Lėtinis cholecistitas - patogenezė

Tulžies pūslės mikroflora sergant lėtiniu cholecistitu aptinkama tik 33–35 % atvejų. Daugeliu atvejų (50–70 %) tulžies pūslės tulžis sergant lėtiniu cholecistitu yra sterili. Taip yra dėl to, kad tulžis pasižymi bakteriostatinėmis savybėmis (tulžyje paprastai gali išsivystyti tik vidurių šiltinės bakterijos), taip pat dėl kepenų baktericidinio gebėjimo (normaliai funkcionuojančiam kepenų audiniui į kepenis patekę mikrobai hematogeniniu arba limfogeniniu būdu žūsta). Bakterijų buvimas tulžies pūslėje dar nėra absoliutus jų vaidmens lėtinio cholecistito etiologijoje įrodymas (galima ir paprasta bakteriocholija). Svarbiau yra mikrofloros prasiskverbimas į tulžies pūslės sienelę, tai rodo neabejotiną infekcijos vaidmenį lėtinio cholecistito vystymesi.

Todėl vien infekcijos prasiskverbimo į tulžies pūslę nepakanka lėtinio cholecistito išsivystymui. Mikrobinis tulžies pūslės uždegimas išsivysto tik tada, kai tulžies infekcija atsiranda tulžies stagnacijos, jos savybių pokyčių (diskolija), tulžies pūslės sienelės pažeidimo ir imuninės sistemos apsauginių savybių sumažėjimo fone.

Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, pagrindiniai lėtinio cholecistito patogenetiniai veiksniai gali būti laikomi:

• Neurodistrofiniai tulžies pūslės sienelės pokyčiai

Tulžies latakų diskinezija, lydinti beveik kiekvieną lėtinio cholecistito atvejį, skatina neurodistrofinių pokyčių atsiradimą tulžies pūslės sienelėje. Kai kurių tyrėjų teigimu, morfologiniai tulžies pūslės sienelės pokyčiai atsiranda jau esant tulžies pūslės diskinezijai: pirmiausia nervinių ląstelių ir pačių neuronų receptorių aparate, vėliau – tulžies pūslės gleivinėje ir raumenų sluoksnyje, t. y. stebimas neurogeninės distrofijos vaizdas. Savo ruožtu neurogeniniai distrofiniai pokyčiai, viena vertus, sudaro pagrindą „aseptinio uždegimo“ vystymuisi, kita vertus, sudaro palankias sąlygas infekcijai prasiskverbti į šlapimo pūslės sienelę ir išsivystyti infekciniam uždegimui.

• Neuroendokrininiai sutrikimai

Neuroendokrininiai sutrikimai apima autonominės nervų sistemos ir endokrininės sistemos, įskaitant virškinimo sistemą, disfunkcijas. Šie sutrikimai, viena vertus, sukelia tulžies diskinezijos vystymąsi, kita vertus, prisideda prie tulžies stazės ir distrofinių pokyčių tulžies pūslės sienelėje.

Fiziologinėmis sąlygomis simpatinė ir parasimpatinė inervacija turi sinergetinį poveikį tulžies pūslės motorinei funkcijai, kuri skatina tulžies nutekėjimą iš tulžies pūslės į žarnyną.

Padidėjęs klajoklio nervo tonusas sukelia spazminį tulžies pūslės susitraukimą, Odi sfinkterio atsipalaidavimą, t. y. tulžies pūslės ištuštėjimą. Simpatinė nervų sistema sukelia tulžies pūslės atsipalaidavimą ir padidina Odi sfinkterio tonusą, dėl ko tulžis kaupiasi šlapimo pūslėje.

Sutrikus autonominei nervų sistemai, pažeidžiamas sinergizmo principas, išsivysto tulžies pūslės diskinezija, sutrinka tulžies nutekėjimas. Simpatinės nervų sistemos hiperaktyvumas prisideda prie hipotonijos, o klajoklio nervo hipertonija – prie tulžies pūslės hipertonijos diskinezijos išsivystymo.

Tulžies pūslės susitraukimas ir ištuštinimas taip pat atliekamas padedant diafragminiam nervui.

• Tulžies stagnacija ir discholija

Tulžies takų diskinezija, daugiausia hipomotorinio tipo, lėtinis dvylikapirštės žarnos praeinamumo sutrikimas ir dvylikapirštės žarnos hipertenzija, taip pat kiti veiksniai sukelia tulžies stagnaciją, kuri turi didelę patogeninę reikšmę. Esant tulžies stagnacijai, sumažėja jos bakteriostatinės savybės ir tulžies pūslės gleivinės atsparumas patogeninei florai, paūmėja neurodistrofiniai tulžies pūslės sienelės pokyčiai, dėl kurių sumažėja jos atsparumas. Sergant lėtiniu cholecistitu, keičiasi ir tulžies fizikocheminės savybės bei sudėtis (diskolija): sutrinka koloidinis tulžies balansas šlapimo pūslėje, sumažėja fosfolipidų, lipidų komplekso, baltymų, tulžies rūgščių kiekis joje, padidėja bilirubino kiekis, keičiasi pH.

