Krūtinės ląstos paravertebralinė blokada

Krūtinės ląstos paravertebralinė blokada – tai technika, kurios metu vietinis anestetikas suleidžiamas į krūtinės stuburo nervų, išeinančių iš tarpslankstelinės angos su ipsilateraliniais somatiniais ir simpatiniais nervais, sritis. Gauta anestezija arba analgezija yra panaši į „vienpusę“ epidurinę anesteziją. Blokavimo lygis parenkamas taip, kad būtų pasiektas vienpusis, juostelės formos, segmentinis blokados dydis norimu mastu be reikšmingų hemodinaminių pokyčių. Paravertebralinė blokada yra viena iš paprasčiausių ir efektyviausių laiko atžvilgiu iš visų blokados technikų, tačiau ją taip pat sunkiausia išmokti, nes reikia atlikti sudėtingus erdvinius manevrus adatos įstūmimo metu. Ji reikalauja tam tikro „mechaninio“ arba metrinio mąstymo. Paravertebralinė blokada dažniausiai naudojama krūties (mastektomija, kosmetinė chirurgija) ir krūtinės ląstos operacijose.

Indikacijos

Paravertebralinė blokada skirta krūtų operacijoms, skausmo malšinimui po krūtinės ląstos operacijos arba šonkaulių lūžių.

Orientyrai

• Dygliuotasis procesas atitinkamų krūtinės ląstos dermatomų lygyje
• Adatos įdūrimas: 2,5 cm atstumu nuo vidurio linijos.
• Galutinis tikslas – adatą įkišti 1 cm giliau nei skersinė ataugėlė.
• Vietinis anestetikas: 3–5 ml vienam lygiui.

Anatomija

Krūtinės ląstos paravertebralinė erdvė yra pleišto formos sritis, esanti abiejose stuburo pusėse. Jos sieneles priekyje-lateralinėje pusėje sudaro parietalinė pleura, vidurinėje pusėje – slankstelio kūnas, tarpslankstelinis diskas ir tarpslankstelinė anga, o gale – viršutinė šonkaulių skersinė atauga. Paravertebralinėje erdvėje stuburo nervai yra susitelkę į mažus pluoštus, įsitvirtinusius riebaliniame audinyje. Šiame lygyje jie neturi storo fascinio apvalkalo, todėl juos gana lengva užblokuoti vietiniu anestetiku.

Krūtinės ląstos paravertebralinė ertmė lateraliniu būdu susisiekia su tarpšonkauliniu erdve, medialiniu – su epiduriniu erdve, o per prevertebralinę fasciją – su priešingos pusės paravertebraliniu erdve. Paravertebralinės blokados veikimo mechanizmas yra tiesioginis vietinio anestetiko įsiskverbimas į nugaros smegenų nervą, jo pasiskirstymas lateraliniu būdu išilgai tarpšonkaulinio nervo ir medialiniu būdu per tarpslankstelinę angą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anestezijos zona

Krūtinės ląstos paravertebralinė blokada atliekama kartu su atitinkamo dermatomo ipsilateraline anestezija. Galutinis anestezijos pasiskirstymo dermatome vaizdas priklauso nuo blokados lygio ir suleisto vietinio anestetiko tūrio.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Paciento padėtis

Paravertebralinė blokada atliekama pacientui užimant tam tikrą padėtį. Pacientas paguldomas sėdint arba gulint ant šono, anesteziologo padėjėjo prilaikomas. Nugara išlenkta į priekį (kifozė), panašiai kaip atliekant neuraksinę anesteziją. Paciento pėdos dedamos ant taburetės, kad būtų patogesnė padėtis ir didesnis kifozės laipsnis. Tai padidina atstumą tarp gretimų skersinių ataugų ir palengvina adatos įstūmimą neliečiant kaulinių struktūrų.

Įranga paravertebralinei blokadai apima:

• sterilių sauskelnių ir marlės servetėlių rinkinys;
• 20 ml švirkštai su vietiniu anestetiku;
• sterilios pirštinės, žymeklis ir paviršiaus elektrodas,
• vienkartinė 25 kalibro skersmens adata odos infiltracijai, spinalinė adata – 10 cm ilgio ir 22 kalibro skersmens, Quincke arba Tuohy tipo.

