Krūtinės skausmas

Krūtinės skausmą gali sukelti įvairios ligos, įskaitant virškinimo trakto ir širdies bei kraujagyslių ligas. Stemplės ligų sukeltas skausmas gali priminti krūtinės anginą.

Maždaug 50 % pacientų, kuriems atliekamas stemplės tyrimas dėl krūtinės skausmo, diagnozuojama gastroezofaginio refliukso liga (GERL). Kiti su krūtinės skausmu susiję stemplės sutrikimai yra infekcijos (bakterinės, virusinės ar grybelinės), navikai ir motorikos sutrikimai (pvz., hiperkinetiniai stemplės motorikos sutrikimai, achalazija, difuzinis stemplės spazmas).

Stemplės krūtinės skausmą gali sukelti padidėjęs stemplės neuroreceptorių jautrumas (visceralinis padidėjęs jautrumas) arba padidėjęs nugaros smegenų ar CNS normalių aferentinių impulsų kiekis (alodinija).

Krūtinės skausmo įvertinimas

Kadangi simptomai yra panašūs, daugeliui pacientų, sergančių stemplės ligomis, atliekami širdies tyrimai (įskaitant vainikinių arteriografiją), siekiant atmesti širdies ligas; kai kuriems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, atliekami virškinimo trakto tyrimai, siekiant atmesti stemplės ligas.

Anamnezė

Stemplės ar širdies kilmės krūtinės skausmas gali būti labai panašus. Abiem atvejais krūtinės skausmas gali būti gana stiprus ir susijęs su fiziniu krūviu. Skausmo epizodai gali trukti nuo kelių minučių iki kelių valandų ir kartotis per kelias dienas.

Deginantis skausmas širdies srityje laikomas retrosterniniu deginančiu kylančiu skausmu, kuris gali plisti į kaklą, gerklę ar veidą. Jis dažniausiai atsiranda pavalgius arba pasilenkus. Deginimas širdies srityje gali būti derinamas su skrandžio turinio atpylimu į burną ir dėl to atsirandančiu rėmeniu. Rėmuo atsiranda, jei apatinę stemplės dalį dirgina rūgštis. Tipiškas deginimas širdies srityje rodo gastroezofaginį refliuksą; tačiau kai kurie pacientai „deginantį skausmą širdyje“ laiko nereikšmingu diskomfortu už krūtinkaulio ir gali abejoti simptomo reikšmingumu.

Skausmas ryjant yra skausmingas simptomas, atsirandantis, kai karštas ar šaltas maistas ar gėrimai praeina per stemplę, ir pirmiausia rodo stemplės ligą. Jis pasireiškia su disfagija arba be jos. Skausmas apibūdinamas kaip deginimo pojūtis arba spaudžiantis krūtinės skausmas.

Disfagija yra sunkumo jausmas perduodant maistą per stemplę ir dažniausiai susijęs su jos patologija. Pacientai, turintys stemplės motorikos sutrikimų, dažnai skundžiasi ir disfagija, ir skausmu ryjant.

Fizinė apžiūra

Krūtinės skausmą, kurį sukelia stemplės ligos, apibūdina keletas simptomų.

Apklausa

Jaučiant diskomfortą krūtinės srityje, reikia atlikti skubią EKG, krūtinės ląstos rentgenogramą ir, priklausomai nuo paciento amžiaus, simptomų ir rizikos veiksnių, EKG su krūviu arba instrumentinius tyrimus su krūvio testais. Jei širdies liga atmesta, skiriamas simptominis gydymas, po kurio atliekami tolesni tyrimai.

Virškinimo trakto įvertinimas turėtų prasidėti endoskopiniu arba radiografiniu tyrimu. Ambulatorinis pH stebėjimas (siekiant atmesti GERL) ir stemplės manometrija gali padėti nustatyti stemplės motorikos sutrikimus. Kai kuriuose centruose naudojamas balioninio barostato slenksčio jautrumo testas gali padėti nustatyti visceralinį padidėjusį jautrumą. Jei nustatomas padidėjęs jautrumas, gali būti naudinga įvertinti psichosocialinę būklę ir psichikos sutrikimų (pvz., panikos sutrikimo, depresijos) prognozę.

