Lėtinis bronchitas - gydymas

Lėtinis bronchitas yra lėtinis uždegiminis procesas bronchuose, lydimas kosulio su skreplių išsiskyrimu mažiausiai 3 mėnesius per metus 2 ar daugiau metų, tuo tarpu nėra bronchopulmoninės sistemos ir ENT organų ligų, kurios galėtų sukelti šiuos simptomus.

Lėtinio bronchito gydymą daugiausia lemia klinikinė ligos forma ir jos eigos ypatybės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lėtinio bronchito gydymo programa

1. Lėtinio bronchito etiologinių veiksnių pašalinimas.
2. Stacionarinis gydymas ir lovos režimas esant tam tikroms indikacijoms.
3. Terapinė mityba.
4. Antibakterinis gydymas pūlingo lėtinio bronchito paūmėjimo laikotarpiu, įskaitant vaistų skyrimo endobronchiniu būdu metodus.
5. Bronchų drenažo funkcijos gerinimas: atsikosėjimą lengvinantys vaistai, bronchus plečiantys vaistai, pozicinis drenažas, krūtinės masažas, vaistažolių preparatai, heparino terapija, gydymas kalcitrinu.
6. Detoksikacijos terapija pūlingo bronchito paūmėjimo metu.
7. Kvėpavimo nepakankamumo korekcija: ilgalaikė mažo srauto deguonies terapija, hiperbarinė oksigenacija, ekstrakorporinė membraninė kraujo oksigenacija, sudrėkinto deguonies įkvėpimas.
8. Plaučių hipertenzijos gydymas pacientams, sergantiems lėtiniu obstrukciniu bronchitu.
9. Imunomoduliacinė terapija ir vietinės bronchopulmoninės gynybos sistemos funkcijos gerinimas.
10. Padidėjęs nespecifinis organizmo atsparumas.
11. Kineziterapija, mankštos terapija, kvėpavimo pratimai, masažas.
12. Sanatorinis ir kurortinis gydymas.

Etiologinių veiksnių pašalinimas

Lėtinio bronchito etiologinių veiksnių pašalinimas labai sulėtina ligos progresavimą, užkerta kelią ligos paūmėjimui ir komplikacijų vystymuisi.

Visų pirma, būtina kategoriškai mesti rūkyti. Didelė reikšmė teikiama profesinių pavojų (įvairių rūšių dulkių, rūgščių garų, šarmų ir kt.) pašalinimui, kruopščiam lėtinės infekcijos židinių (LOR organuose ir kt.) sanitarijai. Labai svarbu sukurti optimalų mikroklimatą darbo vietoje ir namuose.

Esant ryškiai ligos pradžios ir vėlesnių paūmėjimų priklausomybei nuo nepalankių oro sąlygų, patartina persikelti į regioną, kuriame vyrauja palankus sausas ir šiltas klimatas.

Pacientams, kuriems išsivysto vietinė bronchektazė, dažnai parodomas chirurginis gydymas. Pašalinus pūlingos infekcijos šaltinį, sumažėja lėtinio bronchito paūmėjimų dažnis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Stacionarinis lėtinio bronchito gydymas ir lovos režimas

Stacionarinis gydymas ir lovos režimas skiriami tik tam tikroms pacientų grupėms, esant šioms ligoms:

• sunkus lėtinio bronchito paūmėjimas, didėjant kvėpavimo nepakankamumui, nepaisant aktyvaus ambulatorinio gydymo;
• ūminio kvėpavimo nepakankamumo vystymasis;
• ūminė pneumonija arba savaiminis pneumotoraksas;
• dešiniojo skilvelio nepakankamumo pasireiškimas arba pablogėjimas;
• poreikis atlikti tam tikras diagnostines ir terapines procedūras (ypač bronchoskopiją);
• chirurginės intervencijos poreikis;
• reikšmingas apsinuodijimas ir ryškus bendros būklės pablogėjimas pacientams, sergantiems pūlingu bronchitu.

Likę pacientai, sergantys lėtiniu bronchitu, gydomi ambulatoriškai.

Terapinė mityba lėtiniam bronchitui

Pacientams, sergantiems lėtiniu bronchitu, rekomenduojama subalansuota mityba, kurioje būtų pakankamai vitaminų. Patartina į racioną įtraukti žalių daržovių ir vaisių, sulčių, mielių gėrimų.

Lėtinio bronchito atveju, kai išsiskiria didelis skreplių kiekis, netenkama baltymų, o dekompensuotos plaučių širdies ligos atveju padidėja albumino netekimas iš kraujagyslių į žarnyno spindį. Šiems pacientams skiriama baltymų turtinga dieta, taip pat į veną lašinamas albuminas ir aminorūgščių preparatai (poliaminas, neframinas, alvezinas).

Dekompensuotos plaučių širdies ligos atveju skiriama 10 dieta, ribojant energetinę vertę, druską ir skystį bei padidinant kalio kiekį.

Esant sunkiai hiperkapnijai, angliavandenių perkrova gali sukelti ūminę respiracinę acidozę dėl padidėjusio anglies dioksido susidarymo ir sumažėjusio kvėpavimo centro jautrumo. Tokiu atveju siūloma 2–8 savaites laikytis 600 kcal hipokalorinės dietos su angliavandenių apribojimu (30 g angliavandenių, 35 g baltymų, 35 g riebalų). Teigiami rezultatai pastebėti pacientams, kurių kūno svoris viršijo normalų, ir tiek viršijo svorį. Vėliau skiriama 800 kcal per dieną dieta. Lėtinės hiperkapnijos dietinis gydymas yra gana veiksmingas.

