Lėtinio prostatito diagnostika

Prieš klasifikuojant ir gydant, bet kokia liga, įskaitant lėtinį prostatitą, turi būti diagnozuota, tai yra, turi būti atpažintos ir teisingai interpretuojamos klinikinės apraiškos ir laboratoriniai pokyčiai konkrečiam pacientui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Apklausa

Taigi, per pirmąjį susitikimą su pacientu būtina kruopščiai surinkti anamnezę, įskaitant ir epidemiologinę. Buitinės medicinos klasikas S. P. Botkinas patikino, kad teisingai surinkta anamnezė sudaro 90 % diagnozės. Neįmanoma apsiriboti trumpu klausimu, ar pacientas sirgo lytiškai plintančiomis ligomis, būtina išsamiai išsiaiškinti apie kiekvieną ligą, išsiaiškinti, ar paciento lytinis partneris šiuo metu gauna kokį nors lytiškai plintančių ligų gydymą. Mūsų laikai epidemiškai nepalankūs tuberkuliozei, todėl būtina išsiaiškinti, ar pacientas, taip pat jo giminaičiai, draugai, kolegos ir kt. sirgo šia liga.

Būtina išsiaiškinti, kada atsirado ligos simptomai, ar jie atsirado staiga, ar jų intensyvumas palaipsniui didėjo, su kuo pacientas sieja jų atsiradimą, kas sukelia būklės pablogėjimą ir kas palengvina būklę. Gydytojas turėtų nustatyti lytinio gyvenimo režimą ir intensyvumą, analinio sekso leistinumą, ypač be prezervatyvo, lytinių partnerių skaičių ir kontracepcijos metodus. Paskutinis klausimas neturėtų būti laikomas tuščiu smalsumu – kartais atsakymas į jį yra esminis. Pavyzdžiui, pacientė turi naują lytinį partnerį, kuris kontracepcijai naudoja makšties kremą, kuriam pacientė yra alergiška. Intensyvesnis nei įprasta lytinis gyvenimas ir vietinis alergenas gali išprovokuoti dizuriją, skausmą sėklidėse ir skausmą varpos galvutėje – tipiškus prostatito požymius, kurio šiuo atveju nėra.

Tačiau dabar surinkta anamnezė, žinomi visi sunkinantys simptomai. Šiame etape pacientams, sergantiems prostatos adenoma, siūloma užpildyti specialią anketą – Tarptautinę prostatos simptomų skalę (IPSS). Bandymai sukurti panašias anketas pacientams, sergantiems lėtiniu prostatitu, urologų bendruomenės buvo sutikti be entuziazmo, kol NIH lėtinio prostatito klinikinių tyrimų tinklas nepaskelbė lėtinio prostatito simptomų indekso skalės, kurioje aprašomi pagrindiniai šios ligos požymiai: skausmas, šlapinimosi sutrikimai, taip pat atsižvelgiama į gyvenimo kokybę. Ši skalė yra anketa su devyniais klausimais, į kuriuos pacientas turi atsakyti savarankiškai. Labai paprasti skaičiavimai pasirodė esą naudingi tiek praktiniame, tiek moksliniame darbe. IPCN pasiūlė naudoti šią skalę visuose moksliniuose tyrimuose, siekiant objektyviai palyginti ir palyginti duomenis.

Surinkus anamnezę ir susisteminus klinikinius požymius, pereiname prie paciento tyrimo. Ir čia kyla daug ginčų ir prieštaravimų dėl būtinų tyrimų ir manipuliacijų sekos.

Lėtinio prostatito diagnozė: 4 stiklinių testas

1968 m. Mearesas ir Stamey pasiūlė vadinamąjį 4 stiklinių testą. Dažnai naudojama adaptuota jo modifikacija, kuri tačiau nepašalina jokių šiam metodui būdingų trūkumų. Taigi, testo atlikimo schema yra tokia. Pacientas kviečiamas pas urologą su sąlyga, kad tiriamasis 3–5 valandas nešlapinsis, išgerdamas įprastu skysčių kiekiu. Prieš atliekant testą, jo prašoma kruopščiai nuplauti varpos galvutę muilu, atidengiant apyvarpę (ji paliekama tokioje būsenoje iki testo pabaigos). Paciento prašoma į sterilų mėgintuvėlį išpilti nedidelę (10–20 ml) šlapimo porciją (tai pirmoji šlapimo porcija), tada tęsti šlapinimąsi į atskirą indą – maždaug 100–150 ml (vidutinė alikvotinė dalis, kuri neanalizuojama ir neįskaičiuojama) ir pripildyti antrą sterilų mėgintuvėlį (10 ml). Nustojus šlapintis, gydytojas masažuoja paciento prostatą. Gautas sekretas yra trečioji testo porcija. Ketvirtoji dalis – tai savarankiškai išsiskyrę šlapimo likučiai po masažo. Meares ir Stamey, ištyrę pirmąją šlapimo dalį, atmetė šlaplės užterštumą; iš antrosios dalies buvo nustatytas uždegimo buvimas ar nebuvimas šlapimo pūslėje ir inkstuose. Trečioji dalis yra prostatos sekretas, o ketvirtoji šlapimo dalis nuplauna sekreto likučius nuo šlaplės gleivinės. Kiekviena dalis turi būti tiriama mikroskopiškai ir bakteriologiškai.

