Anestezija Cezario pjūvyje

Anestezija su cezario pjūviu gali būti skirtinga. Anesteziologas turi prisiminti ir apie tai informuoja akušeris Neonatologijos, jei vyks daugiau nei 8 minutes nuo odos pjūvį išgauti vaisių ir ilgiau nei 3 minutes nuo gimdos pjūvį jį išgauti. Nepaisant šio metodo, vaisiui ar naujagimiui yra didelė gimdos hipoksijos ir acidozės rizika.

RAA pranašumai:

• minimali skrandžio turinio aspiracijos rizika į trachėją;
• trachėjos intubacijos pavojus atsiranda tik esant komplikacijų atsiradimui;
• buvimas gimdant, ankstyvas kontaktas su vaiku;
• nėra jokio nenumatyto išeiti iš anestezijos būklės.

Trūkumai RAA:

• galimas visiškai nebuvimas arba netinkamas poveikis;
• netikėtai didelė arba visiškai blokuojama;
• galvos skausmas po nugaros skausmo;
• neurologinės komplikacijos;
• vietinių anestetikų toksiškumas epidurinio gydymo metu.

Endotrachinės anestezijos nauda cezario pjūvyje:

• spartus įžeidimas;
• leidžia greitai pasiekti visas kūno dalis chirurginėms ir anestezinėms intervencijoms;
• leidžia kontroliuoti dujų mainus ir hemodinamiką;
• greitai išgydo traukulius.

Endotrachinės anestezijos trūkumai cezario pjūvyje:

• nesėkmingos trachėjos intubacijos pavojus;
• skrandžio turinio aspiracijos pavojus trachėjoje;
• sąmonės atstatymo sąveika;
• naujagimio CNS depresijos pavojus;
• gali atsirasti nenormalių reakcijų į vaistus.

Nugarėlės pastatymas ant stalo yra atliekamas su ritinėliu dešinėje / kairėje sėdmenų pusėje. Rizika susirgti arterine hipotenzija taikant regioninius metodus yra didesnė nei naudojant juos analgezijai gimdymo metu. Renkantis šiuos metodus, būtina aktyviai ištirti 1200-1500 ml kristaloidų ir (arba) krakmolo bei paruošti efedrino tirpalą:

Hidroksietilkrakmolas, 6% rr, IV

500 ml 

+

Crystalloids in / 800 ml arba crystalloids iv 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Epidurinė anestezija cezario pjūvyje

Su numatytu cezario pjūviu yra pasirinkimo būdas. Jie naudoja:

Bupivakainas, 0,5% rr, epidurinė 15-25 ml, arba lidokainas, 1,5-2% rr, epidurinė 15-25 ml. Jei bandomosios dozės vartojimas neatskleidžia klaidingos kateterio padėties, 5 ml MA dalinai įvedama į bendrą 15-25 ml dozę. Nėščioms moterims, sergančioms simpatomotonija, MA klonidino pridėjimas į tirpalą sustiprina ir prailgina anesteziją su cezario pjūviu, nedarant neigiamo poveikio vaisiui ir naujagimiui:

Epiduriniu būdu klonidinas 100-200 mkg, pagal indikacijas (dažnai trupmeninis). Prieš pradedant skausmą, prieš tai pasireiškus poveikiui, pakartotinai injekuojama MA frakcija 5 ml. Epidurinė morfino vartojimas operacijos pabaigoje užtikrina tinkamą pooperacinį analgeziją per 24 valandas. Alternatyva yra nuolatinė epidurinė fentanilio ar sufentanilio infuzija:

Morfino 3,5 mg, epiduralini arba epiduralini sufentanilio 10-20 ug / h, injekcijų trukmė priklauso nuo klinikinės būklės pageidautina arba epiduralini Fentanyl 50-75 ug / val, vartojimo dažnis, kurį nustato klinikinės naudingumą.

