Cezario pjūvio anestezija

Cezario pjūvio anestezija gali skirtis. Anesteziologas turėtų prisiminti ir informuoti akušerį bei neonatologą, jei nuo odos pjūvio iki vaisiaus ištraukimo praeina daugiau nei 8 minutės, o nuo gimdos pjūvio iki jo ištraukimo – daugiau nei 3 minutės. Nepriklausomai nuo technikos, yra didelė vaisiaus/naujagimio intrauterininės hipoksijos ir acidozės rizika.

RAA privalumai:

• minimali skrandžio turinio aspiracijos į trachėją rizika;
• trachėjos intubacijos metu nesėkmės rizika atsiranda tik tada, kai atsiranda komplikacijų;
• buvimas gimdymo metu, ankstyvas kontaktas su vaiku;
• nėra netikėto išėjimo iš anestezijos būsenos rizikos.

RAA trūkumai:

• galimas visiškas nebuvimas arba nepakankamas poveikis;
• netikėtai aukštas arba visiškas blokavimas;
• galvos skausmas po stuburo punkcijos;
• neurologinės komplikacijos;
• Vietinių anestetikų toksiškumas, kai jie skiriami epiduriniu būdu.

Endotrachėjinės anestezijos privalumai cezario pjūvio metu:

• greitas progresas;
• suteikia greitą prieigą prie visų kūno sričių chirurginėms ir anestezinėms intervencijoms;
• leidžia kontroliuoti dujų mainus ir hemodinamiką;
• greitai malšina mėšlungį.

Endotrachėjinės anestezijos trūkumai cezario pjūvio metu:

• nesėkmingos trachėjos intubacijos rizika;
• skrandžio turinio aspiracijos į trachėją rizika;
• sąmonės atgavimo operacijos metu rizika;
• CNS slopinimo rizika naujagimiui;
• galimas nenormalių reakcijų į vartojamus vaistus išsivystymas.

Nėščioji paguldoma ant stalo, po dešiniuoju/kairiuoju sėdmeniu padedant pagalvėlę. Taikant regioninius metodus, arterinės hipotenzijos išsivystymo rizika yra didesnė nei juos taikant nuskausminimui gimdymo metu. Renkantis šiuos metodus, būtina profilaktiškai suleisti 1200–1500 ml kristaloidų ir/ar krakmolo bei paruošti efedrino tirpalą:

Hidroksietilkrakmolo 6 % tirpalas, leidžiamas į veną

500 ml,

+

Kristaloidai į veną 800 ml arba kristaloidai į veną 1200–1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidurinė anestezija cezario pjūviui

Planinio cezario pjūvio atveju tai yra pasirinkimo metodas. Jis naudojamas:

Bupivakainas, 0,5% tirpalas, epidurinis 15-25 ml, arba lidokainas, 1,5-2% tirpalas, epidurinis 15-25 ml. Jei tiriamoji dozė neatskleidžia neteisingos kateterio padėties, MA skiriamas dalimis, po 5 ml, iki 15-25 ml bendros dozės. Nėščioms moterims, sergančioms simpatikotonija, klonidino pridėjimas prie MA tirpalo pagilina ir pailgina anesteziją cezario pjūvio metu, neigiamai nepaveikdamas vaisiaus ir naujagimio:

Klonidino epidurinė dozė 100–200 mcg, kaip nurodyta (dažniausiai padalyta į kelias dozes). Jei atsiranda skausmas, MA vėl skiriamas padalytomis 5 ml dozėmis, kol pasiekiamas poveikis. Epidurinė morfino injekcija operacijos pabaigoje užtikrina pakankamą pooperacinio skausmo malšinimą 24 valandas. Alternatyva yra nuolatinė fentanilio arba sufentanilio epidurinė infuzija:

Morfinas epiduriškai 3-5 mg, arba sufentanilis epiduriškai 10-20 mcg/val., vartojimo trukmė nustatoma atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą, arba fentanilis epiduriškai 50-75 mcg/val., vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Stuburo anestezija cezario pjūviui

Greita ir patikima cezario pjūvio anestezija, jei nėra kontraindikacijų. Naudojama:

