Laparoskopija

Laparoskopija yra tiesioginio pilvo organų optinio tyrimo metodas.

Priklausomai nuo atlikimo laiko, laparoskopija gali būti planuojama arba atliekama skubos tvarka, prieš operaciją ir ankstyvuoju arba vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.

Šiuo metu operacinėje ginekologijoje galima išskirti tris pagrindines laparoskopinių tyrimų sritis: diagnostinę, terapinę ir kontrolinę.

Terapinė laparoskopija gali būti konservatyvi ir operacinė. Konservatyvi terapinė laparoskopija – tai neinvazinių gydymo metodų taikymas kontroliuojant laparoskopą (vaistinių medžiagų tiekimas, audinių injekcijos ir kt.). Operatyvi terapinė laparoskopija – tai chirurginė intervencija, lydima organų ir audinių vientisumo pažeidimo (audinių išpjovimas, ertmių drenavimas, kraujavimo vietų koaguliacija ir kt.). Šiuo metu laparoskopijoje atsirado nauja tendencija – ji naudojama gijimo procesų eigai, chirurginės intervencijos lytiniams organams efektyvumui ir nuotolinio gydymo rezultatams stebėti (kontrolinė laparoskopija).

Diagnostinė laparoskopija yra galutinis, o ne pradinis diagnostikos etapas. Praktikuojantis gydytojas neturėtų pamiršti klinikinių diagnostinių metodų svarbos, kai daugiau nei puse atvejų diagnozė nustatoma remiantis anamnezės duomenimis. Tačiau pernelyg ilgi tyrimai, nepagrįstas daugkartinis ir ilgalaikis nesėkmingas pacientų gydymas nepatikrinus diagnozės yra nepriimtini, o tai veda prie pažengusių ligos formų, mažina organizmo imunines jėgas ir pablogina gydymo prognozę.

Dėl puikių šiuolaikinės endoskopijos galimybių gerokai išplėtė laparoskopijos indikacijas ir smarkiai susiaurino kontraindikacijas. Apskritai laparoskopijos indikacija yra negalėjimas diagnozuoti naudojant įprastus klinikinius tyrimus arba diferencinės diagnostikos poreikis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskopija: indikacijos

Diagnostinės laparoskopijos indikacijos: įtariamas negimdinis nėštumas; kiaušintakių būklės nustatymas prieš operaciją dėl kiaušintakių nevaisingumo; vidinių lytinių organų apsigimimų pobūdžio nustatymas; įtariama išorinių lytinių organų endometriozė (kiaušidės, dubens pilvaplėvė, gimdos kryžkaulio raiščiai); įtariamas naviko tipo kiaušidžių susidarymas; intrauterinės kontracepcijos vietos patikslinimas (jei įtariama, kad ji yra pilvo ertmėje); nuolatinis nežinomos kilmės skausmo sindromas; įtariama kiaušidžių apopleksija; įtariamas kiaušidžių cistos plyšimas; įtariamas kiaušidžių naviko kojytės arba subserozinio miomatozinio mazgo kojytės sukimasis; įtariamas kiaušintakių ir kiaušidžių susidarymas; gimdos pažeidimo sunkumo ir laipsnio įvertinimas jos perforacijos metu; negalėjimas atmesti ūminės chirurginės patologijos.

Pacientų paruošimas laparoskopijai

Paciento paruošimas laparoskopijai yra toks pat kaip ir laparotomijai.

Skausmui malšinti pasirinktas metodas yra endotrachėjinė anestezija, kuri leidžia atlikti tiek diagnostines manipuliacijas, tiek chirurgines intervencijas.

Laparoskopinė operacija pradedama įvedant pneumoperitoneumą. Pneumoperitoneumui sukurti naudojamas anglies dioksidas arba azoto suboksidas. Šie cheminiai junginiai lengvai ir greitai rezorbuojasi, skirtingai nei deguonis ir oras, nesukelia pacientams skausmo ar diskomforto (priešingai, azoto suboksidas turi analgezinį poveikį) ir nesudaro embolų (taigi, anglies dioksidas, patekęs į kraują, aktyviai jungiasi su hemoglobinu). Optimali dujų įpūtimo į pilvo ertmę vieta yra taškas, esantis pilvo vidurio linijos ir bambos žiedo apatinio krašto susikirtimo srityje (renkant dujų įpūtimo tašką, atsižvelgiama į epigastrinių kraujagyslių, aortos, apatinės tuščiosios venos vietą; šiuo atžvilgiu saugiausia laikoma sritis aplink bambos žiedą 2 cm spinduliu). Dujos į pilvo ertmę pumpuojamos naudojant Veresso adatą. Veresso adatos konstrukcija pasižymi buku spyruokliniu įtvaru, kuris išsikiša už adatos ribų, kai nėra išorinio pasipriešinimo. Ši konstrukcija apsaugo pilvo organus nuo pažeidimų adatos galiuku. Dujos į pilvo ertmę įšvirkščiamos laparoflatoriumi, kuris kontroliuoja slėgį ir dujų srautą.

