Krūtinės skausmo priežastys

Pagrindinės krūtinės skausmo priežastys yra šios:

• raumenų ir kaulų sistemos ligos: kostochondritas, šonkaulių lūžis;
• Širdies ir kraujagyslių ligos: širdies išemija, kurią sukelia širdies kraujagyslių aterosklerozė; nestabili/stabili krūtinės angina; širdies išemija, kurią sukelia vainikinių kraujagyslių spazmas (krūtinės angina); mitralinio vožtuvo prolapso sindromas; širdies aritmija; perikarditas.
• virškinimo trakto ligos: gastroezofaginis refliuksas, stemplės spazmas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, tulžies pūslės liga;
• nerimo būsenos: neaiškus nerimas arba „stresas“, panikos sutrikimai;
• plaučių ligos: pleurodinija (pleuralgija), ūminis bronchitas, pneumonija;
• neurologinės ligos;
• nebūdingas, specifinis ar netipiškas krūtinės skausmas.

Krūtinės skausmas neapsiriboja konkrečia amžiaus grupe, bet dažniau pasireiškia suaugusiesiems nei vaikams. Didžiausias procentas pasireiškia vyresniems nei 65 metų suaugusiesiems, po to seka 45–65 metų vyrai.

Diagnozės dažnis pagal amžių ir lytį

Grindys	Amžiaus grupė (metai)	Dažniausios diagnozės
Vyrai	18–24	1. Gastroezofaginis refliuksas
		2. Raumenų skausmas krūtinės ląstos sienelėje
	2 ir 44	1. Gastroezofaginis refliuksas
		2. Raumenų skausmas krūtinės ląstos sienelėje
		3. Kostochondritas
	45–64	1. Krūtinės angina, nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas
		2. Raumenų skausmas krūtinės ląstos sienelėje
		3. „Netipinis“ krūtinės skausmas
	65 ir daugiau	1. Krūtinės ląstos raumenų skausmas
		2. „Netipinis“ krūtinės skausmas arba vainikinių arterijų liga
Moterys	18–24	1. Kostochondritas
		2. Nerimas / stresas
	25–44	1. Krūtinės ląstos raumenų skausmas
		2. Kostochondritas
		3. „Netipinis“ krūtinės skausmas
		4. Gastroezofaginis refliuksas
	45–64	1. Krūtinės angina, nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas
		2. „Netipinis“ krūtinės skausmas
		3. Krūtinės ląstos raumenų skausmas
	65 ir daugiau	1. Krūtinės angina, nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas
		2. Raumenų skausmas krūtinės ląstos sienelėje
		3. „Netipinis“ krūtinės skausmas arba kostochondritas

Gydytojo pozicija pirminėje skausmo interpretacijoje yra ne mažiau sudėtinga, kai jis bando jį susieti su vieno ar kito organo patologija. Praėjusio amžiaus klinikų stebėjimai padėjo jiems suformuluoti prielaidas apie skausmo patogenezę – jei skausmo priepuolis atsiranda be priežasties ir savaime praeina, tai skausmas greičiausiai yra funkcinio pobūdžio. Darbų, skirtų išsamiai krūtinės skausmo analizei, yra nedaug; juose siūlomos skausmo grupės toli gražu nėra tobulos. Šie trūkumai atsiranda dėl objektyvių sunkumų analizuojant paciento pojūčius.

Sunkumas interpretuoti krūtinės skausmą kyla ir dėl to, kad nustatyta konkretaus krūtinės organo ar raumenų ir skeleto struktūros patologija dar nereiškia, kad tai yra skausmo šaltinis; kitaip tariant, ligos nustatymas nereiškia, kad skausmo priežastis buvo tiksliai nustatyta.

Vertindamas pacientus, kenčiančius nuo krūtinės skausmo, gydytojas turi apsvarstyti visas svarbias skausmo priežasčių galimybes, nustatyti, kada reikalinga intervencija, ir pasirinkti iš praktiškai neriboto skaičiaus diagnostinių ir terapinių strategijų. Visa tai turi būti daroma tuo pačiu metu reaguojant į pacientų, susirūpinusių dėl gyvybei pavojingos ligos, patiriamą stresą. Diagnostinį iššūkį dar labiau apsunkina tai, kad krūtinės skausmas dažnai yra sudėtinga psichologinių, patologinių ir psichosocialinių veiksnių sąveika. Dėl to tai yra dažna problema pirminės sveikatos priežiūros įstaigose.

Svarstant krūtinės skausmą, būtina atsižvelgti (bent jau) į šiuos penkis elementus: predisponuojančius veiksnius; skausmo priepuolio ypatybes; skausmingų epizodų trukmę; paties skausmo ypatybes; veiksnius, kurie malšina skausmą.

Atsižvelgiant į visas krūtinės skausmo priežastis, skausmo sindromus galima sugrupuoti.

Grupavimo metodai gali skirtis, tačiau jie daugiausia grindžiami nozologiniais arba organų principais.

Tradiciškai galima išskirti šias 6 grupes:

1. Širdies ligos sukeltas skausmas (vadinamasis širdies skausmas). Šie skausmingi pojūčiai gali būti vainikinių arterijų pažeidimo ar disfunkcijos – vainikinių arterijų skausmo – pasekmė. „Vainikinių arterijų komponentas“ nedalyvauja nevainikinių arterijų skausmo kilmėje. Ateityje vartosime terminus „širdies skausmo sindromas“, „širdies skausmas“, suprasdami jų ryšį su viena ar kita širdies patologija.
2. Skausmas, kurį sukelia didelių kraujagyslių (aortos, plaučių arterijos ir jos šakų) patologija.
3. Skausmas, kurį sukelia bronchopulmoninės sistemos ir pleuros patologija.
4. Skausmas, susijęs su stuburo, priekinės krūtinės ląstos ir pečių juostos raumenų patologija.
5. Skausmas, kurį sukelia mediastininių organų patologija.
6. Skausmas, susijęs su pilvo organų ligomis ir diafragmos patologija.

