyrimo plokštumos (išnirimo, lūžio), kuri dažnai atsiranda dėl šių sužalojimų, neleidžia išstumtiems fragmentams prisitaikyti.

Priverstinis vieno etapo sumažinimas šiems sužalojimams yra kontraindikuotinas.

Iš esamų konservatyvaus gydymo metodų galima taikyti tempimą išilgai pasvirusios plokštumos arba pažastų tempimo ar skeleto tempimo pagalba pagal Z. V. Bazilevskają. Tačiau šie metodai, kaip taisyklė, nepadeda pašalinti esamo fragmentų poslinkio. Mūsų nuomone, šie metodai gali būti taikomi tais atvejais, kai lūžio-išnirimo ar išnirimo dėl kokių nors priežasčių negalima chirurginiu būdu sumažinti ir stabilizuoti, t. y. kai yra absoliučių kontraindikacijų chirurginei intervencijai ir kai ši chirurginė intervencija yra pavojingesnė už esamą traumą.

Esant apatinės juosmens srities „trauminės spondilolistezės“ tipo lūžiams-išnirimams, nesant absoliučių indikacijų stuburo kanalo turinio revizijai, galima bandyti sumažinti pasislinkusį juosmens slankstelio kūną Džonsono metodu. Nukentėjusysis paguldomas ant nugaros. Suteikiama anestezija. Galva, pečiai ir krūtinės ląsta remiasi į stalą, o juosmens sritis ir dubuo laisvai kabo. Kojos sulenktos stačiu kampu ties kelio ir klubo sąnariais ir šioje padėtyje kartu su dubeniu pakeliamos į viršų ir fiksuojamos šioje padėtyje ant aukštesnio stalo. Juosmens slankstelių nuleidimas ir vienu metu dubens traukimas kartu su kryžkauliu į viršų palengvina pasislinkusio į priekį slankstelio kūno redukciją. Pasiektoje redukcijos padėtyje uždedamas gipso korsetas, užfiksuotos šlaunys. Mums niekada nepavyko pasiekti redukcijos tokiu būdu.

„Trauminę spondilolistezę“ galima bandyti sumažinti laipsniškai taikant skeleto tempimą. Tam nukentėjusysis paguldomas ant lovos su kieta lenta ant nugaros. Abi kojos uždedamos ant standartinių Boehler įtvarų. Skeleto tempimas taikomas blauzdikaulio epikondiliams arba gumburėliams naudojant kaiščius. Tempimas atliekamas dideliais svoriais išilgai šlaunikaulių ašies. Šis metodas retai būna sėkmingas.

[ 9 ], [ 10 ]

Krūtinės ir juosmens stuburo išnirimų ir lūžių-išnirimų chirurginis gydymas

Kadangi stuburo išnirimai ir lūžiai-išnirimai yra nestabiliausi iš visų žinomų stuburo traumų, ypač svarbu juos kuo greičiau ir patikimiau stabilizuoti. Tai vienodai taikoma tiek nesudėtingiems lūžiams-išnirimams, tiek lūžiams-išnirimams, kuriuos apsunkina nugaros smegenų elementų pažeidimas. Pirmuoju atveju tai svarbu, nes didelis slankstelių judrumas pažeidimo srityje gali sukelti antrinį nugaros smegenų elementų pažeidimą. Menkiausias neatsargus judesys, staigesnis pasisukimas lovoje, neatsargus judesys dedant lovos baloną ar keičiant patalynę gali sukelti katastrofą. Antruoju atveju tai svarbu, kad nebūtų paūmintas esamas nugaros smegenų elementų pažeidimas ir būtų sudarytos sąlygos trofinių sutrikimų ir pragulų gydymui. Patikimas ir geras stabilumas pasiekiamas vidine fiksacija, naudojant varžtais susuktas metalines plokšteles.

Stuburo vidinės fiksacijos metalinėmis plokštelėmis ir varžtais operacijos indikacijos yra juosmens, juosmens-krūtinės ir krūtinės ląstos srities lūžiai ir išnirimai.

