Lėtinio obstrukcinio bronchito diagnostika

Vermeirc (1996) pasiūlė šiuos lėtinio obstrukcinio bronchito diagnostinius kriterijus:

• tikroji bronchų obstrukcija (klinikiniai požymiai ir FEV1 sumažėjimas iki mažiau nei 84 % ir (arba) Tiffeneau indekso sumažėjimas iki mažiau nei 88 % numatytų verčių);
• bronchų obstrukcijos negrįžtamumas arba dalinis grįžtamumas, FEV1 verčių kintamumas (savaiminis kintamumas) mažiau nei 12% per dieną;
• nuosekliai patvirtinta bronchų obstrukcija – bent 3 kartus per vienerių metų stebėjimo laikotarpį;
• amžius, paprastai vyresnis nei 50 metų;
• liga dažniausiai nustatoma rūkantiems arba žmonėms, veikiamiems pramoninių oro teršalų;
• fiziniai ir radiologiniai plaučių emfizemos požymiai;
• nuolatinis ligos progresavimas nesant tinkamo gydymo, pasireiškiantis didėjančiu dusuliu ir metiniu FEV1 sumažėjimu daugiau nei 50 ml.

Lėtinio obstrukcinio bronchito sunkumo įvertinimas

Remiantis Rusijos pulmonologijos draugijos metodinėmis rekomendacijomis „Lėtinis obstrukcinis bronchitas“ (Maskva, 1997 m.), lėtinio obstrukcinio bronchito sunkumas vertinamas pagal FEV1 vertę. Pacientų, sergančių lėtiniu obstrukciniu bronchitu, sunkumo vertinimo metodas papildomas nustatant ligos stadiją, remiantis bendru ligos sunkumo vaizdu, bronchų obstrukcijos sutrikimais pagal Amerikos krūtinės ląstos draugijos rekomendacijas.

• I stadija. FEV1 yra didesnis nei 50 % prognozuojamos vertės. Liga gyvenimo kokybę veikia nedaug. Pacientams nereikia dažnų bendrosios praktikos gydytojo apžiūrų. Sunkus dusulys tokiems pacientams reikalauja papildomų tyrimų ir pulmonologo konsultacijos.
• II stadijos FEV1 yra 35–49 % prognozuojamos vertės. Liga žymiai pablogina gyvenimo kokybę. Reikalingi dažni apsilankymai medicinos įstaigoje ir pulmonologo stebėjimas.
• III stadija. FEV1 yra mažesnis nei 34 % prognozuojamos vertės. Liga smarkiai pablogina gyvenimo kokybę. Reikalingi dažni apsilankymai medicinos įstaigose ir pulmonologo stebėjimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Lėtinio obstrukcinio bronchito tyrimo programa

1. Bendra kraujo ir šlapimo analizė.
2. BAK: bendras baltymų ir baltymų frakcijų kiekis, fibrinas, haptoglobinas, seromukoidas, sialo rūgštys, bilirubinas, aminotransferazės, gliukozė, kreatininas.
3. IAC: kraujo sudėtis ir T bei B limfocitų funkcinio pajėgumo nustatymas, T limfocitų subpopuliacijų, imunoglobulinų, cirkuliuojančių imuninių kompleksų nustatymas.
4. Plaučių rentgeno tyrimas.
5. Spirometrija; didžiausio srauto matavimas arba pneumotachometrija.
6. EKG.
7. Echokardiografija.
8. Bendra ir bakteriologinė skreplių analizė.

Laboratorinė ir instrumentinė diagnostika

Pradinėse ligos stadijose labai svarbi išsami paciento apklausa, anamnezinių duomenų įvertinimas ir galimų rizikos veiksnių nustatymas. Šiuo laikotarpiu objektyvaus klinikinio tyrimo rezultatai, taip pat laboratoriniai ir instrumentiniai duomenys yra mažai informatyvūs. Laikui bėgant, atsiradus pirmiesiems bronchų obstrukcinio sindromo ir kvėpavimo nepakankamumo požymiams, objektyvūs klinikiniai, laboratoriniai ir instrumentiniai duomenys įgauna vis didesnę diagnostinę reikšmę. Be to, objektyviai įvertinti ligos vystymosi stadiją, LOPL sunkumą ir gydymo veiksmingumą galima tik naudojant šiuolaikinius tyrimo metodus.

Rentgeno tyrimas

Rentgeno tyrimas dviem projekcijomis krūtinės ląstos organams yra privalomas visų LOPL sergančių pacientų tyrimo metodas. Tyrimas leidžia nustatyti bronchų obstrukcinio sindromo požymius, įskaitant plaučių emfizemą, kai kurias LOPL komplikacijas (bronchektazę, pneumoniją, pneumotoraksą, plaučių arterinę hipertenziją, lėtinę plaučių širdies ligą ir kt.), ir netiesiogiai įvertinti ligos fazę.

Svarbus tyrimo tikslas – atlikti radiologinę diferencinę LOPL diagnozę su ligomis, kurias taip pat lydi užsitęsęs kosulys ir dusulys (plaučių vėžys, plaučių tuberkuliozė, bronchektazė, cistinė fibrozė ir kt.).

Pradinėje LOPL stadijoje radiologinių pokyčių gali nebūti. Ligai progresuojant, pradeda ryškėti ryškūs radiologiniai plaučių emfizemos požymiai, kurie pirmiausia atspindi plaučių oro tūrio padidėjimą ir kraujagyslių susitraukimą. Tokie radiologiniai požymiai yra šie:

• bendro plaučių laukų ploto padidėjimas;
• nuolatinis plaučių skaidrumo sumažėjimas;
• plaučių modelio išeikvojimas plaučių laukų periferijoje;
• ribotų itin didelio skaidrumo sričių, atitinkančių dideles emfizemines bulas, atsiradimas;
• diafragmos kupolo išlyginimas ir reikšmingas jo mobilumo apribojimas kvėpavimo metu (mažiau nei 3–5 cm);
• širdies skersinių matmenų sumažėjimas („nukritusi“ arba „kabanti“ širdis);
• retrosterninės erdvės padidėjimas ir kiti.

Išvardyti plaučių emfizemos radiologiniai požymiai yra svarbiausias bronchų obstrukcinio sindromo buvimo pacientui patvirtinimas.

Sunkiau aptikti uždegiminių bronchų pažeidimų radiologinius požymius. Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkia LOPL, bronchų uždegimą gali lydėti edema, po kurios gali išsivystyti peribronchinio ir intersticinio audinio sklerozė ir savotiškas plaučių struktūros sutraukimas. Santykinai retais atvejais, paprastai, esant ilgai trunkančiai ligos anamnezei, stebima retikulinė plaučių struktūros deformacija retikulinės pneumosklerozės pavidalu, lokalizuota daugiausia apatinėse plaučių dalyse. Plaučių struktūros deformacija – tai plaučių struktūros elementų normalios eigos ir formos pokytis, dėl kurio susidaro atsitiktinai išsišakojantis tinklas. Šie pokyčiai atsiranda dėl peribronchinių audinių, taip pat tarpląstelinių ir tarpsegmentinių pertvarų sklerozės.

Viena iš plaučių modelio skurdinimo priežasčių yra ryškus bronchų praeinamumo sutrikimas pacientams, sergantiems LOPL, dažnai lydimas mikroatelektazės išsivystymo. Šiais atvejais plaučių modelio skurdinimą sukelia tuo pačiu metu vykstantis kompensacinis plaučių audinio pertempimas ribotoje srityje, esančioje tiesiai greta mikroatelektazės srities.

Galiausiai, sunkiais atvejais galima aptikti radiologinius plaučių arterinės hipertenzijos ir lėtinės plaučių širdies ligos požymius su dešiniojo skilvelio hipertrofija ir išsiplėtimu. Plaučių arterinės hipertenzijos vystymąsi rodo visų didelių plaučių arterijos šakų išsiplėtimas ties šaknimis (daugiau nei 1,5–1,6 cm) ir mažų periferinių raumeninio tipo arterijų kalibro sumažėjimas („kalibro šuolio“ simptomas). Taip pat stebimas plaučių arterijos kamieno kūgio išsipūtimas, padidėjus kairiojo širdies kontūro antrajam lankui.

