Lėtinis hepatitas B: simptomai

Lėtinis hepatitas B dažniausiai pasireiškia vyrams.

Etninė kilmė (šalys, kuriose didelis nešiotojų skaičius), lytinis kontaktas su užsikrėtusiais asmenimis, darbas, susijęs su sąlyčiu su žmogaus krauju, organų ir audinių transplantacijos ar imunosupresinio gydymo istorija, homoseksualumas ir narkomanija rodo galimą ryšį su HBV. Tikimybė susirgti lėtine infekcija vaikui, gimusiam HBeAg teigiamai motinai, yra 80–90 %. Sveikiems suaugusiesiems lėtinės infekcijos rizika po ūminio hepatito yra labai maža (apie 5 %). Gali būti, kad anamnezėje nėra nė vieno iš aukščiau išvardytų rizikos veiksnių.

Lėtinis hepatitas B gali būti neišgydyto ūminio hepatito B tęsinys. Ūminis priepuolis paprastai būna lengvas. Pacientas, kuriam liga prasideda smarkiai ir pasireiškia ryški gelta, paprastai visiškai pasveiksta. Pacientams, sergantiems žaibišku hepatitu, kurie išgyvena, ligos progresavimas yra retas arba visai nepastebimas.

Po ūminio priepuolio serumo transaminazių aktyvumas „svyruoja“ protarpinės geltos fone. Skundai gali būti praktiškai nebūdingi, pacientai gali turėti tik biocheminius aktyvaus proceso požymius arba skųstis silpnumu ir negalavimu; tokiu atveju diagnozė nustatoma po įprastinio tyrimo.

Lėtinis hepatitas B donorams gali būti diagnozuotas kraujo davimo metu arba atliekant įprastinį kraujo tyrimą, remiantis HBsAg nustatymu ir vidutiniu serumo transaminazių aktyvumo padidėjimu.

Lėtinis hepatitas dažnai yra „tyli“ liga. Simptomai nekoreliuoja su kepenų pažeidimo sunkumu.

Maždaug pusei pacientų pasireiškia gelta, ascitas arba portalinė hipertenzija, o tai rodo išplitusį procesą. Encefalopatija kreipimosi metu yra reta. Pacientas paprastai negali nurodyti ankstesnio ūminio hepatito priepuolio. Kai kuriems pacientams diagnozuojama hepatocelulinė karcinoma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinikiniai viruso paūmėjimo ir reaktyvacijos požymiai

Pacientams, sergantiems gana stabilia lėtinio hepatito B eiga, gali pasireikšti klinikiniai paūmėjimo požymiai. Tai pasireiškia stiprėjančiu silpnumu ir dažniausiai padidėjusiu serumo transaminazių aktyvumu.

Paūmėjimas gali būti susijęs su serokonversija iš teigiamo HBeAg į neigiamą HBeAg būseną. Kepenų biopsija atskleidžia ūminį lobulinį hepatitą, kuris ilgainiui praeina, o serumo transaminazių aktyvumas sumažėja. Serokonversija gali būti savaiminė ir pasireiškia kasmet 10–15 % pacientų arba yra antivirusinio gydymo pasekmė. HBV DNR tyrimas gali išlikti teigiamas net ir atsiradus anti-HBe. Kai kuriems HBeAg teigiamiems pacientams pasireiškia viruso replikacijos „paūmėjimai“ ir serumo transaminazių aktyvumo padidėjimas, neišnykstant HBeAg.

Taip pat aprašytas savaiminis viruso reaktyvavimas, kai HBeAg neigiama būsena pasikeičia į HBeAg ir HBV DNR teigiamą būseną. Klinikinis vaizdas svyruoja nuo minimalių apraiškų iki žaibiško kepenų nepakankamumo.

Viruso reaktyvacija yra ypač sunki ŽIV infekuotiems pacientams.

Reaktyvaciją galima serologiškai nustatyti pagal anti-HBc IgM atsiradimą kraujyje.

Reaktyvacija gali atsirasti dėl vėžio chemoterapijos, mažų metotreksato dozių reumatoidiniam artritui gydyti, organų transplantacijos arba kortikosteroidų vartojimo HBeAg teigiamiems pacientams.