Bakterinio lėtinio prostatito diagnozė nustatoma tik tuo atveju, jei leukocitų skaičius prostatos sekrete arba šlapime po prostatos masažo yra bent 10 kartų didesnis nei šlapime iš pirmos ir antros porcijų.

Nors šis metodas yra išsamiai aprašytas ir pripažintas diagnostikos „auksiniu standartu“, o iš tikrųjų tapo urologine dogma, iš tikrųjų specialistai šio testo nenaudoja. Pateikiama daug priežasčių ir paaiškinimų, tačiau pagrindinis argumentas yra toks: šios sudėtingos, brangios ir daug laiko reikalaujančios procedūros naudojimas nevaidina reikšmingo vaidmens gydymo taktikoje ir strategijoje. 4 stiklų testo veiksmingumo, jautrumo ir specifiškumo niekas niekada nevertino, tačiau dėl kažkokių priežasčių šis testas laikomas „auksiniu standartu“ ir, priešingai nei sveikas protas, naudojamas jau daugelį dešimtmečių. Šią nuomonę palaiko daugelis specialistų, ypač pripažintas prostatologijos ekspertas Nickel JS.

4 stiklinių bandymo rezultatų interpretavimas pagal Meares ir Stamey metodą

• Pirmoji dalis teigiama, antroji ir trečioji neigiamos – šlaplės uždegimas – uretritas
• Pirmoji ir antroji dalys neigiamos, trečioji teigiama – prostatos uždegimas (prostatitas).
• Visi trys šlapimo mėginiai teigiami – šlapimo takų infekcija (cistitas, pielonefritas)
• Pirmoji ir trečioji dalys teigiamos, antroji – neigiama – uretritas ir prostatitas arba tik prostatitas

OB Laurent ir kt. (2009) pažymi: „Meares-Stamey daugiasluoksnis lokalizacijos testas, anksčiau laikytas svarbiausiu lėtinio prostatito diagnostikos metodu, arba jo lygiai taip pat informatyvus (ta prasme, kad lygiai taip pat NE informatyvus) supaprastintas dviejų dalių variantas gali turėti diagnostinę vertę ne daugiau kaip 10 % pacientų, sergančių infekcine CP forma (NIH-I1).“

Kad Meareso ir Stamey metodas nebūtų atmestas be jokių įrodymų, būtina pateikti loginį paaiškinimą argumentams prieš jį. Pirma, testą sunku atlikti. Nors lengva išleisti šiek tiek šlapimo į specialų indą ir tęsti šlapinimąsi į kitą indą, ne kiekvienas vyras sugeba nustoti šlapintis, palikdamas šiek tiek šlapimo šlapimo pūslėje. Be to, šlapinimosi sustabdymas valios jėga reiškia turbulencijos įvedimą į laminarinę tėkmę ir šlapimo refliukso provokavimą į prostatos latakus, o tai, kaip žinoma, yra kupinas cheminio nudegimo, uždegimo ir prostatolitiazės išsivystymo rizikos. Be to, pacientui nenurodoma nuolat šlapintis, todėl prieš antrąją porciją jis taip pat susitraukia sfinkterį, o tai gali prisidėti prie leukocitų ir mikrofloros išstūmimo į šlapimą. Galiausiai, tai labai daug darbo reikalaujanti procedūra, kuriai reikalinga atskira patalpa.

Užsienio literatūroje atsispindi bandymai adaptuoti 4 stiklų testą, pavyzdžiui, buvo pasiūlytas priešmasažinis ir pomasažinis testas (PPMT) su mikroskopija ir šlapimo pasėliu, paimtu prieš ir po prostatos masažo. PPMT buvo pasiūlytas kaip atrankos procedūra; klasikinis 4 stiklų testas buvo atliekamas tik aptikus uropatogeninę mikroflorą arba padidėjusį leukocitų skaičių, o tada tik esant indikacijoms – siekiant atmesti uretritą.