Gerai žinomi dešiniojo skilvelio hipertrofijos radiologiniai požymiai pacientams, sergantiems LOPL, ne visada aptinkami, pirmiausia dėl sumažėjusio bendro širdies skersinio dydžio („kabančios“ širdies) ir sunkios emfizemos, kuri padidina retrosterninę erdvę ir, atrodo, atitolina dešiniojo skilvelio sienelę nuo priekinės krūtinės ląstos sienelės.

Rentgeno kompiuterinė tomografija (KT) turi didelių pranašumų, palyginti su tradiciniu rentgeno tyrimu, ir leidžia nustatyti bronchų uždegiminės žalos ir plaučių emfizemos požymius net ankstyviausiose ligos stadijose.

Pavyzdžiui, plaučių emfizemos diagnozei naudojamas KT metodas, kurio metu kiekybiškai matuojamas plaučių skaidrumas įkvėpimo ir iškvėpimo metu. Tačiau, nepaisant didelės informacijos apimties, KT metodas retai naudojamas pacientams, sergantiems LOPL, bronchų ir plaučių parenchimos pažeidimui patvirtinti. Dažniau KT naudojamas plaučių navikams, tuberkuliozei ar kitoms ligoms, panašioms į LOPL klinikinį vaizdą, atmesti.

Kraujo tyrimas

LOPL paūmėjimą gali lydėti neutrofilinė leukocitozė, kurios metu kraujo formulė pasislenka į kairę ir padidėja ESR, nors šie pokyčiai nėra privalomi.

Ilgalaikės ligos eigos atveju, kartu su lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu ir hipoksemija, periferiniame kraujyje galima nustatyti antrinės eritrocitozės požymius (padidėjęs eritrocitų skaičius, padidėjęs hemoglobino kiekis, padidėjęs kraujo klampumas ir hematokritas (moterims daugiau nei 47 %, vyrams – daugiau nei 52 %). Atsižvelgiant į tai, dažnai pastebimas ESR sumažėjimas iki 1–3 mm/val.

Taip pat stebimas ūminės fazės baltymų (a1-antitripsino, a2-glikoproteino, a2-makroglobulino, haptoglobulino, ceruloplazmino, seromukoido, C reaktyviojo baltymo), taip pat a2- ir beta-globulinų serumo kiekio padidėjimas, rodantis uždegiminio proceso aktyvumą bronchuose.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Skreplių tyrimas

Skreplių tyrimas pacientams, sergantiems LOPL, mažai skiriasi nuo atitinkamos procedūros pacientams, sergantiems pneumonija. Mikroskopuojant mukopulentinius skreplius, kurie paprastai atitinka vidutinį uždegiminio proceso aktyvumą bronchuose, tepinėliuose vyrauja neutrofilai (iki 75%) ir alveolių makrofagai. Pūlingam endobronchitui būdingas dar didesnis neutrofilų kiekis (iki 85–95%) ir distrofiškai pakitusios bronchų epitelio ląstelės.

Pacientams, sergantiems sunkiu obstrukcinio bronchito paūmėjimu, pūlingais skrepliais arba dažnais bronchų uždegimo recidyvais, būtina nustatyti endobronchito sukėlėją. Šiuo tikslu atliekamas bakteriologinis skreplių arba BAL tyrimas.

Dažniausiai lėtinio bronchito paūmėjimus sukelia Haemophilus influenzae arba Haemophilus influenzae ir Moraxella ryšys. Šis ryšys ypač dažnas rūkantiems, įskaitant žmones, kurie neserga lėtiniu obstrukciniu bronchitu. Kitais atvejais endobronchito sukėlėjas yra pneumokokai ir kiti streptokokai.

Senyvo amžiaus, nusilpusiems pacientams, sergantiems sunkia LOPL, skrepliuose gali vyrauti stafilokokai, pseudomonas aeruginosa ir klebsiella.

Galiausiai, pastaraisiais metais santykinai jauniems ir vidutinio amžiaus pacientams uždegiminio proceso bronchuose sukėlėju vis dažniau tampa tarpląsteliniai („netipiniai“) mikroorganizmai: chlamidijos, legionelės arba mikoplazma (kai kuriose šalyse iki 20–30 %).

Bronchoskopija

Bronchoskopija šiuo metu yra vienas iš labiausiai paplitusių ir informatyviausių kvėpavimo takų tyrimo metodų. Šis metodas leidžia:

1. vizualiai įvertinti kvėpavimo takų anatomines ypatybes, trachėjos, pagrindinių, segmentinių ir subsegmentinių bronchų būklę;
2. atlikti dominančių tracheobronchinio medžio sričių biopsiją ir gauti medžiagą histologiniam bei citologiniam tyrimui;
3. naudojant bronchų plovimo vandens aspiraciją, siekiant gauti medžiagos citologiniam, imunologiniam ir bakterioskopiniam tyrimui
4. terapiniais tikslais atlikite bronchų plovimą.

Bronchoskopija pacientams, sergantiems LOPL, patartina šiais atvejais:

• esant klinikiniams ir radiologiniams požymiams, įtariantiems plaučių naviko buvimą;
• jei skrepliai yra pūlingi;
• jei įtariama tracheobronchinė diskinezija;
• nustatant plaučių kraujavimo šaltinį;
• jei būtina gauti aspiracinės medžiagos ligos etiologijai išsiaiškinti (pavyzdžiui, nustatyti infekcinio proceso sukėlėją bronchuose ir plaučiuose);
• jei reikia, terapiniais tikslais vietinis vaistų (pvz., antibiotikų) vartojimas tiesiai į pažeistą vietą;
• atliekant terapinį bronchų plovimą.

Pagrindinės bronchoskopijos kontraindikacijos yra šios:

• ūminis miokardo infarktas arba nestabili krūtinės angina;
• sunkus II6-III stadijos kraujotakos nepakankamumas ir (arba) hemodinaminis nestabilumas;
• paroksizminės širdies aritmijos;
• Arterinė hipertenzija, kai kraujospūdis padidėja virš 200 ir 110 mm Hg arba hipertenzinė krizė;
• ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas;
• sparčiai progresuojanti hiperkapnija;
• nesąmoninga paciento būsena, visiškas kontakto su pacientu nebuvimas;
• ūminės uždegiminės viršutinių kvėpavimo takų ligos arba navikai (ūminis laringitas, gerklų vėžys ir kt.);
• nepakankama instrumentinė įranga ir medicinos personalo mokymas.

Reikėtų pabrėžti, kad pacientams, sergantiems arterine hipoksemija, ir net pacientams, turintiems kraujo krešėjimo sistemos sutrikimų ir trombocitopeniją, bronchoskopija yra gana saugi. Tačiau net ir pastaraisiais atvejais bronchų gleivinės ir plaučių parenchimos biopsija bei kitos invazinės procedūros nėra indikuotinos.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tyrimo technika

Bronchoskopija, kuri yra gana sudėtingas techninis instrumentinis tyrimo metodas, susijęs su tam tikra rizika pacientui, turėtų būti atliekama tik specializuotuose ligoninių pulmonologijos skyriuose, kuriuose yra gaivinimo tarnyba. Tyrimas atliekamas specialiose rentgeno bronchologijos patalpose, kurios atitinka mažos operacinės ar chirurginio tvarsčio kambario reikalavimus, arba endoskopinėje patalpoje, kurioje įrengtas mobilus rentgeno aparatas, pageidautina su elektroniniu-optiniu keitikliu ir televizoriumi.