Antibiotikai lėtiniam bronchitui

Antibakterinis gydymas atliekamas pūlingo lėtinio bronchito paūmėjimo laikotarpiu 7–10 dienų (kartais su sunkiu ir užsitęsusiu paūmėjimu 14 dienų). Be to, antibakterinis gydymas skiriamas ir esant ūminei pneumonijai lėtinio bronchito fone.

Renkantis antibakterinį vaistą, taip pat atsižvelgiama į ankstesnio gydymo veiksmingumą. Antibakterinio gydymo veiksmingumo paūmėjimo metu kriterijai:

• teigiama klinikinė dinamika;
• skreplių gleivinės pobūdis;

Aktyvaus infekcinio ir uždegiminio proceso rodiklių sumažėjimas ir išnykimas (ESR, leukocitų skaičiaus, biocheminių uždegimo rodiklių normalizavimas).

Lėtinio bronchito atveju gali būti naudojamos šios antibakterinių preparatų grupės: antibiotikai, sulfonamidai, nitrofuranai, trichopolas (metronidazolas), antiseptikai (dioksidinas), fitoncidai.

Antibakteriniai vaistai gali būti skiriami aerozolių pavidalu, per burną, parenteraliai, endotrachealiai ir endobronchiškai. Paskutiniai du antibakterinių vaistų vartojimo būdai yra veiksmingiausi, nes jie leidžia antibakterinei medžiagai tiesiogiai prasiskverbti į uždegimo vietą.

Antibiotikai skiriami atsižvelgiant į skreplių floros jautrumą jiems (skrepliai turi būti tiriami Mulderio metodu arba bronchoskopijos metu gauti skrepliai turi būti ištirti dėl floros ir jautrumo antibiotikams). Norint skirti antibakterinį gydymą prieš gaunant bakteriologinio tyrimo rezultatus, naudinga skreplių mikroskopija Gramo dažymu. Paprastai infekcinio ir uždegiminio proceso paūmėjimą bronchuose sukelia ne vienas infekcinis agentas, o mikrobų, kurie dažnai yra atsparūs daugumai vaistų, asociacija. Dažnai tarp sukėlėjų yra gramneigiama flora ir mikoplazminė infekcija.

Teisingas antibiotikų pasirinkimas lėtiniam bronchitui priklauso nuo šių veiksnių:

• infekcijos mikrobų spektras;
• infekcinio agento jautrumas infekcijai;
• antibiotiko pasiskirstymas ir prasiskverbimas į skreplius, į bronchų gleivinę, bronchų liaukas ir plaučių parenchimą;
• citokinetika, t. y. vaisto gebėjimas kauptis ląstelės viduje (tai svarbu gydant infekcijas, kurias sukelia „ląsteliniai infekciniai agentai“ – chlamidijos, legionelės).

Yu. B. Belousov ir kt. (1996) pateikia šiuos duomenis apie ūminio ir paūmėjusio lėtinio bronchito etiologiją:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14%
• Moraxella (Neiseria arba Branhamella) catarrhalis 17 %
• Staphylococcus aureus 2%
• Kiti 3%

Pasak J. Novikovo (1995), pagrindiniai lėtinio bronchito paūmėjimo sukėlėjai yra:

• Streptococcus pneumoniae 30,7 proc.
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. haemolyticus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4 %
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Mikoplazma 4,9%
• Nenustatytas patogenas 14%

Gana dažnai, sergant lėtiniu bronchitu, nustatoma mišri infekcija: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Pasak Z. V. Bulatovos (1980), mišrios infekcijos dalis lėtinio bronchito paūmėjimo metu yra tokia:

• mikrobai ir mikoplazma - 31% atvejų;
• mikrobai ir virusai – 21% atvejų;
• mikrobai, mikoplazmos virusai – 11 % atvejų.

Infekcijos sukėlėjai išskiria toksinus (pavyzdžiui, H. influenzae – peptidglikanus, lipooligosacharidus; Str. pneumoniae – pneumoliziną; P. aeruginosae – piocianiną, ramnolipidus), kurie pažeidžia blakstieninį epitelį, sulėtina blakstieninius virpesius ir net sukelia bronchų epitelio žūtį.

Skiriant antibakterinį gydymą nustačius patogeno tipą, atsižvelgiama į šias aplinkybes.

H. influenzae yra atsparus beta laktaminiams antibiotikams (penicilinui ir ampicilinui) dėl fermento TEM-1, kuris sunaikina šiuos antibiotikus, gamybos. Eritromicinas taip pat neveikia H. influenzae.

Pastaruoju metu buvo pranešta apie reikšmingą Str. pneumoniae padermių, atsparių penicilinui ir daugeliui kitų beta laktaminių antibiotikų, makrolidų ir tetraciklino, plitimą.

M. catarrhal yra normali saprofitinė flora, tačiau dažnai gali sukelti lėtinio bronchito paūmėjimą. Moraxella bruožas yra didelis gebėjimas prilipti prie burnos ir ryklės ląstelių, ir tai ypač būdinga vyresniems nei 65 metų žmonėms, sergantiems lėtiniu obstrukciniu bronchitu. Moraxella dažniausiai yra lėtinio bronchito paūmėjimo priežastis didelės oro taršos vietovėse (metalurgijos ir anglies pramonės centruose). Apie 80 % Moraxella padermių gamina beta laktamazes. Kombinuoti ampicilino ir amoksicilino preparatai su klavulano rūgštimi ir sulbaktamu ne visada yra aktyvūs prieš beta laktamazes gaminančias Moraxella padermes. Šis patogenas yra jautrus septrimui, baktrimui, biseptoliui, taip pat labai jautrus 4-fluorchinolonams ir eritromicinui (tačiau 15 % Moraxella padermių jam nėra jautrios).

