Lėtinis hepatitas - klasifikacija

1968 m. De Groot ir kt. žurnale „Lancet“ paskelbė lėtinio hepatito klasifikaciją, kurią patvirtino Europos kepenų tyrimų asociacija. Klasifikacija pagrįsta lėtinio hepatito morfologinių variantų nustatymu. Autoriai pasiūlė nustatyti šiuos lėtinio hepatito morfologinius variantus.

1. Lėtinis persistuojantis hepatitas pasižymi ryškia limfoidinių ląstelių infiltracija į vartų laukus (portalinis hepatitas). Šie infiltratai neprasiskverbia pro kepenų skiltelę ir nepažeidžia pasienio plokštės (hepatocitų sluoksnio, skiriančio vartų lauką nuo kepenų skiltelės) vientisumo. Hepatocituose gali būti stebimi distrofiniai pokyčiai. Galima Kupfferio ląstelių proliferacija ir portalinės fibrozės išsivystymas.
2. Lėtinis agresyvus hepatitas (vėliau dėl deontologinių priežasčių terminas „agresyvus“ buvo pakeistas terminu „aktyvus hepatitas“).

Šiame lėtinio hepatito variante uždegiminis infiltratas užfiksuoja vartų traktus, o tada, sunaikindamas pasienio plokštelę, įsiveržia į kepenų skiltelę, pastebima uždegiminė reakcija nuo vidutinio iki sunkaus. Priklausomai nuo to, vėliau buvo išskirtas lėtinis hepatitas su vidutinio ir sunkaus aktyvumo laipsniu.

Lėtinis vidutinio aktyvumo hepatitas pasižymi laipsniška smulkiažidine hepatocitų nekrozė parenchimoje, greta vartų laukų. Paprastai uždegiminiai infiltratai ir laipsniška nekrozė prasiskverbia ne toliau kaip skiltelių vidurys.

Sergant lėtiniu hepatitu, pasižyminčiu ryškiu aktyvumu, išsivysto daugialobulinė, tiltelinė portocentrinė (jungianti portalinius laukus su centrine hepatocitų zona) ir portoportalinė (jungianti gretimus portalinius laukus) nekrozė. Sudaromos visos prielaidos kepenų skiltelių architektonikos sutrikimui ir vėlesniam kepenų cirozės vystymuisi.

Vėliau daugelis autorių nustatė vadinamąją nekrozinę lėtinio hepatito formą.

1971 m. Popperis ir Schaarneris pademonstravo lobulinę lėtinio hepatito formą. Jai būdingos nedidelės nekrozės antroje arba trečioje acini zonose ir intralobulinė limfocitų infiltracija, kuri yra žymiai ryškesnė nei vartų takų infiltracija (ryškus intralobulinių pažeidimų dominavimas, palyginti su vartų ir periportaliniais).

1974 m. Akapulke (Meksika) buvo priimta tarptautinė lėtinių kepenų ligų klasifikacija. Šioje klasifikacijoje išlaikytas tas pats morfologinis principas – lėtinis hepatitas skirstomas į nuolatinį ir aktyvų. Tačiau buvo teigiama, kad lėtinio hepatito etiologija yra ūminio virusinio hepatito B arba A istorija, o kiti etiologiniai veiksniai buvo laikomi neįrodytais.

1994 m. Los Andžele vykusiame Pasauliniame gastroenterologų kongrese buvo priimtos Tarptautinės darbo grupės, skirtos naujai lėtinio hepatito ir kepenų cirozės nomenklatūrai ir terminologijai, rekomendacijos. Rekomenduojama visais įmanomais atvejais įtraukti etiologinį komponentą į lėtinio hepatito ir kepenų cirozės diagnozę.

Lėtinio hepatito nomenklatūra ir apibrėžimas
(Pasaulio gastroenterologijos kongresas, Los Andželas, 1994 m.)