Pirmojo („aklo“) trokaro įvedimas yra svarbiausias laparoskopijos technikos etapas. Dabartinis laparoskopinės technologijos išsivystymo lygis numato dviejų tipų trokarų naudojimą, užtikrinant „aklo“ įvedimo saugumą:

• trokarai su apsauginiu mechanizmu – primena Veresh adatos konstrukciją – nesant išorinio pasipriešinimo, trokaro galiuką blokuoja bukas saugos įtaisas;
• „vizualiniai“ trokarai – trokaro judėjimą per visus priekinės pilvo sienos sluoksnius kontroliuoja teleskopas.

Papildomų trokarų įvedimas atliekamas griežtai vizualiai kontroliuojant.

Visais laparoskopijos atvejais būtina atlikti endotrachėjinę arba kombinuotą anesteziją (ilgalaikė epidurinė kartu su endotrachėjine anestezija), o pasirinkimo metodas turėtų būti kombinuota anestezija, nes ji užtikrina ne tik tinkamą anestezinę apsaugą, bet ir gydomąjį poveikį (žarnyno parezės palengvinimą, širdies ir kraujagyslių bei inkstų funkcijos gerinimą, smegenų kraujotakos optimizavimą), kuris yra svarbus pacientams, sergantiems pūlinga intoksikacija.

Laparoskopijos atlikimo technika

Laparoskopijos atlikimo technika skiriasi tiek pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta dubens operacija, tiek pacientams, kuriems anksčiau nebuvo atlikta jokių operacijų. Įprastais atvejais Vereso adata įvedama per apatinį bambos pusrutulį, kad būtų sukurtas pneumoperitoneumas. Atliekant laparoskopiją po vienos ar kelių ankstesnių laparotomijų (ypač apatinės-vidurinės linijos arba sudėtingu pooperaciniu laikotarpiu), taip pat esant ryškiam sukibimo procesui, kuris beveik visada būna pūlingo gimdos galūnių uždegimo metu, Vereso adatą pageidautina įdurti į kairįjį hipochondriją arba mezogastriją. Taip yra dėl to, kad šonkaulių lankas sudaro natūralią lanką, sukurdamas laisvą erdvę tarp parietalinio pilvaplėvės ir intraabdominalinių organų. Optinio trokaro įvedimo vieta priklauso nuo ankstesnio priekinės pilvo sienos pjūvio tipo: skersinės laparotomijos atveju tai gali būti bambos sritis; vidurinės linijos pjūvio atveju tai gali būti taškas, esantis 2–5 cm atstumu nuo viršutinio rando kampo.

Prieš įvedant optinį trokarą, būtina atlikti dujų testą, kurio tikslas – įsitikinti, kad nėra sąaugų. Tam švirkštu, pusiau pripildytu tirpalo, praduriama priekinė pilvo sienelė numatomo trokaro įvedimo vietoje. Jei iš pilvo ertmės gaunamos dujos, testas gali būti laikomas neigiamu (sąaugų nėra). Testas atliekamas pakartotinai, keičiant adatos dūrio kryptį, po kurio įvedamas optinis trokaras.

Toliau, operacinį stalą paguldžius horizontaliai, apžiūrimi pilvo organai, privalomai apžiūrint parietalinę ir visceralinę pilvaplėvę, apendiksą, kepenis, tulžies pūslę, kasos sritį, žarnyno kilpas, siekiant atmesti ūminę šių organų chirurginę patologiją (pūlingą apendicitą, kasos nekrozę ir kt.), taip pat nustatyti tarpžarninius ir podiafragminius abscesus. Jei aptinkamas eksudatas, pastarasis išsiurbiamas, privalomai surenkant medžiagą bakteriologiniam tyrimui.

Tada jie pradeda apžiūrėti vidinius lytinius organus. Siekiant geresnio vizualizavimo, būtina „kanuliuoti“ gimdą (išskyrus akušerius pacientus), kuri leidžia ją perkelti ir pritvirtinti patogiausioje padėtyje.