Chirurginės intervencijos tikslas – stabilizuoti pažeistą stuburo dalį. Esant sudėtingam lūžiui-išnirimui, būtina vienu metu įvertinti ir nugaros smegenų elementų būklę.

Optimalus intervencijos laikas yra ankstyva, jei nėra absoliučių gyvybinių kontraindikacijų. Jei nukentėjusiojo būklė sunki, kurį laiką reikėtų taikyti laukimo ir stebėjimo metodą.

Priešoperacinis pasiruošimas susideda iš kruopščiausio paciento perkėlimo į operacinį stalą, simptominio gydymo vaistais ir chirurginio lauko skutimo.

Naudojama endotrachėjinė anestezija. Raumenis atpalaiduojančių vaistų įvedimas žymiai palengvina lūžių-išnirimų sumažėjimą.

Nukentėjusysis paguldomas ant operacinio stalo horizontalioje padėtyje.

Metalinis fikeratorius, naudojamas juosmens ir krūtinės ląstos slankstelių lūžiams ir išnirimams stabilizuoti, susideda iš dviejų metalinių plokštelių su skylėmis varžtams, pagamintiems iš gamyklinio nerūdijančio plieno. Plokštelės yra stačiakampės su užapvalintais kraštais. Yra trijų dydžių plokštelių rinkinys: 140, 160 ir 180 mm. Kiekvienos plokštės plotis yra 12 mm, storis – 3 mm. Kas 7 mm plokštelėse yra 3,6 mm skersmens skylės. Varžtai yra 30 mm ilgio ir 3,6 mm skersmens.

Chirurginis metodas. Oda, poodinis audinys ir fascija preparuojami tiesiu pjūviu išilgai keterinių ataugų linijos. Odos pjūvis daromas apnuoginant pažeistą slankstelį – du viršutinius ir du apatinius slankstelius. Pažeistas slankstelis turi būti pjūvio viduryje. Apnuoginamos keterinių ataugų viršūnės, kurias dengia antskersinis raištis. Sužalojimo vietą lengva nustatyti pagal plyšusius antskersinius ir tarpskersinius raiščius, pagal viršutinio keterinio ataugų poslinkį, priklausomai nuo poslinkio pobūdžio – į šoną, aukštyn arba žemyn. Kadangi anterolateraliniai išnirimai dažnesni, keterinė ataugų dalis pasislenka aukštyn, į šoną ir į priekį. Tarpskersinis tarpas padidėja. Jei nuo sužalojimo praėjo nedaug laiko, paravertebraliniai audiniai prisigeria kraujo. Krūtinės-juosmens fascija preparuojama abiejose keterinių ataugų pusėse. Slankstelių raspatoriais ir žirklėmis raumenys atskiriami nuo keterinių ataugų ir lankų. Atsiskyrę raumenys perkeliami į šonus. Žaizda atskleidžia atviras slankstelių keterines ataugas, lankus ir sąnarines ataugas. Perkėlus raumenis į šonus, aiškiai matomi plyšę geltoni raiščiai, nutrūkusios sąnarinės ataugos ir pasislinkusios lankai. Pro plyšusius geltonus raiščius matomas kietasis smegenų dangalas (dura mater). Jį galima apžiūrėti per tarppriekinę erdvę. Pagal smegenų skysčio buvimą ar nebuvimą galima spręsti apie nugaros smegenų membranų pažeidimo buvimą ar nebuvimą. Jei nurodyta, atliekama reikiama intervencija į nugaros smegenų ir galvos smegenų membranas.

