Krūtinės ląstos paravertebralinė blokada

Krūtinės ląstos paravertebral blokadą - toks būdas apima įvedimą vietinis anestetikas krūtinės ląstos stuburo nervų, išeinančių nuo tarpslankstelinėms angas ipsilateral somatinių ir simpatinių. Gauta anestezija ar analgezija yra panaši į "vienpusę" epidurinę anetozę. Bloko lygis yra parenkamas taip, kad būtų pasiektas vienpusis, juostinis, segmentinis blokavimas norimu ilgiu be reikšmingų hemodinamikos pokyčių. "Paravertebral" blokada yra viena iš paprasčiausių ir ekonomiškai efektyviausių, bet sunkiausiai treniruočių, nes judant adatą reikia sudėtingų erdvinių manevrų. Tam reikia "mechaniško" ar metrinio mąstymo. Paravertebralinė blokada dažniausiai naudojama operacijoms pieno liaukoje (mastektomija, kosmetinė chirurgija) ir krūtinėje.

Indikacijos

Paravertebralinė blokada skirta operacijoms pieno liaukoje, skausmui malšinti po krūtinės ląstos arba krūtinės ląstos.

Orientyrai

• Spygliuotas procesas atitinkamų krūtinės ląstos dermatomų lygiu
• Adatos įterpimas: 2,5 cm nuo vidurio linijos.
• Galutinis tikslas. Adatos įterpimas 1 cm giliau nei skersinis procesas
• Vietinis anestetikas: 3-5 ml vienam lygmeniui.

Anatomija

Krūtinės paravertebrinės erdvės yra pleišto formos regionas, kuris yra abiejose stuburo dalies pusėse. Jos sienas sudaro prieštaringai parietalinė pleura, slankstelių kūnas, tarpslankstelinis diskas ir tarpslankstelinis atidarymas, mediališkai, ir aukštas kostokalinis procesas iš užpakalio. Prie paravertebrinės erdvės, stuburo nervai yra suskirstyti į mažus ryšulius, panardintus į riebalinį audinį. Tokiu lygiu jie neturi storos fascinės membranos, taigi jie yra gana lengvai užblokuoti, naudojant vietinį anestetiką.

Krūties paravertebral erdvė susisiekia su Międzyżebrowy vietą į šoną medially epidurinė erdvę ir paravertebral vietos ant priešingoje pusėje prespinal skydelio. Veikimo iš paravertebral blokados mechanizmas yra tiesioginė įsiskverbimas į vietinių anestetikų į stuburo nervo, dauginamosios į šonus palei Międzyżebrowy nervo ir vidinėje pusėje per Tarpslankstelinio angas.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anestezijos zona

Kraujagyslių paravertebrų blokadai lydi atitinkamos dermatomos anizinės anestezijos. Galutinė anestezijos dermatominio pasiskirstymo nuotrauka yra bloko lygio ir vietos injekcinio anestetiko tūrio funkcija.

[6], [7], [8], [9]

Paciento vieta

Paravertebralinė blokada atliekama tam tikroje paciento padėtyje. Pacientas sėdi ar guli ant jo, palaiko anesteziologas. Nugaros posūkis į priekį (kyphosis), panašus į padėtį, reikalingą neuraksinei anestezijai. Paciento kojos dedamos ant kėdės, kad būtų sukurta jai patogesnė pozicija ir didesnis kifozės laipsnis. Tai didina atstumą tarp gretimų skersinių procesų ir palengvina adatos judėjimą be kontakto su kaulų formavimu.

Įranga paravertebralų blokadai apima:

• sterilių vystyklų ir marlės servetėlių rinkinys;
• 20 ml švirkštai su vietiniu anestetikais;
• Sterilios pirštinės, žymeklio ir paviršiaus elektrodai,
• vienkartinė adata, kurios skersmuo yra 25 gaugiai odos infiltracijai, stuburo adata - 10 cm ilgio ir 22 gigai skersmens Quincke arba Tuohi tipo.

Parametrinė linija, esanti 2,5 cm šonine iki vidurinės linijos.

