Krūtinės skausmas

Įvairios sąlygos gali sukelti krūtinės skausmą, įskaitant virškinimo trakto ir širdies bei kraujagyslių ligas. Skausmas sergant stemplės ligomis gali imituoti krūtinės anginą.

Maždaug 50% pacientų, kuriems atliekamas stemplės tyrimas dėl krūtinės skausmo, diagnozuota gastroezofaginio refliukso liga (GERL). Kitos stemplės ligos, pasireiškiančios krūtinės skausmu, yra infekcijos (bakterinės, virusinės ar grybelinės), navikai ir judrumo sutrikimai (pvz., Hiperkinetiniai stemplės judrumo sutrikimai, achalazija, difuzinis stemplės spazmas).

Stemplės krūtinės skausmą gali sukelti padidėjęs stemplės nervų receptorių jautrumas (padidėjęs vidaus organų jautrumas) arba padidėjęs nugaros smegenų ar centrinės nervų sistemos normalus aferentinis impulsas (alodinija).

Krūtinės skausmo įvertinimas

Kadangi simptomai yra panašūs, daugeliui stemplės liga sergančių pacientų atliekamas širdies tyrimas (įskaitant vainikinių arteriografijų tyrimą), siekiant atmesti širdies ligas; kai kuriems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, atliekamas virškinimo trakto tyrimas, kad būtų išvengta stemplės ligos.

Anamnezė

Stemplės ar širdies kilmės krūtinės skausmas gali būti labai panašus. Abiem atvejais krūtinės skausmas gali būti pakankamai stiprus, kad būtų susijęs su mankšta. Skausmo epizodai gali trukti nuo kelių minučių iki kelių valandų ir gali kartotis per kelias dienas.

Deginantis skausmas širdies srityje laikomas deginančiu skausmu aukštyn krūtinėje, kuris gali spinduliuoti į kaklą, gerklę ar veidą. Paprastai jis atsiranda pavalgius ar pasilenkus. Deginimo pojūtis širdies srityje gali būti derinamas su skrandžio turinio regurgitacija į burnos ertmę ir dėl to atsirandančiu rėmeniu. Rėmuo atsiranda, kai rūgšties dirginimas atsiranda apatinėje stemplės dalyje. Tipiškas deginimo pojūtis širdies srityje rodo gastroezofaginį refliuksą; tačiau kai kurie pacientai „deginantį širdies skausmą“ laiko nepaprastu diskomfortu už krūtinkaulio ir gali abejoti simptomo reikšmingumu.

Skausmas ryjant yra skausmingas simptomas, pasireiškiantis praeinant per stemplę, dažniausiai karštą ar šaltą maistą ar gėrimus, ir pirmiausia rodo stemplės ligą. Tai pasireiškia su disfagija arba be jos. Skausmas apibūdinamas kaip deginantis ar sutraukiantis krūtinės skausmas.

Disfagija yra jausmas, kai sunku perduoti maistą per stemplę ir paprastai yra susijęs su jo patologija. Pacientai, turintys stemplės motorikos sutrikimų, dažnai skundžiasi rijimo sutrikimu ir skausmu.

Medicininė apžiūra

Daugybė požymių apibūdina krūtinės skausmą, atsirandantį dėl stemplės ligų.

Apklausa

Norint pajusti diskomfortą krūtinės srityje, būtina skubi EKG, krūtinės ląstos fluoroskopija ir, atsižvelgiant į paciento amžių, simptomus ir rizikos veiksnius, pratimo EKG arba instrumentiniai tyrimai su streso testais. Jei neįtraukiama širdies liga, skiriamas simptominis gydymas, po kurio atliekamas tolesnis tyrimas.

Virškinimo trakto tyrimas turėtų prasidėti nuo endoskopinio ar radiopagninio tyrimo. PH stebėjimas (siekiant išvengti GERL) ambulatoriškai ir stemplės manometrija gali padėti aptikti stemplės judrumo sutrikimus. Kai kuriuose centruose naudojamas baliono barostato slenkstis padeda nustatyti padidėjusį vidaus organų jautrumą. Nustačius padidėjusį jautrumą, gali būti naudinga įvertinti psichosocialinę būklę ir prognozuoti psichines ligas (pvz., Panikos sutrikimą, depresiją).