Stuburo reguliavimo ir fiksavimo technika

Redukcija atliekama vizualiai kontroliuojant. Stuburas tempiamas išilgai elastinėmis sraigtinėmis tempimo priemonėmis, pritvirtintomis odiniais antrankiais ties čiurnos sąnariais, galva ir pažastimis. Tempimas atliekamas atsargiai, dozėmis, lėtai. Dažnai tokio tempimo visiškai pakanka, kad būtų pašalintas šoninis ir anteroposteriorinis slankstelių poslinkis. Chirurgas redukciją gali papildyti žaizdoje esančiomis kaulinėmis žnyplėmis, skirtomis išnirusių slankstelių keterinėms ataugoms arba lankams. Retais atvejais reikia griebtis šoninių sraigtinių tempimo priemonių. Paprastai šviežių atvejų reduktija pasiekiama gana lengvai. Esant susipynusiems išnirimams, kartais reikia griebtis sąnarinių ataugų rezekcijos. Po redukcijos fiksatoriaus metalinės plokštelės dedamos išilgai keterinių ataugų pagrindų šoninių paviršių taip, kad fiksatoriaus ilgio vidurys kristų ant pažeidimo vietos. Priklausomai nuo poslinkio laipsnio, keterinių ataugų dydžio ir nukentėjusiojo raumenų jėgos, fiksuojami 3 arba 5 slanksteliai. Be išnirusio slankstelio, fiksuojami 1–2 viršutiniai ir 1–2 apatiniai slanksteliai. Fiksavimas atliekamas varžtais, įkišamais per plokštelių skyles ir atitinkamos keterinės ataugos pagrindą. Minimalus plokštelių poslinkis varžto įdėjimo metu lemia atitinkamų skylių nesutapimą ir apsunkina varžtų įdėjimą. Siekiant to išvengti, per plokštelių skyles ir keterinių ataugų pagrindą įkišamos durtuvo formos ylos, kurios padaro skyles ir neleidžia plokštelėms pasislinkti. Yla paeiliui išimama, įdedamas ir pritvirtinamas varžtas, išimama kita yla, pritvirtinamas varžtas ir t. t. Varžtai tvirtinami dviem veržliarakčiais. Geriau pirmiausia pritvirtinti varžtus, einančius per išorines keterines ataugas. Atliekama kruopšti hemostazė. Suleidžiami antibiotikai. Ant žaizdos kraštų uždedami sluoksniuoti siūlai.

Krūtinės ir juosmens stuburo lūžių ir išnirimų pooperacinis gydymas

Atkūrus savaiminį kvėpavimą, atliekama ekstubacija. Nukentėjusysis paguldomas ant nugaros lovoje su dviem Balkano rėmais ir medine lenta. Raumenims atpalaiduoti ir stuburui išlaikyti šiek tiek ištiestą padėtį, po pažeista stuburo dalimi dedamas medžiaginis hamakas, o galuose pakabinami 3–5 kg svarmenys. Kojos pastatomos į vidutinio sulenkimo per kelio ir klubo sąnarius padėtį.

Atliekamas simptominis gydymas vaistais, skiriami antibiotikai. 7–8 dieną išimami siūlai. Nuo pirmųjų dienų aukai leidžiama aktyviai judinti apatines galūnes, daryti masažą. Nuo pirmųjų valandų po intervencijos privalomi kvėpavimo pratimai, rankų judesiai. Auka 3–4 savaites praleidžia lovoje. Kai kuriais atvejais po šio laikotarpio 1,5 g – 2 mėnesiams uždedamas gipso korsetas.

Paprastai iki 5–6 savaitės pabaigos auka išrašoma ambulatoriniam gydymui. Reteineris turėtų būti pašalintas ne anksčiau kaip po 1 metų nuo operacijos.

Vidinė fiksacija metaliniu fiksatoriumi juosmens, juosmens-krūtinės ir krūtinės stuburo lūžiams-išnirimams bei išnirimams gali būti derinama su osteoplastine fiksacija užpakalinės spondilodezės būdu. Šiuo atveju nuo sąnarinių ataugų lankų ir užpakalinių paviršių pašalinamas kompaktiškas kaulas, kol atsiveria kraujuojantis kempinėlinis kaulas. Į paruoštą guolį dedami kaulo transplantatai (auto- arba homoboniniai). Dėl sunkios nukentėjusiojo būklės autoplastinė chirurgija nepageidautina.

Fiksacija gali būti atliekama tik kaulų transplantatais, naudojamais vietoj metalinių plokštelių ir tvirtinamais, kaip ir metalinės plokštelės, varžtais prie keterinių ataugų pagrindų. Atliekant osteoplastinę fiksaciją, kortikalinis kaulas turi būti pašalintas nuo keterinių ataugų ir gretimų lankų dalių.