Šie pokyčiai prisideda prie uždegiminio proceso palaikymo tulžies pūslėje ir yra linkę į akmenų susidarymą.

• Tulžies pūslės sienelės būklės pažeidimas

Lėtinio cholecistito patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka veiksniai, keičiantys tulžies pūslės sienelės būklę:

• kraujotakos sutrikimai sergant hipertenzija, pilvo kraujagyslių ateroskleroze, periarteritu nodosa ir kitu sisteminiu vaskulitu;
• ilgalaikis tulžies pūslės sienelių dirginimas labai sutirštėjusia ir fiziškai bei chemiškai pakitusia tulžimi;
• Serozinė sienos edema dėl toksinų, histamino tipo medžiagų, susidariusių uždegiminiuose ir infekciniuose židiniuose, įtakos.

Išvardyti veiksniai mažina tulžies pūslės sienelės atsparumą, skatina infekcijos patekimą ir uždegiminio proceso vystymąsi.

Alerginės ir imunouždegiminės reakcijos

Alerginiai veiksniai ir imuninės-uždegiminės reakcijos vaidina didžiulį vaidmenį palaikant ir progresuojant uždegiminiam procesui tulžies pūslėje. Pradinėse ligos stadijose alergenų vaidmenį atlieka bakteriniai ir maisto alergenai. Alerginio komponento įtraukimas, histamino ir kitų alerginės reakcijos mediatorių išsiskyrimas sukelia serozinę edemą ir neinfekcinį tulžies pūslės sienelės uždegimą. Vėliau nemikrobinį („aseptinį“) uždegimą palaiko autoimuniniai procesai, kurie išsivysto dėl pakartotinio tulžies pūslės sienelės pažeidimo. Vėliau išsivysto specifinė ir nespecifinė sensibilizacija, susidaro patogeninis užburtas ratas: tulžies pūslės uždegimas skatina mikrobinių antigenų ir tulžies pūslės sienelės antigeninių medžiagų patekimą į kraują, reaguojant į tai, šlapimo pūslės sienelėje išsivysto imuninės ir autoimuninės reakcijos, kurios sustiprina ir palaiko uždegimą.

Patologinis tulžies pūslės tyrimas atskleidžia šiuos lėtinio cholecistito pokyčius:

• gleivinės ir kitų sienelės sluoksnių patinimas ir įvairaus laipsnio leukocitų infiltracija;
• sienelės sustorėjimas, sklerozė, tankinimas;
• Ilgalaikio lėtinio cholecistito atveju smarkiai išryškėja tulžies pūslės sienelės sustorėjimas ir sklerozė, šlapimo pūslė susitraukia, išsivysto pericholecistitas, labai sutrinka jos susitraukimo funkcija.

Dažniausiai lėtinis cholecistitas pasižymi katariniu uždegimu, tačiau esant stipriam uždegimui, gali pasireikšti flegmoninis ir labai retai gangreninis procesas. Ilgalaikis uždegimas gali sutrikdyti tulžies nutekėjimą (ypač sergant gimdos kaklelio cholecistitu) ir susidaryti „uždegiminiams kamščiams“, kurie gali sukelti net tulžies pūslės vandenligę.

Lėtinis cholecistitas gali sukelti antrinį (reaktyvųjį) lėtinį hepatitą (senas pavadinimas – lėtinis cholecistohepatitas), cholangitą, pankreatitą, gastritą, duodenitą. Lėtinis akalkulinis cholecistitas sukuria prielaidas tulžies akmenų susidarymui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lėtinio cholecistito patogenezė

Lėtinis cholecistitas ir tulžies takų diskinezija atsiranda dėl lėtinės dvylikapirštės žarnos obstrukcijos. Hipermotorinė diskinezija išsivysto esant kompensuotai lėtinei dvylikapirštės žarnos obstrukcijai; šio tipo diskinezija leidžia įveikti tulžies nutekėjimo kliūtį – aukštą slėgį dvylikapirštėje žarnoje, esant lėtinei dvylikapirštės žarnos obstrukcijai. Hipomotorinė diskinezija išsivysto esant dekompensuotai lėtinei dvylikapirštės žarnos obstrukcijos formai.

Pacientams, sergantiems lėtine dvylikapirštės žarnos obstrukcija, pasireiškia prievarčio vožtuvo ir didelės dvylikapirštės žarnos spenelio nepakankamumas, dėl kurio dvylikapirštės žarnos turinys patenka į tulžies latakus, tulžis užkrečiama ir išsivysto bakterinis cholecistitas. Dvylikapirštės žarnos turinio refliukso metu į tulžies latakus žarnyno sulčių enterokinazė aktyvuoja tripsinogeną, kasos sultys su aktyviu tripsinu išmetamos į tulžies lataką ir išsivysto fermentinis cholecistitas.