Skausmas taip pat skirstomas į ūminį ir ilgalaikį, turintį akivaizdžią priežastį ir neturintį akivaizdžios priežasties, „nepavojingą“ ir skausmą, kuris yra gyvybei pavojingų būklių pasireiškimas. Žinoma, pirmiausia reikia nustatyti, ar skausmas yra pavojingas, ar ne. „Pavojingas“ skausmas apima visų tipų angininį (vainikinių) skausmą, skausmą, susijusį su plaučių embolija (PE), disekuojančia aortos aneurizma, savaiminiu pneumotoraksu. „Nepavojingas“ skausmas apima skausmą, susijusį su tarpšonkaulinių raumenų, nervų ir krūtinės ląstos kaulinių-kremzlinių darinių patologija. „Pavojingas“ skausmas lydimas staiga išsivysčiusios sunkios būklės arba sunkių širdies ar kvėpavimo funkcijos sutrikimų, kurie iš karto leidžia susiaurinti galimų ligų (ūminis miokardo infarktas, PE, disekuojanti aortos aneurizma, savaiminis pneumotoraksas) ratą.

Pagrindinės ūminio krūtinės skausmo, keliančio pavojų gyvybei, priežastys yra šios:

• kardiologiniai: ūminė arba nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas, disekuojanti aortos aneurizma;
• plaučių: plaučių embolija; įtemptas pneumotoraksas.

Reikėtų pažymėti, kad teisingas krūtinės skausmo interpretavimas yra visiškai įmanomas atliekant įprastinę paciento fizinę apžiūrą, naudojant minimalų instrumentinių metodų skaičių (įprastą elektrokardiografinį ir rentgeno tyrimą). Klaidinga pradinė skausmo šaltinio idėja, be to, kad pailgina paciento apžiūros laiką, dažnai sukelia rimtų pasekmių.

Anamnezė ir fizinės apžiūros rezultatai, siekiant nustatyti krūtinės skausmo priežastį

Anamnezės duomenys	Diagnostinė kategorija
	Širdis	Virškinimo traktas	Raumenų ir kaulų sistema
Predisponuojantys veiksniai	Vyras. Rūkymas. Aukštas kraujospūdis. Hiperlipidemija. Miokardo infarkto šeimos istorija.	Rūkymas. Alkoholio vartojimas.	Fizinis aktyvumas. Nauja veikla. Piktnaudžiavimas. Pasikartojantys veiksmai.
Skausmo priepuolio ypatybės	Kai yra didelė įtampa ar emocinis stresas	Po valgio ir (arba) tuščiu skrandžiu	Veiklos metu arba po jos
Skausmo trukmė	Minutės	Nuo minučių iki valandų	Nuo valandų iki dienų
Skausmo charakteristikos	Slėgis arba „deginimas“	Spaudimas arba nuobodus skausmas	Ūmus, vietinis, judesio sukeltas
Veiksniai, Šaudymas Skausmas	Poilsis. Po liežuviu vartojami nitro preparatai	Valgymas. Antacidiniai vaistai. Antihistamininiai vaistai.	Poilsis. Skausmą malšinantys vaistai. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.
Palaikomieji duomenys	Krūtinės anginos priepuolių metu galimi ritmo sutrikimai arba triukšmai.	Skausmas epigastriniame regione	Skausmas palpuojant paravertebraliniuose taškuose, tarpšonkaulinių nervų išėjimo vietose, antkaulio skausmas

Kardialgija (ne krūtinės angininis skausmas). Kardialgija, kurią sukelia viena ar kita širdies liga, yra labai dažna. Savo kilme, reikšme ir vieta populiacijos sergamumo struktūroje ši skausmų grupė yra itin nevienalytė. Tokių skausmų priežastys ir jų patogenezė yra labai įvairios. Ligos ar būklės, kurioms esant stebima kardialgija, yra šios:

1. Pirminiai arba antriniai širdies ir kraujagyslių funkciniai sutrikimai – vadinamasis neurotinio tipo širdies ir kraujagyslių sindromas arba neurocirkuliacinė distonija.
2. Perikardo ligos.
3. Uždegiminės miokardo ligos.
4. Širdies raumenų distrofija (anemija, progresuojanti raumenų distrofija, alkoholizmas, vitaminų trūkumas ar badas, hipertireozė, hipotireozė, katecholaminų poveikis).

Paprastai neangininiai skausmai yra gerybiniai, nes jie nėra lydimi vainikinių arterijų nepakankamumo ir nesukelia išemijos ar miokardo nekrozės. Tačiau pacientams, sergantiems funkciniais sutrikimais, dėl kurių padidėja (dažniausiai trumpalaikis) biologiškai aktyvių medžiagų (katecholaminų) kiekis, išemijos tikimybė vis dar išlieka.

Neurotinės kilmės krūtinės skausmas. Kalbame apie skausmingus pojūčius širdies srityje, kaip apie vieną iš neurozės arba neurocirkuliacinės distonijos (vegetacinės-kraujagyslinės distonijos) apraiškų. Paprastai tai būna maudžiantys arba duriantys skausmai, įvairaus intensyvumo, kartais ilgalaikiai (valandas, dienas) arba, atvirkščiai, labai trumpalaikiai, momentiniai, duriantys. Šių skausmų lokalizacija labai įvairi, ne visada pastovi, beveik niekada nebūna už krūtinkaulio srities. Skausmai gali sustiprėti fizinio krūvio metu, tačiau dažniausiai esant psichoemociniam stresui, nuovargiui, nesant aiškaus nitroglicerino poveikio, nemažėja ramybės būsenoje, o kartais, priešingai, pacientai jaučiasi geriau judėdami. Diagnozuojant atsižvelgiama į neurotinės būsenos požymių, vegetacinės disfunkcijos (prakaitavimo, dermografizmo, subfebrilinės būklės, pulso ir kraujospūdžio svyravimų) buvimą, taip pat į jauną ar vidutinį pacientų, daugiausia moterų, amžių. Šiems pacientams pasireiškia padidėjęs nuovargis, sumažėjęs fizinio aktyvumo toleravimas, nerimas, depresija, fobijos, pulso ir kraujospūdžio svyravimai. Priešingai nei subjektyvių sutrikimų sunkumas, objektyvūs tyrimai, įskaitant įvairių papildomų metodų taikymą, neatskleidžia konkrečios patologijos.