Neigiami šio metodo aspektai yra ilga intervencijos trukmė ir traumavimas, tam tikras keterinių ataugų stiprumo susilpnėjimas ir privaloma papildoma, ilgesnė išorinė imobilizacija korsetu. Naudojant tik kaulų transplantatus su varžtais, fiksacijos stiprumas yra labai santykinis.

Ankstyva vidinė fiksacija esant krūtinės ląstos, juosmens ir krūtinės ląstos slankstelių lūžiams-išnirimams leidžia nedelsiant koreguoti išnirusius slankstelius, perkelti traumos būseną iš nestabilios į stabilią ir patikimai užkirsti kelią antriniam stuburo kanalo turinio pažeidimui. Žymiai palengvinama nukentėjusiojo priežiūra.

Chirurginė intervencija į stuburo kanalo turinį uždarų sudėtingų stuburo lūžių atveju

Mūsų užduotis nėra išsamiai aprašyti visų intervencijų į stuburo kanalo turinį subtilybių esant sudėtingiems uždariems stuburo sužalojimams. Traumatologas, teikiantis pagalbą nukentėjusiajam, patyrusiam stuburo traumą, turi turėti supratimą apie chirurginės intervencijos į nugaros smegenis, jų šaknis ir membranas techniką, kurios poreikis gali kilti intervencijos metu.

Nugaros smegenų aktyvios funkcijos sutrikimas esant sudėtingoms uždaroms stuburo traumoms gali priklausyti nuo nugaros smegenų sukrėtimo ir sumušimo, ekstraduralinio ir subduralinio kraujavimo, kraujavimo į smegenų medžiagą (hematomnelijos), įvairaus laipsnio nugaros smegenų medžiagos pažeidimo iki visiško anatominio plyšimo, nugaros smegenų suspaudimo pažeistų slankstelių fragmentais, pažeisto tarpslankstelinio disko ir deformuoto stuburo kanalo.

Pirmosiomis valandomis ir dienomis po traumos nustatyti nugaros smegenų disfunkcijos priežastį nėra lengva. Šią užduotį palengvina išsamus nukentėjusiojo dinaminis neurologinis tyrimas, kokybiškas rentgeno tyrimas, specialių tyrimų, skirtų povoratinklinio tarpo praeinamumui nustatyti (Pussep, Stuckey, Quekenstedt skysčio dinaminiai testai, Ugryumov-Dobrotvorsky kvėpavimo testas), kontrastinių rentgeno tyrimų metodai, kurie padeda nustatyti nugaros smegenų laidumo sutrikimo priežastį. Natūralu, kad skysčio dinaminiai testai ir paprasta stuburo punkcija turėtų būti atliekami tik nukentėjusiajam gulint. Kontrastinių rentgeno tyrimų metodus reikia naudoti atsargiai ir tik tada, kai tai absoliučiai būtina.

Optimalus intervencijos laikas turėtų būti laikomas 6–7 dienomis nuo sužalojimo momento. Pažeidus kaklo stuburą, šie laikotarpiai žymiai sutrumpėja.

Indikacijos

Dauguma autorių nurodo šias stuburo kanalo turinio peržiūros indikacijas esant sudėtingoms uždaroms stuburo traumoms:

• nugaros smegenų simptomų padidėjimas parezės, paralyžiaus, jautrumo praradimo ir dubens sutrikimų pavidalu;
• subarachnoidinių erdvių praeinamumo pažeidimas, nustatytas naudojant LPKvorodinaminius testus; V. M. Ugryumovas pabrėžia, kad subarachnoidinės erdvės praeinamumo išlaikymas nėra absoliutus nugaros smegenų ir jo elementų nesidomėjimo požymis;
• kaulų fragmentų aptikimas stuburo kanale rentgeno tyrimo metu;
• Ūminis priekinio nugaros smegenų pažeidimo sindromas.