1. Lėtinis hepatitas B yra uždegiminė kepenų liga, kurią sukelia hepatito B virusas (HBV), trunkanti 6 mėnesius ar ilgiau ir galinti sukelti cirozę arba būti susijusi su ciroze.

Su ciroze susijusi išraiška greičiausiai reiškia šias galimybes:

• lėtinis hepatitas B prisijungia prie esamos kitos etiologijos cirozės;
• Lėtinis hepatitas B pasireiškia lygiagrečiai su tos pačios prigimties ciroze ir lemia proceso aktyvumo laipsnį.

2. Lėtinis hepatitas D yra uždegiminė kepenų liga, kurią sukelia hepatito D virusas (HDV) kartu su HBV infekcija, trunkanti 6 mėnesius ar ilgiau ir galinti sukelti cirozę arba būti susijusi su ciroze.
3. Lėtinis hepatitas C yra uždegiminė kepenų liga, kurią sukelia hepatito C virusas, trunkanti 6 mėnesius ar ilgiau ir galinti sukelti cirozę arba būti susijusi su ciroze.
4. Lėtinis virusinis hepatitas, kitaip nenurodytas, yra uždegiminė kepenų liga, trunkanti 6 mėnesius ar ilgiau ir sukeliama nenustatyto arba nežinomo viruso.
5. Autoimuninis hepatitas yra neišnykstantis, daugiausia periportalinis hepatitas (dažniausiai su hipergama globulinemija ir audinių autoantikūnais), kuris daugeliu atvejų reaguoja į imunosupresinį gydymą.
6. Lėtinis hepatitas, neklasifikuojamas kaip virusinis ar autoimuninis, yra uždegiminė kepenų liga, trunkanti 6 mėnesius ar ilgiau, turinti virusinio ir (arba) autoimuninio hepatito požymių, tačiau negalima aiškiai nustatyti virusinio ar autoimuninio etiologinio veiksnio.
7. Lėtinis vaistų sukeltas hepatitas yra uždegiminė kepenų liga, trunkanti 6 mėnesius ar ilgiau ir kurią sukelia vaisto šalutinis poveikis. Vaisto šalutinis poveikis gali būti dėl:

• tiesioginis vaisto ar jo metabolitų toksinis poveikis;
• Idiosinkrazinė reakcija į vaistą ar jo metabolitą.

8. Alfa2-antitripsino trūkumo sukelta kepenų liga yra lėtinė kepenų liga, susijusi su autosominiu recesyviniu baltymų metabolizmo sutrikimu arba jo sukelta. Paprastai jai būdingas neįprastai mažas alfa-antitripsino (serumo alfa-proteazės inhibitoriaus) kiekis serume. Kepenų liga gali sukelti lėtinį hepatitą arba cirozę arba būti su jais susijusi.
9. Pirminė tulžies cirozė.
10. Pirminis sklerozuojantis cholangitas.
11. Wilson-Konovalov kepenų liga.

Pasenę ir nepatartina vartoti terminai yra šie:

• lėtinis nuolatinis hepatitas;
• lėtinis aktyvus hepatitas;
• lėtinis nepūlingas destruktyvus cholangitas;
• pericholangitas;
• kepenų portalinė cirozė;
• postnekrinė kepenų cirozė;
• posthepatito kepenų cirozė;
• Laenneko kepenų cirozė;
• nugrityvi cirozė.

Rekomendacija nevartoti terminų „lėtinis persistuojantis hepatitas“, „lėtinis aktyvus hepatitas“ ir „lėtinis lobulinis hepatitas“ paaiškinama tuo, kad šios kategorijos iš esmės yra kepenų uždegiminio proceso aktyvumo laipsnio vertinimo sistema. Lėtinio hepatito morfologiniai variantai koreliuoja su jo aktyvumo laipsniu.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle. Manus, Schneuer 1995 m. pasiūlė lėtinio hepatito klasifikaciją, kuri, jų nuomone, leidžia įgyvendinti visą turimą klinikinę, etiologinę ir histologinę informaciją. Klasifikacija suskirstyta į tris pagrindinius skyrius: etiologiją, aktyvumo laipsnį ir ligos stadiją.

