Lėtinio prostatito diagnozė: tyrimai ir tyrimai

Lėtinis prostatitas nėra viena liga, o skėtinis terminas, apimantis įvairias ligas. Tai apima lėtinį bakterinį prostatitą su patvirtintu patogenu ir lėtinį prostatitą kaip lėtinio dubens skausmo sindromą vyrams, kai nėra aktyvios infekcijos ir pagrindinį vaidmenį atlieka neuromuskuliniai bei psichofiziologiniai mechanizmai. Visas vėlesnis tyrimas ir gydymo planas priklauso nuo teisingo šių fenotipų atskyrimo. Šiuolaikinės gairės gydytojo užduotį suformuluoja būtent taip: ne „ieškoti bet kokios infekcijos“, o nustatyti tikslią klinikinę diagnozę, remiantis aiškiu, logišku įrodymų pagrindu. [1]

Pradinės klaidos yra brangios. Antibakterinių vaistų skyrimas „tik tuo atveju“, kai skausmo fenotipas be patogeno išsikiša, pailgina simptomus ir padidina nepageidaujamų reiškinių riziką. Kita vertus, lėtinių bakterinių infekcijų nepakankamas įvertinimas lemia šlapimo takų infekcijų pasikartojimą ir pakartotinius vizitus. Todėl taikoma griežta seka: klinikinis pokalbis, „raudonųjų vėliavėlių“ patikra, pagrindiniai laboratoriniai tyrimai, lokalizacijos tyrimai pagal indikacijas ir tik tada instrumentiniai metodai. [2]

Atskiras diagnozės tikslas – tiksliai paaiškinti pacientui, kas vyksta. Lėtinis skausmas veikia nervų sistemą, miegą, dėmesį ir santykius. Patvirtinta diagnozė padeda nustatyti realius lūkesčius ir sumažinti nerimą: pacientas supranta, kokie žingsniai siūlomi ir kodėl, kur yra „infekcijos istorija“ ir kur yra dubens dugno raumenų problema ar jautrumas skausmui. Tai tiesiogiai padidina gydymo laikymąsi ir pagerina rezultatus. [3]

Galiausiai, griežta diagnostika taip pat užtikrina saugumą. Pavyzdžiui, jei karščiavimas išlieka arba gydymas nepagerėja, svarbu nedelsiant įtarti prostatos abscesą ir atlikti vaizdinį tyrimą. O jei liga jauniems vyrams progresuoja netipiškai, svarbu atmesti lytiškai plintančias infekcijas, naudojant labai jautrius molekulinius metodus. [4]

1 lentelė. Ką reiškia „tiksli diagnozė“ lėtinio prostatito atveju?

Užduotis	Kaip tai patvirtinti?	Kodėl tai būtina?
Nustatykite, ar yra infekcija	šlapimo pasėliai, lokalizacijos tyrimai ir, jei nurodyta, spermos pasėlis	Įtakoja antibakterinių vaistų pasirinkimą
Įvertinkite skausmo fenotipą	klausimynai, dubens dugno raumenų tyrimas	reabilitacijos planas be narkotikų
Išvenkite pavojingų scenarijų	raudonų vėliavėlių patikra, prireikus vaizdinimas	nepraleiskite absceso ir kitų komplikacijų
Raskite prisidedančius veiksnius	urodinamika, akmenys, ankstesnės intervencijos	sumažinti atkryčio riziką ateityje

Kada ir su kuo atvyksta pacientai: tipiniai scenarijai ir įspėjamieji ženklai

Dažniausiai vyrai apibūdina užsitęsusį skausmą ir diskomfortą tarpvietėje, varpos pagrindo srityje ir suprapubinėje srityje, skausmingą ejakuliaciją ir įvairius šlapinimosi simptomus. Taip pat gali būti „spaudimo“ jausmas dubenyje ir miego sutrikimai. Pirminės konsultacijos metu gydytojas išsiaiškina skausmo trukmę – mažiausiai tris mėnesius, skausmo priežastis ir jo ryšį su seksualine veikla, fiziniu aktyvumu ir tuštinimusi. [5]