[ 9 ], [ 10 ]

Lėtinio prostatito diagnozė: 3 stiklinių testas

Tačiau realiomis sąlygomis šis testas turi tik nedidelę, pagalbinę vertę. Trijų stiklinių testas yra daug lengviau atliekamas ir informatyvesnis, kai paciento prašoma šlapintis maždaug lygiomis dalimis į tris indelius iš eilės, nenutraukiant šlapinimosi. Pirmoji dalis atspindi šlaplės būklę, antroji – inkstų ir šlapimo pūslės.

Patologinių elementų buvimas trečiojoje dalyje rodo, kad prostata nėra geros būklės, nes ši dalis užteršta prostatos turiniu, kuri, būdama išoriniu šlapimo pūslės sfinkteriu, susitraukia šlapinimosi pabaigoje. Tai labai svarbu – prieš atliekant skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, norint susidaryti vaizdą apie viršutinių šlapimo takų būklę, būtina atlikti 3 stiklinių testą. Kai kuriose rekomendacijose rekomenduojama apsiriboti 2 stiklinių testu, tačiau to akivaizdžiai nepakanka – ši technologija neleidžia įvertinti šlapimo takų būklės: pirmojoje dalyje bus šlaplės lavažas, o antrojoje – prostatos sekretas.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Lėtinio prostatito diagnostikos algoritmas

Klinikos ar ligoninės gydytojas, tirdamas pacientą, įtariamą lėtiniu prostatitu, turėtų vadovautis šiuo algoritmu:

• anamnezės rinkimas;
• išorinių lytinių organų apžiūra ir fizinė apžiūra;
• 3 stiklinių šlapimo tyrimas;
• tiesiosios žarnos tyrimas su sekretų surinkimu, po kurio atliekamas Gramo dažymas ir tyrimas naudojant šviesos mikroskopiją;
• bendroji šlapimo analizė po prostatos masažo;
• ejakuliato analizė (kaip nurodyta);
• bakteriologiniai tyrimai (įskaitant Mycobacterium tuberculosis) nustatant nustatytos mikrofloros jautrumą antibakteriniams vaistams;
• inkstų ultragarsinis tyrimas (ultragarsas);
• Prostatos TRUS tyrimas su doplerio ultragarsu;
• uroflometrija (kaip nurodyta);
• Lytiškai plintančių infekcijų ir tuberkuliozės mikobakterijų DNR diagnostika, naudojant polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodą, paimant šlaplę ir prostatos sekretą;
• PSA lygio nustatymas vyrų, vyresnių nei 45 metų, kraujo plazmoje;
• prostatos biopsija (pagal indikacijas) su patomorfologiniu ir bakteriologiniu biopsijų tyrimu, taip pat DNR diagnostika;
• Esant tendencijai nuolat pasikartojančiam eigos tipui, nurodoma kylanti uretrografija.

Pirmiau pateiktas manipuliacijų sąrašas yra pakankamas diagnozei nustatyti daugumai pacientų; prireikus jį galima papildyti kompiuterine tomografija, optimaliai multispiraline, taip pat uretroskopija, lazerine Doplerio srauto matavimu (LDF), tačiau, kaip taisyklė, šie tyrimo metodai yra moksliškai įdomūs.

Išsamiau aptarkime kai kuriuos aukščiau išvardytų diagnostinių manipuliacijų niuansus.

Reikia dar kartą pabrėžti nuolatinio šlapinimosi svarbą renkant šlapimą 3 stiklinių tyrimui (pacientui turi būti duoti aiškūs, nedviprasmiški nurodymai).

Dažnai nepastebima ir visiškai veltui atliekama paciento išorinių lytinių organų apžiūra ir palpacija, nes būtent šių manipuliacijų metu galima nustatyti galvos smegenų galvutės hipospadijas, varikocelę, kapšelio išvaržą, sėklidžių membranų hidrocelę, epididimitą ar orchiepididimitą, sėklidžių agenezę, sėklidžių hipoplaziją, kapšelio ir tarpvietės fistules, šlaplės papilomas ir kondilomas, į kurias pats pacientas nekreipė dėmesio, ir būtent šios būklės nulėmė klinikinį vaizdą.