Pacientams, sergantiems LOPL, tyrimas atliekamas naudojant lankstų bronchofiberskopą, taikant vietinę nejautrą su 2,4 % trimekainu, 2–4 % lidokainu arba 1 % dikainu. Iš pradžių, praplaunant arba sutepant vietiniu anestetiku, anestezuojami viršutiniai kvėpavimo takai – burnos ryklė ir balso stygos. Po 5 minučių bronchofiberskopas įkišamas per apatinę nosies ertmę arba burnos ertmę ir, įkvepiant, per balso plyšį. Įdiegus aseptiką per bronchoskopą, anestezuojama trachėja ir stambieji bronchai.

Bronchofibroskopo tyrimas apima kelis etapus:

Vizualinis balso stygų, subgločio erdvės, trachėjos, pagrindinių, segmentinių ir subsegmentinių bronchų būklės įvertinimas.

Bronchų turinio aspiracija naudojant specialų bronchofibroskopą. Bronchų turinys išsiurbiamas vėlesniems bakteriologiniams, citologiniams ir kitokiems tyrimams. Esant nedideliam kiekiui bronchų sekreto, į bronchą pirmiausia įlašinama apie 20 ml izotoninio tirpalo, o tada šis tirpalas išsiurbiamas kartu su bronchų turiniu, gaunant vadinamuosius bronchų plovimo režimus, kurie vėliau tiriami bakteriologiškai ir citologiškai.

Diagnostinis subsegmentinis bronchoalveolinis lavažas (BAL) bronchoalveolinio turinio citologiniam ir bakteriologiniam tyrimui. Šiai procedūrai atlikti prie subsegmentinio broncho angos vizualiai kontroliuojant, bronchofiberskopas pristatomas ir per bronchofiberskopo išsiurbimo kanalą į bronchą įleidžiama apie 50–60 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, tada skystis, tekantis iš broncho spindžio, išsiurbiamas į specialų polietileno indelį (BAL). Tirpalo įvedimas ir BAL išsiurbimas kartojami 2–3 kartus. BAL sudėtyje yra ląstelinių, baltymų ir kitų alveolių komponentų, o mažesniu mastu – bronchų turinio. Siekiant sumažinti bronchų sekreto susimaišymą, bakteriologiniam ir citologiniam tyrimui naudojama antroji arba trečioji gautos BAL dalis, o ne pirmoji. Bronchų biopsija, atliekama naudojant specialias lanksčias žnyples (tiesioginė bronchų biopsija) arba maždaug 2 mm skersmens šepetėlį (šepetėlis arba šepetėlio biopsija), kuris per bronchofibroskopo aspiracinį kanalą, vizualiai kontroliuojant endoskopą, įvedamas į dominančią sritį. Gavus biopsijos medžiagą, iš jos nedelsiant paruošiami tepinėliai.

Prireikus galima atlikti transbronchinę (intrapulmoninę) biopsiją ir trachobronchinių limfmazgių punkcinę biopsiją.

Kai kurie iš išvardytų metodų yra labai sudėtingi ir nesaugūs pacientui, todėl kiekvieno iš jų pasirinkimas priklauso nuo konkrečių bronchoskopijos indikacijų ir kontraindikacijų, bronchoskopinės patalpos įrangos, ypač rentgeno televizijos įrangos, ir endoskopisto kvalifikacijos. Visais bronchofibroskopijos atvejais atliekamas vizualinis trachėjos ir bronchų būklės įvertinimas.

Vizualinis trachėjos ir bronchų būklės įvertinimas

Kvėpavimo takų ligų diagnozavimo naudojant bronchoskopiją efektyvumas priklauso ne tik nuo endoskopijos kambario įrangos ir endoskopisto kvalifikacijos, bet ir nuo teisingo konkretaus tyrimo metodo pasirinkimo, taip pat nuo gydančio gydytojo-terapeuto žinių apie metodo diagnostines galimybes.

Išsamus balso stygų, požvaržio erdvės, trachėjos ir bronchų tyrimas leidžia įvertinti viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų anatomines ypatybes, nustatyti uždegiminius, navikinius ir kitus gleivinės pokyčius, taip pat įvertinti kai kuriuos trachėjos ir bronchų funkcijos sutrikimus.

Hipotoninė tracheobronchinė diskinezija. Pacientams, sergantiems LOPL, labai būdingas požymis yra bronchų sienelių elastinių savybių pažeidimas, kai kuriais atvejais pasireiškiant hipotoninės tracheobronchinės diskinezijos klinikiniam vaizdui, kurio diagnozę galima patvirtinti tik endoskopiškai.

Tracheobronchinė diskinezija – tai šių organų gleivinės užpakalinės membraninės dalies prolapsas į trachėjos arba didelių bronchų spindį, sukeliantis skausmingo, kapojimo priepuolius, lydimus uždusimo priepuolio, stridorinio kvėpavimo ir net sąmonės netekimo. Reikėtų prisiminti, kad vienintelis patikimas ir tuo pačiu metu prieinamas tracheobronchinės diskinezijos nustatymo metodas yra bronchoskopija.

Pagrindinis endoskopinis tracheobronchinės diskinezijos požymis yra reikšmingas trachejos ir pagrindinių bronchų membraninės sienelės kvėpavimo judesių amplitudės padidėjimas, palyginti su norma, ir atitinkamai jų iškvėpimo susiaurėjimo laipsnis. Prisiminkime, kad paprastai, ramiai iškvėpiant, pastebimas šiek tiek pastebimas gleivinės membraninės dalies išsipūtimas į trachejos ir bronchų spindį; įkvėpus ji grįžta į pradinę padėtį. Priverstinai kvėpuojant ar kosint, trachejos ir pagrindinių bronchų sienelės iškvėpimo išsipūtimas padidėja; tačiau paprastai toks iškvėpimo spindžio susiaurėjimas neviršija 30%.

Esant I laipsnio diskinezijai, iškvėpimo metu tracheja ir pagrindiniai bronchai susiaurėja iki 2/3 jų spindžio, išlaikant normalią (apvalią) konfigūraciją arba šiek tiek suplokštėjant spindžiui. II laipsnio diskinezijai būdingas visiškas užpakalinės ir priekinės membraninių sienelių užsidarymas iškvėpimo metu ir reikšmingas trachejos bei bronchų spindžio suplokštėjimas.

Tracheobronchinė diskinezija pacientams, sergantiems LOPL, gali žymiai padidinti trachėjos ir pagrindinių bronchų pasipriešinimą priverstinio iškvėpimo metu ir pabloginti kvėpavimo takų iškvėpimo obstrukciją.

Uždegiminiai gleivinės pokyčiai. Endoskopiniai trachėjos ir bronchų gleivinės uždegiminių pokyčių požymiai:

• trachėjos ir bronchų gleivinės hiperemija;
• gleivinės patinimas;
• gleivinės kraujavimas instrumentinės palpacijos metu;
• gleivinės kraujagyslių struktūros pokyčiai;
• atskiros gleivinių arba pūlingų išskyrų sankaupos (sergant katariniu endobronchitu) arba gausus pūlingas turinys bronchų spindyje (pavyzdžiui, sergant pūlingu endobronchitu) ir kt.

Pastarasis požymis turi nepriklausomą ir labai svarbią diagnostinę vertę ir rodo pūlingą procesą plaučiuose, nors jį ne visada gali sukelti pūlingas bronchitas (pūliai gali patekti į bronchų spindį iš alveolinio audinio, absceso ir kt.). Toks endoskopinis vaizdas visada reikalauja tolesnio išsamaus pacientų tyrimo.

Pagal labiausiai paplitusią J. Lemoine (1965) klasifikaciją, vizualiai išaiškėja trys pagrindinės uždegiminių bronchų pažeidimų formos:

1. Difuzinis endobronchitas, kuriam būdingas uždegimo plitimas į visus matomus bronchus ir distalinės gleivinės uždegimo ribos nebuvimas.
2. Iš dalies difuzinis endobronchitas, kai uždegimo požymiai išlieka visuose matomuose bronchuose, išskyrus viršutinės skilties bronchus.
3. Ribotas (vietinis) endobronchitas su aiškiai apibrėžtomis uždegiminių pokyčių ribomis, kurios lokalizuotos pagrindiniuose ir lobariniuose bronchuose, o segmentiniuose ir subsegmentiniuose bronchuose nėra.

