Krūtinės ląstos tarpslankstelinio disko pažeidimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų pažeidimai pasitaiko rečiau nei juosmens ir kaklo diskų. Remiantis stebėjimais, jie dažniau pasitaiko jauniems žmonėms, ypač sportininkams, tačiau pasitaiko ir vyresnio amžiaus žmonėms. Santykinis šių aukų retumas, menkas gydytojų išmanymas apie tokius pažeidimus ir dideli sunkumai nustatant teisingą diagnozę lemia, kad ūminiu traumos laikotarpiu aukos gydomos ne dėl krūtinės ląstos tarpslankstelinio disko pažeidimo, o dažniau dėl sumušimų, įtariamų šonkaulių slankstelių galo lūžių ar subluksacijų, raiščių aparato „ištempimų“ ir kt.

Tik praėjus daugeliui mėnesių ir net metų po traumos, išbandžius daugybę ir pačių įvairiausių gydymo metodų, kurie jiems nedavė jokios naudos, tokie pacientai paguldomi į specializuotas įstaigas, kur nustatoma teisinga diagnozė. Kai kuriems operuotiems pacientams ankstesnės traumos momentas buvo 4–7 metai ar net daugiau nuo chirurginės intervencijos momento.

Todėl praktikoje dažnai tenka susidurti ne su naujais krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų pažeidimais, o su senais pažeidimais ar jų pasekmėmis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Krūtinės ląstos tarpslankstelinio disko pažeidimo simptomai

Pastaruoju metu nukentėjusiųjų skundai dažniausiai sumažėja iki vietinio skausmo, kuris sustiprėja judant, giliai kvėpuojant, juokiantis ir pan. Šie skundai nėra konkretūs ir nesuteikia pagrindo įtarti krūtinės ląstos tarpslankstelinio disko pažeidimą.

Vėlesniame etape po traumos nusiskundimai yra konkretesni ir leidžia įtarti disko pažeidimą. Jie gali pasireikšti nuolatiniu skausmu šonkaulio ir atitinkamo slankstelio skersinės ataugos sandūroje. Pacientas šiuos skausmus apibūdina kaip maudžiančius ir graužiančius, kankinančius jį ramybės būsenoje ir judesių metu. Būdingi krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų pažeidimo simptomai – judesių pradžioje arba keičiant padėtį šie skausmai trumpam praeina, o vėliau grįžta tokiu pat intensyvumu. Skausmai gali išnykti, kai nukentėjusysis užima labai keistą pozą, kurioje negali ilgai išbūti. Skausmai gali įgyti deginantį atspalvį, sustiprėjantį ryjant, įkvepiant, valgant. Rečiau jie įgauna tarpšonkaulinės neuralgijos pobūdį. Dėl šių nuolatinių skausmų gana jauni žmonės tampa labai irzlūs, netiki pasveikimo galimybe, lengvai susijaudina arba, atvirkščiai, tampa apatiški, kenčia nuo nemigos.

Skundai dėl įvairaus atspalvio ir intensyvumo skausmo gali būti lydimi skundų dėl rankos ir kojos silpnumo arba abiejų kojų silpnumo, šlapinimosi sunkumų ir kitų skundų, būdingų dirginimui, nugaros smegenų anterolateralinių dalių suspaudimui ar jų išemijai.

Objektyvus tyrimas paprastai neatskleidžia jokių lokalių specifinių simptomų, išskyrus lokalų skausmą ir neįtikinamą judesių apribojimą. Tais atvejais, kai pažeidžiamos nugaros smegenys ar jų elementai, išryškėja ryškesni objektyvūs pokyčiai – jautrumo pokyčiai, dažnai lydimi hiperpatinio atspalvio, subatrofijos ir atrofijos, radikulinės kompresijos simptomų arba spazminės te- arba paraparezės simptomų. Kai kuriems mūsų pacientams buvo pastebėtos amiotrofinės lateralinės sklerozės apraiškos.

Todėl krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų traumų simptomai neturi tipiškų ir specifinių duomenų, kuriais remiantis būtų galima užtikrintai nustatyti klinikinę diagnozę. Visais tokiais atvejais būtina atlikti kuo atidžiau diferencinę diagnozę su grynai neurologinėmis ar neurochirurginėmis ligomis, kurios gali turėti panašius simptomus.

Krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų traumų diagnozė

Rentgeno tyrimas taip pat neatskleidžia patikimų duomenų. Jaunesniems nukentėjusiesiems geriausiu atveju galima aptikti tam tikrą, kartais labai neįtikinamą, tarpslankstelinio disko aukščio sumažėjimą, vietinę artrozę šonkaulių sąnaryje ir nedidelio osteofito buvimą. Vyresnio amžiaus asmenims yra su amžiumi susijusių pokyčių, būdingų involiuciniams degeneraciniams stuburo pokyčiams, kurie dar labiau apsunkina vietinių pažeidimų atpažinimą. Krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų ir visos krūtinės ląstos stuburo specifiškumas neleidžia griebtis funkcinės spondilografijos.

Diagnozę palengvina pažeisto disko branduolio pulposus vieno kalcifikacijos aptikimas bendrosiose spondilogramose.

Priekinė pneumomielografija kartais gali atskleisti stuburo kanalo priekinės sienelės deformaciją. Kontrastinė diskografija gali būti naudinga tik tiriant apatinius krūtinės ląstos diskus.

Klinikinė krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų pažeidimo eiga gali pasireikšti dviem pagrindiniais variantais. Pirmajam variantui būdingas vieno tarpslankstelinio disko pažeidimas, kliniškai pasireiškiantis skausmo sindromu su nugaros smegenų elementų suspaudimu arba be jo.

Antrajame variante pažeidžiami keli diskai, dažniausiai pasireiškiantys skausmo sindromu, stuburo funkciniu sutrikimu, nugaros smegenų ar jo elementų simptomų buvimu ar nebuvimu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų traumų gydymas

Konservatyvus krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų traumų gydymas

Konservatyvus krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų pažeidimų gydymas yra panašus į aprašytą konservatyvų juosmens tarpslankstelinių diskų pažeidimų gydymą. Paprastai visi švieži krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų pažeidimai gydomi konservatyviai, visų pirma todėl, kad jie dažniausiai nediagnozuojami ir atsiranda po sumušimų, „tempimo“ ir pan. priedanga. Jei neurologiniai simptomai pasireiškia ūminiu laikotarpiu, jų atsiradimas siejamas su kraujavimais, sumušimais, smegenų sutrenkimais. Chirurginio gydymo klausimas iškyla daug vėliau, kai, veikiant įvairiems konservatyviems gydymo metodams, ilgą laiką neatsiranda pasveikimo.

Krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų traumų chirurginis gydymas

Chirurginio gydymo indikacijos: skausmo sindromas; vienkartinė krūtinės ląstos tarpslankstelinio disko trauma, lydima nugaros smegenų suspaudimo simptomų; vienkartinė krūtinės ląstos tarpslankstelinio disko trauma be nugaros smegenų ar jo elementų suspaudimo simptomų, bet su sunkiu stuburo funkciniu nepakankamumu; daugybinės krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų traumos su skausmo sindromu ir stuburo funkciniu nepakankamumu jauniems žmonėms.

Chirurginės intervencijos tikslas – pašalinti nugaros smegenų ar jų elementų suspaudimo reiškinius, palengvinti nukentėjusiojo skausmą ir stabilizuoti stuburą.

Priklausomai nuo vieno krūtinės ląstos tarpslankstelinio disko ar kelių diskų pažeidimo buvimo, techninė užduotis sprendžiama skirtingai. Pirmuoju atveju intervencija atliekama kaip visiška diskektomija ir korporodezė, antruoju – kaip daugybinė diskektomija ir priekinė spondilodezė. Praktiškai tenka susidurti su atvejais, kai pažeistą tarpslankstelinį diską įmanoma lokalizuoti tik apytiksliai. Tokiais atvejais įtariamo disko pažeidimo srityje naudojame daugybinę diskektomiją.

Chirurginė intervencija atliekama taikant endotrachėjinę anesteziją.

Šių pacientų priešoperacinis pasiruošimas susideda iš priemonių, aprašytų aukščiau, aprašant intervencijas krūtinės ląstos stuburo srityje naudojant transpleurinę prieigą.

Paciento padėtis yra panaši į tą, kuri pacientui buvo suteikta transpleurinės prieigos metu.