[5], [6], [7], [8]

Sėklos anestezija, skirta cezario pjūviui

Greita ir patikima anestezija su cezario pjūviu, kai nėra kontraindikacijų. Jie naudoja:

Bupivakaino 0,5% rr (RR hiperaktyvumo) subarahnoidalno 7-15 mg, arba lidokaino, 5% p-P (pertekliniam rr) subarahnoidalno 60-90 mg. Plonas (22 g ir plonesnis) pieštuko tipo stuburo adatas (Whitecra arba Sprott) sumažina galvos skausmą po punkto. Net Th4 blokadoje nėščia motina gali patirti nepatogumų gimdos traukos metu. Mažų dozių opioidų įvedimas į MA (fentanilio 10-25 μg) sumažina šių pojūčių intensyvumą, neigiamai nepaveikdamas naujagimio būklės. Yra duomenų apie klonidino (50-100 μg) ir bu-pivakaino vartojimą CA.

Ilgalaikė stuburo anestezija su cezario pjūviu yra tinkama netyčinei dūrio kaklelio pertvara epidurinės erdvės kateterizavimo metu. Kateteris laikomas 2-2,5 cm subarachnoidinėje erdvėje ir fiksuojamas, po kurio jis gali būti naudojamas narkotikų infuzijai.

Bendra keratinių kraujo kūnelių anestezija

Pasirinkimo būdas planuojamos ir skubios Cezario pjūvio, kai PAA vartoti draudžiama, numatomas arba jau įvyko reikšmingas kraujo netekimas (ir abruptio placenta previa, gimdos plyšimas, ir tt). Premedikacija:

Difenhidraminas 0,14 mg / kg (avarinėje situacijoje - in / in prieš indukciją) 30-40 minučių prieš suplanuotą operaciją

+

Atropinas IV / 0,01 mg / kg, operacinėje lentelėje arba jodido jodidas 0,01 mg / kg, operacinėje lentelėje

+

Ketoprofenas IV 100 mg, 30-40 minučių iki planinio gydymo, arba Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 minučių iki numatytos operacijos. Planuojamoje situacijoje paskirkite: 150 mg ranitidiną, 6-12 valandų ir 1-3 valandas prieš indukciją, arba 400 mg cimetidino arba 300 mg IM, 6-12 valandų ir 1-3 valandų prieš indukciją

+

Metoklopramidas iv 10 mg, 1,5 val. Prieš indukciją

+

Natrio citratas, 0, 3M p-p, į vidų 30 ml, 30 minučių iki indukcijos. Veiksmingiausias omeprazolo vartojimas:

Omeprazolas yra 40 mg per parą, naktį ir ryte operacijos dieną. Esant kritinei padėčiai paskirkite:

Ranitidinas in / in 50 mg arba cimetidinas 200 mg /

Metoklopramidas iv 10 mg,

+

Natrio citratas, 0,3 M rp, į vidų 30 ml, 30 minučių iki indukcijos. Alternatyva yra omeprazolio paskyrimas:

Omeprazolis in / per 40 mg.

Nėra abejonių dėl skrandžio ištuštinimo. Autorius sužavėtas tokia procedūra

Jei iki to laiko, miltai paėmė 3-4 valandas ir sudėtingo intubacijos rizika nėra pakankamai aukštai virš prevenciją. Jei iki to laiko, miltai buvo mažesnis nei 4,3 valandos, o sunkios intubacijos rizika yra didelė, būtina palyginti reikšmę ir pasekmes hypercatecholaminemia "Start" ir vėmimo reflekso atsakas į aspiracijos skrandžio turiniu rizikos į trachėją zondą bent atsisakymą savo paties gebėjimus ir administravimo tracheos invazija nėščioms moterims. Išvada leis optimaliai išspręsti problemą. Kaip pašalinti skrandžio turinį Nosies-skrandžio nepatikimų priemonėmis (bet, jei jie naudojami, turi būti maksimalus skersmuo), jo buvimas per indukcijos skrandžio padidina atpylimas riziką, susijusią su tuo, ką yra geriau prieš indukcija zondas pašalintas. Ji neturėtų būti laikoma, kad skrandžio yra visiškai ištuštinti vėmimas ir / arba zondo įvadas, todėl pirmiau nurodytas prevencija visada turi būti atliekamas.