Be įprasto priešoperacinio pasiruošimo (lengvai virškinamo maisto, bendrų higienos priemonių, valomosios klizmos, šlapimo pūslės ištuštinimo, bendro stiprinimo ir raminamojo gydymo ir kt.), judinant ir perkeliant nukentėjusįjį, reikia skirti rimtą dėmesį stuburo imobilizavimui. Reikėtų nepamiršti, kad menkiausias neatsargus paties nukentėjusiojo judesys ar menkiausias neatsargumas perkeliant jį ant neštuvų ar operacinio stalo, ypač nestabilių sužalojimų atveju, sukels papildomą nugaros smegenų pažeidimą. Esant kaklinei sužalojimo lokalizacijai, tai gali kainuoti nukentėjusiajam gyvybę.

Aukos padėtis ant operacinio stalo priklauso nuo sužalojimo lygio ir pobūdžio. Auka turi būti tokioje padėtyje, kuri nepablogintų pažeistos stuburo dalies fragmentų poslinkio ir būtų patogi intervencijai.

Pirmenybė turėtų būti teikiama endotrachėjinei anestezijai, kuri palengvina ne tik intervenciją, bet ir vėlesnį pažeistos stuburo dalies sumažinimą bei stabilizavimą. Laminektomiją taip pat galima atlikti taikant vietinę infiltracinę anesteziją.

Intervencijos į stuburą ir stuburo kanalo turinį technika

Taikomas užpakalinis vidurinis metodas. Atliekamas tiesinis pjūvis išilgai keterinių ataugų linijos. Jo ilgis turi būti toks, kad jis prasidėtų vienu slanksteliu aukščiau ir baigtųsi vienu slanksteliu žemiau numatyto laminektomijos lygio. Taip pat galima naudoti pusiau ovalų odos pjūvį šoniniame pamate. Oda, poodinis audinys ir paviršinė fascija preparuojami sluoksnis po sluoksnio. Odos ir fascijos žaizdos kraštai išskleidžiami aštriais kabliukais. Apnuoginamas viršugalvinis raištis, dengiantis keterinių ataugų viršūnes. Viršugalvinis raištis preparuojamas iki kaulo griežtai išilgai vidurio linijos. Keterinių ataugų šoniniai paviršiai, lankas ir sąnarinių ataugų sritis skeletuojami subperiostealiai. Ypatingo atsargumo ir atsargumo reikia imtis atskiriant minkštuosius audinius pažeistų slankstelių vietoje, nes neatsargiai manipuliuojant, judrūs lūžusio lanko fragmentai gali papildomai pažeisti nugaros smegenis. Kraujavimas iš raumenų žaizdos sustabdomas sandaria tamponada marlės kompresais, sudrėkintais karštu fiziologiniu tirpalu. Naudojant retraktorių, žaizdos kraštai išskleidžiami. Vienoje iš tarpkryžminių tarpų sukryžminami antkryžminė ir tarpkryžminė raiščiai. Ties pagrindais keterinės ataugos nukandamos „Dyston“ replėmis išilgai numatytos laminektomijos. Nupjautos keterinės ataugos pašalinamos kartu su raiščiais. Vienos iš tarpkryžminių tarpų srityje lankų rezekcija pradedama laminektomija. Kandžiojama nuo vidurio iki sąnarinių ataugų. Jei reikalinga platesnė rezekcija, įskaitant ir pašalintoje dalyje esančias sąnarines ataugas, reikia nepamiršti galimo kraujavimo iš venų. Kaklo slankstelių, esančių šoninėse sąnarinių ataugų pusėse, lankų rezekcija yra didelė slankstelinės arterijos pažeidimo rizika. Šalinant lankus, reikia stengtis, kad laminektomijos metu nebūtų pažeistos po jomis esančios membranos ir durinio maišelio turinys. Pašalinamų lankų skaičius priklauso nuo pažeidimo pobūdžio ir masto. Pašalinus keterines ataugas ir lankus, žaizdoje atidengiamas epidurinis audinys, kuriame yra vidinis veninis slankstelių rezginys. Šio rezginio venos neturi vožtuvų ir nėra linkusios subliūkšti, nes jų sienelės yra pritvirtintos prie audinio. Jei jos pažeistos, įvyksta didelis kraujavimas. Taip pat galima oro embolija. Norint išvengti oro embolijos, pažeidus šias venas, nedelsiant reikia atlikti tamponada šlapiomis marlės juostelėmis.