Pastaruoju metu pastebima liūdna tendencija (ne tik Rusijoje, bet ir užsienyje) atsisakyti skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo, jį pakeičiant TRUS ir apsiribojant ejakuliato, o ne prostatos sekreto analize. Tai labai ydinga praktika. Pirma, informacija, gauta palpuojant prostatą, yra nepakeičiama, TRUS tik ją papildo. Antra, ejakuliate yra sekreto tik iš tų prostatos skilčių, kurių šalinimo latakai yra laisvi, o iš labiausiai pažeistų skilčių sekretas turi būti išspaudžiamas mechaniškai – tiek dėl jų lygiųjų raumenų atonijos, tiek dėl pūlingų-nekrozinių kamščių. Masažo metu ne visada pavyksta gauti sekreto – dėl įvairių priežasčių. Tai gali nutikti sergant prostatos fibroze ar skleroze, po ejakuliacijos dieną prieš ejakuliaciją (todėl ejakuliatas tyrimui surenkamas gavus sekretą), esant stipriam liaukos skausmui. Tokiu atveju paciento paprašoma iš karto po skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo šiek tiek nusišlapinti, o gautas tepinėlis laikomas prostatos sekreto analogu.

Gautas sekretas užpilamas ant stiklinės plokštelės, uždengiant lašą dengiamuoju stiklu, po kurio preparatas siunčiamas į laboratoriją šviesos mikroskopijai. Kitas lašas surenkamas į sterilų mėgintuvėlį ir nedelsiant siunčiamas į bakteriologijos laboratoriją; norint gauti patikimus rezultatus, tarp medžiagos surinkimo ir sėjos neturėtų praeiti daugiau nei valanda. Kitas, trečias lašas atsargiai užtepamas ant stiklinės ir paliekamas išdžiūti – šis preparatas vėliau bus dažomas Gramo metodu. Po to iš šlaplės paimamas grandiklis DNR diagnostikai PGR metodu, siekiant nustatyti tarpląstelines infekcijas ir lytiškai plintančius virusus. Šią medžiagą galima užšaldyti, tačiau reikia nepamiršti, kad atšildžius ją reikia skubiai pradėti diagnostikos procesą, pakartotinis užšaldymas yra nepriimtinas. Taigi, svarbiausia, kad jei sekreto nebuvo gauta, visiems tyrimams po to naudojamas šlaplės plovimas.

Palyginimui galime pateikti Kinijos gydytojų požiūrį į lėtinio prostatito gydymą. Apklausti 627 urologai iš 291 ligoninės 141 Kinijos mieste. Amžius svyravo nuo 21 iki 72 metų, vidurkis – 37 metai.

Tik kelios ligoninės Kinijoje turi specializuotus urologijos skyrius, todėl dauguma gydytojų dirba universitetinėse klinikose. 75,2 % respondentų turėjo daugiau nei 5 metų patirtį. 64,6 % specialistų manė, kad pagrindinė lėtinio prostatito priežastis yra nebakterinė infekcija (uždegimas); 51 % pripažino, kad infekcija yra etiotropinis veiksnys, 40,8 % psichosomatinius sutrikimus laikė svarbiais. Toliau pateikiamas diagnostinių manipuliacijų, kurias Kinijos urologai naudoja tirdami pacientus dėl lėtinio prostatito, spektras:

• Prostatos sekreto mikroskopija - 86,3%
• Mikrofloros sekrecijos kultūra - 57,4%
• Bendras tyrimas, įskaitant skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą - 56,9%
• Šlapimo analizė - 39,8%
• Ultragarsas - 33,7%
• Psichologinis testavimas - 20,7%
• Kraujo tyrimas, įskaitant PSA - 15,5%
• Spermograma - 15,2%
• Uroflowmetrija - 12,1%
• Prostatos biopsija - 8,2%
• Rentgeno metodai - 2,1%

4 stiklų testą savo praktikoje naudojo tik 27,1 % urologų, 2 stiklų testą – 29,5 %. Pagal NIH klasifikaciją diagnozę nustatė 62,3 % specialistų, tačiau 37,7 % pacientus suskirstė į: bakterinį lėtinį prostatitą, nebakterinį lėtinį prostatitą ir prostatodiniją.

Liūto dalį medikamentinio gydymo sudaro antibiotikai (74 %), tarp kurių vyrauja fluorokvinolonai (79 %). Makrolidai (45,7 %) ir cefalosporinai (35,2 %) vartojami mažiau nei pusėje atvejų, alfa adrenoblokatorius skiria 60,3 % urologų (iš jų 70,3 % alfa adrenoblokatorius vartoja tik esant obstrukcijos simptomams, o 23 % – visada, nepaisant klinikinio vaizdo), vaistažoles – 38,7 %, tradicinę kinų mediciną – 37,2 % specialistų. Skirdami antibiotikus, 64,4 % respondentų remiasi bakteriologinių tyrimų duomenimis, 65,9 % pakankamas pagrindas yra padidėjęs leukocitų skaičius lytinių liaukų mėginiuose, o 11,4 % visada skiria antimikrobinius vaistus, nepaisant laboratorinių tyrimų rezultatų.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]