Mišrios infekcijos (Moraxella + Haemophilus influenzae), gaminančios β-laktamazes, atveju ampicilinas, amoksicilinas, cefalosporinai (ceftriaksonas, cefuroksimas, cefakloras) gali būti neveiksmingi.

Renkantis antibiotiką pacientams, sergantiems lėtinio bronchito paūmėjimu, galima remtis P. Wilsono (1992) rekomendacijomis. Jis siūlo išskirti šias pacientų grupes ir atitinkamai antibiotikų grupes.

• 1 grupė – anksčiau sveiki asmenys, sergantys povirusiniu bronchitu. Šiems pacientams paprastai išsiskiria klampūs pūlingi skrepliai, antibiotikai prastai įsiskverbia į bronchų gleivinę. Šiai pacientų grupei reikėtų patarti gerti daug skysčių, vartoti atsikosėjimą lengvinančius vaistus ir baktericidinių savybių turinčius vaistažolių užpilus. Tačiau jei poveikio nėra, vartojami antibiotikai, tokie kaip amoksicilinas, ampicilinas, eritromicinas ir kiti makrolidai, bei tetraciklinai (doksiciklinas).
• 2 grupė – pacientai, sergantys lėtiniu bronchitu, rūkantys. Jiems taikomos tos pačios rekomendacijos kaip ir 1 grupės asmenims.
• 3 grupė – Pacientai, sergantys lėtiniu bronchitu, kartu su sunkiomis somatinėmis ligomis ir didele tikimybe, kad yra atsparių patogenų formų (morakselės, hemofilinės bacilos). Šiai grupei rekomenduojami beta laktamazei atsparūs cefalosporinai (cefakloras, cefiksimas), fluorokvinolonai (ciprofloksacinas, ofloksacinas ir kt.), amoksicilinas su klavulano rūgštimi.
• 4 grupė – pacientai, sergantys lėtiniu bronchitu su bronchektaze arba lėtine pneumonija, išskiriantys pūlingus skreplius. Vartojami tie patys vaistai, kurie buvo rekomenduoti 3 grupės pacientams, taip pat ampicilinas kartu su sulbaktamu. Be to, rekomenduojama aktyvi drenažo terapija ir fizioterapija. Sergant bronchektaze, dažniausias bronchuose aptinkamas sukėlėjas yra Haemophylus influenzae.

Daugeliui pacientų, sergančių lėtiniu bronchitu, ligos paūmėjimą sukelia chlamidijos, legionelės ir mikoplazmos.

Šiais atvejais labai aktyvūs yra makrolidai ir, mažesniu mastu, doksiciklinas. Ypač atkreiptinas dėmesys į labai veiksmingus makrolidus ozitromiciną (sumamedą) ir roksitromiciną (rulidą), rovamiciną (spiramiciną). Išgerti šie vaistai gerai prasiskverbia į bronchų sistemą, ilgą laiką išlieka audiniuose pakankama koncentracija ir kaupiasi polimorfonukleariniuose neutrofiluose ir alveolių makrofaguose. Fagocitai šiuos vaistus pristato į infekcinio ir uždegiminio proceso vietą. Roksitromicinas (rulidas) skiriamas po 150 mg 2 kartus per parą, azitromicinas (sumamedas) – po 250 mg 1 kartą per parą, rovamicinas (spiramicinas) – po 3 milijonus TV 3 kartus per parą per burną. Gydymo kurso trukmė yra 5–7 dienos.

Skiriant antibiotikus, reikia atsižvelgti į individualų vaistų toleravimą, tai ypač pasakytina apie peniciliną (jo negalima skirti esant sunkiam bronchų spazminiam sindromui).

Antibiotikai aerozoliuose šiuo metu naudojami retai (antibiotikų aerozolis gali išprovokuoti bronchų spazmą, be to, šio metodo poveikis nėra didelis). Dažniausiai antibiotikai vartojami į vidų ir parenteraliai.

Aptikus gramteigiamą kokos florą, veiksmingiausias gydymas yra pusiau sintetiniais penicilinais, daugiausia kombinuotais (ampioksas 0,5 g 4 kartus per dieną į raumenis arba per burną), arba cefalosporinais (kefzolas, cefaleksinas, klaforanas 1 g 2 kartus per dieną į raumenis), su gramneigiama kokos flora – aminoglikozidais (gentamicinas 0,08 g 2 kartus per dieną į raumenis arba amikacinas 0,2 g 2 kartus per dieną į raumenis), karbenicilinu (1 g į raumenis 4 kartus per dieną) arba naujausios kartos cefalosporinais (fortum 1 g 3 kartus per dieną į raumenis).

Kai kuriais atvejais gali būti veiksmingi plataus veikimo spektro antibiotikai, makrolidai (eritromicinas 0,5 g 4 kartus per dieną per burną, oleandomicinas 0,5 g 4 kartus per dieną per burną arba į raumenis, ericiklinas – eritromicino ir tetraciklino derinys – kapsulėmis po 0,25 g, 2 kapsulės 4 kartus per dieną per burną), tetraciklinai, ypač pailginto atpalaidavimo (metaciklinas arba rondomicas 0,3 g 2 kartus per dieną per burną, doksiciklinas arba vibramicinas kapsulėmis po 0,1 g 2 kartus per dieną per burną).