Tiriant vizualinį endoskopinį vaizdą, taip pat histologinius ir citologinius pokyčius aprašytose endobronchito formose, galima išskirti įvairius morfologinius bronchito tipus:

• paprastas (katarinis) endobronchitas;
• pūlingas endobronchitas;
• atrofinis endobronchitas.

Katarinis (paprastas) endobronchitas dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems LOPL. Šiuo atveju, atlikus endoskopinį tyrimą, nustatoma hiperemija, edema ir padidėjęs bronchų gleivinės kraujavimas. Pūlingam endobronchitui pirmiausia būdingas pūlingų skreplių buvimas bronchų spindyje. Galiausiai, atrofiniam endobronchitui būdingas gleivinės plonėjimas ir sausumas, padidėjęs kraujagyslių raštas, būdingų smulkių gleivinės raukšlių atsiradimas, bronchų liaukų angų nykimas ir išsiplėtimas bei polinkis kraujuoti.

Vertinant endoskopinio tyrimo rezultatus, reikia nepamiršti, kad vizualinis gleivinės tyrimas gali būti atliekamas tik iki 5-7 segmentinių bronchų gradacijos lygio. Norint gauti informacijos apie mažesnių bronchų pažeidimus, būdingus LOPL sergantiems pacientams, galima naudoti bronchų plovimo ar BAL medžiagų tyrimo rezultatus.

Bronchoskopijos metu gauto BALF tyrimas apima:

1. bronchoalveolinio turinio ląstelinės sudėties tyrimas;
2. patogeninių mikroorganizmų nustatymas ir, jei įmanoma, infekcinio uždegiminio proceso sukėlėjo nustatymas ir, jei reikia,
3. BALF biocheminė analizė (baltymų, lipidų, fermentų, imunoglobulinų ir kt. kiekio nustatymas).

BALF tyrimo apimtis kiekvieną kartą nustatoma pagal konkrečias diagnostines užduotis, su kuriomis susiduria gydytojas.

BALF citologinė analizė. Bronchoalveolinio turinio ląstelinei sudėčiai tirti BALF centrifuguojamas +4 °C temperatūroje, o iš nuosėdų paruošiami tepinėliai, kurie dažomi Romanovskio-Giemsos arba kitais dažais ir mikroskopuojami. Bendras ląstelių skaičius 1 ml BALF suskaičiuojamas hemocitometru arba automatiniu hemoanalizatoriumi.

Normaliomis sąlygomis ląstelių skaičius 1 ml BAL yra 0,5–10,5 x 10 ^5. Iš jų alveolių makrofagai sudaro daugiau nei 90 % visų ląstelinių elementų, limfocitai – apie 7 %, o neutrofilai – mažiau nei 1 %. Kiti ląsteliniai elementai yra itin reti.

Plaučių ligų diagnozė, pagrįsta BALF citologinio tyrimo rezultatais, grindžiama pagrindinių ląstelinių elementų (alveolių makrofagų, limfocitų ir neutrofilų) santykio pokyčiais, papildomų intarpų nustatymu šiose ląstelėse ir jų morfologijos bei histocheminių savybių sutrikimu, taip pat naujų patologinių ląstelių nustatymu. Sergant LOPL, BALF nustatomas padidėjęs neutrofilų ir limfocitų kiekis.

BALF mikrobiologinis tyrimas

Didelę praktinę reikšmę turi uždegiminio proceso sukėlėjų aptikimas plaučiuose bronchų ir bronchoalveoliniame turinyje. Tracheobronchų ploviklio (bronchų plovimo vandens) ir BALF mikrobiologinio tyrimo diagnostinė reikšmė yra šiek tiek didesnė nei atitinkamo skreplių tyrimo, nes tyrimo medžiaga gali būti gaunama tiesiai iš pažeidimo vietos. BALF mikrobiologinis tyrimas turi ypač didelę diagnostinę vertę kvėpavimo takų infekcijose, kurias sukelia Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, citomegalovirusas, grybeliai ir kiti patogenai.

Tuo pačiu metu bronchoskopijos procedūros sudėtingumas, kai aspiruojamas bronchų ar bronchoalveolinis turinys, dar neleidžia plačiai taikyti šio metodo uždegiminio proceso sukėlėjui nustatyti ir mikrofloros jautrumui antibiotikams nustatyti. Todėl daugeliu atvejų pageidautinas skreplių mikrobiologinis tyrimas.

Bronchoskopinis BALF gavimo metodas infekcinio proceso sukėlėjui nustatyti yra pateisinamas tik tais atvejais, kai dėl įvairių priežasčių nėra skreplių arba jų mikrobiologinio tyrimo rezultatai yra abejotini, nustatoma kliniškai greita uždegiminio proceso progresija ir paskirto gydymo poveikio nebuvimas. Klinikinėje praktikoje bronchoskopijos metu gauto BALF mikrobiologinio tyrimo metodas paprastai naudojamas, jei yra kitų bronchoskopijos indikacijų.

BALF biocheminis tyrimas, nustatant baltymų kiekį, sialo rūgštis, haptoglobiną, lipidų peroksidacijos produktus, antioksidantus ir kitas medžiagas, yra labai perspektyvi kryptis vertinant uždegiminio proceso aktyvumą ir laipsnį plaučiuose ir bronchuose bei atliekant kai kurių bronchų pažeidimo formų diferencinę diagnostiką. Tačiau klinikinėje praktikoje jie dar nėra plačiai taikomi.

Biopsijos metu gautos medžiagos tyrimas

Citologinis tyrimas. Citologinio tyrimo medžiaga yra bronchoskopijos metu gauti tepinėliai, pažeistos vietos šepetėlio išgrandos, bronchų turinio aspiratai, BALF, punkcijos, taip pat biopsijos metu paimto audinio gabalėlio atspaudai. Biopsijos metu gautos medžiagos citologinis tyrimas leidžia su didele tikimybe diagnozuoti ląstelių morfologinius pokyčius, būdingus didelėms plaučių pažeidimų grupėms (pavyzdžiui, ūminėms ar lėtinėms uždegiminėms ligoms), arba net atskirų ligų patognominius požymius.

Taigi, ūminiai uždegiminiai plaučių ir bronchų pokyčiai (bronchitas, pneumonija, abscesas) pasižymi amorfinių nekrozinių masių buvimu, dideliu polimorfonuklearinių leukocitų skaičiumi, reaktyviais struktūriniais pokyčiais epitelio ląstelėse iki jų atipijos išsivystymo.

Sergant lėtinėmis uždegiminėmis ligomis, biopsijos medžiagoje aptinkamos uždegiminės infiltratinės ląstelės (polimorfonukleariniai leukocitai, limfocitai, monocitai, plazminės ląstelės, makrofagai ir kt.), reaktyvūs bronchų epitelio ląstelių pokyčiai ir taurinių ląstelių hiperplazija.

Biopsijų histologinis tyrimas. Histologiniam tyrimui naudojami mikropreparatai, paruošti iš audinio gabalėlio, gauto atliekant tiesioginę trachėjos ir bronchų gleivinės biopsiją, transbronchinę, transbronchinę ir kitokio tipo tracheobronchinio medžio, plaučių audinio, limfmazgių ir pleuros biopsiją.

LOPL sergantiems pacientams šis metodas gali būti naudojamas nustatyti būdingus morfologinius lėtinio bronchų gleivinės uždegimo požymius – bronchų epitelio pokyčius, bronchų sienelių edemą ir leukocitų infiltraciją, bronchų liaukų hiperplaziją ir kt. Sergant atrofiniu endobronchitu, sumažėja sekretuojančių taurinių ląstelių ir bazinio sluoksnio ląstelių skaičius, žymiai padidėja degeneravusių bronchų epitelio ląstelių kiekis, atsiranda histologinių bronchų epitelio atrofijos ir metaplazijos požymių.