Krūtinės skausmo priežastys

[1], [2], [3], [4],

Neurogeninis krūtinės skausmas

Tie patys klinikinės diagnozės principai daugeliu atžvilgių taikomi ir vadinamosioms neurogeninėms torakalgijoms (ir kardialgijoms). Jie, kaip ir pilvo ertmės, gali būti suskirstyti į tris pagrindines kategorijas.

1. Slankstelių, vertebrogeninių ir miofascialinių sindromų: skoliozės, kifozės ir kitų stuburo deformacijų (Pageto liga, ankilozinis spondilitas, reumatoidinis artritas ir kt.); spondilozė; išvaržos diskas; stuburo stenozė; briaunos sindromas; osteoporozė; osteomalacija; raumenų tonizuojantys ir miofascialiniai sindromai masto, didžiųjų ir mažųjų krūtinės raumenyse; diskopatija; krūtinkaulio-kremzlės sąnario patologija (Tietze sindromas); krūtinės raumenų ir raiščių sužalojimai (įskaitant pooperacinį); reumatinė polimialgija.
2. Neurologinės priežastys: krūtinės ląstos stuburo disko išvarža, radikulopatija; ekstraduriniai (metastaziniai ir pirminiai) ir intraduraliniai navikai, kraujagyslių apsigimimai, epidermoidinės ir dermoidinės cistos, lipomos, ependimomos; herpetinis gunlionitas; syringomyelia; išsėtinė sklerozė; skersinis mielitas; poūmis kombinuotas nugaros smegenų degeneracija; spindulinė mielopatija; paraneoplastinė mielopatija; tarpšonkaulinė neuropatija.
3. Psichogeninė torakalgija: hiperventiliacijos sindromo (kardiofobinio sindromo), panikos priepuolio, užmaskuotos depresijos, konversijos sutrikimų paveikslėlyje.
4. Torakalgija, kurią sukelia vidaus organų liga (širdies ir didelių kraujagyslių patologija; krūtinės ir tarpuplaučio organų ligos). Šis torakalgijos variantas pasireiškia 9 kartus rečiau nei pirmieji trys.

Kaip ir neurogeninėms pilvo ertmėms, neurogeninėms krūtinės ląstoms reikia  diferencinės diagnozės  iš visceralinių krūtinės skausmo šaltinių. Pastarosios apima: skausmą širdies srityje; skausmas skrandyje; dvylikapirštės žarnos skausmas; skausmas sergant pankreatitu, šlapimo pūslės skausmas, apendicitas, lytinių organų srityje, su aortos skilimu.

Galiausiai krūtinės skausmas gali būti susijęs su piktnaudžiavimu narkotikais.

[5], [6], [7], [8]

Gydymas krūtinės skausmas

Jei krūtinės skausmo etiologija nežinoma, simptominis gydymas apima kalcio kanalų blokatorius stemplės motorikos sutrikimams gydyti, H ₂ blokatorius arba protonų siurblio inhibitorius galimai GERL. Psichoterapinis gydymas (pvz., Atsipalaidavimo metodai, hipnozė, kognityvinė-elgesio terapija) gali būti veiksmingas tais atvejais, kai sukėlėjas yra nerimas. Galiausiai, jei simptomai tampa dažnesni arba sukelia negalią, mažos antidepresantų dozės gali būti veiksmingos, net jei neaiškus krūtinės skausmo simptomų mechanizmas.

Gydytojo taktika gydant pacientą, kuriam skauda krūtinę:

• pagrindinė istorija;
• Medicininė apžiūra;
• papildomi tyrimai;
• elektrokardiograma;
• streso testai (dviračių ergometrija, žingsnio testas);
• nitroglicerino tyrimas, anaprilino tyrimas;
• kraujo tyrimai (fermentai, CPK, ALT, ACT, cholesterolis, protrombino indeksas).

Kiti tyrimai: echokardiografija; transezofaginė elektrokardiografija (TEEK); virškinimo trakto tyrimai; fibrogastroduodenoskopija (FGDS); psichologiniai testai.

Diagnostikos algoritmas:  įvertinkite skausmo sunkumą ir sunkumą; sutelkti dėmesį į akivaizdžiausias diagnozes; atlikti kryptingą ligos istorijos įvertinimą, tyrimą, tyrimus, po to - tikslesnę diagnozę; apsvarstykite empirinę terapiją.