Bupivakaino 0,5 % tirpalas (hiperbarinis tirpalas), subarachnoidinis 7–15 mg, arba lidokaino 5 % tirpalas (hiperbarinis tirpalas), subarachnoidinis 60–90 mg. Plonų (22 G ir plonesnių) pieštuko tipo spinalinių adatų („Whitacre“ arba „Sprott“) naudojimas sumažina galvos skausmo po punkcijos riziką. Net ir esant Th4 blokados lygiui, nėščia moteris gali jausti diskomfortą gimdos tempimo metu. Mažomis dozėmis pridedant opioidų prie MA (fentanilio 10–25 mcg), šių pojūčių intensyvumas sumažėja, neigiamai nepaveikiant naujagimio būklės. Yra duomenų apie klonidino (50–100 mcg) vartojimą kartu su bupivakainu Pietų Afrikos Respublikoje.

Ilgalaikė spinalinė anestezija cezario pjūvio metu patartina netyčia pradurti kietąjį smegenų dangalą kateterizacijos metu epidurinėje erdvėje. Kateteris įkišamas 2–2,5 cm į povoratinklinį tarpą ir fiksuojamas, po to jį galima naudoti vaistų infuzijai.

Bendroji anestezija cezario pjūviui

Pasirinktinas planinių ir skubių cezario pjūvių metodas, kai kontraindikuotina atlikti amniono aortos chirurginę operaciją (RAA), numatomas arba jau įvykęs didelis kraujo netekimas (placentos atitrūkimas ir previa, gimdos plyšimas ir kt.). Premedikacija:

Difenhidraminas į raumenis 0,14 mg/kg (skubios pagalbos atvejais – į veną prieš indukciją) 30–40 minučių prieš planuojamą operaciją

+

Atropinas į veną 0,01 mg/kg, ant operacinio stalo, arba metocinio jodidas į veną 0,01 mg/kg, ant operacinio stalo

+

Ketoprofeno į veną 100 mg, 30–40 minučių prieš planuojamą operaciją arba Ketorolako į veną 0,5 mg/kg, 30–40 minučių prieš planuojamą operaciją. Planinės situacijos atveju skirti: Ranitidino per burną 150 mg, 6–12 valandų ir 1–3 valandas prieš indukciją arba Cimetidino per burną 400 mg arba į raumenis 300 mg, 6–12 valandų ir 1–3 valandas prieš indukciją.

+

Metoklopramidas IV 10 mg, 1,5 valandos prieš indukciją

+

Natrio citrato 0,3 M tirpalas, geriamas per burną 30 ml, 30 minučių prieš indukciją. Veiksmingiausias omeprazolo vartojimas:

Omeprazolas geriamas per burną po 40 mg vakare ir ryte operacijos dieną. Skubiais atvejais paskirti:

Ranitidino į veną 50 mg arba cimetidino į veną 200 mg,

Metoklopramidas į veną 10 mg,

+

Natrio citrato 0,3 M tirpalas, geriamas per burną 30 ml, 30 minučių prieš indukciją. Alternatyva yra omeprazolo vartojimas:

Omeprazolas į veną 40 mg.

Nėra sutarimo, kaip ištuštinti skrandį. Autoriui patinka toks metodas

Jei nuo valgio praėjo 3–4 valandos ir sunkios trachėjos intubacijos rizika yra maža, pakanka minėtos profilaktikos. Jei nuo valgio praėjo mažiau nei 3–4 valandos ir sunkios intubacijos rizika yra didelė, būtina palyginti hiperkatecholaminemijos pasekmių ir vėmimo reflekso „suveikimo“ reaguojant į skrandžio zondo įvedimą reikšmę su skrandžio turinio aspiracijos į trachėją rizika, jei jo įvedimas yra atsisakymas, ir savo trachėjos intubacijos įgūdžius nėščioms moterims. Išvadoje bus pasiūlytas optimalus problemos sprendimas. Nazogastrinis zondas yra nepatikimas kaip priemonė skrandžio turiniui pašalinti (tačiau jei jis naudojamas, skersmuo turėtų būti maksimalus), jo buvimas skrandyje indukcijos metu padidina regurgitacijos riziką, todėl geriau zondą pašalinti prieš indukciją. Nereikėtų manyti, kad skrandis visiškai ištuštėja vemiant ir (arba) įvedus zondą, todėl visada reikia atlikti minėtą profilaktiką.