Chirurginės intervencijos technika vieno krūtinės ląstos disko pažeidimui

Pažeistas diskas atidengiamas dešinės pusės transpleuriniu metodu, atitinkančiu pažeidimo lygį. Aukščiau aprašyti krūtinės ląstos slankstelių priekinių dalių atidengimo technikos ypatumai ir detalės. Šis diskas lengvai atpažįstamas pagal sumažėjusį jo aukštį. Abejotinais atvejais turėtų būti naudojama kontrolinė rentgenografija su žymėjimu. Naudojant ploną ir aštrų kaltą, atliekama visa pažeisto disko rezekcija kartu su gretimų slankstelių kūnų galinėmis plokštelėmis. Tarpslankstelinio disko užpakalinės dalys pašalinamos kauliniu šaukštu. Į tarpslankstelinį defektą įterpiamas kempinės formos autotransplantatas, paimtas iš klubakaulio sparno keteros. Kadangi tarpslankstelinio defekto aukštis krūtinės ląstos srityje paprastai yra nereikšmingas, būtina papildomai pašalinti dalį gretimų slankstelių kūnų kontaktinių paviršių, kad susidarytų stačiakampis griovelis, kurio gylis būtų 2/3 slankstelių kūnų priekinio-užpakalinio skersmens. Jo plotis lygus 1/3 slankstelio kūno pločio, aukštis - 1-1,5 cm. Autotransplantacijos dydis ir forma atitinka šio griovelio dydį ir formą. Priekinis išilginis raištis susiuvamas. Krūtinės ląstos žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio. Pleuros ertmėje paliekamas drenažas. Pooperacinis laikotarpis nesiskiria nuo pooperacinės pacientų, kuriems dėl slankstelių kūnų pažeidimų atliktos intervencijos į krūtinės ląstos slankstelių kūnus, priežiūros. Po 3–4 mėnesių 3–6 mėnesių laikotarpiui uždedamas gipsinis korsetas. Iki to laiko paprastai įvyksta užsikimšusių slankstelių kaulų suaugimas.

Chirurginės intervencijos technika, skirta daugybiniams krūtinės ląstos diskų pažeidimams

Dešinės pusės transpleuriniu metodu, atitinkančiu pažeidimo lygį, atidengiamas priekinis stuburas reikiamu mastu. Priekinis išilginis raištis išpjaunamas vožtuvo pavidalu ir sulenkiamas į kairę ant kairiojo pagrindo. Nustatomas pažeidimo lygis ir reikiamas stuburo stabilizavimo lygis. Šis lygis paprastai nustatomas pagal susiaurėjusius diskus, slankstelių kūnų ventralinių dalių aukščio sumažėjimą ir kaulinių korakoidinių išaugų buvimą. Jei sunku nustatyti stabilizacijos lygį, naudojama rentgenografija su žymėjimu. Išilgai slankstelių kūnų priekinio paviršiaus per atitinkamus kūnus ir tarpslankstelinius diskus visame osteoplastinei fiksacijai skirtame lygyje, naudojant kaltą, išpjaunamas iki 2–2,5 cm pločio ir 1,5–2 cm gylio griovelis. Būtina sąlyga, kad griovelis baigtųsi slankstelių kūnų, esančių virš ir po išoriniais pažeistais diskais, srityje. Per susidariusį griovelį kauliniu šaukštu pašalinami visų atidengtų diskų likučiai. Į susidariusį griovelį, kurio ilgis, plotis ir storis atitinka griovelio matmenis, įdedamas iš blauzdikaulio viršutinės metafizės paimtas kaulinis-kempinės konsistencijos autotransplantas. Kadangi krūtinės ląstos stuburas paprastai yra kifozės padėtyje, griovelio gylis jo galuose turėtų būti šiek tiek didesnis nei vidurinėje dalyje. Tuomet transplantatas bus tolygiai panardintas į griovelį ir per visą ilgį bus tolygiai prigludęs prie jo sienelių. Ant griovelio uždedamas priekinio išilginio raiščio atvartas ir susiuvamas. Krūtinės ląstos žaizda siuvama sluoksnis po sluoksnio.

Pooperacinis laikotarpis atliekamas taip pat, kaip ir intervencijoms dėl vieno krūtinės ląstos disko pažeidimo.