Lankai šalinami aukštyn ir žemyn, kol atidengiamas nepažeistas epidurinis audinys. Epidurinis audinys drėgnais marlės kamuoliukais perkeliamas į šonus. Atidengiamas kietasis smegenų dangalas. Normalus, nepažeistas kietasis smegenų dangalas yra pilkšvos spalvos, šiek tiek blizgus ir pulsuoja sinchroniškai su pulsu. Be to, kietojo smegenų dangalo maišelis nevibruoja pagal kvėpavimo judesius. Pažeistas kietasis smegenų dangalas yra tamsesnės spalvos, net vyšniškai melsvos, ir praranda būdingą blizgesį bei skaidrumą. Jei yra suspaudimas, pulsacija išnyksta. Kietojo smegenų dangalo maišelis gali būti ištemptas ir įsitempęs. Pašalinami fibrino krešuliai, kraujas, laisvi kaulų fragmentai ir raiščių atplaišos. Smegenų skysčio buvimas rodo kietojo smegenų dangalo pažeidimą. Nedidelius linijinius kietojo smegenų dangalo plyšimus galima aptikti padidinus smegenų skysčio slėgį suspaudžiant jungo venas.

Atliekant intervenciją taikant vietinę nejautrą, tai galima nustatyti kosint arba įsitempus. Jei yra kietojo smegenų dangalo plyšimas, pastarasis išplečiamas. Jei jis lieka nepažeistas, vidurio linijoje padaromas 1,5–2 cm ilgio bandomasis pjūvis. Per šį pjūvį nustatoma, ar yra subduralinė hematoma.

Išpreparuoto kietojo smegenų dangalo kraštai susiuvami laikinosiomis ligatūromis ir perkeliami atskirai. Platinant kietojo smegenų dangalo pjūvį, jis neturėtų siekti kaulinės žaizdos (nepašalintų lankų) kraštų 0,5 cm. Jei aptinkama subarachnoidinė kraujavimas, išsiliejęs kraujas atsargiai pašalinamas. Jei voratinklinis smegenų dangalas nepakitęs, jis yra skaidrus ir išsikiša į kietojo smegenų dangalo pjūvį lengvo burbulo pavidalu. Jis gali būti atidaromas esant subarachnoidinei kraujo sankaupai ir smegenų medžiagos pažeidimui. Smegenų skysčio nebuvimas žaizdoje, atidarius voratinklinį smegenų dangalą ir atlikus smegenų skysčio dinamikos tyrimus, rodo subarachnoidinio tarpo praeinamumo pažeidimą. Apžiūrimas nugaros smegenų užpakalinis ir šoninis paviršiai. Pagal indikacijas, atsargiai judinant nugaros smegenis siaura smegenų mentele, galima apžiūrėti ir priekinį jo paviršių. Pašalinamos smegenų detritas. Atidžiai palpuojant, galima aptikti kaulų fragmentų smegenų storyje. Pastarieji turi būti pašalinti. Apžiūrima priekinė durinio dangalo maišelio sienelė. Pašalinama pažeisto tarpslankstelinio disko išslydusi medžiaga. Jei yra stuburo kanalo deformacija, ji koreguojama perstumiant išnirusius slankstelius. Kietasis smegenų dangalas susiuvamas ištisine hermetiška siūle. Esant didelei nugaros smegenų edemai ir patinimui, kai kurių autorių (Schneider ir kt.) teigimu, kietojo smegenų dangalo siūti nebūtina. Prireikus galima atlikti kietojo smegenų dangalo plastinę operaciją.

Būtina sumažinti lūžį ir jį stabilizuoti vienu iš aukščiau aprašytų metodų, atsižvelgiant į pažeidimo pobūdį ir lygį.