Kartais tarp šių neurotinės kilmės simptomų išryškėja vadinamasis hiperventiliacijos sindromas. Šis sindromas pasireiškia valingu ar nevalingu kvėpavimo judesių pagreitėjimu ir pagilėjimu, tachikardija, atsirandančia dėl nepalankaus psichoemocinio poveikio. Tuo pačiu metu gali pasireikšti krūtinės skausmas, taip pat parestezija ir raumenų trūkčiojimas galūnėse dėl atsirandančios respiracinės alkalozės. Yra stebėjimų (ne iki galo patvirtintų), rodančių, kad hiperventiliacija gali sumažinti miokardo deguonies suvartojimą ir išprovokuoti vainikinių arterijų spazmą su skausmu ir EKG pokyčiais. Gali būti, kad hiperventiliacija gali būti skausmo širdies srityje priežastis fizinio krūvio metu žmonėms, sergantiems vegetacine-kraujagysline distonija.

Šiam sindromui diagnozuoti atliekamas provokacinis testas su sukelta hiperventiliacija. Paciento prašoma giliau kvėpuoti – 30–40 kartų per minutę 3–5 minutes arba tol, kol pasirodys įprasti paciento simptomai (skausmas krūtinėje, galvos skausmas, galvos svaigimas, dusulys, kartais pusiau alpimas). Šių simptomų atsiradimas testo metu arba praėjus 3–8 minutėms po jo pabaigos, atmetus kitas skausmo priežastis, turi labai neabejotiną diagnostinę vertę.

Kai kuriems pacientams hiperventiliaciją gali lydėti aerofagija, pasireiškianti skausmingais pojūčiais arba sunkumo jausmu viršutinėje epigastrinėje srityje dėl skrandžio išsipūtimo. Šie skausmai gali plisti į viršų, už krūtinkaulio, į kaklą ir kairiojo mentės sritį, imituodami krūtinės anginą. Toks skausmas sustiprėja spaudžiant epigastrinę sritį, gulint ant pilvo, giliai kvėpuojant ir silpnėja raugėjant. Perkusija atskleidžia Traubės ertmės išsiplėtimą, įskaitant timpanitą absoliutaus širdies apatijos srityje, o fluoroskopija atskleidžia padidėjusią skrandžio šlapimo pūslę. Panašūs skausmai gali pasireikšti ir išsipūtus kairiajam gaubtinės žarnos kampui dėl dujų. Šiuo atveju skausmai dažnai siejami su vidurių užkietėjimu ir išnyksta po tuštinimosi. Išsami anamnezė paprastai leidžia nustatyti tikrąjį skausmų pobūdį.

Širdies skausmo pojūčių patogenezė neurocirkuliacinėje distonijoje nėra aiški, nes, skirtingai nei krūtinės anginos skausmo atveju, jų neįmanoma eksperimentiškai atkurti ir patvirtinti klinikoje ir eksperimentiškai. Galbūt dėl šios aplinkybės nemažai tyrėjų paprastai abejoja skausmo širdyje buvimu sergant neurocirkuliacine distonija. Tokios tendencijos dažniausiai pasitaiko tarp psichosomatinės medicinos krypties atstovų. Jų požiūriu, kalbame apie psichoemocinių sutrikimų transformaciją į skausmą.

Širdies skausmo kilmę neurozinėse būklėse taip pat galima paaiškinti kortikos-visceraline teorija, pagal kurią, sudirgus vegetaciniam širdies aparatui, centrinėje nervų sistemoje atsiranda patologinė dominantė, sukurianti užburtą ratą. Yra pagrindo manyti, kad širdies skausmas sergant neurocirkuliacine distonija atsiranda dėl miokardo metabolizmo sutrikimo dėl per didelės antinksčių stimuliacijos. Šiuo atveju sumažėja tarpląstelinio kalio kiekis, suaktyvėja dehidrogenacijos procesai, padidėja pieno rūgšties kiekis ir padidėja miokardo deguonies poreikis. Hiperlaktatemija yra gerai įrodytas faktas sergant neurocirkuliacine distonija.

Klinikiniai stebėjimai, rodantys glaudų ryšį tarp skausmo pojūčių širdies srityje ir emocinio poveikio, patvirtina katecholaminų, kaip skausmo sukėlėjo, vaidmenį. Šią poziciją patvirtina faktas, kad intraveninis izadrino vartojimas pacientams, sergantiems neurocirkuliacine distonija, sukelia kardialgijos tipo skausmą širdies srityje. Matyt, katecholaminų stimuliacija taip pat gali paaiškinti kardialgijos išprovokavimą hiperventiliacijos testu, taip pat jos atsiradimą kvėpavimo sutrikimų piko metu, sergant neurocirkuliacine distonija. Šį mechanizmą taip pat gali patvirtinti teigiami kardialgijos gydymo kvėpavimo pratimais, kuriais siekiama pašalinti hiperventiliaciją, rezultatai. Tam tikrą vaidmenį formuojant ir palaikant širdies skausmo sindromą neurocirkuliacinėje distonijoje atlieka patologinių impulsų srautas, ateinantis iš hiperalgezijos zonų priekinės krūtinės ląstos raumenų srityje į atitinkamus nugaros smegenų segmentus, kur, remiantis „vartų“ teorija, vyksta sumavimo reiškinys. Šiuo atveju stebimas atvirkštinis impulsų srautas, sukeliantis krūtinės ląstos simpatinių ganglijų dirginimą. Žinoma, svarbus ir žemas vegetacinės-kraujagyslinės distonijos skausmo jautrumo slenkstis.

Tokie veiksniai kaip mikrocirkuliacijos sutrikimai, kraujo reologinių savybių pokyčiai ir padidėjęs kinino-kalikreino sistemos aktyvumas gali turėti įtakos skausmo atsiradimui, tačiau jie dar nėra gerai ištirti. Gali būti, kad ilgai trunkanti sunki vegetacinė-kraujagyslinė distonija gali išsivystyti į išeminę širdies ligą su nepakitusiomis vainikinėmis arterijomis, kai skausmą sukelia vainikinių arterijų spazmas. Tikslinio tyrimo, kuriame dalyvavo pacientų, kuriems diagnozuota išeminė širdies liga su nepakitusiomis vainikinėmis arterijomis, grupė, metu nustatyta, kad visi jie anksčiau sirgo sunkia neurocirkuliacine distonija.