Taip pat yra labai dažnas scenarijus: pasikartojantys šlapimo takų infekcijos epizodai su tuo pačiu mikroorganizmu, lydimi dubens skausmo. Tai yra „užuomina“ apie lėtinį bakterijų židinį prostatos liaukoje, kurį reikėtų specialiai ieškoti lokalizacijos tyrimais. [6]

Pavojaus signalai, reikalaujantys skubaus įvertinimo ir kartais skubaus vaizdinio tyrimo, yra aukšta temperatūra, šaltkrėtis, didelis silpnumas, nepagerėjimas taikant tinkamą gydymą, didelis prostatos jautrumas atliekant skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą ir negalėjimas šlapintis. Tokiais atvejais prostatos abscesą ir kitas komplikacijas reikia atmesti transrektaliniu ultragarsu, kompiuterine tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija [7].

Jauniems, lytiškai aktyviems vyrams taip pat atsižvelgiama į lytiškai plintančių infekcijų riziką. Šiuo atveju „auksinis standartas“ yra pirmosios šlapimo porcijos nukleorūgščių amplifikacijos tyrimas vyrams, kuris yra žymiai jautresnis nei senesni metodai. [8]

2 lentelė. Įspėjamieji ženklai ir pagrindiniai veiksmai

Ženklas	Ką galvoti	Pirmas žingsnis
Karščiavimas ir šaltkrėtis, stiprėjantis skausmas	Prostatos abscesas, sunki eiga	vizualizacija ir terapijos korekcija
Nesugebėjimas šlapintis	inkstų pažeidimo, infekcinių komplikacijų rizika	neatidėliotinas šlapimo nukreipimas ir tyrimas
Po 48–72 valandų gydymo pagerėjimo nėra	komplikacija arba klaidinga diagnozė	diagnozės ir vizualizacijos peržiūra
Ryškus išskyrimas iš šlaplės jaunam vyrui	lytiškai plintančios infekcijos	amplifikacijos testai iš pirmosios šlapimo porcijos

Žingsnis po žingsnio algoritmas: nuo pokalbio iki sprendimų

Pirmas žingsnis – klinikinis pokalbis ir apžiūra. Gydytojas patikrina simptomų trukmę mažiausiai tris mėnesius, apibūdina skausmo profilį, šlapinimosi ir seksualinius simptomus, poveikį miegui ir kasdienei veiklai bei apžiūri dubens dugno raumenis. Šiame etape suformuojama darbinė hipotezė: infekcinis procesas arba skausmo fenotipas be patogeno. [9]

Antras žingsnis – pagrindiniai laboratoriniai tyrimai: pilnas šlapimo tyrimas, vidurinės srovės šlapimo pasėlis prieš skiriant antibiotikus ir, jei reikia, amplifikacijos tyrimai chlamidijų ir gonokokų infekcijoms nustatyti iš pirmojo šlapimo mėginio. Tai nebrangūs ir labai informatyvūs žingsniai, kurių nereikėtų praleisti. [10]

Trečias žingsnis: lokalizacijos testai, skirti „susieti“ infekciją su prostatos liauka. Lėtinio bakterinio prostatito atveju optimaliu laikomas keturių stiklų testas pagal Mearsą ir Stamey; tačiau realioje praktikoje dažniau naudojama supaprastinta „prieš ir po masažo“ versija. Tyrimai rodo panašią diagnostinę vertę su supaprastintu testu ir geresnį įgyvendinamumą. [11]

Ketvirtas žingsnis: instrumentiniai metodai, kaip nurodyta. Nesant „raudonųjų vėliavėlių“ ir nepatvirtinus diagnozės lokalizuotais mėginiais, vaizdinis tyrimas nebūtinas. Jei išlieka abejonių, pvz., karščiavimas, didelės kalcifikacijos arba absceso susidarymo rizika, skiriamas transrektalinis ultragarsas, kompiuterinė tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija. [12]