Taigi, remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, pirmos eilės vaistai lėtinio bronchito paūmėjimui gydyti yra ampicilinas (amoksicilinas), įskaitant kartu su beta laktamazės inhibitoriais (klavulano rūgštimi Augmentin, Amoxiclav arba sulbaktamu Unasin, Sulacillin), geriamaisiais antros ar trečios kartos cefalosporinais, fluorokvinolonų grupės vaistais. Įtarus mikoplazmų, chlamidijų, legionelių vaidmenį lėtinio bronchito paūmėjime, patartina vartoti makrolidų grupės antibiotikus (ypač azitromiciną – sumamedą, roksitromiciną – rulidą) arba tetraciklinus (doksicikliną ir kt.). Taip pat galimas kartu vartoti makrolidus ir tetraciklinus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sulfanilamido vaistai lėtiniam bronchitui gydyti

Sulfanilamidų grupės vaistai plačiai vartojami ūminio lėtinio bronchito atvejais. Jie pasižymi chemoterapiniu aktyvumu prieš gramteigiamą ir neneigiamą florą. Paprastai skiriami pailginto atpalaidavimo vaistai.

Biseptolis tabletėse po 0,48 g. Skiriamas per burną, 2 tabletes 2 kartus per dieną.

Sulfatonas 0,35 g tabletėse. Pirmą dieną ryte ir vakare skiriamos 2 tabletės, kitomis dienomis - 1 tabletė ryte ir vakare.

Sulfamonometoksinas 0,5 g tabletėmis. Pirmą dieną ryte ir vakare skiriama 1 g, kitomis dienomis - 0,5 g ryte ir vakare.

Sulfadimetoksinas skiriamas taip pat kaip ir sulfamonmetoksinas.

Neseniai nustatytas neigiamas sulfonamidų poveikis blakstieninio epitelio funkcijai.

Nitrofurano vaistai

Nitrofurano grupės vaistai pasižymi plačiu veikimo spektru. Furazolidonas dažniausiai skiriamas po 0,15 g 4 kartus per dieną po valgio. Metronidazolas (Trichopolum), plataus veikimo spektro vaistas, taip pat gali būti vartojamas tabletėmis po 0,25 g 4 kartus per dieną.

Antiseptikai

Tarp plataus spektro antiseptikų dioksidinas ir furacilinas nusipelno didžiausio dėmesio.

Dioksidinas (0,5 % tirpalas po 10 ir 20 ml intraveniniam vartojimui, 1 % tirpalas 10 ml ampulėse ertmėms ir endobronchiniam vartojimui) yra vaistas, turintis platų antibakterinį poveikį. 10 ml 0,5 % tirpalo 10–20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo lėtai leidžiama į veną. Dioksidinas taip pat plačiai naudojamas aerozolių inhaliacijų pavidalu – 10 ml 1 % tirpalo vienam įkvėpimui.

[ 12 ], [ 13 ]

Fitoncidiniai preparatai

Fitoncidams priskiriamas chlorofiliptas – iš eukalipto lapų pagamintas preparatas, pasižymintis ryškiu antistafilokokiniu poveikiu. Geriamas 1 % alkoholio tirpalas, po 25 lašus 3 kartus per dieną. Galima lėtai leisti į veną, 2 ml 0,25 % tirpalo 38 ml sterilaus izotoninio natrio chlorido tirpalo.

Fitoncidams taip pat priskiriami česnakai (įkvepiami arba vartojami per burną).

Endobronchinė sanitarija

Endobronchinė sanitarija atliekama endotrachėjinėmis infuzijomis ir fibrobronchoskopija. Endotrachėjinės infuzijos naudojant gerklų švirkštą arba guminį kateterį yra paprasčiausias endobronchinės sanitarijos metodas. Infuzijų skaičius priklauso nuo procedūros efektyvumo, skreplių kiekio ir jų pūliavimo sunkumo. Paprastai į trachėją iš pradžių suleidžiama 30–50 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, pašildyto iki 37 °C. Atkosėjus skreplius, skiriami antiseptikai:

• furacilino tirpalas 1:5000 - mažomis 3-5 ml porcijomis įkvėpus (iš viso 50-150 ml);
• dioksidino tirpalas - 0,5% tirpalas;
• Kalanchoe sultys, praskiestos santykiu 1:2;
• Jei yra bronchų dujų, galima skirti 3–5 ml antibiotikų tirpalo.

Taip pat veiksminga yra skaidulinė bronchoskopija, atliekama taikant vietinę nejautrą. Bronchų medžio dezinfekavimui naudojami: furacilino tirpalas 1:5000; 0,1% furagino tirpalas; 1% rivanolio tirpalas; 1% chlorofilipto tirpalas, praskiestas santykiu 1:1; dimeksido tirpalas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerozolinė terapija

Aerozolių terapija su fitoncidais ir antiseptikais gali būti atliekama naudojant ultragarsinius inhaliatorius. Jie sukuria vienodus aerozolius su optimaliu dalelių dydžiu, kurie prasiskverbia į bronchų medžio periferines dalis. Vaistų naudojimas aerozolių pavidalu užtikrina didelę jų vietinę koncentraciją ir tolygų vaisto pasiskirstymą bronchų medyje. Aerozolių pagalba galite įkvėpti antiseptikų furacilino, rivanolio, chlorofilipto, svogūnų arba česnakų sulčių (praskiestų 0,25% novokaino tirpalu santykiu 1:30), eglės užpilo, bruknių lapų kondensato, dioksidino. Po aerozolių terapijos atliekamas posturalinis drenažas ir vibracinis masažas.