Sunkūs sutrikimai siejami su mutacijomis viruso priešbranduoliniame regione, kai e-antigeno nėra, esant HBV DNR.

Galima superinfekcija HDV. Tai žymiai pagreitina lėtinio hepatito progresavimą.

Taip pat galima superinfekcija HAV ir HCV.

Dėl to bet kokie ligos eigos nukrypimai HBV nešiotojams padidina hepatocelulinės karcinomos išsivystymo tikimybę.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Lėtinis hepatitas B, susijęs su replikacijos faze (HBeAg teigiamas replikacinis lėtinis hepatitas B)

Šio lėtinio hepatito B varianto klinikiniai ir laboratoriniai duomenys atitinka aktyvų hepatitą.

Pacientai skundžiasi bendru silpnumu, nuovargiu, padidėjusia kūno temperatūra (iki 37,5 °C), svorio kritimu, dirglumu, prastu apetitu, sunkumo ir skausmo jausmu dešinėje hipochondrijoje po valgio, kartumo jausmu burnoje, pilvo pūtimu ir nestabiliomis išmatomis. Kuo didesnis patologinio proceso aktyvumas, tuo ryškesnės subjektyvios ligos apraiškos.

Apžiūrint pacientus, atkreipiamas dėmesys į trumpalaikį odos ir odenos pageltimą (nedažnai), svorio kritimą, o esant dideliam lėtinio hepatito aktyvumui, galimi hemoraginiai reiškiniai (kraujavimas iš nosies, hemoraginiai bėrimai ant odos). „Vorinių venų“ atsiradimas ant odos, odos niežėjimas, „kepenų delnai“ ir tranzitinis ascitas paprastai rodo kepenų cirozes transformaciją, tačiau tie patys simptomai gali būti stebimi ir esant ryškiam lėtinio hepatito aktyvumui.

Objektyvūs tyrimai rodo, kad visiems pacientams pasireiškia įvairaus sunkumo hepatomegalija. Kepenys skausmingos, tankios-elastinės konsistencijos, jų kraštas apvalus. Galima apčiuopti padidėjusią blužnį, tačiau jos padidėjimo laipsnis dažnai būna nereikšmingas. Ryški hepatosplenomegalija su hipersplenizmu labiau būdinga kepenų cirozei.

Kai kuriais atvejais gali būti stebimas cholestazinis lėtinio hepatito B variantas. Jam būdinga gelta, odos niežulys, hiperbilirubinemija, hipercholesterolemija, didelis γ-glutamiltranspeptidazės ir šarminės fosfatazės kiekis kraujyje.

Nedideliam skaičiui pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B, nustatomi ekstrahepatiniai sisteminiai pažeidimai, susiję su virškinimo organų (pankreatito), egzokrininių liaukų (Sjogreno sindromo), skydliaukės (Hašimoto autoimuninio tiroidito), sąnarių (poliartralgija, sinovito), plaučių (fibrozuojančio alveolito), raumenų (polimiozito, polimialgijos), kraujagyslių (mazginio periarterito ir kitų vaskulitų), periferinės nervų sistemos (polineuropatijos), inkstų (glomerulonefrito) uždegiminiu procesu.

Tačiau reikėtų pabrėžti, kad ryškūs ekstrasisteminiai pažeidimai yra daug būdingesni autoimuniniam hepatitui ir lėtinio hepatito transformacijai į kepenų cirozę.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lėtinis hepatitas B, susijęs su integracine faze (HBeAg neigiamas integracinis lėtinis hepatitas B)

HBeAg neigiamas integruotasis lėtinis hepatitas B paprastai vyksta palankiai. Paprastai tai yra neaktyvioji ligos fazė. Šis lėtinio hepatito variantas paprastai vyksta be ryškių subjektyvių apraiškų. Tik kai kurie pacientai skundžiasi lengvu silpnumu, apetito praradimu, lengvu kepenų skausmu. Objektyvus pacientų tyrimas neparodo jokių reikšmingų jų būklės pokyčių (nėra geltos, svorio kritimo, limfadenopatijos ar sisteminių ekstrahepatinių apraiškų). Tačiau beveik visada būna hepatomegalija, o labai retai – nedidelė splenomegalija. Paprastai blužnis nebūna padidėjusi. Laboratoriniai parametrai paprastai būna normalūs arba ties viršutine normos riba, alanino aminotransferazės kiekis nepadidėjęs arba šiek tiek padidėjęs, imunologinių parametrų reikšmingų pokyčių nėra.