Krūtinės skausmas gydomas baigus būtinus klinikinius tyrimus: krūtinės anginos skausmui gydyti būtina skirti antiangininius vaistus (nitratus) išemijai gydyti, kad būtų išvengta ūminių koronarinės kraujotakos sutrikimų (angiotenziną konvertuojančio fermento). Inhibitoriai, beta adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai ir kt.).); nuo neurogeninės ir vertebrogeninės kilmės skausmo - NVNU, nefarmakologiniai gydymo metodai; sergant plaučių, tarpuplaučio organų, pilvo ertmės ligomis - tinkamas atskleistos patologijos gydymas.

Klaidos

Neteisingos diagnozės nustatymas. Viena iš dažniausiai pasitaikančių ir rimtų klaidų, kurią gydytojai daro dirbdami su pacientais, kuriems skauda krūtinę, yra klaidinga ūminės krūtinės anginos diagnozė.

Nustačius klaidingą diagnozę, yra trys pagrindiniai įvykių raidos scenarijai.

Pirmuoju atveju gydytojas pripažįsta, kad paciento krūtinės skausmą sukelia vainikinių arterijų liga, tačiau, nepaisant to, tinkamas gydymas neskiriamas. Pavyzdžiui, pacientui, kuriam neseniai atsirado ar pablogėjo krūtinės anginos simptomai, gali būti paskirti vaistai nuo krūtinės anginos, o nukreipimas į ligoninę turėtų būti teisingas.

Antruoju atveju pacientui, kuriam būdingi būdingi krūtinės anginos simptomai, gydytojas atmeta vainikinių arterijų ligos galimybę, remdamasis ramybės būsenoje atliktos elektrokardiogramos rezultatais. Kaip minėta anksčiau, elektrokardiograma dažnai nerodo diagnozuotų anomalijų, net pacientams, kuriems yra akivaizdi išemija ar besivystantis širdies priepuolis.

Į trečiąjį variantą įeina pacientai, turintys netipinį krūtinės skausmą, kuriems gydytojas nelaiko koronarinės išemijos kaip galimos krūtinės skausmo priežasties. Šie pacientai dažniausiai skundžiasi labiau panašiais į dispepsijos ar plaučių ligos simptomus, ir gydytojas sutelkia dėmesį į šias diagnozes, neatsižvelgdamas į širdies ligų galimybę.

Nepakankamas gydymas. Dažnai gydytojai neskiria tinkamų vaistų pacientams, kuriems gresia vainikinių arterijų liga. Ši problema visų pirma taikoma pacientams, kuriems praeityje buvo nuolatinė vainikinių arterijų liga, miokardo infarktas, kuriems rekomenduojama vartoti beta adrenoblokatorius ir aspiriną, kad būtų išvengta tolesnių koronarinių priepuolių. Keletas tyrimų parodė, kad pirminės sveikatos priežiūros gydytojai (bendrosios praktikos gydytojai ir šeimos gydytojai) šių vaistų neskiria daugeliui šių pacientų.

Tyrimai parodė, kad moterys, sergančios vainikinių arterijų liga, nėra gydomos taip intensyviai kaip vyrai, turintys tuos pačius klinikinius skundus. Ši nepakankamo gydymo tendencija galbūt yra viena iš priežasčių, kodėl ūminių koronarinių priepuolių pasekmės moterims yra prastesnės nei vyrų.

Nesugebėjimas susidoroti su paciento emocine reakcija.  Baimė ir netikrumas verčia daugelį pacientų ir gydytojų kovoti su krūtinės skausmu. Tokių ligų nepripažinimas ir gydymas gali sukelti nepageidaujamų pasekmių. Pacientai, kuriems skauda krūtinę, baiminasi, kad serga gyvybei pavojinga liga, o kai gydytojai diagnozuoja ne gyvybei pavojingą ligą, jie turi paaiškinti pacientui šių simptomų priežastį ir įtikinti juos teisinga diagnoze. To nepadarę gydytojai palieka pacientus ramybėje su neišspręstais klausimais, kurie gali sukelti emocinę kančią ir be reikalo naudoti medicinos išteklius, nes pacientai dažnai ir toliau ieško atsakymų į šiuos klausimus iš kitų specialistų.