Pastaraisiais metais lėtinio bronchito gydymui rekomenduojamas aerozolinis preparatas bioparoksokobtalas. Jame yra viena veiklioji medžiaga – fusafunginas, grybelinės kilmės preparatas, pasižymintis antibakteriniu ir priešuždegiminiu poveikiu. Fusanfunginas veikia daugiausia gramteigiamus kokius (stafilokokus, streptokokus, pneumokokus), taip pat tarpląstelinius mikroorganizmus (mikoplazmą, legioneles). Be to, jis pasižymi priešgrybeliniu aktyvumu. Pasak White (1983), priešuždegiminis fusafungino poveikis susijęs su makrofagų deguonies radikalų gamybos slopinimu. Bioparoksas vartojamas dozuotų įkvėpimų forma – 4 įkvėpimai kas 4 valandas 8–10 dienų.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pagerinti bronchų drenažo funkciją

Bronchų drenažo funkcijos atkūrimas arba pagerinimas yra labai svarbus, nes skatina klinikinės remisijos pradžią. Sergant lėtiniu bronchitu, bronchuose padaugėja gleives formuojančių ląstelių ir skreplių, keičiasi jų pobūdis, jie tampa klampesni ir tirštesni. Didelis skreplių kiekis ir jų klampumo padidėjimas sutrikdo bronchų drenažo funkciją, ventiliacijos-perfuzijos ryšius, sumažina vietinės bronchopulmoninės gynybos sistemos aktyvumą, įskaitant vietinius imunologinius procesus.

Bronchų drenažo funkcijai pagerinti naudojami atsikosėjimą lengvinantys vaistai, posturalinis drenažas, bronchus plečiantys vaistai (esant bronchospastiniam sindromui) ir masažas.

Atsikosėjimą lengvinantys vaistai, vaistažolių preparatai

Pagal BE Votchal apibrėžimą, atsikosėjimą lengvinantys vaistai yra medžiagos, kurios keičia skreplių savybes ir palengvina jų išsiskyrimą.

Nėra visuotinai pripažintos atsikosėjimą lengvinančių vaistų klasifikacijos. Patartina juos klasifikuoti pagal veikimo mechanizmą (V. G. Kukes, 1991).

Atsikosėjimą lengvinančių vaistų klasifikacija

1. Priemonės, skatinančios atsikosėjimą:
   • refleksiškai veikiantys vaistai;
   • rezorbciniai vaistai.
2. Mukolitiniai (arba sekretolitiniai) vaistai:
   • proteolitiniai vaistai;
   • aminorūgščių dariniai su SH grupe;
   • mukoreguliatoriai.
3. Gleivinių sekretų rehidratatoriai.

Skreplius sudaro bronchų sekretas ir seilės. Paprastai bronchų gleivių sudėtis yra tokia:

• vanduo su ištirpusiais natrio, chloro, fosforo, kalcio jonais (89–95 %); skreplių konsistencija priklauso nuo vandens kiekio, skystoji skreplių dalis yra būtina normaliam mukociliarinio transporto funkcionavimui;
• netirpūs makromolekuliniai junginiai (didelės ir mažos molekulinės masės, neutralūs ir rūgštiniai glikoproteinai – mucinai), lemiantys klampų sekreto pobūdį – 2–3 %;
• kompleksiniai plazmos baltymai - albuminai, plazmos glikoproteinai, A, G, E klasių imunoglobulinai;
• antiproteolitiniai fermentai - 1-antichimotrilsinas, 1-α-antitripsinas;
• lipidai (0,3–0,5 %) – paviršinio aktyvumo medžiagų fosfolipidai iš alveolių ir bronchiolių, gliceridai, cholesterolis, laisvosios riebalų rūgštys.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronchodilatatoriai lėtiniam bronchitui

Bronchodilatatoriai naudojami lėtiniam obstrukciniam bronchitui gydyti.

Lėtinis obstrukcinis bronchitas yra lėtinis difuzinis nealerginis bronchų uždegimas, sukeliantis progresuojantį plaučių ventiliacijos ir obstrukcinio tipo dujų mainų sutrikimą ir pasireiškiantis kosuliu, dusuliu ir skreplių išsiskyrimu, nesusijusiu su kitų organų ir sistemų pažeidimu (Rusijos pulmonologų kongreso sutarimas dėl lėtinio obstrukcinio bronchito, 1995 m.). Progresuojant lėtiniam obstrukciniam bronchitui, išsivysto plaučių emfizema, kurios viena iš priežasčių yra išsekimas ir sutrikusi proteazių inhibitorių gamyba.

Pagrindiniai bronchų obstrukcijos mechanizmai:

• bronchų spazmas;
• uždegiminė edema, bronchų sienelės infiltracija ligos paūmėjimo metu;
• bronchų raumenų hipertrofija;
• hiperkrinija (padidėjęs skreplių kiekis) ir diskrinija (pasikeičia skreplių reologinės savybės, jie tampa klampūs, tiršti);
• mažų bronchų kolapsas iškvėpimo metu dėl plaučių elastinių savybių sumažėjimo;
• Bronchų sienelės fibrozė, jų spindžio išnykimas.

Bronchodilatatoriai pagerina bronchų praeinamumą, pašalindami bronchų spazmus. Be to, metilksantinai ir beta2 agonistai stimuliuoja blakstieninio epitelio funkciją ir padidina skreplių išsiskyrimą.