Reikėtų pažymėti, kad kiekvieno skersinio proceso pozicijos žymėjimas užblokuotu lygiu geriausiu atveju yra maždaug apytikslis. Praktiniu požiūriu geriau apibūdinti vidurinę liniją ir parengti 2,5 cm šoninę liniją. Visi adatos įterpimo taškai yra šioje eilutėje. Kai bus nustatyti pirmieji du skersiniai procesai, kiti seka juos tame pačiame atstumu.

Kaip veikia paravertebralinė blokada?

Odos ir poodinio audinio infiltracija. Po gydymo odos su antiseptiniu tirpalu, 8,6 ml atskiesto vietos anestetiko tirpalo yra suleidžiamas į poodį išilgai linijos paramedian nurodyta. Tirpalas švirkščiamas lėtai, kad būtų išvengta skausmo, kai švirkščiamas. Kartotinės adatos turi būti įdėtos į anestezuotą odos plotą. Papildoma vazopresorio injekcija padeda išvengti sirupo nutekėjimo injekcijos vietoje. Kai atliekami paravertebral blokada daugiau lygių 5-6 (kaip pavyzdžiui, dvipusis vieneto) už odos infiltracija renkasi "chloroprocaine ar jos panaudojimą lidokaino, siekiant sumažinti bendrą dozę ilgai veikiančio vietinių anestetikų.

Adatos įvedimas. Adata įterpiama statmenai odai. Jūs visada turėtumėte atkreipti dėmesį į gylį ir medialinę-šoninę orientaciją. Jis turi būti ypač atidžiai stebimas, kad būtų išvengta vaisto krypties (epidurinės ar intratekalios injekcijos pavojus). Susidūrus su skersiniu procesu, jis traukiamas ant odos ir nukreipiamas aukštyn arba žemyn, kad jį apeitų.

Galutinis tikslas yra laikyti adatą 1 cm giliau nei skersinio proceso lygis. Kai "nepakankamumo" prasmę galima nustatyti per pravažiavimą per krūtinės-skersinę raištį, tačiau ją galima laikyti kaip anatominę orientyrai. Procedūrą iš esmės sudaro trys manevrai:

1. Įeikite į kontaktą su šoniniu šio slankstelio procesu ir atkreipkite dėmesį į gylį, prie kurio gaunamas šis kontaktas (paprastai 2-4 cm).
2. Priveržkite adatą iki odos lygio ir dešiniąją 10 laipsnių kampu arba cefoidiškai. 3). Praleiskite skersinį procesą, laikykite adatą 1 cm giliau ir įdėkite 4-5 ml vietos anestezijos.

Adata turi būti nukreipta taip, kad "apeiti" skersinį procesą iš viršaus ar žemiau. Th7 lygyje ir žemiau rekomenduojama "eiti pro skersinį procesą", siekiant sumažinti intrapleurinės adatos įterpimo riziką. Teisinga paravertebrų blokada ir adatos įterpimas yra svarbūs tiek tikslumui, tiek saugumui. Gavusi sąlytį su skersiniu procesu, adata užfiksuojama taip, kad jo laikantys pirštai leistų įvedimą riboti 1 cm atstumu nuo dabartinės adatos padėties.

Vidutinė linija, jungianti nugaros procesus, paravertebralinė linija, esanti 2,5 cm šonine iki vidurinės linijos, apatinė kampinė kampinė atitinka Th7 lygį.

Kai kurie autoriai siūlo naudoti metodą, pagrįstą atsparumo praradimui nustatyti paravertebralinę erdvę, tačiau toks pasipriešinimo pokytis, net geriausiu atveju, yra labai subtilus ir neaiškus. Dėl šios priežasties geriau nekreipti dėmesio į atsparumo praradimą, tačiau atidžiai išmatuokite atstumą nuo odos iki skersinio proceso ir paprasčiausiai perkelkite adatą 1 cm giliau.