Beveik visais atvejais uždegiminius vidaus lytinių organų pokyčius lydi adhezinis procesas, iki adhezinio dubens peritonito. Todėl pirmasis operacijos žingsnis yra adheziolizė.

Adhezinė disekcija gali būti atliekama aštriu metodu, po kurio koaguliuojami kraujavimo indai, arba naudojant monopolinę koaguliaciją „pjovimo“ režimu, kuris veda prie prevencinės hemostazės. Pastaroji procedūra reikalauja nuolat stebėti instrumentą, nes bet koks, net ir trumpalaikis, kontaktas su aplinkiniais organais (dideliais indais, žarnyno kilpomis) gali sukelti komplikacijų (nudegimus, kraujavimą).

Atskiriant sukibimus, gali atsidaryti tubo-kiaušidžių darinių ertmės, todėl adheziolizę reikia lydėti pakartotiniu dubens ertmės plovimu šiltu druskos tirpalu, pridedant antiseptikų (dioksidino, chlorheksidino).

Pūlingo salpingito atveju tinkamas intervencijos tūris apima adheziolizę, sanitarijos procedūrą ir transvaginalinį (per kolpotomo angą) mažojo dubens drenažą.

Pūlingo-ooforito ir dubens peritonito atvejais, kai tiesiosios žarnos maišelyje susidaro kapsuliuotas abscesas, tinkamu gydymu laikoma gimdos priedų mobilizacija, absceso ištuštinimas, sanitarija ir aktyvus aspiracinis drenažas per kolpotomo angą.

Susiformavus piosalpinksui, būtina pašalinti kiaušintakį ar kiaušintakius, nes ateityje jo (jų) funkcijos atkūrimo galimybė mažai tikėtina, o pūlingo proceso progresavimo ar atsinaujinimo, taip pat negimdinio nėštumo rizika yra didelė. Geriau pašalinti pūlingo uždegimo židinį ir nukreipti pacientą į gydymą in vitro apvaisinimu, nei vėliau atlikti ilgalaikius bandymus atkurti organą, kuris prarado savo funkcijas.

Esant mažam piovarui (iki 6–8 cm skersmens) ir esant nepažeistam kiaušidės audiniui, patartina pašalinti pūlingą darinį ir suformuoti kiaušidės kelmą ketguto arba (geriau) vikriliniais siūlais. Esant kiaušidės abscesui, jis pašalinamas.

Gimdos priedų šalinimo indikacijos yra negrįžtami pūlingi-nekroziniai jų pokyčiai. Esant susidariusiam pūlingam tubo-kiaušidžių dariniui (tubo-kiaušidžių abscesui), šalinimas atliekamas bipoliniu raiščių ir kraujagyslių koaguliavimu su vėlesne jų sankirta (pilvuko-dubens raištis, tinkamas kiaušidžių raištis, gimdos dalis ir mezosivariumo bei mezosalpinkso kraujagyslės). Bipolinis koaguliavimas užtikrina patikimą hemostazę ir yra saugus naudoti, nesudaro šašo, o tik garina audinius, dėl ko denatūruojami baltymai ir obliteruojami kraujagyslės.

Optimalus pašalintų organų ir audinių (vamzdelių, kiaušidžių, priedų) ištraukimo metodas yra užpakalinė kolpotomija, kurios metu užtikrinamas pakankamas dubens ertmės drenažas. Anatominės transvaginalinio drenažo prielaidos:

• tiesiosios gimdos maišelis yra žemiausiai esantis pilvaplėvės anatominis darinys, kuriame dėl gravitacijos kaupiasi eksudatas;
• šalia žaizdos nėra didelių ląstelių erdvių ir organų.

Pjūvį saugiau daryti iš pilvo ertmės, naudojant spaustuką, transvaginaliai įkišamą į užpakalinę snapinę duobutę. Sugriebimo spaustukas įkišamas į Douglaso ertmę kontroliuojant laparoskopu, šalinamas audinys įdedamas tarp šakų ir ištraukiamas per makštį. Jei darinys didelis, būtina praplatinti makšties sienelės pjūvį iki reikiamų matmenų.

Sunkumų gali kilti šalinant nekrozinį audinį, nes suėmus jį spaustuku, jis suskaidomas. Tokiu atveju rekomenduojama naudoti plastikinį maišelį, įkištą per kolpotomo žaizdą į dubens ertmę. Į maišelį dedami šalinami audiniai, spaustuku suimamas jo „kaklelis“ ir išimamas maišelis su turiniu. Jei maišelio nėra, jį galima pakeisti medicinine gumine pirštine.