Be vegetacinės-kraujagyslių distonijos, kardialgija stebima ir sergant kitomis ligomis, tačiau skausmas yra silpnesnis ir paprastai niekada nepasireiškia klinikiniame ligos vaizde.

Skausmo atsiradimo perikardo pažeidimuose priežastis yra gana aiški, nes perikarde yra jautrių nervų galūnėlių. Be to, įrodyta, kad vienos ar kitos perikardo srities dirginimas sukelia skirtingas skausmo lokalizacijas. Pavyzdžiui, dešiniojo perikardo dirginimas sukelia skausmą palei dešiniojo vidurinio raktikaulio liniją, o kairiojo skilvelio srities perikardo dirginimas lydimas skausmo, plintančio palei kairiojo peties vidinį paviršių.

Įvairios kilmės miokardito skausmas yra labai dažnas simptomas. Jo intensyvumas paprastai būna mažas, tačiau 20 % atvejų jį reikia diferencijuoti nuo skausmo, kurį sukelia koronarinė širdies liga. Miokardito skausmas greičiausiai susijęs su epikarde esančių nervų galūnėlių dirginimu, taip pat su uždegimine miokardo edema (ūminėje ligos fazėje).

Skausmo kilmė sergant įvairios kilmės miokardo distrofijomis yra dar neaiškesnė. Tikriausiai skausmo sindromą sukelia miokardo metabolizmo sutrikimas; skausmo priežastis gali paaiškinti ir vietinių audinių hormonų koncepcija, įtikinamai pristatyta N. R. Paleev ir kt. (1982). Kai kurių miokardo distrofijų (dėl anemijos ar lėtinio apsinuodijimo anglies monoksidu) atveju skausmas gali būti mišrios kilmės, ypač didelę reikšmę turi išeminis (vainikinių arterijų) komponentas.

Būtina išsamiau panagrinėti skausmo priežasčių analizę pacientams, sergantiems miokardo hipertrofija (dėl plaučių ar sisteminės hipertenzijos, širdies vožtuvų defektų), taip pat esant pirminėms kardiomiopatijoms (hipertrofinėms ir dilatacinėms). Formaliai šios ligos minimos antroje krūtinės anginos skausmų, kuriuos sukelia padidėjęs miokardo deguonies poreikis, esant nepakitusioms vainikinėms arterijoms (vadinamosios nekoronarogeninės formos), grupėje. Tačiau esant šioms patologinėms būklėms daugeliu atvejų atsiranda nepalankių hemodinaminių veiksnių, sukeliančių santykinę miokardo išemiją. Manoma, kad krūtinės anginos tipo skausmas, stebimas esant aortos nepakankamumui, pirmiausia priklauso nuo mažo diastolinio slėgio ir, atitinkamai, mažos vainikinių arterijų perfuzijos (vainikinių arterijų kraujotaka realizuojama diastolės metu).

Aortos stenozės arba idiopatinės miokardo hipertrofijos atveju skausmo atsiradimas yra susijęs su sutrikusia vainikinių arterijų kraujotaka subendokardinėse srityse dėl reikšmingo intramiokardinio slėgio padidėjimo. Visus skausmo pojūčius, susijusius su šiomis ligomis, galima priskirti metaboliškai arba hemodinamiškai sąlygotam angininiam skausmui. Nepaisant to, kad jie formaliai nėra susiję su koronarine širdies liga, reikėtų nepamiršti nedidelės židininės nekrozės išsivystymo galimybės. Tuo pačiu metu šių skausmų charakteristikos dažnai neatitinka klasikinės krūtinės anginos, nors tipiški priepuoliai yra galimi. Pastaruoju atveju diferencinė diagnozė su koronarine širdies liga yra ypač sunki.

Visais atvejais, kai nustatomos ne koronarinės krūtinės skausmo priežastys, atsižvelgiama į tai, kad jų buvimas visiškai neprieštarauja vienalaikiam koronarinės širdies ligos egzistavimui ir atitinkamai reikalauja paciento tyrimo, kad jį būtų galima atmesti arba patvirtinti.

Krūtinės skausmas, kurį sukelia bronchopulmoninio aparato ir pleuros patologija. Skausmas gana dažnai lydi įvairias plaučių patologijas, pasireiškiančias tiek ūminėmis, tiek lėtinėmis ligomis. Tačiau jis paprastai nėra pagrindinis klinikinis sindromas ir yra gana lengvai diferencijuojamas.

Skausmo šaltinis yra parietalinė pleura. Iš parietalinėje pleuroje esančių skausmo receptorių aferentinės skaidulos eina kaip tarpšonkaulinių nervų dalis, todėl skausmas aiškiai lokalizuotas pažeistoje krūtinės pusėje. Kitas skausmo šaltinis yra didelių bronchų gleivinė (tai gerai įrodyta bronchoskopijos metu) – iš didelių bronchų ir trachėjos aferentinės skaidulos eina kaip klajoklio nervo dalis. Mažų bronchų ir plaučių parenchimos gleivinėje skausmo receptorių greičiausiai nėra, todėl skausmas šių darinių pirminiame pažeidime atsiranda tik tada, kai patologinis procesas (pneumonija ar navikas) pasiekia parietalinę pleurą arba išplinta į didelius bronchus. Stipriausias skausmas pastebimas plaučių audinio irimo metu, kartais įgydamas didelį intensyvumą.

Skausmo pobūdis tam tikru mastu priklauso nuo jo kilmės. Skausmas parietalinės pleuros pažeidimuose dažniausiai duriantis, aiškiai susijęs su kosuliu ir giliu kvėpavimu. Bukas skausmas susijęs su tarpuplaučio pleuros tempimu. Stiprus nuolatinis skausmas, stiprėjantis kvėpuojant, judinant rankų ir pečių juostą, gali rodyti naviko augimą į krūtinės ląstą.

Dažniausios plaučių-pleuros skausmo priežastys yra pneumonija, plaučių abscesas, bronchų ir pleuros navikai, pleuritas. Esant skausmui, susijusiam su pneumonija, sausu arba eksudaciniu pleuritu, auskultacijos metu gali būti aptinkamas švokštimas plaučiuose ir pleuros trinties triukšmas.