Niekada nenukreipkite adatą medially dėl savo tarpslankstelinių foramen rizika, po nugaros smegenų traumos. Judėdami adatą, naudokitės sveiko proto. Gylis, kuriuo kontaktuojama su skersiniais procesais, priklauso nuo paciento kūno sudėjimo ir paravertebralio bloko lygio. Giliausias kontaktas su skersinių procesų pažymėta aukštą krūtinės ląstos (T1-T2) ir strėnų lygius L1-L5), besiskiriantis tuo, kad vidutinis statyti pacientas ji yra nustatomas kaip 6 cm gylio. Arčiausiai susilietus su oda yra pažymėta ne viduriniosios grudynoy ląstelių (T5- T10 yra) maždaug 2-4 cm. Niekada išjungti vamzdelį iš švirkšto vietinis anestetikas visos procedūros metu adata. Vietoj to, naudokite trijų padėčių vožtuvą, kad perjungtumėte iš vieno švirkšto į kitą.

Vietos anestezijos pasirinkimas

"Paravertebral" blokadoje vartojami narkotikai, turintys ilgalaikių veiksmų.

Jei apatinių juosmens segmentų anestezija neplanuojama, paravertebralinė blokada nėra kartu su galūnių variklio bloku ir neturi įtakos paciento gebėjimui vaikščioti ir išlaikyti save.

Be to, santykinai nedideli kiekiai, įvedami keliais lygmenimis, nekelia grėsmės vietinio anestetiko bendram rezorbciniam veikimui. Pacientams, kuriems pasireiškia didelė paravertebrų blokada keliais lygmenimis, pageidautina, kad būtų sumažinta bendra toksiškesnio ilgalaikio veikimo vietinio anestetiko dozė, siekiant sumažinti odos infiltraciją šarminiu chloroprokainu.

[10], [11]

Paravertebralinio bloko dinamika

Paravertebral blokada yra susijusi su lengvu nepatogumu pacientui. Tinkamas sedacija (midazolamo 2-4 mg) visada reikalinga, kad būtų lengviau atlikti bloką. Procedūrai anestezuoti - 50-150 mkg fentanilio. Būtina vengti pernelyg didelio sedacijos, nes paravertebralinė blokada tampa sunki, jei pacientas negali išlaikyti pusiausvyros sėdimoje padėtyje. Paravertebralinės blokados plitimas priklauso nuo anestetiko pasiskirstymo erdvėje ir nervinių šaknų pasiekimo injekcijos lygiu. Kuo didesnė vietinio anestetiko koncentracija ir tūris, tuo greičiau tikimasi anestezijos vystymosi.

[12], [13], [14], [15], [16]

Komplikacijos ir prevencinės priemonės

Infekcija. Būtina griežtai laikytis aseptikos taisyklių.

Hematoma. Vengti kartotinių adatų įvedimo pacientams, gaunantiems antikoaguliantus.

Dažnas rezorbuojantis veiksmas - gydymo procese yra gana retas, pavyzdžiui, paravertebrų blokada. Reikia atkreipti dėmesį į tai, kad pagyvenusiems pacientams didelės apimties ilgalaikio veikimo anestetikų reikia skirti; odos infiltracijai vartokite chlorprokarino tirpalą, kad sumažintumėte bendrą anestezijos dozę, esant ilgalaikiam poveikiui.

Nervų pažeidimas. Niekada nevartokite anestezijos tirpalo, jei pacientas skundžiasi staigiu skausmu arba parodo apsauginę reakciją injekcijos metu.

Bendras stuburo anestezija - išvengti medialinę kryptį adatos būtų išvengta jo epidurinė arba intratekalinio per Tarpslankstelinio angas, prieš vartojant visada atlikti plaučių pakenkimo testą jo kraują arba galvos ir stuburo smegenų skysčio buvimą.

Keturgalvio šlaunikaulio silpnumas - gali pasireikšti, jei nenustatytas paravertebrų bloko lygis arba buvo atliktas blokas žemiau L1 (šlaunies nervas L2-L4).

Kartais pasireiškia raumenų skausmas gamtoje, panašus į raumenų spazmą (dažniau jauniems vyrams su gerai išvystytais raumenimis), naudojant storas adatas, tokias kaip Tuohi. Prevencinės priemonės - vietinio anestetiko įvedimas į raumenis prieš jį pernešant, mažesnio skersmens (22 gaujos) ar kinokio tipo adatų naudojimas.

[17], [18], [19], [20], [21]