3 lentelė. Žingsnis po žingsnio diagnostikos maršrutas

Žingsnis	Tikslas	Pagrindinis rezultatas
Klinikinis interviu ir apžiūra	atspėti fenotipą ir atmesti pavojingą	tyrimų planas
Pagrindiniai laboratoriniai tyrimai	patvirtinti arba paneigti infekciją	kultūriniai ir molekuliniai duomenys
Lokalizacijos testai	pažeidimo „prisirišimas“ prie prostatos liaukos	Antibakterinio gydymo taktika
Vizualizacija pagal indikacijas	atmesti komplikacijas ir įvertinti struktūrą	sprendimas dėl intervencijų

Laboratoriniai tyrimai: ką daryti ir kaip skaityti rezultatus

Bendras šlapimo tyrimas suteikia užuominų apie uždegimą ir kraują. Tačiau diagnozei svarbesnės yra pasėliai: prieš gydymą atliekami vidurinės srovės šlapimo pasėliai, o recidyvų atveju – pakartotiniai pasėliai. Esant lėtiniam bakteriniam variantui, dažnai kultivuojamas tas pats uropatogenas, dažniausiai E. coli, o tai rodo intraprostatinį rezervuarą. [13]

Nukleino rūgšties amplifikacijos testai yra chlamidinių ir gonokokinių infekcijų nustatymo standartas. Vyrams optimalus mėginys yra pirmoji šlapimo porcija. Jautrumas ir specifiškumas yra dideli ir pranašesni už senesnius metodus. Šių medžiagų buvimas arba nebuvimas leidžia taikyti individualias gydymo strategijas ir išvengti „aklų“ antibiotikų kursų. [14]

Prostatos specifinio antigeno (PSA) kiekis gali padidėti dėl uždegimo ir gerybinės prostatos padidėjimo. Todėl šis tyrimas nėra specifinis lėtinio prostatito diagnozei ir neturėtų lemti vien tik antibakterinio gydymo. Sprendimai dėl PSA tyrimo priimami atsižvelgiant į onkologinį tyrimą ir amžių bei rizikos veiksnius. [15]

Spermos pasėlis ir prostatos sekreto tyrimas atliekami selektyviai, kai supaprastintų tyrimų nepakanka, o klinikiniai duomenys aiškiai rodo intraprostatinį pažeidimą. Šie veiksmai aptariami individualiai, atsižvelgiant į paciento komfortą ir galimybes [16].

4 lentelė. Laboratoriniai tyrimai ir jų vaidmuo

Testas	Ką tai rodo?	Kai reikia
Vidurinės srovės šlapimo kultūra	Patogenas ir jautrumas	visiems prieš gydymą
Chlamidijų ir gonorėjos amplifikacijos testai	labai jautrus agentų aptikimas	jauni vyrai, seksualinė rizika
Spermos pasėlis, prostatos sekretas	šaltinio patikslinimas	recidyvai, neaiškūs atvejai
Prostatos specifinis antigenas	vėžio patikra, bet ne prostatito diagnozė	dėl tam tikrų onkologinių indikacijų

Lokalizacijos testai: „keturių stiklų“ ir „dviejų stiklų“

Mearso ir Stamey keturių puodelių testas istoriškai buvo laikomas optimaliu lėtinio bakterinio prostatito diagnozei: nuosekliai surenkama pirmoji šlapimo dalis, vidurinės srovės dalis, prostatos skystis po masažo ir šlapimo dalis po masažo, o kiekvienoje frakcijoje palyginamas bakterijų ir leukocitų skaičius. Tai leidžia lokalizuoti šaltinį. [17]

Vis dėlto šis testas yra daug darbo reikalaujantis ir įprastinėje praktikoje retai atliekamas pilnai. Todėl plačiai naudojama supaprastinta „dviejų stiklinių“ versija: šlapimo analizė prieš masažą ir iškart po jo. Didelės apimties tyrimas parodė, kad „dviejų stiklinių“ testo diagnostinis jautrumas yra panašus į klasikinio metodo, tačiau jis yra įgyvendinamesnis ir kainuoja pigiau [18].