Bronchodilatatoriai skiriami atsižvelgiant į bronchų praeinamumo paros ritmą. Kaip bronchus plečiantys vaistai vartojami simpatomimetiniai vaistai (beta adrenerginių receptorių stimuliatoriai), anticholinerginiai vaistai, purino dariniai (fosfodiesterazės inhibitoriai) – metilksantinai.

Simpatomimetiniai vaistai stimuliuoja beta adrenerginius receptorius, dėl to padidėja adenilciklazės aktyvumas, kaupiasi cAMP ir vėliau pasireiškia bronchus plečiantis poveikis. Vartojamas efedrinas (stimuliuoja beta adrenerginius receptorius, o tai lemia bronchų plečiamąjį poveikį, taip pat alfa adrenerginius receptorius, kurie mažina bronchų gleivinės patinimą) po 0,025 g 2–3 kartus per dieną, kombinuotas vaistas teofedrinas – po 1/2 tabletės 2–3 kartus per dieną, bronholitinas (kombinuotas vaistas, kurio 125 g yra glaucino 0,125 g, efedrino 0,1 g, šalavijų aliejaus ir citrinų rūgšties 0,125 g kiekvienoje) po 1 valgomąjį šaukštą 4 kartus per dieną. Bronholitinas sukelia bronchus plečiantį, priešuždegiminį ir atsikosėjimą skatinantį poveikį.

Ypač svarbu efedriną, teofedriną ir broncholitiną skirti ankstyvomis ryto valandomis, nes tuo metu bronchų obstrukcija pasiekia piką.

Gydant šiais vaistais, galimas šalutinis poveikis, susijęs su beta1 (tachikardija, ekstrasistolė) ir alfa adrenerginių receptorių (arterinė hipertenzija) stimuliacija.

Šiuo atžvilgiu didžiausias dėmesys skiriamas selektyviems beta2 adrenerginiams stimuliatoriams (selektyviai stimuliuoja beta2 adrenerginius receptorius ir praktiškai neturi jokio poveikio beta1 adrenerginiams receptoriams). Paprastai vartojami solbutamolis, terbutalinas, ventolinas, berotekas, taip pat iš dalies beta2 selektyvus stimuliatorius astmopentas. Šie vaistai vartojami dozuotų aerozolių pavidalu, 1-2 įkvėpimai 4 kartus per dieną.

Ilgai vartojant beta adrenerginius receptorius stimuliuojančius vaistus, išsivysto tachifilaksija – sumažėja bronchų jautrumas jiems ir sumažėja poveikis, o tai paaiškinama beta2 adrenerginių receptorių skaičiaus sumažėjimu bronchų lygiųjų raumenų membranose.

Pastaraisiais metais pradėti vartoti ilgai veikiantys beta2 adrenerginiai stimuliatoriai (veikimo trukmė apie 12 valandų) – salmeterolis, fortemolis dozuotų aerozolių pavidalu 1–2 įkvėpimai 2 kartus per dieną, spiropent 0,02 mg 2 kartus per dieną per burną. Šie vaistai rečiau sukelia tachifilaksiją.

Purino dariniai (metilksantinai) slopina bronchų fosfodiesterazę (tai skatina cAMP kaupimąsi) ir adenozino receptorius, o tai sukelia bronchų išsiplėtimą.

Esant sunkiam bronchų obstrukcijai, eufilinas į veną labai lėtai skiriamas 10 ml 2,4% tirpalo 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, į veną lašinamas 10 ml 2,4% eufilino tirpalo 300 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo.

Esant lėtinei bronchų obstrukcijai, galima vartoti eufilino preparatus tabletėmis po 0,15 g 3–4 kartus per dieną per burną po valgio arba alkoholio tirpalų pavidalu, kurie geriau absorbuojami (eufilinas – 5 g, 70 % etilo alkoholis – 60 g, distiliuotas vanduo – iki 300 ml, gerti po 1–2 valgomuosius šaukštus 3–4 kartus per dieną).

Ypač įdomūs yra pailginto poveikio teofilino preparatai, kurie veikia 12 valandų (vartojami du kartus per dieną) arba 24 valandas (vartojami vieną kartą per dieną). Theodur, theolong, theobilong, theotard skiriami po 0,3 g du kartus per dieną. Unifilinas užtikrina vienodą teofilino kiekį kraujyje visą dieną ir skiriamas po 0,4 g vieną kartą per dieną.

Be bronchus plečiančio poveikio, pailginto atpalaidavimo teofilinai taip pat sukelia tokį poveikį bronchų obstrukcijai:

• sumažinti slėgį plaučių arterijoje;
• stimuliuoja mukociliarinį klirensą;
• pagerinti diafragmos ir kitų kvėpavimo raumenų susitraukimą;
• skatinti gliukokortikoidų išsiskyrimą antinksčių liaukose;
• turi diuretikų poveikį.

Vidutinė teofilino paros dozė nerūkantiems yra 800 mg, rūkantiems – 1100 mg. Jei pacientas anksčiau nevartojo teofilino preparatų, gydymą reikia pradėti mažesnėmis dozėmis, palaipsniui (po 2–3 dienų) jas didinant.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Anticholinerginiai vaistai

Naudojami periferiniai M-anticholinerginiai vaistai; jie blokuoja acetilcholino receptorius ir taip skatina bronchų išsiplėtimą. Pirmenybė teikiama inhaliacinėms anticholinerginių vaistų formoms.