Išorinės kvėpavimo funkcijos įvertinimas

Svarbiausias metodas, leidžiantis kiekybiškai įvertinti ventiliacijos sutrikimų laipsnį pacientams, sergantiems LOPL, ligos sunkumą ir bronchų obstrukcijos pobūdį, yra išorinės kvėpavimo funkcijos (ERF) nustatymas.

Išsamiausią šių sutrikimų vaizdą galima gauti analizuojant bendrojo plaučių tūrio struktūrą, nustatytą viso kūno pletizmografijos metodu. Tačiau šio sudėtingo ir brangaus tyrimo metodo taikymas plačioje klinikinėje praktikoje yra ribotas. Todėl FVD vertinimas pacientams, sergantiems LOPL, paprastai atliekamas naudojant kompiuterinės spirografijos metodą ir kiekybinę srauto-tūrio kilpos analizę. Pacientams, sergantiems LOPL, šis metodas duoda gana priimtinus rezultatus bronchų obstrukcinio sindromo išraiškos laipsniui įvertinti.

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, pagrindinis spirografinis obstrukcinio sindromo požymis yra priverstinio iškvėpimo sulėtėjimas dėl padidėjusio kvėpavimo takų pasipriešinimo. Pagrindiniai spirogramos rodikliai, atspindintys šiuos sutrikimus, yra šie:

• FEV1 - priverstinis iškvėpimo tūris per 1 sekundę;
• FEV1/FVC (Tiffeneau indeksas);
• Vidutinis priverstinio iškvėpimo srautas yra 25–75 % FVC (FEV1 25–75 %).
• Didžiausias priverstinio iškvėpimo srautas esant 25 %, 50 % ir 75 % FVC (FVC25 %, FVC50 %, FVC75 %).

Plačioje klinikinėje praktikoje naudojamas FEV1 rodiklis, kuris laikomas bronchų obstrukcinio sindromo žymeniu. Manoma, kad šio rodiklio sumažėjimas žemiau 80% laukiamų verčių yra bronchų obstrukcinio sindromo požymis.

Tuo pačiu metu reikėtų nepamiršti, kad absoliučios FEV1 vertės gali sumažėti ne tik esant bronchų obstrukcijai, bet ir esant sunkiems ribojantiems sutrikimams dėl proporcingo visų plaučių tūrių ir talpų, įskaitant FVC ir FEV1, sumažėjimo. Todėl patikimesnis bronchų obstrukcinio sindromo rodiklis yra Tiffio indeksas – FEV1 ir FVC santykis (FEV1/FVC). Šio rodiklio sumažėjimas mažiau nei 70 % daugeliu atvejų rodo bronchų obstrukcijos sindromo buvimą.

Dar informatyvesnis mažųjų kvėpavimo takų obstrukcijos rodiklis tikriausiai yra SOC25-75% rodiklis, t. y. vidutinis tūrinis oro srauto greitis priverstinio iškvėpimo metu, matuojamas esant santykinai mažiems plaučių tūriams. Pavyzdžiui, įrodyta, kad SOC25-75% rodiklis yra ankstesnis ir jautresnis spirografinis padidėjusio mažųjų kvėpavimo takų pasipriešinimo žymuo. Šiuo atveju pasikeičia srauto-tūrio kilpos forma: iškvėpimo kilpos dalies galinė sritis tampa įgaubta. Tai rodo, kad dalis FVC, esančio mažų plaučių tūrių lygyje, iškvepiama santykinai mažais tūriniais greičiais, o tai būdinga mažųjų kvėpavimo takų obstrukcijai.

Tuo pačiu metu reikėtų nepamiršti, kad pateiktas SOC25-75% rodiklių pokyčių ir srauto-tūrio kilpos galutinės dalies formos aiškinimas dar nėra visuotinai priimtas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Bronchų obstrukcijos laipsnio įvertinimas

Remiantis Europos kvėpavimo takų draugijos (ERS) 1995 m. rekomendacijomis, norint įvertinti bronchų obstrukcijos laipsnį pacientams, sergantiems LOPL, ir atitinkamai LOPL sunkumą, klinikinėje praktikoje šiuo metu naudojamos FEV1 vertės, nes, nepaisant visų apribojimų, šį rodiklį itin lengva išmatuoti ir pakankamai atkartoti. Skiriami trys santykinių FEV1 verčių sumažėjimo laipsniai.

• lengvas laipsnis - FEV1 > 70 % numatytų verčių;
• vidutinio laipsnio - FEV1 yra 50–69% ribose;
• sunkus laipsnis - FEV1 < 50%.

Absoliučių FEV1 verčių sumažėjimo laipsnis gerai koreliuoja su ligos prognoze. Taigi, pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo kvėpavimo takų obstrukcijos požymiai ir FEV1 yra didesnis nei 1 l, 10 metų mirtingumas šiek tiek viršija asmenų, kurie neserga LOPL. Jei pacientams, sergantiems LOPL, absoliučios FEV1 vertės yra mažesnės nei 0,75 l, mirtingumas vien per pirmuosius metus nuo stebėjimo pradžios yra apie 30 %, o per 10 stebėjimo metų siekia 90–95 %.

Amerikos krūtinės ląstos draugijos rekomenduojami ir šiuolaikinėje Rusijos medicinos literatūroje plačiai pateikti LOPL sergančių pacientų klasifikavimo pagal ligos stadijas kriterijai taip pat daugiausia grindžiami FEV1 sumažėjimo laipsnio vertinimu. Tačiau jie šiek tiek skiriasi nuo aukščiau pateiktų EPO rekomendacijų. Remiantis Amerikos krūtinės ląstos draugijos pasiūlymu, reikėtų išskirti tris LOPL stadijas:

• 1 etapas – FEV1 yra daugiau nei 50 % laukiamos vertės. Liga šiek tiek pablogina gyvenimo kokybę ir reikalauja periodinių vizitų pas bendrosios praktikos gydytoją (terapeutą). Išsamesnis pacientų tyrimas, įskaitant arterinio kraujo dujų sudėties ir plaučių tūrių tyrimą, nereikalingas.
• 2 etapas – FEV1 nuo 35% iki 49% laukiamos vertės. Gyvenimo kokybė gerokai sumažėja. Reikalingi dažni apsilankymai medicinos įstaigose, pulmonologo stebėjimas ir kraujo dujų sudėties, bendro plaučių talpos struktūros, plaučių difuzijos talpos ir kitų parametrų nustatymas.
• 3 stadija – FEV1 yra mažesnis nei 35 % laukiamos vertės. Liga smarkiai pablogina gyvenimo kokybę. Būtinas dažnas apsilankymas medicinos įstaigose, pulmonologo stebėjimas, išsamus pacientų tyrimas, įskaitant kraujo dujų sudėties, bendro plaučių talpos struktūros, plaučių difuzijos talpos, bronchų pasipriešinimo ir kt. nustatymą. Jei nustatoma arterinė hipoksemija (PaO2 mažesnis nei 55 mm Hg), pacientams skiriama deguonies terapija.

Taigi, pagal šią klasifikaciją, FEV1 sumažėjimas iki mažiau nei 50% gali būti laikomas antrosios ligos stadijos (ir vidutinio sunkumo LOPL) požymiu, o pagal ERS rekomenduojamus bronchų obstrukcijos laipsnio kriterijus toks pat šio rodiklio sumažėjimas atitinka sunkią bronchų obstrukciją.