Sunki pneumonija suaugusiesiems turi šiuos klinikinius požymius:

• vidutinio sunkumo ar sunkus kvėpavimo slopinimas;
• temperatūra 39,5 °C ar aukštesnė;
• sumišimas;
• kvėpavimo dažnis - 30 per minutę ar daugiau;
• pulsas 120 dūžių per minutę ar daugiau;
• sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mmHg;
• diastolinis kraujospūdis mažesnis nei 60 mmHg;
• cianozė;
• vyresni nei 60 metų – požymiai: susiliejusi pneumonija, sunkesnė su gretutinėmis sunkiomis ligomis (diabetu, širdies nepakankamumu, epilepsija).

Pastaba! Visus pacientus, kuriems pasireiškia sunkios pneumonijos požymiai, reikia nedelsiant siųsti į ligoninę! Siuntimas į ligoninę:

• sunki pneumonijos forma;
• pacientai, sergantys plaučių uždegimu, kilę iš socialiai ir ekonomiškai nepalankių šeimų arba tie, kurie namuose greičiausiai nesilaikys gydytojo nurodymų; gyvenantys labai toli nuo medicinos įstaigos;
• pneumonija kartu su kitomis ligomis;
• įtariama netipinė pneumonija;
• pacientams, kurie nereaguoja teigiamai į gydymą.

Vaikų pneumonija apibūdinama taip:

• Krūtinės ląstos tarpšonkaulinių erdvių atsitraukimas, cianozė ir negalėjimas gerti mažiems vaikams (nuo 2 mėnesių iki 5 metų) taip pat yra sunkios pneumonijos formos požymis, dėl kurio reikia skubiai kreiptis į ligoninę;
• Būtina atskirti plaučių uždegimą nuo bronchito: vertingiausias plaučių uždegimo požymis yra tachipnėja.

Skausmingi pojūčiai pleuros pažeidimuose beveik nesiskiria nuo ūminio tarpšonkaulinio miozito ar tarpšonkaulinių raumenų traumos. Spontaninio pneumotorakso metu stebimas ūmus nepakeliamas krūtinės skausmas, susijęs su bronchopulmoninio aparato pažeidimu.

Krūtinės skausmas, sunkiai interpretuojamas dėl savo neaiškumo ir izoliacijos, stebimas pradinėse bronchogeninio plaučių vėžio stadijose. Labiausiai varginantis skausmas būdingas plaučių vėžio viršūninei lokalizacijai, kai beveik neišvengiamai ir greitai išsivysto bendro CVII ir ThI nervų kamieno bei peties rezginio pažeidimas. Skausmas lokalizuojasi daugiausia peties rezginyje ir plinta išoriniu žasto paviršiumi. Pažeistoje pusėje dažnai išsivysto Hornerio sindromas (vyzdžio susiaurėjimas, ptozė, enoftalmas).

Skausmo sindromai taip pat pasireiškia esant mediastininei vėžio lokalizacijai, kai nervinių kamienų ir rezginių suspaudimas sukelia ūminį neuralginį skausmą pečių juostoje, viršutinėje galūnėje, krūtinėje. Šis skausmas sukelia klaidingą krūtinės anginos, miokardo infarkto, neuralgijos, pleksito diagnozę.

Poreikis diferencinei diagnostikai esant skausmui, kurį sukelia pleuros ir bronchopulmoninio aparato pažeidimas sergant išemine širdies liga, atsiranda tais atvejais, kai pagrindinės ligos vaizdas nėra aiškus ir išryškėja skausmas. Be to, toks diferencijavimas (ypač esant ūminiam nepakeliamam skausmui) turėtų būti atliekamas ir sergant ligomis, kurias sukelia patologiniai procesai dideliuose induose – plaučių embolija, disekuojanti įvairių aortos dalių aneurizma. Sunkumai nustatant pneumotoraksą kaip ūminio skausmo priežastį yra susiję su tuo, kad daugeliu atvejų šios ūmios situacijos klinikinis vaizdas išnyksta.

Su tarpuplaučio organų patologija susijusį skausmą sukelia stemplės ligos (spazmas, refliuksinis ezofagitas, divertikulai), tarpuplaučio navikai ir mediastinitas.

Stemplės ligų skausmas paprastai būna deginantis, lokalizuotas už skrandžio, atsiranda pavalgius ir sustiprėja horizontalioje padėtyje. Tokie dažni simptomai kaip rėmuo, raugėjimas ir rijimo sutrikimas gali nebūti arba būti lengvi, o išryškėja retrosterniniai skausmai, dažnai atsirandantys fizinio krūvio metu ir sukeliami nitroglicerino. Šių skausmų panašumą su krūtinės angina papildo tai, kad jie gali plisti į kairę krūtinės pusę, pečius ir rankas. Tačiau atidžiau ištyrus paaiškėja, kad skausmai dažniau susiję su maistu, ypač dideliais patiekalais, o ne su fiziniu krūviu, dažniausiai atsiranda gulint ir praeina arba palengvėja atsisėdus ar atsistojus, einant, išgėrus antacidinių vaistų, tokių kaip soda, kas nėra būdinga išeminei širdies ligai. Dažnai šiuos skausmus sustiprina epigastrinės srities palpacija.

Retrosterninis skausmas taip pat kelia įtarimų dėl gastroezofaginio refliukso ir ezofagito. Norint patvirtinti jų buvimą, svarbūs 3 tipų tyrimai: endoskopija ir biopsija; 0,1% druskos rūgšties tirpalo intrastemplinė infuzija; intrastemplinio pH stebėjimas. Endoskopija yra svarbi norint nustatyti refliuksą, ezofagitą ir atmesti kitas patologijas. Stemplės rentgeno tyrimas su bariu atskleidžia anatominius pokyčius, tačiau jo diagnostinė vertė laikoma santykinai maža dėl didelio klaidingai teigiamų refliukso požymių dažnio. Perfuzuojant druskos rūgštį (120 lašų per minutę per vamzdelį), svarbus pacientui įprastas skausmas. Tyrimas laikomas labai jautriu (80 %), bet nepakankamai specifiniu, todėl neaiškių rezultatų atveju reikia pakartoti tyrimus.