Krūtinės skausmo priežastys

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Neurogeninis krūtinės skausmas

Daugeliu atžvilgių panašūs klinikinės diagnostikos principai taikomi vadinamosioms neurogeninėms torakalgijoms (ir kardialgijoms). Jas, kaip ir pilvo skausmus, galima suskirstyti į tris pagrindines kategorijas.

1. Slankstelių, vertebrogeniniai ir miofascialiniai sindromai: skoliozinis, kifozinis ir kiti stuburo deformacijos (Paget'o liga, ankilozinis spondilitas, reumatoidinis artritas ir kiti); spondilozė; disko išvarža; stuburo stenozė; briaunos sindromas; osteoporozė; osteomalacija; raumenų toniniai ir miofascialiniai sindromai skalenos, didžiųjų ir mažųjų krūtinės raumenų srityje; diskopatija; krūtinkaulio kremzlės sąnario patologija (Tietze sindromas); krūtinės raumenų ir raiščių traumos (įskaitant pooperacines); reumatinė polimialgija.
2. Neurologinės priežastys: krūtinės ląstos disko išvarža, radikulopatija; ekstraduraliniai (metastaziniai ir pirminiai) ir intraduraliniai navikai, kraujagyslių malformacijos, epidermoidinės ir dermoidinės cistos, lipomos, ependimomos; herpetinis ganglionitas; siringomielija; išsėtinė sklerozė; skersinis mielitas; poūmė kombinuota nugaros smegenų degeneracija; spindulinė mielopatija; paraneoplastinė mielopatija; tarpšonkaulinė neuropatija.
3. Psichogeninis krūtinės ląstos skausmas: hiperventiliacijos sindromo (kardiofobinio sindromo), panikos priepuolio, maskuotos depresijos, konversijos sutrikimų paveiksle.
4. Krūtinės skausmas, kurį sukelia vidaus organų ligos (širdies ir stambiųjų kraujagyslių patologija; krūtinės ląstos ir tarpuplaučio organų ligos). Šio tipo torakalgija pasireiškia 9 kartus rečiau nei pirmieji trys.

Kaip ir neurogeninio pilvo skausmo atveju, neurogeniniam krūtinės skausmui nustatyti reikalinga diferencinė diagnostika su visceraliniais krūtinės skausmo šaltiniais. Pastarieji apima: skausmą širdies srityje; skausmą skrandžio srityje; dvylikapirštės žarnos skausmą; skausmą sergant pankreatitu, skausmą šlapimo pūslės srityje, apendicitu, lytinių organų srityje, aortos disekcijos metu.

Galiausiai, krūtinės skausmas gali būti susijęs su piktnaudžiavimu narkotikais.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gydymas krūtinės skausmai

Jei krūtinės skausmo etiologija nežinoma, simptominis gydymas apima kalcio kanalų blokatorius, jei yra stemplės motorikos sutrikimas, H2 _blokatorius arba protonų siurblio inhibitorius, jei yra galima GERL. Psichoterapinis gydymas (pvz., relaksacijos technikos, hipnozė, kognityvinė elgesio terapija) gali būti veiksmingas tais atvejais, kai nerimas yra etiologinis veiksnys. Galiausiai, jei simptomai padažnėja arba sukelia negalią, mažos dozės antidepresantai gali būti veiksmingi, net jei krūtinės skausmo simptomų mechanizmas nėra aiškus.

Gydytojo taktika, kai pacientas kreipiasi į jį dėl krūtinės skausmo:

• pagrindinė anamnezė;
• fizinė apžiūra;
• papildomi tyrimai;
• elektrokardiograma;
• streso testai (dviračio ergometrija, žingsnių testas);
• nitroglicerino testas, anaprilino testas;
• kraujo tyrimai (fermentai, KFK, ALT, AST, cholesterolis, protrombino indeksas).

Kiti tyrimai: echokardiografija; transezofaginė elektrokardiografija (TEC); virškinamojo trakto tyrimai; fibrogastroduodenoskopija (FGDS); psichologiniai testai.

Diagnostinis algoritmas: įvertinti skausmo sunkumą ir aštrumą; sutelkti dėmesį į akivaizdžiausias diagnozes; atlikti tikslinį ligos istorijos, apžiūros, tyrimų vertinimą su vėlesniu diagnozės patikslinimu; apsvarstyti empirinės terapijos galimybę.