Tada jums reikia:

• į veną (periferinę ir / arba centrinę) įdėkite didelio skersmens kateterį (1,7 mm);
• nustatyti šlapimo pūslės kateterį (akušeris nusprendžia, ar nėra tiesioginės indikacijos);
• atlikti standartinę stebėseną;
• nuleiskite nėščią moterį ant nugaros ir perkelkite gimdą į kairę / į dešinę, padėję ritinėlį dešinėje / kairėje sėdmenų pusėje;
• Priešgaisinimas deguonimi 100% deguonies per 3 minutes (esant avarinei situacijai, ventiliacija prasideda tik po tracheos intubavimo). Jei anesteziologas ruošiasi sunkiai intubacijos (Sunkumo įvertinimas SR Mallampati), nesėkmės jos veikimo rizika žymiai sumažėja: sąmoningas algoritmas gali žymiai sumažinti laiko ieškoti sprendimų ir prieinamumas (pasirengimą) reikalingą įrangą - laikas atlikti juos. Gimdyvės moters gyvenimas turi pirmenybę prieš gimdymą, tačiau taip pat reikėtų prisiminti didelę atsakomybę už sėkmingą naujojo gyvenimo gimimą.

Įtraukta reikalinga įranga (sąrašas turėtų būti reguliariai peržiūrimas):

• antrasis laringoskopas;
• endotrachialinių vamzdelių rinkinys;
• kombinuotas vamzdelis su stemplės obturatoriumi;
• rutulinių kanalų rinkinys; o nosies kvėpavimo takai;
• Balniškos kaukės (3 ir 4 dydžio), skirtos laikinai išlaikyti tinkamą vėdinimą esant kritinei situacijai;
• nustatyti dėl konikotomijos;
• nustatyti dilatacinę tracheostomiją; apie fibrobronhoskopą;
• Aukštas profesionalus visų išvardytų sąmoningo algoritmo taikymo lygis. Aprašytas priešoperacinis preparatas tinka visoms nėščioms moterims, kurių pristatymo būdas yra cezario pjūvis, Jei nesėkmingas regioninių metodų įgyvendinimas, alternatyva bus endokrininė anestezija cezario pjūvyje, bet be laiko pasiruošimui.

Indukcinė anestezija su cezario pjūviu

Ketaminas iv 1 - 1,2 mg / kg, (Scheme 1) arba gekobarbitalis iv 4-5 mg / kg, vieną kartą (Scheme 2) arba ketamino IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbitalio iv / 2 mg / kg, (3 schemos) arba klonidino IV 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketaminas IV 0,8-1 mg / kg, (Scheme 4) arba klonidinas IV 2-3,5 μg / kg,

+

Hekobarbitalis iv 3-3,5 mg / kg, vieną kartą (Scheme 5).

Jei nėra kontraindikacijų, sukelia ketesino ar heksobarbitalio (arba jų derinio) invaziją su cezario pjūviu. Kai kraujavimas nėra alternatyva ketamino, tačiau turime nepamiršti, kad kartais nėščioms moterims, sergantiems sunkiu hemoraginis šokas, kraujotakos nepakankamumas vaistai gali sumažinti miokardo susitraukimus, dėl simpatinės hiperstimuliacijos.

Nėščioms moterims su sympathicotonia šaltinio ir / arba gestosis, priklausomai nuo pradinės kraujospūdžio lygio, taikyti schemą 4 ar 5 su papildoma administravimo traneksamo rūgšties, kuri gali būti įtraukta į schemą 1-3, jei manoma, trauminis operacija su dideliu kraujo netekimas:

Traneksamo rūgštis iv - 8-9 mg / kg, vieną kartą.

Myorelaxation:

Suxamethonium chloridas IV iv 1,5 mg / kg, vieną kartą.