Tada jums reikia:

• į veną (periferinę ir (arba) centrinę) įterpti didelio skersmens kateterį (1,7 mm);
• į šlapimo pūslę įterpti kateterį (akušeris nusprendžia, jei nėra tiesioginių indikacijų);
• atlikti standartinę stebėseną;
• Paguldykite nėščiąją ant nugaros ir, pakišdami pagalvėlę po dešiniuoju/kairiuoju sėdmeniu, perkelkite gimdą į kairę/dešinę;
• 3 minutes atlikti preoksigenaciją 100 % deguonimi (avariniu atveju mechaninė ventiliacija pradedama tik po trachėjos intubacijos). Jei anesteziologas ruošiasi sunkiai trachėjos intubacijai (sunkumo įvertinimas pagal S. R. Mallampati), nesėkmės rizika ją atliekant žymiai sumažėja: sąmoningas algoritmas leidžia žymiai sutrumpinti sprendimų paieškos laiką, o reikalingos įrangos prieinamumas (parengtis) – jų įgyvendinimo laiką. Gimdančios moters gyvybė yra svarbesnė už gimdymą, tačiau taip pat reikėtų nepamiršti didelės atsakomybės už sėkmingą naujos gyvybės gimimą.

Reikalinga įranga apima (sąrašą reikia reguliariai peržiūrėti):

• antrasis laringoskopas;
• endotrachėjinių vamzdelių rinkinys;
• kombinuotas vamzdelis su stemplės obturatoriumi;
• burnos kvėpavimo takų rinkinys; o nosies kvėpavimo takai;
• gerklų kaukės (3 ir 4 dydžio), skirtos laikinai palaikyti tinkamą ventiliaciją kritinėje situacijoje;
• konikotomijos rinkinys;
• Dilatacinės tracheostomijos rinkinys; o skaidulinis bronchoskopas;
• aukštas profesionalus visų aukščiau išvardytų dalykų taikymo lygis pagal sąmoningą algoritmą. Aprašytas priešoperacinis pasiruošimas yra patartinas visoms nėščioms moterims, kurių gimdymo būdas yra cezario pjūvis, nes nesėkmės atliekant regioninius metodus atveju alternatyva bus endotrachėjinė nejautra cezario pjūviui, tačiau neturint laiko pasiruošimui.

Indukcinė anestezija cezario pjūviui

Ketamino į veną 1–1,2 mg/kg (1 schema) arba heksobarbitalio į veną 4–5 mg/kg, vienkartinė dozė (2 schema) arba ketamino į veną 0,5–0,6 mg/kg,

+

Heksobarbitalis į veną 2 mg/kg (3 schema) arba klonidinas į veną 2–3,5 mcg/kg,

+

Ketamino į veną 0,8–1 mg/kg (4 schema) arba klonidino į veną 2–3,5 mcg/kg,

+

Heksobarbitalio į veną 3–3,5 mg/kg vieną kartą (5 schema).

Jei nėra kontraindikacijų, cezario pjūvio sukelta anestezija atliekama į veną leidžiant ketaminą arba heksobarbitalį (arba atitinkamai jų derinį). Kraujavimo atveju ketaminui alternatyvos nėra, tačiau reikia atsiminti, kad kartais nėščioms moterims, sergančioms sunkiu hemoraginiu šoku, kraujotakos nepakankamumu, LS gali sumažinti miokardo susitraukimo gebėjimą dėl simpatinės hiperstimuliacijos.

Nėščioms moterims, kurioms yra pradinė simpatikotija ir (arba) gestoze, priklausomai nuo pradinio kraujospūdžio lygio, naudojamos 4 arba 5 schemos, papildomai skiriant traneksamo rūgštį, kuri taip pat gali būti įtraukta į 1–3 schemas, jei numatoma trauminė operacija su dideliu kraujo netekimu:

Traneksamo rūgštis į veną 8–9 mg/kg vieną kartą.