Tyrimo pasirinkimas priklauso nuo klinikos išteklių, simptomų sunkumo, procedūros toleravimo ir tyrimo tikslo. Svarbiausia ne tyrimo „pavadinimas“, o teisinga mėginio surinkimo technika ir teisingas rezultatų interpretavimas – kartu su klinikiniais ir kitais tyrimais. [19]

Jei yra aktyvus ūminis procesas su karščiavimu ir stipriu skausmu, prostatos masažas atidedamas; tokiu atveju jis yra kontraindikuotinas. Pirmiausia gydoma ūminė būklė, o vėliau, jei reikia, atnaujinami lokalizacijos tyrimai. [20]

5 lentelė. Lokalizacijos testų palyginimas

Parametras	Keturių stiklų bandymas	„Dviejų stiklinių“ testas „Prieš ir po masažo“
Informatyvumas	laikomas optimaliu	palyginamas realioje praktikoje
Darbo intensyvumas	aukštas	žemiau
Prieinamumas	ribotas	platus
Kada tai pageidautina?	sudėtingos bylos, mokslinės problemos	įprastinė klinikinė apžiūra, lokalizacijos patikra

Instrumentinė diagnostika: kada ir kodėl reikalingi vaizdai ir funkciniai tyrimai

Esant lėtiniam prostatitui be „raudonųjų vėliavėlių“ ir esant aiškiam mikrobiologiniam atsakui, vaizdinis tyrimas paprastai nereikalingas. Tačiau jei nepaisant gydymo koregavimo nepagerėja, karščiuoja, stiprus skausmas arba įtariamas abscesas, vaizdinis tyrimas yra privalomas. Abscesą gali padėti patvirtinti transrektalinis ultragarsas, kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija. [21]

Kai kuriais atvejais, kai gydymas nereaguoja į gydymą, vaizdiniai tyrimai naudojami norint įvertinti sunkią prostatos kalcifikaciją ir suplanuoti intervencijas. Kalcifikacijos gali veikti kaip bioplėvelių „inkarai“ ir palaikyti pasikartojančias infekcijas. Sprendimas dėl intervencijos visada priimamas individualiai. [22]

Apatinių šlapimo takų funkciniai tyrimai – uroflometrija ir likusio šlapimo kiekio po šlapinimosi matavimas – padeda įvertinti šlapimo nutekėjimo obstrukcijos poveikį ir planuoti intervencijas, skirtas pašalinti pasikartojimo rizikos veiksnius. Šie tyrimai atliekami pagal indikacijas, ypač tais atvejais, kai kartu skundžiamasi silpna šlapimo srove ir nevisiško išsituštinimo jausmu [23].

Cistoskopija ir kitos invazinės procedūros nėra įprastinės lėtinio prostatito diagnostikos dalis, tačiau yra naudojamos įtariamų susijusių ligų, tokių kaip nuolatinis kraujas šlapime arba pasikartojančios nežinomos kilmės šlapimo takų infekcijos, atveju. Sprendimas priimamas kiekvienu atveju atskirai. [24]

6 lentelė. Kada reikalinga vizualizacija ir kokius metodus pasirinkti

Klinikinė situacija	Ko mes ieškome?	Metodas
Karščiavimas, gydymas nepagerina	prostatos abscesas	transrektalinis ultragarsas, kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija
Atsparūs gydymui recidyvai, įtariami kalcifikacijos požymiai	ryškūs akmenys, liaukų struktūra	transrektalinis ultragarsinis tyrimas, kiti metodai, kaip nurodyta
Obstrukciniai simptomai	funkciniai sutrikimai	uroflometrija, liekamojo šlapimo tyrimas, cistoskopija, jei nurodyta

Diferencinė diagnozė: kas dar gali atrodyti kaip prostatitas?

Lėtinis prostatitas, kaip lėtinis dubens skausmo sindromas vyrams, kliniškai primena bakterinę formą, tačiau nėra aktyvaus patogeno. Dominuoja muskulofascialiniai ir neuroimuniniai mechanizmai, todėl daugiausia dėmesio skiriama dubens dugno reabilitacijai, skausmo valdymo metodams ir psichoedukacijai, o ne ilgiems antibiotikų kursams. [25]

Gerybinė prostatos padidėjimas, šlaplės susiaurėjimas ir apatinių šlapimo takų akmenys gali sukelti vyraujančius šlapinimosi simptomus ir protarpinį skausmą. Tokiais atvejais tai parodys funkciniai tyrimai, vaizdiniai tyrimai ir tipinių lėtinės bakterinės prostatos ligos lokalizacijos modelių nebuvimas. [26]