Po to, kai anestezijos indukcijos dėl cezario pjūvio atliktas suksametoniumą chlorido (pageidautina, kad bendras dozė vaisiaus ekstrahuojant neviršija 180-200 mg) yra atliekama naudojant trachėjos intubaciją SELLICK priimti ir perduoti ventiliatoriaus. Vienintelis vaistas, užtikrinantis greitą raumenų atsipalaidavimą, yra suksametonio chloridas. Suxamethonium chloridas sunkiai tirpsta riebaluose, turi didelį jonizacijos laipsnį. Šiuo atžvilgiu jis patenka per placentą labai mažais kiekiais. Vienos injekcijos narkotikų gimdymo ne mažesnė kaip 1 mg / kg dozė, saugiai į vaisiaus, tačiau didelėmis dozėmis arba pakartotinai skiriant trumpą intervalą gali paveikti nervų ir raumenų perdavimo naujagimio. Be to, jei nauja motina ir vaisius homozigotinį netipinio pseudocholinesterase plazmos, nepaisant to, kad motinos minimalūs dozių suksametoniumą chlorido įvedimo, jo koncentracija vaisiaus kraujo gali būti pakankama, kad įvyktų sunkia slopinimą nervo ir raumens jungties laidumo.

Jei anestezija sukelia cezario pjūvį pagal 1, 2 arba 3 schemą, anestezija su cezario pjūviu atliekama naudojant:

Dinatrio oksidas su deguonies įkvėpimu (1: 1 arba 2: 1). Po vaisiaus ištraukimo įveskite:

Fentanilis iv 3-4 mcg / kg (0,2-0,3 mg) vieną kartą, po 15-20 min. I IV iv 1,4 g / kg vienkartinė dozė

+

Diazepamas iv 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg) kartą per parą pagal indikacijas

±

Droperidolis in / in 0,035-0,07 mg / kg, vieną kartą.

Jei anestezija įvedama pagal 4 ir 5 schemą, atliekama anestezija su cezario pjūviu, naudojant:

Dinatrio oksidas su deguonies įkvėpimu (1: 1 arba 2: 1). Po vaisiaus ekstrahavimo Fentaniliu vieną kartą, po to 25-30 min / v / 0,7-0,8 mkg / kg, kartą per parą, įvedamas 1,4-1,2 mg / kg.

+

Diazepamas iv 0,07-0,14 mg / kg, vieną kartą.

Nėščioms moterims su sympathicotonia šaltinio ir / arba preeklampsijos, priklausomai nuo to kraujo slėgio lygio yra naudojamas schemą 4 arba 5 su papildoma administravimo pakopoje gimdos pjūvis traneksamo rūgšties, kuri apima schemoje 1-3, jei operacija yra trauminio ir gali būti su dideliu nuostolių kraujo:

Traneksamo rūgštis iv 5-6 mg / kg, vieną kartą.

Prieš ekstrahavimą vaisių ir toliau plaučių ventiliacija dinitrogenom monoksidą ir deguonies santykiu 1: 1, yra palaikoma miorelaxation suksametoniumą chloridas arba administravimo ne-nedepoliarizuojantis raumenų relaksantų trumpo veikimo (mivakuriumą chlorido).

Reikia vengti hiperventiliacijos, nes jis neigiamai veikia gimdos kraujotaką. Po ekstrahavimo vaisius administruojamą antibiotiku (prevenciją viduje-operacinio infekcijos - suderinti su akušeris). Po atskyrimo ir pašalinimo placentos - metilergometrin (į kontraindikacijų nesant), ir / arba perkelti į oksitocino infuzijos (susitarti su akušeris): metilergometrina / 1 ml vienkartinės dozės arba oksitocino / 5-10 IU, vieną kartą, tada kapelno 5-10 ED

Su gimdos hipotenzija papildomai švirkščiama kalcio preparatais:

Kalcio gliukonatas, 10% rr, IV 5-10 ml, vieną kartą arba kalcio chloridas, 10% rr, iv 5-10 ml, vieną kartą.