Krūtinės skausmo gydymas atliekamas atlikus reikiamus klinikinius tyrimus: esant krūtinės anginos skausmui, būtina skirti antiangininių vaistų (nitratų) išemijai gydyti, ūminio vainikinių arterijų kraujotakos sutrikimo išsivystymo profilaktikai (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, beta adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai ir kt.); esant neurogeninės ir vertebrogeninės kilmės skausmui – NVNU, nefarmakologiniai gydymo metodai; sergant plaučių, tarpuplaučio organų, pilvo ertmės ligomis – tinkamas nustatytos patologijos gydymas.

Klaidos

Klaidinga diagnozė: viena iš dažniausių ir rimčiausių klaidų, kurias daro gydytojai gydydami pacientus, kenčiančius nuo krūtinės skausmo, yra klaidinga ūminės krūtinės anginos diagnozė.

Kai nustatoma klaidinga diagnozė, gali įvykti trys pagrindiniai scenarijai.

Pirmuoju atveju gydytojas pripažįsta, kad paciento krūtinės skausmą sukelia vainikinių arterijų liga, tačiau vis dėlto neskiria tinkamo gydymo. Pavyzdžiui, pacientui, kuriam atsiranda naujų arba pasunkėja krūtinės anginos simptomai, gali būti paskirti vaistai nuo krūtinės anginos, nors teisingas veiksmas būtų nukreipti pacientą į ligoninę.

Antruoju atveju, pacientui, kuriam būdingi krūtinės anginos simptomai, gydytojas atmeta vainikinių arterijų ligą, remdamasis ramybės būsenos elektrokardiogramos rezultatais. Kaip aptarta anksčiau, elektrokardiograma dažnai nerodo diagnozuojamų sutrikimų net pacientams, kuriems yra akivaizdi išemija ar vystosi infarktas.

Trečiasis tipas apima pacientus, kuriems pasireiškia netipiškas krūtinės skausmas, kai gydytojas nelaiko vainikinių arterijų išemijos galima krūtinės skausmo priežastimi. Tokiems pacientams paprastai pasireiškia nusiskundimai, labiau panašūs į dispepsijos ar plaučių ligos simptomus, ir gydytojas sutelkia dėmesį į šias diagnozes, neatsižvelgdamas į širdies ligos galimybę.

Nepakankamas gydymas. Dažnai gydytojai neskiria tinkamų vaistų pacientams, kuriems gresia vainikinių arterijų liga. Ši problema ypač aktuali pacientams, sergantiems nuolatine vainikinių arterijų liga, patyrusiems miokardo infarktą, kuriems rekomenduojama vartoti beta adrenoblokatorius ir aspiriną, kad būtų išvengta tolesnių vainikinių arterijų priepuolių. Keletas tyrimų parodė, kad pirminės sveikatos priežiūros gydytojai (internistai ir šeimos gydytojai) daugeliui šių pacientų šių vaistų neskiria.

Tyrimai parodė, kad moterys, sergančios vainikinių arterijų liga, gydomos ne taip intensyviai kaip vyrai, turintys tuos pačius klinikinius nusiskundimus. Ši nepakankamo gydymo tendencija gali būti viena iš priežasčių, kodėl ūminių vainikinių arterijų įvykių baigtys moterims yra blogesnės nei vyrams.

Nesugebėjimas valdyti paciento emocinės reakcijos. Daugelis pacientų ir gydytojų į krūtinės skausmą reaguoja iš baimės ir netikrumo. Nesugebėjimas atpažinti ir gydyti krūtinės skausmo gali turėti nenumatytų pasekmių. Pacientai, kenčiantys nuo krūtinės skausmo, bijo, kad serga gyvybei pavojinga liga, todėl gydytojai, diagnozavę ne gyvybei pavojingą ligą, privalo paaiškinti simptomų priežastį ir patikinti pacientą, kad diagnozė teisinga. Gydytojai, kurie to nepadaro, palieka pacientams neišspręstų klausimų, kurie gali sukelti emocinį stresą ir lemti nereikalingą medicininių išteklių naudojimą, nes pacientai dažnai toliau ieško atsakymų pas kitus specialistus.