Raumenų atpalaidavimas:

Suksametonio chlorido į veną leidžiama 1,5 mg/kg vienkartinė dozė.

Po anestezijos atliekama cezario pjūvio anestezija suksametonio chloridu (pageidautina, kad bendra dozė prieš vaisiaus ištraukimą neviršytų 180–200 mg), atliekama trachėjos intubacija naudojant Sellick manevrą ir pereinama prie dirbtinės plaučių ventiliacijos. Vienintelis vaistas, užtikrinantis greitą raumenų atpalaidavimą, yra suksametonio chloridas. Suksametonio chloridas blogai tirpsta riebaluose ir pasižymi dideliu jonizacijos laipsniu. Dėl to jis prasiskverbia pro placentą labai mažais kiekiais. Vienkartinis 1 mg/kg dozės vaisto vartojimas motinai yra saugus vaisiui, tačiau didelės dozės arba pakartotinis vartojimas trumpais intervalais gali paveikti naujagimio neuromuskulinę transmisiją. Be to, jei motina ir vaisius yra homozigotiniai atipinei plazmos pseudocholinesterazei, tai, nepaisant minimalių suksametonio chlorido dozių skyrimo motinai, jo koncentracija vaisiaus kraujyje gali būti pakankama, kad sukeltų stiprų neuromuskulinio laidumo slopinimą.

Jei cezario pjūvio anestezija atliekama pagal 1, 2 arba 3 schemas, cezario pjūvio anestezija atliekama naudojant:

Dinitro oksido ir deguonies mišinys įkvepiant (1:1 arba 2:1). Ištraukus vaisių, skiriama:

Fentanilis į veną 3–4 mcg/kg (0,2–0,3 mg), vienkartinė dozė, po to po 15–20 min. į veną 1,4 mcg/kg, vienkartinė dozė

+

Diazepamas į veną 0,14–0,2 mg/kg (10–15 mg) vieną kartą, kaip nurodyta

±

Droperidolis į veną 0,035–0,07 mg/kg, vienkartinė dozė.

Anestezijos indukcijos atveju pagal 4 ir 5 schemas, cezario pjūvio anestezija atliekama naudojant:

Dinitro oksidas su deguonimi įkvepiant (1:1 arba 2:1). Ištraukus vaisių, skiriama: fentanilio į veną 1,4–2 mcg/kg vieną kartą, po to po 25–30 minučių į veną 0,7–0,8 mcg/kg vieną kartą.

+

Diazepamas į veną 0,07–0,14 mg/kg, vienkartinė dozė.

Nėščioms moterims, kurioms yra pradinė simpatikotija ir (arba) gestoze, priklausomai nuo pradinio kraujospūdžio lygio, naudojamos 4 arba 5 schemos, papildomai skiriant traneksamo rūgštį gimdos pjūvio etape, kuri taip pat įtraukta į 1–3 schemas, jei operacija yra trauminė ir gali būti susijusi su dideliu kraujo netekimu:

Traneksamo rūgštis į veną 5–6 mg/kg vieną kartą.

Kol vaisius ištraukiamas, dirbtinė plaučių ventiliacija tęsiama diazoto oksido ir deguonies santykiu 1:1; raumenų atsipalaidavimas palaikomas suksametonio chloridu arba skiriant trumpalaikio veikimo nedepoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus (mivakurio chloridą).

Reikėtų vengti hiperventiliacijos dėl neigiamo poveikio gimdos kraujotakai. Ištraukus vaisių, skiriamas antibiotikas (intraoperacinės infekcijos profilaktika – susitarti su akušeriu). Atsiskyrus ir pašalinus placentą – metilergometrinas (jei nėra kontraindikacijų) ir/arba pereinama prie oksitocino infuzijos (suderinti su akušeriu): metilergometrinas į veną 1 ml vieną kartą arba oksitocinas į veną 5-10 V vieną kartą, po to lašinti 5-10 V.

Gimdos hipotenzijos atveju papildomai skiriami kalcio preparatai:

Kalcio gliukonatas, 10 % tirpalas, į veną 5–10 ml, vieną kartą arba kalcio chloridas, 10 % tirpalas, į veną 5–10 ml, vieną kartą.