Patikimas pažeisto stuburo stabilizavimas turėtų būti paskutinis sudėtingų stuburo traumų gydymo etapas. Stabilizavimas pašalina mobilumą pažeidimo srityje, sudaro sąlygas lūžių suaugimui anatomiškai taisyklingoje padėtyje, apsaugo nuo ankstyvų ir vėlyvų komplikacijų galimybės ir žymiai palengvina pooperacinę nukentėjusiojo priežiūrą.

Žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio. Suleidžiami antibiotikai. Operacijos metu kruopščiai ir kruopščiai atkuriamas kraujo netekimas.

Pooperacinį nukentėjusiojo gydymą lemia sužalojimo lygis ir pobūdis bei pažeistos stuburo dalies chirurginio stabilizavimo metodas. Išsamiau apie tai rašoma atitinkamuose skyriuose, skirtuose įvairių stuburo traumų chirurginiam gydymui.

Pacientams, patyrusiems sudėtingus stuburo sužalojimus, pooperaciniu laikotarpiu reikia imtis kitų specialių priemonių.

Pirmosiomis valandomis ir dienomis po operacijos širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemoms reikia atidaus dėmesio. Kraujo ir kraujo pakaitalų intraveninis leidimas nutraukiamas tik stabiliai suderinus arterinio slėgio rodiklius. Sistemingas arterinio slėgio stebėjimas yra nepaprastai svarbus. Viskas palatoje turi būti paruošta neatidėliotinai kraujo infuzijai, o prireikus – arterinio kraujo leidimui ir kitoms gaivinimo priemonėms. Sutrikus kvėpavimo takams, į veną leidžiama lobelija arba cititonas. Po oda leidžiamas vaistas neefektyvus. Didėjant kvėpavimo sutrikimams, būtina griebtis tracheostomijos ir būti pasiruošus pereiti prie dirbtinio kvėpavimo.

Kadangi pacientai, patyrę sudėtingus stuburo sužalojimus, yra linkę į įvairias infekcines komplikacijas, turėtų būti taikomi masiniai ir ilgalaikiai plataus spektro antibiotikų gydymo kursai. Būtina nustatyti mikrofloros jautrumą antibiotikams ir naudoti tuos, kuriems konkretaus paciento mikroflora yra jautri.

Didžiausias dėmesys turėtų būti skiriamas pragulų profilaktikai. Švarūs patalynė, lygios paklodės be menkiausių raukšlių, kruopštus paciento vartymas ir kruopšti odos priežiūra neleidžia atsirasti praguloms. Po kryžkauliu dedamas guminis žiedas, o po kulnais – medvilniniai marlės „kamuoliukai“. Šildymo pagalvėlę reikia naudoti itin atsargiai, nepamirštant, kad šiems pacientams gali sutrikti jautrumas.

Reikėtų skirti rimtą dėmesį šlapimo pūslės ir žarnyno ištuštinimui. Šlapimo susilaikymo atveju šlapimą reikia šalinti kateteriu 1–2 kartus per dieną. Tokiu atveju privaloma griežtai laikytis asepsijos ir antisepsijos taisyklių. Esant nuolatiniam šlapimo susilaikymui, indikuotina Monroe sistemos įvedimas ir tik kraštutiniais suprapubinės fistulės atvejais. Rekomenduojama uždėti ne lūpų, o vamzdinę fistulę – kai šlapimo pūslės gleivinė nėra prisiūta prie odos. Vamzdinė fistulė užsidaro pati, kai jos nebereikia. Indikacija suprapubinės fistulės uždarymui yra šlapinimosi atsistatymo požymiai. Tokiais atvejais iš fistulės pašalinamas drenažo vamzdelis ir 6–10 dienų įdedamas nuolatinis kateteris.

Sistemingas šlapimo pūslės skalavimas antiseptiniais tirpalais yra privalomas, rekomenduojama periodiškai keisti antiseptiko tipą. Privalomas bendras stiprinamasis gydymas, vitaminų terapija ir racionali mityba. Vėlesniame etape turėtų būti naudojamas masažas, gydomieji pratimai ir kineziterapija.