Šlapimo pūslės skausmo sindromas imituoja lėtinį dubens skausmą vyrams, tačiau jam būdingas skausmo ryšys su šlapimo pūslės prisipildymu ir ištuštinimu, šlapimo tyrimo charakteristikomis ir klausimynų duomenimis. Sudėtingais atvejais konsultuojamasi su lėtinio dubens skausmo specialistais. [27]

Epididimio uždegimas taip pat priskiriamas „mimikrijos“ kategorijai, ypač esant ūminiam kapšelio skausmui; naudingas kapšelio tyrimas ir ultragarsinis tyrimas. Svarbu pereiti nuo paprastų prie sudėtingų, griežtai laikantis klinikinių požymių. [28]

7 lentelė. Kas gali „maskuotis“ kaip lėtinis prostatitas ir kaip jį atskirti

Valstija	Patarimai naudai	Kas patvirtins.
Lėtinio skausmo fenotipas be infekcijos	neigiami lokalizacijos testai, raumenų spazmai	dubens dugno įvertinimas, skausmo klausimynai
Gerybinė prostatos padidėjimas	obstrukcija, amžius, naktiniai potraukiai	uroflometrija, liekamojo šlapimo tyrimas
Šlapimo pūslės skausmo sindromas	ryšys tarp skausmo ir pilnumo	klausimynų profiliai, infekcijų pašalinimas
Epididimio uždegimas	vietinis priedėlio jautrumas	kapšelio ultragarsinis tyrimas

Klausimynai ir fenotipavimas: kaip kiekybiškai apibūdinti simptomus

Nacionalinių sveikatos institutų sukurtas lėtinio prostatito simptomų indeksas yra patvirtintas 13 punktų klausimynas su trimis subskalėmis: skausmas, šlapinimosi simptomai ir poveikis gyvenimo kokybei. Jis padeda dokumentuoti pradinį ligos sunkumą ir stebėti progresavimą. Tai ne „varnelės žymėjimo“ priemonė, o sprendimų priėmimo priemonė. [29]

Šešių sričių fenotipinė sistema (šlapimo, psichosocialinė, organams būdinga, infekcinė, neurologinė-sisteminė ir raumenų skausmas) leidžia suskirstyti individualius pacientus į problemines grupes. Ši stratifikacija pagerina diagnostikos tikslumą ir padeda parinkti tikslines intervencijas. [30]

Naujausi duomenys rodo, kad fenotipinės sistemos ir simptomų indekso naudojimas pagerina multimodalinių programų veiksmingumą: pacientas gauna ne „vieną visiems tinkantį“ sprendimą, o planą, kuriame atsižvelgiama į dominuojančius mechanizmus. Tai tiesiogiai susiję su diagnoze: mes ne tik „pažymime“ pacientą, bet ir išmatuojame, ką ketiname pakeisti. [31]

Klausimynai nepakeičia pasėlių ir lokalizacijos testų, o juos papildo. Bakterinio varianto atveju indeksai rodo, kaip skausmas ir gyvenimo kokybė keičiasi eliminavus patogeną; skausmo fenotipo atveju – kaip sistema reaguoja į dubens dugno reabilitacijos ir elgesio metodus. [32]

8 lentelė. Kaip praktiškai naudoti klausimynus ir fenotipinę sistemą

Įrankis	Ką tai matuoja?	Kaip tai veikia sprendimus?
Lėtinio prostatito simptomų indeksas	skausmas, šlapinimosi sutrikimai, gyvenimo kokybė	dinamikos stebėjimas terapijos metu
Šešių domenų fenotipinė sistema	dominuojantys mechanizmai	tikslinių intervencijų pasirinkimas
Nerimo ir miego papildų skalės	psichoemocinis fonas	psichologinės pagalbos poreikis

Dažniausios diagnostikos klaidos ir kaip jų išvengti

1 klaida: antibakterinio gydymo pradžia be pasėlio. Net vienas teisingai atliktas pasėlis prieš gydymą sutaupo savaites veltui praleistų pastangų. Atkryčio atveju pridedami lokalizacijos testai; supaprastintas „dviejų stiklinių“ testas yra gana tinkamas įprastam naudojimui. [33]