Po priveržimo virkštelės tęsinys vyksta mechanine ventiliacija su dinatrogeninio oksido ir deguonies santykiu 1: 1 arba 2: 1 ir tęsiasi į NLA ar ataralgeziją. Įveskite fentanilį ir diazepamą arba midazolamą ekvivalentiškoje dozėje.

Reikia nepamiršti apie diazepamo enteropechenochnogo ciklo buvimas, provokuoja resedatsii įžeidžiantis, sutampanti su aktyvių metabolitų atsiradimą. Per kelias valandas toks atoveiksmio reiškinys gali sukelti ne tik pertvaros, bet ir kvėpavimo nepakankamumą. Fentanilas pakartotinai po 15-20 minučių esant 1,4 mg / kg (0,1 mg) nutraukia administravimo dozės 30-40 minučių iki operacijos pabaigos (išankstinio nugrimzdimą gimdos į pilvo ertmę). Jei yra indikacijų, naudokite droperidolį. Nėščia sympathicotonia su pirminio ir / arba preeklampsija (Cm algoritmą.) Parodė, jungiklis grandinės anestezijos centrinis alfa adrenostimuliruyuschee vaistai (klonidinas ir jo analogų, -. Deksamedetomidin tt) ir / arba proteazių inhibitorių (traneksaminę rūgšties). Nejautrai cezario pjūvis atliekamas naudojant klonidino (schemas 4 ir 5) yra identiškas aukščiau. Klonidinas vartojamas tuoj pat po gavimo operacinės nėščia (reikia atidžiai įvertinti tūrio statusą, jei reikia - korekcija; PM šioje situacijoje yra tik antihipertenzinį veiksmų, kuriame išlaikant sisteminė kraujotaka autoreguliavimo).

Per 5 min įvertis BP, širdies ritmo, lygio sąmonės, remiantis širdies ritmo duomenimis, nustatytais ir administruojamos atitinkamą dozę atropiną (metotsiniya jodidas). Dėl analgetikų, ir Sedacinės savybės vegetostabiliziruyuschego klonidinas padidina jautrumą, anestetikų, anksiolitikai, analgetikų, vaistai nuo psichozės ir raumenų relaksantų, dozės, kuri sumažina 1/3 palyginti su standartu. Indukcija atliekama su ketaminu arba heksenaliu.

Po vaisiaus ekstrakcijos fentanilio ir diazepamo (arba midazalamo). Fentanilis yra vartojamas pakartotinai po 25-30 min., Priklausomai nuo traumatizmo ir operacijos trukmės.

Lyginant su standartiniu anestetikas cezario pjūvis suteikia stabilesnį hemodinamikos apie viduje ir pooperacinių etapais: po atsigavimo sąmonės nėra skausmo pojūtis, raumenų drebulys, mikrocirkuliacijos sutrikimai.

Traneksamo rūgšties anestezija su cezario pjūviu yra identiška aukščiau. Be anksčiau pateikto varianto, dar yra galimybė naudoti traneksamo rūgštį, 7-8 mg / kg prieš indukciją, ir tokia pati IV dozė pilama kas valandą. Naudojimas traneksamo rūgštimi siekiant sumažinti narkotinių analgetikų, miorelaksantų ir anksiolitikais, taigi ir iš šalutinių poveikių ir komplikacijų, susijusių su mažiau kraujo netekimo ir kraujavimas (20-30%) atvejų dozę.

Nebent negalima atlikti nėščioms moterims, sergantiems sunkiu sympathicotonia ir sunkus preeklampsijos metu cezario pjūvio rodo kartu (endotrachėjinis ir regioninės) anestezija cezario pjūvio, kuriame analgezija ir HBT yra pateikiami pirmiausia regioninį procedūros taikymą, o likusių komponentų - endotrachėjinis kad kolektyviai vadinami daugiakomponentė subalansuotas ties lygio subkomponentai ir jų įvedimo anestezijos būdai.