Jei endoskopijos ir druskos rūgšties perfuzijos rezultatai neaiškūs, intrastemplinį pH galima stebėti naudojant radiotelemetrijos kapsulę, įstatytą į apatinę stemplės dalį 24–72 valandoms. Skausmo atsiradimo ir pH sumažėjimo sutapimas laiku yra geras ezofagito diagnostinis požymis, t. y. tikrasis skausmo kilmės stemplėje kriterijus.

Krūtinės skausmai, panašūs į krūtinės anginą, taip pat gali būti padidėjusios stemplės motorinės funkcijos pasekmė esant širdies skyriaus achalazijai (spazmui) arba difuziniam spazmui. Kliniškai tokiais atvejais paprastai pasireiškia disfagijos požymiai (ypač valgant kietą maistą, šaltą skystį), kurie, skirtingai nei organinė stenozė, yra nepastovūs. Kartais išryškėja įvairios trukmės retrosterniniai skausmai. Diferencinės diagnostikos sunkumai kyla ir dėl to, kad šiai pacientų kategorijai kartais padeda nitroglicerinas, kuris malšina spazmus ir skausmą.

Radiologiškai, sergant stemplės achalazija, nustatomas apatinės jos dalies išsiplėtimas ir bario masės susilaikymas joje. Tačiau radiologinis stemplės tyrimas esant skausmui yra neinformatyvus, tiksliau, neįrodytas: 75 % atvejų pastebimi klaidingai teigiami rezultatai. Stemplės manometrija naudojant trijų liumenų zondą yra veiksmingesnė. Skausmo ir intrastemplinio slėgio padidėjimo laiko sutapimas turi didelę diagnostinę vertę. Tokiais atvejais gali pasireikšti teigiamas nitroglicerino ir kalcio antagonistų, kurie mažina lygiųjų raumenų tonusą ir intrastemplinį slėgį, poveikis. Todėl šie vaistai gali būti vartojami gydant tokius pacientus, ypač kartu su anticholinerginiais vaistais.

Klinikinė patirtis rodo, kad stemplės patologijos atvejais išeminė širdies liga dažnai diagnozuojama klaidingai. Norėdamas nustatyti teisingą diagnozę, gydytojas turi ieškoti kitų paciento stemplės sutrikimų simptomų ir palyginti klinikines apraiškas bei įvairių diagnostinių tyrimų rezultatus.

Bandymai sukurti instrumentinių tyrimų rinkinį, kuris padėtų atskirti krūtinės anginos ir stemplės skausmus, nebuvo sėkmingi, nes ši patologija dažnai derinama su krūtinės angina, ką patvirtina veloergometrija. Taigi, nepaisant įvairių instrumentinių metodų naudojimo, skausmo pojūčių diferenciacija vis dar kelia didelių sunkumų.

Mediastinitas ir tarpuplaučio navikai yra retos krūtinės skausmo priežastys. Paprastai diferencinės diagnostikos poreikis sergant išemine širdies liga atsiranda esant ryškioms naviko vystymosi stadijoms, tačiau kai nėra ryškių suspaudimo simptomų. Kitų ligos požymių atsiradimas žymiai palengvina diagnostiką.

Krūtinės skausmas sergant stuburo ligomis. Skausmas krūtinėje taip pat gali būti susijęs su degeneraciniais stuburo pokyčiais. Dažniausia stuburo liga yra kaklo ir krūtinės stuburo osteochondrozė (spondilozė), sukelianti skausmą, kartais panašų į krūtinės anginą. Ši patologija yra plačiai paplitusi, nes po 40 metų dažnai stebimi stuburo pokyčiai. Pažeidus kaklo ir (ar) viršutinę krūtinės stuburo dalį, dažnai stebimas antrinio radikulinio sindromo išsivystymas, kurio skausmas plinta krūtinės srityje. Šie skausmai susiję su jutimo nervų dirginimu osteofitais ir sustorėjusiais tarpslanksteliniais diskais. Paprastai abipusiai skausmai atsiranda atitinkamose tarpšonkaulinėse erdvėse, tačiau pacientai gana dažnai sutelkia dėmesį į savo retrosterninę ar perikardo lokalizaciją, nukreipdami juos į širdį. Tokie skausmai gali būti panašūs į krūtinės anginą šiais požymiais: jie suvokiami kaip spaudimo, sunkumo jausmas, kartais plintantis į kairįjį petį ir ranką, kaklą, gali būti išprovokuoti fizinio krūvio, lydimi dusulio jausmo dėl nesugebėjimo giliai kvėpuoti. Atsižvelgiant į pacientų amžių, tokiais atvejais dažnai diagnozuojama koronarinė širdies liga su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis.

Tuo pačiu metu degeneraciniai stuburo pokyčiai ir jų sukeliamas skausmas gali būti stebimi ir pacientams, sergantiems neabejotina išemine širdies liga, todėl taip pat reikia aiškiai atskirti skausmo sindromą. Gali būti, kad kai kuriais atvejais krūtinės anginos priepuoliai vainikinių arterijų aterosklerozės fone pacientams, turintiems stuburo pažeidimų, pasireiškia ir refleksiškai. Besąlygiškas šios galimybės pripažinimas savo ruožtu perkelia „svorio centrą“ į stuburo patologiją, sumažindamas savarankiškų vainikinių arterijų pažeidimų reikšmę.

Kaip išvengti diagnostinių klaidų ir nustatyti teisingą diagnozę? Žinoma, svarbu atlikti stuburo rentgeno nuotrauką, tačiau aptiktų pokyčių visiškai nepakanka diagnozei nustatyti, nes šie pokyčiai gali būti tik išeminės širdies ligos požymiai ir (arba) nepasireikšti kliniškai. Todėl labai svarbu išsiaiškinti visus skausmo požymius. Paprastai skausmas priklauso ne tiek nuo fizinio aktyvumo, kiek nuo kūno padėties pasikeitimo. Skausmas dažnai sustiprėja kosint, giliai kvėpuojant ir gali susilpnėti patogioje paciento padėtyje, išgėrus analgetikų. Šie skausmai skiriasi nuo krūtinės anginos tuo, kad prasideda palaipsniui, trunka ilgiau, nepraeina ramybės būsenoje ir išgėrus nitroglicerino. Skausmas plinta į kairę ranką išilgai nugaros paviršiaus, į pirmąjį ir antrąjį pirštus, o sergant krūtinės angina – į ketvirtąjį ir penktąjį kairės rankos pirštus. Neabejotina, kad svarbu nustatyti atitinkamų slankstelių (trigerinės zonos) keterinių ataugų vietinį jautrumą spaudžiant ar baksnojant paravertebrališkai ir tarpšonkaulinėse erdvėse. Skausmą taip pat gali sukelti tam tikri metodai: stiprus galvos spaudimas link pakaušio arba vienos rankos tiesimas sukant galvą į kitą pusę. Atliekant veloergometriją, gali atsirasti skausmas širdies srityje, tačiau be būdingų EKG pokyčių.