Argumentai, patvirtinantys platesnį anticholinerginių vaistų vartojimą lėtiniu obstrukciniu bronchitu, yra šie:

• Anticholinerginiai vaistai sukelia bronchų išsiplėtimą tokiu pat mastu kaip ir beta2 adrenerginiai stimuliatoriai, o kartais net ryškesnį;
• anticholinerginių vaistų veiksmingumas net ir ilgai vartojant nesumažėja;
• Didėjant paciento amžiui, taip pat ir vystantis plaučių emfizemai, beta2 adrenerginių receptorių skaičius bronchuose palaipsniui mažėja, todėl beta2 adrenerginių receptorių stimuliatorių veiksmingumas mažėja, o bronchų jautrumas anticholinerginių vaistų bronchus plečiančiam poveikiui išlieka.

Ipratropiumo bromidas (Atrovent) vartojamas – dozuoto aerozolio pavidalu 1–2 įkvėpimus 3 kartus per dieną, oksitropiumo bromidas (Oxyvent, Ventilate) – ilgai veikiantis anticholinerginis vaistas, skiriamas 1–2 įkvėpimų doze 2 kartus per dieną (dažniausiai ryte ir prieš miegą), jei nėra poveikio – 3 kartus per dieną. Vaistai praktiškai nesukelia šalutinio poveikio. Jie pasižymi bronchus plečiančiu poveikiu po 30–90 minučių ir nėra skirti uždusimo priepuoliui palengvinti.

Anticholinerginiai vaistai (nesant bronchus plečiančio poveikio) gali būti skiriami kartu su beta2 adrenerginiais stimuliatoriais. Atrovento ir beta2 adrenerginio stimuliatoriaus fenoterolio (berotek) derinys tiekiamas dozuoto aerozolio berodualo pavidalu, kuris vartojamas 1-2 dozėmis (1-2 įkvėpimais) 3-4 kartus per dieną. Vienalaikis anticholinerginių vaistų ir beta2 agonistų vartojimas sustiprina bronchus plečiančios terapijos veiksmingumą.

Lėtinio obstrukcinio bronchito atveju būtina individualiai parinkti pagrindinę terapiją bronchus plečiančiais vaistais pagal šiuos principus:

• siekiant maksimalaus bronchų išsiplėtimo visą dieną, pagrindinė terapija parenkama atsižvelgiant į bronchų obstrukcijos cirkadinius ritmus;
• Parenkant pagrindinę terapiją, jie vadovaujasi tiek subjektyviais, tiek objektyviais bronchus plečiančių vaistų veiksmingumo kriterijais: forsuoto iškvėpimo tūriu per 1 s arba didžiausiu iškvėpimo srautu l/min. (matuojamu naudojant individualų didžiausio srauto matuoklį);

Esant vidutinio sunkumo bronchų obstrukcijai, bronchų praeinamumą galima pagerinti kombinuotu vaistu teofedrinu (kuris kartu su kitais komponentais apima teofiliną, belladonna, efedriną) po 1/2, 1 tabletę 3 kartus per dieną arba vartojant tokios sudėties miltelius: efedrinas 0,025 g, platyfiminas 0,003 g, eufilinas 0,15 g, papaverinas 0,04 g (1 milteliai 3–4 kartus per dieną).

Rekomenduojamos šios lėtinio obstrukcinio bronchito gydymo taktikos.

Pirmos eilės vaistai yra ipratrotumo bromidas (atroventas) arba oksitropio bromidas; jei gydymas inhaliaciniais anticholinerginiais vaistais neveikia, pridedami beta2 adrenerginių receptorių stimuliatoriai (fenoterolis, salbutamolis ir kt.) arba vartojamas kombinuotas vaistas berodualas. Ateityje, jei nėra poveikio, rekomenduojama prie ankstesnių etapų nuosekliai pridėti ilgalaikių teofilinų, tada inhaliuojamąsias gliukokortikoidų formas (veiksmingiausia ir saugiausia yra Ingacort (flunisolido hemihidratas); jei jo nėra, vartojamas Becotide, o galiausiai, jei ankstesni gydymo etapai neefektyvūs, vartojami trumpi geriamųjų gliukokortikoidų kursai. O. V. Aleksandrovas ir Z. V. Vorobyova (1996) veiksminga laiko tokią schemą: prednizolonas skiriamas palaipsniui didinant dozę iki 10–15 mg per 3 dienas, tada pasiekta dozė vartojama 5 dienas, po to ji palaipsniui mažinama per 3–5 dienas. Prieš gliukokortikoidų skyrimo etapą patartina prie bronchus plečiančių vaistų pridėti priešuždegiminių vaistų (Intal, Tayled), kurie mažina bronchų sienelių patinimą ir bronchų obstrukciją.

Gliukokortikoidų vartojimas per burną, žinoma, yra nepageidautinas, tačiau esant sunkiai bronchų obstrukcijai, kai nėra minėto bronchus plečiančio gydymo poveikio, gali tekti juos vartoti.

Šiais atvejais pageidautina vartoti trumpai veikiančius vaistus, pvz., prednizoloną, urbazoną, stengtis trumpą laiką (7–10 dienų) vartoti mažas paros dozes (3–4 tabletes per dieną), vėliau pereinant prie palaikomųjų dozių, kurias patartina skirti ryte su pertraukomis (dviguba palaikomoji dozė kas antrą dieną). Dalį palaikomosios dozės galima pakeisti bekotido, ingakorto inhaliacijomis.