Visos operacijos turi būti atliktos pakartotinai kruopščiai praplaunant dubens ertmę ir peržiūrint suprahepatinę ertmę, kad ten nepatektų pūliai ir kraujas, bei pašalinant vieną ar du drenažo vamzdelius per kolpotomo žaizdą.

Beveik visais atvejais nurodomas aspiracinis-plovimo drenažas, todėl patartina naudoti dvigubo liumeno silikoninius drenažo vamzdelius, kuriuos vėliau galima prijungti prie aspiracinės-plovimo sistemos.

Aktyvi aspiracija atliekama naudojant OP-1 prietaisą, siekiant sudaryti palankias sąlygas eksudato atstatymui ir aktyviam evakuavimui. Šiuo tikslu į dubens ertmę perforuotu galu įkišami vienas arba du dvigubo liumeno silikoninės gumos vamzdeliai, kurių skersmuo 11 mm, ir ištraukiami per kolpotomijos angą (arba, jei nėra sąlygų kolpotomijai, per papildomas priešpriešines angas hipogastrinėse srityse). Prijungiamas chirurginis siurbimo aparatas (OP-01). Aspiracinis-plovimo drenažas (AWD) atliekamas įleidžiant furacilino tirpalą (1:5000) per siaurą vamzdelio spindį 20 lašų per minutę greičiu ir aspiruojant 30 cm vandens stulpelio slėgiu 2-3 dienas (priklausomai nuo proceso sunkumo), periodiškai plaunant vamzdelius srovės srove, jei yra pūlingų „kamščių“.

Šis gydymo metodas laikomas patogenetinės terapijos metodu, kuris veikia pirminį židinį. Šiuo atveju:

1. atliekamas aktyvus užkrėsto ir toksiško pilvo ertmės turinio plovimas ir mechaninis pašalinimas;
2. Atvėsinto furacilino hipoterminis poveikis sustabdo tolesnį mikrobų invazijos augimą, padeda sumažinti patinimą paveiktame organe ir aplinkiniuose audiniuose, neleidžia toksinams ir mikroorganizmams patekti į kraujotakos ir limfinės sistemos;
3. Patikimas skalavimo skysčio nutekėjimas esant neigiamam slėgiui pašalina tirpalo kaupimosi pilvo ertmėje galimybę, leidžia išvalyti pilvaplėvę nuo fibrino, nekrozinių detritų ir sumažinti patinimą bei audinių infiltraciją.

Esant ryškiems pūlingiems-nekrotiniams vidaus lytinių organų pokyčiams ir ryškiam sukibimo procesui po sukibimų atsiskyrimo, susidaro dideli žaizdos paviršiai, kurie, viena vertus, lemia didelį žaizdos sekreto kiekį, kita vertus, skatina šiurkščių randinių pokyčių audiniuose susidarymą. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (ypač be aspiracinio-plovimo drenažo) galimas serozinių arba pūlingų ertmių susidarymas su vėlesniu proceso aktyvavimu, o tai lemia užsitęsusią ligos eigą, atkryčius ir visišką reprodukcinės funkcijos atkūrimo beviltiškumą.

Šiais atvejais nurodoma pakartotinė (dinaminė) laparoskopija, kurios tikslas – atskirti naujai susidariusius sąaugius, kruopščiai dezinfekuoti mažąjį dubenį ir sukurti hidroperitoneumą kaip vieną iš būdų užkirsti kelią sąaugų susidarymui.

Pakartotinė laparoskopija atliekama 3, 5, 7 dieną po pirmosios operacijos. Taikant intraveninę nejautrą, per tas pačias dūrio vietas „bukai“ įvedami optiniai ir manipuliaciniai trokarai, visi operacijos etapai atliekami nuosekliai. Paskutinė operacija baigiama hidroperitoneumo sukūrimu (poligliucinas 400 ml, hidrokortizonas 125 mg).

Laparoskopija: kontraindikacijos

Laparoskopijos kontraindikacijos yra šios:

1. širdies ir kraujagyslių ligos dekompensacijos stadijoje;
2. plaučių nepakankamumas;
3. ūminis kepenų ir inkstų nepakankamumas;
4. cukrinis diabetas dekompensacijos stadijoje;
5. hemoraginė diatezė;
6. ūminės infekcinės ligos;
7. platūs sukibimai pilvo ertmėje.

Laparoskopijos komplikacijos

Atliekant laparoskopiją, kylančios komplikacijos yra „aklo“ manipuliacijų atlikimo pasekmė ir atsiranda tiek pneumoperitoneumo taikymo, tiek pirmojo trokaro įvedimo etape.