Taigi, radikulinio skausmo diagnozei reikalingas osteochondrozės radiologinių požymių ir būdingų krūtinės skausmo bruožų, kurie neatitinka koronarinės širdies ligos, derinys.

Raumenų-fascijų (raumenų distoninių, raumenų distrofinių) sindromų dažnis suaugusiesiems yra 7–35 %, o tam tikrose profesinėse grupėse siekia 40–90 %. Kai kuriose iš jų širdies ligos dažnai diagnozuojamos klaidingai, nes šios patologijos skausmo sindromas turi tam tikrų panašumų su skausmu širdies patologijoje.

Raumenų-fascijų sindromų liga pasireiškia dviem etapais (Zaslavsky ES, 1976): funkcine (grįžtama) ir organine (raumenų-distrofine). Raumenų-fascijų sindromų vystymuisi įtakos turi keli etiopatogenetiniai veiksniai:

1. Minkštųjų audinių pažeidimai, dėl kurių susidaro kraujavimai ir seroziniai-fibrininiai ekstravazatai. Dėl to raumenys arba atskiri raumenų pluoštai, raiščiai sutankėja ir sutrumpėja, sumažėja fascijos elastingumas. Kaip aseptinio uždegiminio proceso pasireiškimas, dažnai susidaro jungiamojo audinio perteklius.
2. Minkštųjų audinių mikrotraumatizmas kai kuriose profesinės veiklos srityse. Mikrotraumos sutrikdo audinių kraujotaką, sukelia raumenų tonizmo disfunkciją su vėlesniais morfologiniais ir funkciniais pokyčiais. Šis etiologinis veiksnys dažniausiai derinamas su kitais.
3. Patologiniai impulsai visceraliniuose pažeidimuose. Šis impulsas, atsirandantis pažeidus vidaus organus, yra įvairių sensorinių, motorinių ir trofinių reiškinių susidarymo priežastis pažeisto vidaus organo inervuojamuose apvalkalo audiniuose. Patologiniai interocepciniai impulsai, persijungdami per stuburo segmentus, eina į jungiamojo audinio ir raumenų segmentus, atitinkančius pažeistą vidaus organą. Raumenų-fascijų sindromų, lydinčių širdies ir kraujagyslių patologiją, atsiradimas gali taip pakeisti skausmo sindromą, kad kyla diagnostinių sunkumų.
4. Vertebrogeniniai veiksniai. Dirginant pažeisto motorinio segmento receptorius (tarpslankstelinio disko skaidulinio žiedo, užpakalinio išilginio raiščio, sąnario kapsulės, stuburo autochtoninių raumenų receptorius), atsiranda ne tik vietinis skausmas ir raumenų tonuso sutrikimai, bet ir įvairios refleksinės reakcijos per atstumą – pažeistų slankstelių segmentų inervuojamų apvalkalo audinių srityje. Tačiau ne visais atvejais stebimas paralelizmas tarp stuburo radiologinių pokyčių sunkumo ir klinikinių simptomų. Todėl radiologiniai osteochondrozės požymiai dar negali paaiškinti raumenų-fascijų sindromų išsivystymo priežasties, kurią lemia vien vertebrogeniniai veiksniai.

Dėl kelių etiologinių veiksnių poveikio išsivysto raumenų-toninės reakcijos – pažeisto raumens ar raumenų grupės hipertoniškumas, kurį patvirtina elektromiografinis tyrimas. Raumenų spazmas yra vienas iš skausmo šaltinių. Be to, sutrikusi mikrocirkuliacija raumenyje sukelia vietinę audinių išemiją, audinių edemą, kininų, histamino ir heparino kaupimąsi. Visi šie veiksniai taip pat sukelia skausmą. Jei raumenų-fascijų sindromai stebimi ilgą laiką, atsiranda skaidulinė raumeninio audinio degeneracija.

Didžiausi sunkumai diferencinėje raumenų-fascijų sindromų ir širdies kilmės skausmo diagnostikoje kyla esant šiems sindromo variantams: peties-žastikaulio periartritui, mentės-šonkaulių sindromui, priekinės krūtinės ląstos sindromui, tarpmentinio skausmo sindromui, mažojo krūtinės raumens sindromui, priekinio skalenos sindromui. Priekinės krūtinės ląstos sindromas stebimas pacientams po miokardo infarkto, taip pat esant nekoronariniams širdies pažeidimams. Manoma, kad po miokardo infarkto patologinių impulsų srautas iš širdies plinta autonominės grandinės segmentais ir sukelia distrofinius pokyčius atitinkamuose dariniuose. Šį sindromą asmenims, turintiems akivaizdžiai sveiką širdį, gali sukelti trauminis miozitas.

Retesni sindromai, lydimi skausmo priekinėje krūtinės ląstos sienelėje, yra šie: Tietze sindromas, ksifoidija, manubriosternalinis sindromas, scalenus sindromas.

Tietze sindromui būdingas aštrus skausmas krūtinkaulio ir II-IV šonkaulių kremzlės jungtyje, šonkaulių ir skruostikaulių sąnarių patinimas. Jis stebimas daugiausia vidutinio amžiaus žmonėms. Etiologija ir patogenezė neaiški. Yra įtarimų dėl aseptinio šonkaulių kremzlių uždegimo.

Ksifoidija pasireiškia aštriu skausmu apatinėje krūtinkaulio dalyje, kuris sustiprėja spaudžiant ksifoidinę ataugą, kartais lydimas pykinimo. Skausmo priežastis neaiški, galbūt yra ryšys su tulžies pūslės, dvylikapirštės žarnos, skrandžio patologija.