Paramedianinė linija, esanti 2,5 cm atstumu nuo vidurio linijos.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad kiekvienos skersinės ataugos padėties žymėjimas blokuojamame lygyje yra, geriausiu atveju, apytikslis įvertinimas. Praktiškai geriausia pažymėti vidurinę liniją ir nubrėžti liniją 2,5 cm atstumu nuo jos. Visi adatos dūrio taškai yra šioje linijoje. Nustačius pirmąsias dvi skersines ataugas, kitos seks tokiu pačiu atstumu.

Kaip atliekama paravertebralinė blokada?

Odos ir poodinio audinio infiltracija. Po odos apdorojimo antiseptiniu tirpalu po oda išilgai nurodytos paramedianinės linijos suleidžiama 6–8 ml praskiesto vietinio anestetiko tirpalo. Tirpalas suleidžiamas lėtai, kad injekcijos metu nebūtų skausmo. Adatą reikia vėl įdurti į jau anestezuotą odos plotą. Papildomas vazopresoriaus suleidimas padeda išvengti ichor nutekėjimo injekcijos vietoje. Atliekant daugiau nei 5–6 lygių paravertebralinę blokadą (pavyzdžiui, atliekant dvišalę blokadą), odos infiltracijai geriau naudoti chloroprokainą arba lidokainą, kad sumažėtų bendra ilgai veikiančio vietinio anestetiko dozė.

Adatos įdūrimas. Adata įduriama statmenai odai. Visada reikia atkreipti dėmesį į dūrio gylį ir medialinę-lateralinę orientaciją. Ypač reikia stengtis vengti medialinės krypties (epidurinės arba intratekalinės injekcijos rizika). Po kontakto su skersine ataugą ji traukiama link odos ir nukreipiama aukštyn arba žemyn, kad jos išvengtų.

Galutinis tikslas – adatą įdurti 1 cm žemiau skersinės ataugos lygio. Pereinant per šoninį skersinį raištį, gali būti jaučiamas tam tikras „nukritimas“, tačiau tai galima laikyti anatominiu orientyru. Procedūra iš esmės susideda iš trijų manevrų:

1. Užmegzkite ryšį su duotojo slankstelio skersine ataugą ir atkreipkite dėmesį į gylį, kuriame šis kontaktas pasiekiamas (paprastai 2–4 cm).
2. 3). Adatą patraukite iki odos lygio ir 10 laipsnių į dešinę uodegos arba galvos kryptimi. 3). Aplenkite skersinę ataugą, įdurkite adatą 1 cm giliau ir suleiskite 4–5 ml vietinio anestetiko.

Adata turėtų būti nukreipta „aplenkti“ skersinę ataugą viršutine arba apatine dalimi. Th7 lygyje ir žemiau rekomenduojama „eiti „išilgai skersinės ataugos“, kad sumažėtų adatos įdūrimo į pleurą rizika. Teisinga paravertebralinė blokada ir adatos įdūrimas yra svarbūs tiek tikslumui, tiek saugumui. Užmezgus kontaktą su skersine ataugą, adata suimama taip, kad ją laikantys pirštai leistų įdūrimą apriboti 1 cm atstumu nuo dabartinės adatos padėties.

Vidurinė linija, jungianti keterinius ataugų kaulinius kauliukus, paravertebralinė linija, esanti 2,5 cm atstumu nuo vidurinės linijos, apatinis mentės kampas – atitinka Th7 lygį.

Kai kurie autoriai siūlo paravertebralinei erdvei nustatyti naudoti pasipriešinimo praradimo metodą, tačiau toks pasipriešinimo pokytis yra labai subtilus ir geriausiu atveju neapibrėžtas. Dėl šios priežasties geriau nenustoti kreipti dėmesio į pasipriešinimo praradimą, o atidžiai išmatuoti atstumą nuo odos iki skersinės ataugos ir tiesiog įstumti adatą 1 cm giliau.