Europos kvėpavimo takų draugijos rekomenduojami bronchų obstrukcijos laipsnio kriterijai labiau atitinka vidaus medicinos praktikos tikslus, nes jie padeda gydytojui anksčiau įtraukti specialistus (pulmonologus) į LOPL sergančio paciento gydymą. Be to, diagnozėje būtų teisingiau nurodyti ne LOPL eigos stadiją, kuri, beje, priklauso ne tik nuo FEV1 verčių, bet ir nuo objektyvių ligos funkcinių bei morfologinių savybių: bronchų obstrukcijos ir kvėpavimo nepakankamumo laipsnio, plaučių emfizemos buvimo, dujų mainų sutrikimų laipsnio ir pobūdžio, plaučių arterinės hipertenzijos požymių, taip pat kompensuotos ir dekompensuotos lėtinės plaučių širdies ligos ir kt.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Bronchų obstrukcijos grįžtamumo nustatymas

Norint nustatyti bronchų obstrukcijos grįžtamumą pacientams, sergantiems LOPL, patartina naudoti bronchus plečiančius testus. Dažniausiai testas atliekamas įkvepiant trumpo veikimo beta2 _{adrenerginių} receptorių agonistus:

• salbutamolis (2,5–5 mg);
• fenoterolis (0,5–1,5 mg);
• tebutaminas (5–10 mg).

Bronchus plečiantis poveikis įvertinamas po 15 minučių.

Taip pat galima vartoti anticholinerginius vaistus, pavyzdžiui, ipratropiumo bromidą 0,5 mg doze (įkvėpus), matuojant bronchus plečiantį poveikį praėjus 30 minučių po įkvėpimo.

FEV1 reikšmių padidėjimas 15% ar daugiau rodo grįžtamojo bronchų obstrukcijos komponento, ypač bronchų spazmo, buvimą, todėl šiems pacientams gydyti tikrai patartina skirti tinkamus bronchus plečiančius vaistus. Kartu reikėtų nepamiršti, kad bronchus plečiančių vaistų įkvėpimo reakcijos nebuvimas vieno tyrimo metu nėra priežastis neskirti bronchus plečiančių vaistų.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

FEV1 stebėjimas

Pakartotinis FEV1 nustatymas (stebėjimas) leidžia galutinai patvirtinti LOPL diagnozę, nes šiai ligai būdingas metinis FEV1 sumažėjimas daugiau nei 50 ml. Paprastai brandžiame ir senatvėje, pradedant nuo 35–40 metų, šio rodiklio fiziologinis sumažėjimas paprastai neviršija 25–30 ml per metus. Metinio FEV1 sumažėjimo dydis pacientams, sergantiems LOPL, yra stipriausias prognostinis rodiklis, rodantis bronchų obstrukcinio sindromo progresavimo greitį. Be to, FEV1 sumažėjimo greitis pacientams, sergantiems LOPL, priklauso nuo pacientų amžiaus, rūkymo trukmės, šiuo metu per dieną rūkomų cigarečių skaičiaus, kasmetinių uždegiminio proceso bronchuose paūmėjimų dažnio ir sunkumo. Įrodyta, kad kliniškai reikšmingi lėtinio obstrukcinio bronchito paūmėjimai sukelia staigų FEV1 sumažėjimą, kuris išlieka iki 3 mėnesių po uždegimo sumažinimo.

Bendro plaučių talpos (TLC) struktūros nustatymas

Daugeliu atvejų, norint apibūdinti bronchų obstrukcijos laipsnį pacientams, sergantiems LOPL, pakanka nustatyti FEV1, FEV1/FVC ir SEF25–75 %. Tačiau reikšmingai sumažėjus FEV1 (mažiau nei 50 % laukiamos vertės), paprastai reikia išsamiau ištirti sumažėjusios plaučių ventiliacijos mechanizmus. Prisiminkime, kad prie šių sutrikimų atsiradimo gali prisidėti uždegiminiai ir struktūriniai didelių ir mažų bronchų pokyčiai, iškvėpimo tracheobronchinė diskinezija, mažų bronchų iškvėpimo kolapsas, plaučių emfizema ir kt. Išsamiau apibūdinti šių mechanizmų dalyvavimą mažinant plaučių ventiliaciją galima tik tiriant bendros plaučių talpos (BPL) struktūrą.

Paprastai pacientams, sergantiems LOPL, padidėja bendras plaučių tūris (BLT), funkcinis liekamasis tūris (LIT), liekamasis tūris (LV) ir LV/LTL santykis. Tačiau ne visiems pacientams proporcingai padidėja BLT ir LTL, nes pastarasis rodiklis gali išlikti normalus. Tai pirmiausia paaiškinama skirtingais bronchų obstrukcijos lygiais. Taigi, jei vyrauja didelių kvėpavimo takų obstrukcija, stebimas BLT padidėjimas, o LTL paprastai nedidėja. Ir atvirkščiai, užsikimšus mažesniems periferiniams bronchams, abu rodikliai didėja lygiagrečiai.

Pacientams, sergantiems emfizematozine LOPL, reikšmingai padidėjo RVC ir TLC, o tai rodo ryškų plaučių parenchimos pertempimą. Šiems pacientams reikšmingai sumažėjo FEV1, o bendras bronchų įkvėpimo pasipriešinimas išlieka normalus.

Pacientams, sergantiems bronchito tipo LOPL, žymiai padidėja liekamasis tūris (LV), nors bendras plaučių tūris (BLC) gali išlikti normalus arba tik šiek tiek padidėti. FEV1 mažėja kartu su bronchų pasipriešinimo padidėjimu įkvėpimo metu.

Esant restrikcinių sutrikimų paplitimui, RVC ir TLC išlieka normalūs arba mažėja kartu su FRC. Esant obstrukciniam sindromui, RVC/TLC padidėja (daugiau nei 35 %), o FRC/TLC – daugiau nei 50 %). Esant mišriems ventiliacijos sutrikimams, stebimas TLC reikšmės sumažėjimas ir vienu metu RVC/TLC bei FRC/TLC santykių padidėjimas.

Tačiau reikėtų nepamiršti, kad bendros plaučių talpos struktūros nustatymas vis dar išlieka didelių specializuotų medicinos centrų prerogatyva.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Plaučių difuzijos pajėgumo tyrimas

Sutrikusi plaučių difuzijos talpa taip pat yra vienas svarbiausių ritmų arterinės hipoksemijos išsivystymui pacientams, sergantiems LOPL ir plaučių emfizema. Sumažėjusi plaučių difuzijos talpa yra susijusi su alveolių-kapiliarų membranos efektyvaus ploto sumažėjimu, kuris labai būdingas pacientams, sergantiems pirmine plaučių emfizema. Sergant bronchitu, plaučių difuzijos talpa kenčia mažiau.

Kraujo dujų sudėtis

Dujų sudėties (PaO2, PaCO2) ir kraujo pH nustatymas yra vieni svarbiausių kvėpavimo nepakankamumo, išsivystančio pacientams, sergantiems sunkia LOPL, požymių. Prisiminkime, kad arterinės hipoksemijos (sumažėjusio PaO2) priežastis pacientams, sergantiems LOPL, yra plaučių ventiliacijos ir perfuzijos santykių sutrikimas, kurį sukelia ryškus alveolių ventiliacijos netolygumas, taip pat plaučių difuzijos pajėgumo sutrikimas emfizemos vystymosi metu. Hiperkapnija (PaCO2 padidėjimas > 45 mm Hg), pasireiškianti vėlesnėse ligos stadijose, yra susijusi su ventiliaciniu kvėpavimo nepakankamumu, kurį sukelia funkcinės negyvos erdvės padidėjimas ir diafragmos kvėpavimo raumenų funkcijos sumažėjimas.

Kvėpavimo takų acidozė (kraujo pH sumažėjimas iki mažiau nei 7,35), būdinga pacientams, sergantiems lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, ilgą laiką kompensuojama padidinus natrio bikarbonato gamybą inkstuose, o tai yra normalaus pH lygio palaikymo priežastis.