2 klaida: pasikliauti prostatos specifiniu antigenu „prostatitui patvirtinti“. Šis lygis gali būti padidėjęs dėl įvairių priežasčių ir nediagnozuoja prostatos uždegimo. Jis naudojamas onkologiniame kontekste, o ne kaip prostatito žymuo. [34]

3 klaida: jaunų vyrų lytiškai plintančių infekcijų molekulinių tyrimų ignoravimas. Amplifikacijos testai iš pirmosios šlapimo porcijos yra jautrūs ir keičia taktiką, pašalinant nereikalingus netinkamų vaistų kursus. [35]

4 klaida: be reikalo siunčiami visi pacientai, kenčiantys nuo lėtinio skausmo, atlikti vaizdinių tyrimų. Vaizdiniai tyrimai reikalingi atsižvelgiant į indikacijas: karščiavimą, nepagerėjimą gydant, įtariamą abscesą arba reikšmingą kalcifikaciją. Ir atvirkščiai, jei yra kokių nors „raudonųjų vėliavėlių“, vaizdinių tyrimų nereikėtų atidėlioti [36].

9 lentelė. Dažniausios diagnostikos klaidos ir greiti sprendimai

Klaida	Kas yra pavojinga?	Ką daryti vietoj to
Antibakteriniai vaistai prieš sėją	diagnostinės informacijos praradimas	pasėliai prieš pirmąją dozę
Nukreipimas į prostatos specifinį antigeną	klaidingos išvados	naudojimas onkologinėms indikacijoms
Praleisti amplifikacijos testus jauniems žmonėms	konkrečios priežasties nuslėpimas	pirmasis šlapimo mėginio tyrimas
„Automatinis“ vizualizavimas be indikacijų	papildomos išlaidos ir nerimas	paskirti remiantis „raudonomis vėliavėlėmis“

Kaip diagnostikos rezultatai keičia taktiką

Jei lokalizacijos tyrimai atskleidžia patogeną, tai laikoma lėtiniu bakteriniu prostatitu: terapija pagrįsta antibakteriniais vaistais, kurių prasiskverbimas į prostatos audinį yra įrodytas, remiantis jautrumo tyrimais, ir pakankamu laikotarpiu. Tuo pačiu metu šalinami nuolatiniai veiksniai, tokie kaip sunki obstrukcija ar akmenys. Diagnozė tiesiogiai lemia vaistų pasirinkimą ir gydymo trukmę. [37]

Jei lokalizacija neigiama, o pagrindiniai simptomai yra skausmas ir raumenų spazmai, gydytojas paaiškina lėtinio skausmo mechanizmus ir parengia dubens dugno reabilitacijos, elgesio ir nuskausminamųjų metodų planą. Prireikus konsultuojamasi su lėtinio dubens skausmo specialistu. Tai kitoks kelias ir jo nereikėtų painioti su infekcija. [38]

Jei yra raudonų vėliavėlių ir patvirtinamas prostatos abscesas, diagnozės nustatymas leidžia atlikti minimaliai invazinį vaizdiniu būdu valdomą drenažą kartu su antibiotikų terapija. Tai taupo laiką ir sumažina sepsio riziką, todėl labai svarbu nedelsiant pradėti vaizdinius tyrimus [39].

Galiausiai, kilus abejonėms arba kartojantis nesėkmei, naudingas diagnostinis auditas: peržiūrėti surinkimo techniką, pakartoti pasėlių tyrimus prieš gydymą, atmesti retus patogenus ir įvertinti urodinaminius rodiklius. Šis sistemingas metodas sumažina recidyvų skaičių be nuolatinio vaistų dozių didinimo. [40]

Trumpa santrauka pacientui

Lėtinio prostatito diagnozė apima kelis veiksmus: pokalbį ir apžiūrą → šlapimo tyrimus ir pasėlį prieš gydymą → jei reikia, lokalizacijos tyrimus „prieš ir po masažo“ → instrumentinius metodus griežtai pagal nurodymus. Šis metodas leidžia atskirti infekciją nuo skausmo ir pasirinkti tinkamą strategiją. [41]