Patartina atlikti diferencijuotą lėtinio obstrukcinio bronchito gydymą, priklausomai nuo išorinių kvėpavimo takų funkcijos sutrikimo laipsnio.

Priklausomai nuo forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmąją sekundę (FEV1), yra trys lėtinio obstrukcinio bronchito sunkumo laipsniai:

• lengvas - FEV1 lygus arba mažesnis nei 70%;
• vidutinis - FEV1 50–69% ribose;
• sunkus – FEV1 mažesnis nei 50 %.

Padėties drenažas

Pozicinis (posturalinis) drenažas – tai tam tikros kūno padėties panaudojimas geresniam atsikosėjimui. Pozicinis drenažas atliekamas sergantiems lėtiniu bronchitu (ypač pūlingomis formomis), kai sumažėjęs kosulio refleksas arba per klampūs skrepliai. Jis taip pat rekomenduojamas po endotrachėjinių infuzijų arba atsikosėjimą lengvinančių vaistų aerozolio pavidalu įvedimo.

Jis atliekamas du kartus per dieną (ryte ir vakare, bet galima ir dažniau), prieš tai suvartojus bronchus plečiančių ir atsikosėjimą lengvinančių vaistų (dažniausiai termopsio, šalpusnio, laukinio rozmarino, gysločio užpilo) bei karštos liepžiedžių arbatos. Po 20–30 minučių pacientas pakaitomis užima pozas, kurios skatina maksimalų skreplių pasišalinimą iš tam tikrų plaučių segmentų veikiant gravitacijai ir „tekėjimą“ į kosulio refleksogenines zonas. Kiekvienoje pozoje pacientas pirmiausia atlieka 4–5 gilius lėto kvėpavimo judesius, įkvėpdamas orą per nosį ir iškvepdamas sučiauptomis lūpomis; tada, lėtai ir giliai įkvėpęs, kosėja 3–4, 4–5 kartus. Geras rezultatas pasiekiamas derinant drenažo pozas su įvairiais krūtinės ląstos vibravimo virš nusausintų segmentų metodais arba jos spaudimu rankomis iškvėpiant, masažu, atliekant tai pakankamai energingai.

Posturalinis drenažas draudžiamas, jei procedūros metu atsiranda hemoptizė, pneumotoraksas arba didelis dusulys ar bronchų spazmas.

Masažas lėtiniam bronchitui

Masažas yra kompleksinės lėtinio bronchito terapijos dalis. Jis skatina atsikosėjimą ir turi bronchus atpalaiduojantį poveikį. Naudojamas klasikinis, segmentinis ir taškinis masažas. Pastarasis masažo tipas gali sukelti reikšmingą bronchus atpalaiduojantį poveikį.

Heparino terapija

Heparinas apsaugo nuo putliųjų ląstelių degranuliacijos, didina alveolių makrofagų aktyvumą, pasižymi priešuždegiminiu, antitoksiniu ir diuretiniu poveikiu, mažina plaučių hipertenziją ir skatina atsikosėjimą.

Pagrindinės heparino vartojimo indikacijos sergant lėtiniu bronchitu yra šios:

• grįžtamosios bronchų obstrukcijos buvimas;
• plaučių hipertenzija;
• kvėpavimo nepakankamumas;
• aktyvus uždegiminis procesas bronchuose;
• ICE-sivdromas;
• reikšmingas skreplių klampumo padidėjimas.

Heparinas skiriamas po 5000–10 000 TV 3–4 kartus per dieną po pilvo oda. Vaistas draudžiamas esant hemoraginiam sindromui, hemoptizei ir pepsinei opai.

Gydymo heparinu trukmė paprastai yra 3–4 savaitės, po to palaipsniui nutraukiama mažinant vienkartinę dozę.

Kalcitonino vartojimas

1987 m. V. V. Namestnikova pasiūlė lėtinį bronchitą gydyti kolcitrinu (kalcitrinas yra injekcinė kalcitonino vaistinė forma). Jis pasižymi priešuždegiminiu poveikiu, slopina mediatorių išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių ir gerina bronchų praeinamumą. Jis vartojamas obstrukciniam lėtiniam bronchitui gydyti aerozolių inhaliacijų forma (1–2 U 1–2 ml vandens 1 įkvėpimui). Gydymo kursas – 8–10 įkvėpimų.

Detoksikacijos terapija

Detoksikacijos tikslais pūlingo bronchito paūmėjimo laikotarpiu į veną lašinama 400 ml hemodezo (kontraindikuotinas esant sunkiai alergijai, bronchų spazminiam sindromui), izotoninis natrio chlorido tirpalas, Ringerio tirpalas, 5% gliukozės tirpalas. Be to, rekomenduojama gerti daug skysčių (spanguolių sulčių, erškėtuogių nuoviro, liepžiedžių arbatos, vaisių sulčių).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Kvėpavimo nepakankamumo korekcija

Lėtinio obstrukcinio bronchito ir plaučių emfizemos progresavimas lemia lėtinio kvėpavimo nepakankamumo atsiradimą, kuris yra pagrindinė paciento gyvenimo kokybės pablogėjimo ir negalios priežastis.

Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas yra organizmo būklė, kai dėl išorinės kvėpavimo sistemos pažeidimo neužtikrinama normali kraujo dujų sudėtis arba ji pasiekiama pirmiausia aktyvuojant pačios išorinės kvėpavimo sistemos, širdies ir kraujagyslių sistemos, kraujo pernešimo sistemos ir medžiagų apykaitos procesų audiniuose kompensacinius mechanizmus.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]