Poreikis nustatyti kraujo dujų sudėtį ir rūgščių-šarmų pusiausvyrą paprastai kyla pacientams, sergantiems LOPL, kurių būklė kritinė, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo nepakankamumu. Šie matavimai atliekami intensyviosios terapijos skyriuose (gaivinimo). Kadangi dujų sudėčiai nustatyti reikia gauti arterinio kraujo mėginį, punkuojant šlaunikaulio arba peties arteriją, šis metodas negali būti laikomas įprastu ir visiškai saugiu. Todėl praktikoje plaučių gebėjimui prisotinti kraują deguonimi (deguonimi) įvertinti dažnai naudojamas gana paprastas metodas – pulsoksimetrija.

Pulsoksimetrija yra metodas, skirtas nustatyti hemoglobino (SaO2) prisotinimą deguonimi pulsuojančiose arterinėse kraujagyslėse.

Šis metodas neleidžia įvertinti PaCO2 lygio, o tai labai riboja jo diagnostines galimybes. Be to, reikėtų nepamiršti, kad O2 indikatoriui įtakos turi daugelis veiksnių, tokių kaip kūno temperatūra, hemoglobino koncentracija kraujyje, kraujo pH ir kai kurios techninės prietaiso charakteristikos.

Manoma, kad kai SaO2 rodiklis sumažėja žemiau 94%, patartina atlikti invazinį arterinio kraujo dujų sudėties nustatymą, jei dėl būklės reikia tiksliau įvertinti plaučių aprūpinimą deguonimi ir ventiliaciją.

Pacientų apžiūra

Apžiūros duomenys priklauso nuo lėtinio obstrukcinio bronchito sunkumo ir trukmės. Ankstyvosiose ligos stadijose būdingų požymių nėra. Lėtiniam obstrukciniam bronchitui progresuojant dėl plaučių emfizemos išsivystymo, keičiasi krūtinės ląstos forma, ji tampa statinės formos, kaklas trumpas, šonkauliai horizontalūs, padidėja krūtinės ląstos priekinis-užpakalinis dydis, ryškėja krūtinės ląstos stuburo kifozė, išsipučia supraklavikuliariniai tarpai. Krūtinės ląstos ekskursija kvėpavimo metu yra ribota, tarpšonkaulinių tarpų atitraukimas ryškesnis.

Sunkiais lėtinio obstrukcinio bronchito atvejais kaklo venos išsipučia, ypač iškvėpimo metu; įkvėpus kaklo venų patinimas sumažėja.

Išsivysčius kvėpavimo nepakankamumui ir arterinei hipoksemijai, atsiranda difuzinė šilta odos ir matomų gleivinių cianozė. Išsivysčius plaučių širdies nepakankamumui, išsivysto akrocianozė, atsiranda apatinių galūnių edema, epigastrinis pulsavimas, būdinga tampa ortopnėja.

Tipiškas lėtinio obstrukcinio bronchito požymis yra priverstinio iškvėpimo sulėtėjimas. Norint nustatyti šį simptomą, paciento prašoma giliai įkvėpti ir tada kuo greičiau ir pilnai iškvėpti. Paprastai pilnas priverstinis iškvėpimas trunka mažiau nei 4 sekundes, tačiau sergant lėtiniu obstrukciniu bronchitu jis trunka daug ilgiau.

Plaučių tyrimas

Perkusijos garsas plaučių emfizemos vystymosi metu turi dėžutės formos atspalvį, apatinės plaučių ribos yra nuleistos, apatinio plaučių krašto judrumas žymiai sumažėja.

Auskultuojant plaučius, pastebimas ilgas iškvėpimas ir šiurkštus pūslelinis kvėpavimas. Klasikinis lėtinio obstrukcinio bronchito auskultacijos požymis yra švilpiantys sausi karkalai įprasto kvėpavimo arba priverstinio iškvėpimo metu. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad esant lengvai bronchų obstrukcijai, švilpiantys arba zvimbiantys karkalai gali būti girdimi tik horizontalioje padėtyje, ypač priverstinio iškvėpimo metu („latentinė bronchų obstrukcija“). Esant sunkiai bronchų obstrukcijai, švilpiantys sausi karkalai girdimi net per atstumą.

Bronchų obstrukcijai diagnozuoti galima naudoti B. E. Votchalo pasiūlytą iškvėpimo palpaciją ir atitikimo testą.

Iškvėpimo palpacija atliekama taip. Stovėdamas pacientas giliai įkvepia, tada maksimalia jėga iškvepia į gydytojo delną, esantį 12 cm atstumu nuo paciento burnos. Gydytojas nustato iškvėpto oro srovės jėgą (stipri, silpna, vidutinė), lygindamas ją su savo iškvėpimo jėga. Tuo pačiu metu nustatoma iškvėpimo trukmė (ilgas - daugiau nei 6 sek., trumpas - nuo 3 iki 6 sek., labai trumpas - iki 2 sek.). Jei sutrikęs bronchų praeinamumas, iškvėpimo jėga sumažėja, jo trukmė pailgėja.

Degtuko testas atliekamas taip. Degantis degtukas padedamas 8 cm atstumu nuo paciento burnos ir paciento paprašoma jį užpūsti. Jei pacientas negali jo užpūsti, tai rodo didelį bronchų praeinamumo sutrikimą.

Širdies ir kraujagyslių tyrimas

Tiriant širdies ir kraujagyslių sistemą, dažnai nustatoma tachikardija, gali padidėti arterinis slėgis. Šie pokyčiai paaiškinami hiperkapnija su periferine vazodilatacija ir padidėjusiu širdies išmetimu.

Daugeliui pacientų pasireiškia epigastrinis pulsavimas dėl dešiniojo skilvelio. Ši pulsacija gali būti dėl dešiniojo skilvelio hipertrofijos (lėtinės plaučių širdies ligos atveju) arba širdies padėties pokyčių dėl plaučių emfizemos.

Dėl emfizemos širdies garsai yra prislopinti, o dėl plaučių hipertenzijos dažnai nustatomas antrojo garso akcentavimas plaučių arterijoje.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Virškinimo sistemos tyrimas

Sergant sunkia lėtinio obstrukcinio bronchito forma, dažnai nustatomas lėtinis gastritas su sumažėjusia sekrecine funkcija, gali išsivystyti skrandžio arba dvylikapirštės žarnos opa. Sergant sunkia plaučių emfizema, kepenys būna nusmukusios, jų skersmuo normalus; skirtingai nei stazinės kepenys, jos neskausmingos ir jų dydis nekinta pavartojus diuretikų.

Klinikiniai hiperkapnijos požymiai

Nuolat progresuojant bronchų obstrukcijai, gali išsivystyti lėtinė hiperkapnija. Ankstyvieji hiperkapnijos klinikiniai požymiai yra šie:

• miego sutrikimas – nemiga, kurią gali lydėti nedidelis sumišimas;
• galvos skausmas, kuris sustiprėja daugiausia naktį (šiuo paros metu hiperkapnija sustiprėja dėl ventiliacijos pablogėjimo);
• padidėjęs prakaitavimas;
• staigus apetito sumažėjimas;
• raumenų trūkčiojimas;
• dideli raumenų drebėjimai.

Tiriant kraujo dujų sudėtį, nustatomas padidėjęs anglies dioksido dalinis slėgis.

Hiperkapnijai toliau stiprėjant, sumišimas didėja. Kraštutinė sunkios hiperkapnijos apraiška yra hiperkapninė hipokseminė koma, lydima traukulių.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirografija

Sutrikusį bronchų praeinamumą rodo sumažėjęs plaučių gyvybinis tūris (FVC) ir forsuotas iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę (FEV1).

FVC yra oro kiekis, kurį galima iškvėpti greičiausiai, priverstinai. Sveikų žmonių FVC viršija 75 % VK. Esant bronchų obstrukcijai, FVC yra žymiai sumažėjęs.

Nesant bronchų obstrukcijos, per pirmąją priverstinio iškvėpimo sekundę iš plaučių išeina mažiausiai 70 % oro.