Manubriosternalinio sindromo atveju ūminis skausmas pastebimas virš viršutinės krūtinkaulio dalies arba šiek tiek į šoną. Šis sindromas stebimas ir sergant reumatoidiniu artritu, tačiau pasireiškia atskirai, todėl jį būtina diferencijuoti nuo krūtinės anginos.

Skalenuso sindromas yra viršutinės galūnės neurovaskulinio pluošto suspaudimas tarp priekinio ir vidurinio skalenos raumenų, taip pat normalaus pirmojo arba papildomo šonkaulio. Skausmas priekinėje krūtinės ląstos sienelėje derinamas su skausmu kakle, pečių juostoje, pečių sąnariuose, kartais pastebima plati apšvitinimo zona. Tuo pačiu metu stebimi vegetaciniai sutrikimai, pasireiškiantys šaltkrėčiu, odos blyškumu. Pastebimas kvėpavimo sutrikimas, Raynaudo sindromas.

Apibendrinant tai, kas išdėstyta pirmiau, reikėtų pažymėti, kad tikrasis šios kilmės skausmo dažnis nežinomas, todėl neįmanoma nustatyti jų specifinio svorio krūtinės anginos diferencinėje diagnozėje.

Diferencijavimas būtinas pradiniu ligos laikotarpiu (kai pirmiausia pagalvojama apie krūtinės anginą) arba jei išvardytų sindromų sukeltas skausmas nėra derinamas su kitais simptomais, leidžiančiais teisingai nustatyti jo kilmę. Tuo pačiu metu tokios kilmės skausmas gali būti derinamas su tikra išemine širdies liga, o tada gydytojas taip pat turi suprasti šio sudėtingo skausmo sindromo struktūrą. To poreikis akivaizdus, nes teisingas aiškinimas turės įtakos tiek gydymui, tiek prognozei.

Krūtinės skausmas, kurį sukelia pilvo ligos ir diafragmos patologija. Pilvo ligas dažnai lydi širdies skausmas, pasireiškiantis tipišku krūtinės anginos sindromu arba kardialgija. Skausmas sergant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, lėtiniu cholecistitu kartais gali plisti į kairę krūtinės pusę, o tai sukelia diagnostinių sunkumų, ypač jei dar nenustatyta pagrindinės ligos diagnozė. Toks skausmo spinduliavimas yra gana retas, tačiau į jo galimybę reikėtų atsižvelgti interpretuojant skausmą širdyje ir už krūtinkaulio. Šių skausmų atsiradimas paaiškinamas refleksiniu poveikiu širdžiai, kai pažeidžiami vidaus organai, kuris pasireiškia taip. Vidaus organuose aptikti tarporganiniai ryšiai, per kuriuos atliekami aksonų refleksai, ir galiausiai kraujagyslėse bei lygiuosiuose raumenyse nustatyti polivalentiniai receptoriai. Be to, žinoma, kad kartu su pagrindiniais kraštiniais simpatiniais kamienais yra ir paravertebraliniai rezginiai, jungiantys abu kraštinius kamienus, taip pat simpatinės kolateralės, esančios lygiagrečiai ir šonuose nuo pagrindinio simpatinio kamieno. Tokiomis sąlygomis aferentinis sužadinimas, nukreiptas iš bet kurio organo išilgai reflekso lanko, gali pereiti iš centripetalinio į išcentrinį kelią ir tokiu būdu būti perduodamas įvairiems organams ir sistemoms. Tuo pačiu metu viscero-visceraliniai refleksai atliekami ne tik refleksų lankais, užsidarančiais įvairiuose centrinės nervų sistemos lygiuose, bet ir per vegetacinius nervų mazgus periferijoje.

Kalbant apie refleksinio skausmo priežastis širdies srityje, daroma prielaida, kad ilgai egzistuojantis skausmingas židinys sutrikdo pirminę aferentinę pulsaciją iš organų dėl juose esančių receptorių reaktyvumo pokyčio ir taip tampa patologinės aferentacijos šaltiniu. Patologiškai pakitę impulsai sukelia dominuojančių dirginimo židinių susidarymą žievėje ir požievėje, ypač pagumburio srityje ir tinklinėje formacijoje. Taigi, šių dirginimų apšvitinimas atliekamas centrinių mechanizmų pagalba. Iš čia patologiniai impulsai perduodami eferentiniais takais per apatines centrinės nervų sistemos dalis, o paskui simpatinėmis skaidulomis pasiekia širdies vazomotorinius receptorius.

Retrosterninio skausmo priežastys taip pat gali būti diafragmos išvaržos. Diafragma yra gausiai inervuotas organas, daugiausia dėl diafragminio nervo. Ji eina palei priekinį vidinį m. scalenus anticus kraštą. Tarpuplautyje ji eina kartu su viršutine tuščiąja vena, tada, aplenkdama tarpuplaučio pleurą, pasiekia diafragmą, kur ji išsišakoja. Dažnesnės yra diafragmos stemplės angos išvaržos. Diafragmos išvaržų simptomai yra įvairūs: dažniausiai tai disfagija ir skausmas apatinėje krūtinės ląstos dalyje, raugėjimas ir išsipūtimo jausmas epigastriume. Kai išvarža laikinai prasiskverbia į krūtinės ląstą, jaučiamas aštrus skausmas, kuris gali plisti į apatinę kairę krūtinės pusę ir plisti į tarpmentinę sritį. Kartu pasireiškiantis diafragmos spazmas gali sukelti skausmą kairiojoje mentėje ir kairiajame petyje, atsispindintį dėl diafragminio nervo dirginimo, o tai leidžia manyti, kad tai „širdies“ skausmas. Atsižvelgiant į paroksizminį skausmo pobūdį, jo pasireiškimą vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms (daugiausia vyrams), diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su krūtinės anginos priepuoliu.

Skausmą taip pat gali sukelti diafragminis pleuritas, o daug rečiau – podiafragminis abscesas.

Be to, apžiūrėjus krūtinę, galima aptikti juostinę pūslelinę, o palpuojant – šonkaulių lūžį (lokalus skausmas, krepitas).

Todėl, norėdamas nustatyti krūtinės skausmo priežastį ir nustatyti teisingą diagnozę, bendrosios praktikos gydytojas turėtų atlikti išsamų paciento tyrimą ir apklausą bei atsižvelgti į visų aukščiau išvardytų būklių egzistavimo galimybę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]