Įvedus Veress adatą, dažniausios komplikacijos yra žarnyno, taukinės, pagrindinių kraujagyslių sužalojimai ir poodinė emfizema.

Pirmojo „aklo“ trokaro įvedimo komplikacijos gali būti dideli parenchiminių organų, žarnų ir didelių kraujagyslių sužalojimai.

Patekus į pilvo ertmę, žarna gali būti pažeista, ypač įvedus pirmąjį (optinį) trokarą. Paprastai tokiu atveju pažeidžiama susiliejusi plonoji žarna. Distalinių žarnyno dalių sužalojimas galimas atskiriant pūlingo tubo-ovarijos darinio kapsulę nuo glaudžiai gretimos žarnyno dalies pacientams, sergantiems sudėtingomis pūlingo proceso formomis.

Neatidėliotinas atpažinimas (apžiūra, žarnyno išskyrų atsiradimas, abejotinais atvejais – metileno mėlynojo tirpalo įvedimas į tiesiąją žarną) yra prevencinė priemonė nuo sunkiausių komplikacijų. Turint pakankamai gydytojo patirties, defektus galima pašalinti laparoskopijos būdu, laikantis visų chirurgijos taisyklių (priklausomai nuo žarnyno pažeidimo laipsnio, uždedamos mukomuskulinės ir/ar serozinės-raumeninės siūlės iš vikrilo). Jei kyla abejonių dėl tokios operacijos atlikimo laparoskopiniu metodu galimybės, taip pat žarnyno pažeidimo atveju operacijos pradžioje, būtina nedelsiant atlikti laparotomiją.

Šlapimo pūslės pažeidimas trokarais galimas dėl chirurginės technikos nesilaikymo pacientams, kurių šlapimo pūslė neištuštinta, arba dėl instrumento slydimo. Paprastai pažeidžiama organo dugnas arba užpakalinė sienelė. Šlapimo pūslės žaizdą reikia nedelsiant susiūti dviem eilėmis gleivinės ir raumenų bei raumenų atskiromis ketguto siūlėmis (arba viena eilė ketguto siūlių ir viena eilė vikrilinių siūlų). Tada į šlapimo pūslę įkišamas Foley kateteris.

Šlapimtakio pažeidimas gali įvykti, kai sukryžminamas infundibulopvilinis raištis, ypač kai jis yra uždegimiškai infiltruotas. Kita šlapimtakio pažeidimo vieta gali būti parametriumas, kai pacientams, sergantiems sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis, infiltruojamas parametriumo audinys. Tokiu atveju šlapimtakis gali būti išstumtas ir užfiksuotas uždegiminio infiltrato.

Visada reikia turėti omenyje šlapimtakių pažeidimo galimybę, todėl griežtai reikia atlikti vizualinę kontrolę ir, jei reikia, šlapimtakio izoliaciją nuo uždegiminio infiltrato.

Įtarus šlapimtakio pažeidimą, į veną leidžiamas metileno mėlynasis; jei diagnozė patvirtinama, atliekama neatidėliotina laparotomija, šlapimtakio sienelės susiuvimas, jei pažeista parietalinė sienelė, arba ureterocistoanastomozės taikymas, jei ji susikerta su šlapimtakio kateteriu ar stentu.

Pooperaciniu laikotarpiu tęsiama antibakterinė, infuzinė ir rezorbcinė terapija, po kurios seka 6 mėnesių reabilitacija.

Gydymo rezultatai vertinami atsižvelgiant į paciento savijautą, temperatūros reakciją, kraujo parametrus ir dinaminės laparoskopijos duomenis. Esant palankiai uždegiminio proceso eigai, dėl konservatyvaus chirurginio gydymo paciento būklė ir klinikiniai bei laboratoriniai parametrai (temperatūra, leukocitų skaičius) normalizuojasi per 7–10 dienų. Tinkamai atlikus reabilitaciją, pūlingo salpingito rezultatas yra klinikinis pasveikimas, tačiau tai neatmeta pacientų reprodukcijos problemų.

Ūminio uždegimo pasekmės išlieka rimtos: ligos progresavimas stebimas 20 % moterų, recidyvai – 20–43 %, nevaisingumas – 18–40 %, lėtinis dubens skausmo sindromas – 24 %, taip pat pastebėta negimdinio nėštumo atvejų.

Todėl pacientams, sergantiems pūlingu salpingitu, po ūminio uždegimo palengvinimo reikalinga ilgalaikė reabilitacija, kuria siekiama užkirsti kelią ligos atsinaujinimui ir atkurti vaisingumą.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]