Paprastai FEV1 apskaičiuojamas kaip gyvybinės talpos procentinė dalis – Tiffeneau indeksas. Paprastai jis yra 75–83 %. Sergant lėtiniu obstrukciniu bronchitu, Tiffeneau indeksas yra žymiai sumažėjęs. Lėtinio obstrukcinio bronchito prognozė koreliuoja su FEV1 vertėmis. Kai FEV1 yra didesnis nei 1,25 l, dešimties metų išgyvenamumas yra apie 50 %; kai FEV1 yra 1 l, vidutinė gyvenimo trukmė yra 5 metai; kai FEV1 yra 0,5 l, pacientai retai gyvena ilgiau nei 2 metus. Remiantis Europos respiratorinės draugijos (1995 m.) rekomendacijomis, lėtinio obstrukcinio bronchito sunkumas vertinamas atsižvelgiant į FEV1 vertę. Pakartotinis FEV1 nustatymas naudojamas ligos progresavimui nustatyti. FEV1 sumažėjimas daugiau nei 50 ml per metus rodo ligos progresavimą.

Bronchų obstrukcijai būdingas maksimalaus iškvėpimo srauto greičio sumažėjimas 25–75 % FVC (MEF25 %) diapazone, kuris nustatomas analizuojant tūrio ir srauto kreivę.

MEF25-75 mažiau priklauso nuo pastangų nei FEV1, todėl ankstyvosiose ligos stadijose yra jautresnis oro srauto obstrukcijos rodiklis.

Sergant lėtiniu obstrukciniu bronchitu, žymiai sumažėja maksimali plaučių ventiliacija (MVL) – maksimalus oro kiekis, kurį plaučiai vėdina per 1 minutę giliai ir dažnai kvėpuodami.

Normalios MVL vertės:

• vyrams iki 50 metų - 80–100 l/min;
• vyrams virš 50 metų - 50-80 l/min;
• moterims iki 50 metų - 50–80 l/min;
• moterims virš 50 metų - 45-70 l/min;

Tinkamas maksimalus vėdinimas (IMV) apskaičiuojamas pagal formulę:

DMVL = YEL x 35

Normaliomis sąlygomis MVL yra 80–120 % DMVL. Sergant COB, MVL yra žymiai sumažėjęs.

Pneumotachometrija

Pneumotakometrijos pagalba nustatomas oro srauto tūrinis greitis įkvėpimo ir iškvėpimo metu.

Vyrams maksimalus iškvėpimo srautas yra apie 5–8 l/s, moterims – 4–6 l/s. Šie rodikliai taip pat priklauso nuo paciento amžiaus. Siūloma nustatyti tinkamą maksimalų iškvėpimo srautą (PMEF).

DMSF = faktinis VC χ 1,2

Kai sutrinka bronchų praeinamumas, oro srauto greitis iškvėpimo metu žymiai sumažėja.

Didžiausia srauto matavimo

Pastaraisiais metais plačiai paplito bronchų praeinamumo būklės nustatymas naudojant didžiausio iškvėpimo srauto matavimą – matuojant maksimalų iškvėpimo srautą (l/min.).

Iš tiesų, didžiausio srauto matavimas leidžia nustatyti didžiausią iškvėpimo srauto greitį (PEF), t. y. maksimalų greitį, kuriuo oras gali palikti kvėpavimo takus priverstinio iškvėpimo metu po maksimalaus įkvėpimo.

Paciento PSV vertės palyginamos su normaliomis vertėmis, kurios apskaičiuojamos atsižvelgiant į paciento ūgį, lytį ir amžių.

Esant bronchų praeinamumo sutrikimui, PSV yra žymiai mažesnis nei normalus. PSV vertė glaudžiai koreliuoja su forsuoto iškvėpimo tūrio vertėmis per pirmąją sekundę.

Didžiausio srauto matavimą rekomenduojama atlikti ne tik ligoninėje, bet ir namuose, siekiant stebėti bronchų praeinamumo būklę (PSV nustatomas skirtingu paros metu prieš ir po bronchus plečiančių vaistų vartojimo).

Išsamesniam bronchų praeinamumo būklės apibūdinimui ir grįžtamojo bronchų obstrukcijos komponento nustatymui naudojami bronchus plečiančių vaistų (anticholinerginių ir beta2 adrenerginių stimuliatorių) tyrimai.

Berodualo testas (kombinuotas aerozolinis preparatas, kurio sudėtyje yra anticholinerginio ipratropiumo bromido ir beta2 adrenerginio agonisto fenoterolio) leidžia objektyviai įvertinti tiek adrenerginius, tiek cholinerginius bronchų obstrukcijos grįžtamumo komponentus. Daugumai pacientų, įkvėpus anticholinerginių vaistų arba beta2 adrenerginių agonistų, padidėja FVC. Bronchų obstrukcija laikoma grįžtama, kai įkvėpus nurodytų vaistų, FVC padidėja 15% ar daugiau. Prieš skiriant gydymą bronchus plečiančiais vaistais, rekomenduojama atlikti nurodytus farmakologinius tyrimus. Įkvėpimo testo rezultatas įvertinamas po 15 minučių.

Diagnozės formulavimas

Formuluojant lėtinio bronchito diagnozę, būtina kuo išsamiau atspindėti šias ligos charakteristikas:

• lėtinio bronchito forma (obstrukcinė, neobstrukcinė);
• Klinikinės, laboratorinės ir morfologinės bronchų uždegiminio proceso charakteristikos (katarinis, gleivinės, pūlingas);
• ligos fazė (paūmėjimas, klinikinė remisija);
• sunkumas (pagal ERS klasifikaciją);
• komplikacijų buvimas (plaučių emfizema, kvėpavimo nepakankamumas, bronchektazė, plaučių arterinė hipertermija, lėtinė plaučių širdies liga, širdies nepakankamumas).

Be to, jei įmanoma, iššifruojamas infekcinis ligos pobūdis, nurodant galimą uždegiminio proceso bronchuose sukėlėją. Tais atvejais, kai galima aiškiai nustatyti ligos (bronchito) nozologinę priklausomybę, terminas „LOPL“ gali būti praleistas. Pavyzdžiui:

• Lėtinis katarinis paprastasis (neobstrukcinis) bronchitas, paūmėjimo fazė, sukeltas pneumokokų.
• Lėtinis neobstrukcinis pūlingas bronchitas, paūmėjimo fazė.
• Lėtinis obstrukcinis katarinis bronchitas, plaučių emfizema. Lengvas sunkumas. Paūmėjimo fazė. Pirmojo laipsnio kvėpavimo nepakankamumas.

Terminas „LOPL“ dažniausiai vartojamas formuluojant diagnozę sunkesniais atvejais (vidutinio ir sunkaus sunkumo), kai ligos nozologinės priklausomybės nustatymas sukelia tam tikrų sunkumų, tačiau yra klinikinių bronchų obstrukcinio sindromo ir plaučių kvėpavimo struktūrų pažeidimo apraiškų. Šiuo atveju terminas „LOPL“, jei įmanoma, iššifruojamas nurodant ligas, kurios lėmė jo vystymąsi. Pavyzdžiui:

• LOPL: lėtinis obstrukcinis katarinis bronchitas, plaučių emfizema. Vidutinio sunkumo. Paūmėjimo fazė. II laipsnio kvėpavimo nepakankamumas. Lėtinė kompensuota plaučių širdies liga.
• LOPL: lėtinis obstrukcinis pūlingas bronchitas, obstrukcinė plaučių emfizema. Sunki eiga. Klinikinės remisijos fazė. II laipsnio kvėpavimo nepakankamumas. Policitemija. Dekompensuota lėtinė plaučių širdies liga. II laipsnio lėtinis širdies nepakankamumas.
• LOPL: bronchinė astma, lėtinis obstrukcinis pūlingas bronchitas, plaučių amfizema. Sunki eiga. Paūmėjimo fazė, kurią sukelia Haemophilus influenzae ir Moraxella ryšys. II laipsnio kvėpavimo nepakankamumas. Dekompensuota lėtinė plaučių širdies liga. II laipsnio lėtinis širdies nepakankamumas.