Niekada nenukreipkite adatos medialiai, nes kyla pavojus įdurti ją į tarpslankstelinę angą ir pažeisti nugaros smegenis. Įstumdami adatą, vadovaukitės sveiku protu. Gylis, kuriuo nustatomas kontaktas su skersinėmis ataugomis, priklauso nuo paciento kūno sudėjimo tipo ir paravertebralinės blokados lygio. Giliausias kontaktas su skersine ataugą yra aukštyje krūtinės ląstos (T1-T2) ir žemoje juosmens dalyje (L1-L5), kur jis yra 6 cm gylyje vidutinio sudėjimo pacientui. Artimiausias kontaktas su oda yra vidurinėje krūtinės ląstos dalyje (T5-T10), maždaug 2-4 cm gylyje. Niekada neatjunkite adatos nuo vietinio anestetiko švirkšto vamzdelio visos procedūros metu. Vietoj to, norėdami perjungti iš vieno švirkšto į kitą, naudokite trijų padėčių čiaupą.

Vietinio anestetiko pasirinkimas

Paravertebralinė blokada naudoja vaistus, turinčius ilgą poveikį.

Jei apatinių juosmens segmentų anestezija neplanuojama, paravertebralinė blokada nėra lydima galūnės motorinės blokados ir neturi įtakos paciento gebėjimui vaikščioti bei savimi pasirūpinti.

Be to, santykinai maži kiekiai, suleidžiami keliais lygmenimis, nekelia grėsmės bendram vietinio anestetiko rezorbciniam veikimui. Pacientams, kuriems atliekama plati paravertebralinė blokada keliais lygmenimis, odos infiltracijai gali būti tinkamesnis šarminis chloroprokainas, siekiant sumažinti bendrą toksiškesnio, ilgai veikiančio vietinio anestetiko dozę.

[ 10 ], [ 11 ]

Paravertebralinio bloko dinamika

Paravertebralinė blokada pacientui sukelia vidutinį diskomfortą. Blokadai palengvinti visada būtina tinkama sedacija (midazolamo 2–4 mg). Procedūros analgezijai – fentanilis 50–150 mcg. Reikia vengti per didelės sedacijos, nes paravertebralinė blokada tampa sudėtinga, jei pacientas negali išlaikyti pusiausvyros sėdimoje padėtyje. Paravertebralinės blokados plitimas priklauso nuo anestetiko pasiskirstymo ertmėje ir nervų šaknelių pasiekimo injekcijos lygyje. Kuo didesnė naudojamo vietinio anestetiko koncentracija ir tūris, tuo greitesnė numatoma anestezijos pradžia.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikacijos ir priemonės joms išvengti

Infekcija. Būtina griežtai laikytis aseptikos taisyklių.

Hematoma – pacientams, vartojantiems antikoaguliantus, venkite daugkartinių adatų dūrių.

Bendras rezorbcinis poveikis – gana retas atliekant tokias procedūras kaip paravertebralinė blokada. Senyvo amžiaus pacientams skiriant didelius ilgai veikiančių anestetikų kiekius, reikia laikytis atsargumo priemonių; odos infiltracijai naudokite chloroprokaino tirpalą, kad sumažintumėte bendrą ilgai veikiančio anestetiko dozę.

Nervų pažeidimas – niekada nešvirkškite anestezijos tirpalo, jei pacientas skundžiasi stipriu skausmu arba injekcijos metu rodo gynybinę reakciją.

Visinė spinalinė anestezija – adatos negalima vesti medialiai, kad būtų išvengta epidurinio ar intratekalinio įvedimo per tarpslankstelinę angą, prieš įvedimą visada reikia pažiūrėti kraujo arba smegenų skysčio.

Šlaunies keturgalvio raumens silpnumas – gali pasireikšti, jei nenustatytas paravertebralinės blokados lygis arba blokada atlikta žemiau L1 (šlaunikaulio nervo L2-L4).

Kartais, naudojant storas Tuohy tipo adatas, pastebimas raumenų skausmas, panašus į raumenų spazmą (dažniau jauniems vyrams su gerai išvystytais raumenimis). Prevencinės priemonės apima vietinio anestetiko įvedimą į raumenis prieš procedūrą ir mažesnio skersmens adatų (22 kalibro) arba Quincke tipo adatų naudojimą.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]