Užspaudus virkštelę, tęskite dirbtinį plaučių ventiliavimą diazoto oksidu ir deguonimi santykiu 1:1 arba 2:1 ir pereikite prie neonatologinio gydymo (NLA) arba ataralgezijos. Fentanilis ir diazepamas arba midazolamas skiriami lygiavertėmis dozėmis.

Būtina prisiminti, kad diazepamas turi enterohepatinį ciklą, kuris išprovokuoja resedacijos pradžią, sutampančią su aktyvių metabolitų atsiradimu. Per kelias valandas toks atsigavimo reiškinys gali sukelti ne tik resedaciją, bet ir kvėpavimo nepakankamumą. Fentanilis pakartotinai skiriamas po 15-20 minučių -1,4 mcg/kg (0,1 mg) doze, nutraukiant vartojimą 30-40 minučių iki operacijos pabaigos (prieš panardinant gimdą į pilvo ertmę). Droperidolis vartojamas, jei yra indikacijų. Nėščioms moterims, kurioms yra pradinė simpatikotonija ir (arba) gestoze (žr. algoritmą), rekomenduojama į anestezijos režimą įtraukti centrinius alfa adrenerginius agonistus (klonidiną ir jo analogus – deksametazoną ir kt.) ir (arba) proteazės inhibitorius (traneksamo rūgštį). Cezario pjūvio anestezija atliekama naudojant klonidiną (4 ir 5 schemos), identišką aukščiau nurodytai. Klonidinas skiriamas iškart po to, kai nėščia moteris paguldoma į operacinę (būtina nuodugniai įvertinti voleminę būklę ir prireikus ją koreguoti; vaistas šioje situacijoje turi tik antihipertenzinį poveikį, išlaikant sisteminės kraujotakos autoreguliaciją).

Per 5 minutes įvertinamas kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis ir sąmonės lygis, o remiantis širdies susitraukimų dažnio duomenimis, nustatoma ir suleidžiama reikiama atropino (metocinijo jodido) dozė. Dėl klonidino analgezinių, raminamųjų ir vegetatyviai stabilizuojančių savybių padidėja organizmo jautrumas anestetikams, anksiolitikams, analgetikams, neuroleptikams ir raumenis atpalaiduojantiems vaistams, kurių dozės sumažinamos 1/3, palyginti su standartinėmis dozėmis. Indukcija atliekama ketaminu arba heksenalu.

Ištraukus vaisių, suleidžiama fentanilio ir diazepamo (arba midazolamo). Fentanilis pakartotinai suleidžiamas po 25–30 minučių, priklausomai nuo traumos sunkumo ir operacijos trukmės.

Palyginti su standartine anestezija, cezario pjūvis užtikrina stabilesnius hemodinaminius parametrus intra- ir pooperaciniais etapais: atkūrus sąmonę, nėra skausmo, raumenų drebulio ar mikrocirkuliacijos sutrikimų.

Cezario pjūvio anestezija traneksamo rūgštimi yra identiška aukščiau aprašytai. Be minėto varianto, yra dar vienas traneksamo rūgšties vartojimo variantas – 7–8 mg/kg prieš anesteziją ir ta pačia doze į veną lašinant kas valandą operacijos metu. Traneksamo rūgšties vartojimas leidžia sumažinti narkotinių analgetikų, anksiolitikų ir raumenis atpalaiduojančių vaistų dozes, todėl sumažėja šalutinio poveikio ir komplikacijų dažnis, o kraujavimas ir kraujo netekimas sumažėja (20–30 %).

Nesant kontraindikacijų nėščioms moterims, kurioms cezario pjūvio metu pasireiškia ryški simpatikotonija ir sunki gestozė, cezario pjūvio metu nurodoma kombinuota (endotrachėjinė ir regioninė) anestezija, kurios metu analgezija ir nejautra daugiausia atliekama regioniniu metodu, o likę komponentai yra endotrachėjiniai, kurie kartu vadinami daugiakomponente anestezija, subalansuota subkomponentų ir jų vartojimo būdų lygmeniu.