Kepenų biopsijose nustatyta limfocitinė-makrofagų infiltracija vartų laukuose, intralobulinė ir vartų fibrozė, hepatocitų nekrozės nėra.

Kraujo serume aptinkami hepatito viruso integracijos fazės žymenys: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

Radioizotopinis ir ultragarsinis kepenų skenavimas atskleidžia įvairaus sunkumo hepatomegaliją.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Lėtinis HBeAg neigiamas (integracinis) hepatitas, kai kraujyje yra didelis alanino aminotransferazės kiekis – integracinis mišrus hepatitas

Šiame HBeAg neigiamo (integracinio) lėtinio hepatito variante, nepaisant hepatito B viruso replikacijos žymenų nebuvimo, kraujyje išlieka didelis alanino aminotransferazės kiekis, rodantis nuolatinę ryškią hepatocitų citolizę. Visuotinai pripažįstama, kad norint išlaikyti aukštą alanino aminotransferazės kiekį nesant viruso replikacijos požymių, reikia atmesti kitų hepatotropinių virusų (integracinio mišraus hepatito B + C, B + D, B + A ir kt.) pridėjimą arba tai gali rodyti virusinio hepatito B derinį integracijos fazėje su kitomis kepenų ligomis (alkoholio, vaistų sukeltu kepenų pažeidimu, kepenų vėžiu ir kt.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HBeAg neigiamas hepatitas su išsaugota viruso replikacija (lėtinio hepatito B mutantas HBeAg neigiamas variantas)

Pastaraisiais metais aprašytas hepatito B viruso gebėjimas gaminti mutantines padermes. Jos skiriasi nuo tipiškų „laukinių“ padermių tuo, kad nesugeba gaminti specifinių antigenų. Hepatito B viruso mutacijas sukelia nepilnas susilpnėjęs organizmo atsakas į infekciją, taip pat vakcinacijos nuo hepatito B įvedimas. Antigenų sintezės nutraukimas laikomas viruso prisitaikymu prie makroorganizmo apsaugos mechanizmų, bandymu išvengti imunologinės priežiūros.

Mutantinis HBeAg neigiamas lėtinio hepatito B variantas pasižymi tuo, kad virusas praranda gebėjimą sintetinti HBeAg ir pasireiškia daugiausia pacientams, kurių imuninis atsakas yra susilpnėjęs.

Mutantinis HBeAg neigiamas lėtinio hepatito B variantas pasižymi šiomis savybėmis:

• HBeAg nebuvimas kraujo serume (dėl mažos gamybos jis išlieka sergant hepatitu), esant HBV replikacijos žymenims;
• HBV DNR nustatymas pacientų kraujo serume;
• HBeAb buvimas kraujo serume;
• HBS antigenemijos buvimas didelėse koncentracijose;
• HBeAg nustatymas hepatocituose;
• sunkesnė klinikinė ligos eiga ir daug silpnesnis atsakas į gydymą interferonu, palyginti su HBeAg teigiamu lėtiniu hepatitu B.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka ir kt. (1992) aprašo sunkią, kliniškai pasireiškiančią mugatyvaus HBeAg neigiamo lėtinio hepatito B eigą. Kepenų biopsijų morfologinis vaizdas atitinka HBeAg teigiamą lėtinį hepatitą B, galimas destruktyvus lėtinio aktyvaus hepatito tipo kepenų pažeidimas.

Daroma prielaida, kad sergant mutantiniu HBeAg neigiamu lėtiniu hepatitu, yra didelė piktybinių navikų rizika, išsivystant hepatokarcinomai.