Autoriai išskiria šias lėtinio hepatito etiologines formas: lėtinį hepatitą B, lėtinį hepatitą C, lėtinį hepatitą D, autoimuninį hepatitą (1, 2, 3 tipai), vaistų sukeltą lėtinį hepatitą, nežinomos etiologijos lėtinį hepatitą (kriptogeninį hepatitą).

Lėtinio hepatito aktyvumo laipsnį lemia nekrozinių ir uždegiminių procesų sunkumas, raiška ir gylis.

Norint nustatyti lėtinio hepatito aktyvumo laipsnį, autoriai siūlo naudoti Knodell histologinį indeksą (HAI indeksą).

Lėtinio hepatito etiologija

• Lėtinis hepatitas B
• Lėtinis hepatitas D
• Lėtinis hepatitas E
• Lėtinis hepatitas G
• Autoimuninis hepatitas
  • 1 tipo
  • 2 tipo
  • Z tipo
• Vaistų sukeltas hepatitas
• Kriptogeninis hepatitas

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Histologinio aktyvumo indekso komponentai (Knodell, 1981)

Komponentai	Skaitmeninis įvertinimo diapazonas
1. Periportalinė nekrozė su tiltine nekroze arba be jos	0–10
2. Intralobulinė degeneracija ir židininė nekrozė	0–4
3. Portalo nekrozė	0–4
4. Fibrozė	0–4

Pastaba:

1. Aktyvumo laipsnį atspindi pirmieji trys komponentai, ketvirtasis – proceso etapas.
2. Histologinio aktyvumo indeksas gaunamas susumavus pirmųjų trijų komponentų skaičius.

Priklausomai nuo histologinio indekso, galima išskirti 4 aktyvumo laipsnius: minimalų, lengvą, vidutinį, sunkų, ir galima nustatyti koreliaciją su lėtinio hepatito formomis pagal senąją terminologiją.

Lėtinio hepatito aktyvumo laipsniui įvertinti taip pat naudojamas ALT kiekis kraujyje ir klinikiniai duomenys.

• Lengva proceso eiga - ALT aktyvumas mažesnis nei 3 normos.
• Vidutinis kursas - ALT aktyvumas nuo 3 iki 10 normų.
• Sunkus kursas – daugiau nei 10 normų.

Klinikinis eigos įvertinimas atliekamas trimis pagrindiniais metodais:

• naudodamas klausimyną su simptomų sąrašu (nuovargis, pykinimas, pilvo skausmas, prastas apetitas), pacientas nurodo šių simptomų įtakos jam laipsnį: jokios įtakos (0) arba įtaka nedidelė (1), vidutinė (2), gana didelė (3), itin didelė (4);
• 10 cm ilgio analoginės skalės, graduotos nuo „nėra“ iki „nesu patyręs sunkesnės būklės“, kurioje pacientas pažymi tašką, atitinkantį kiekvieno simptomo sunkumą, naudojimas;
• Karnofskio skalės naudojimas, kai pacientų prašoma įvertinti savo simptomus pagal tai, kaip jie susidoroja su kasdienio gyvenimo iššūkiais, t. y. vertinama ligos simptomų įtaka gyvenimo kokybei.

Lėtinio hepatito stadijos

Lėtinio hepatito stadijos skiriamos pagal fibrozės išraiškos laipsnį ir paplitimą bei cirozės išsivystymą. Sergant lėtiniu hepatitu, skaidulinis audinys susidaro vartų takų viduje ir aplink juos, kartu vykstant periportalinei nekrozės procesui. Laipsniška nekrozė gali išplisti į gretimus vartų takus (portoportalines pertvaras) arba prasiskverbti į kepenų skilteles ir pasiekti centrines kepenų venas (portocentrines pertvaras).

Kepenų cirozei būdingi parenchiminiai regeneraciniai mazgeliai, apsupti skaidulinių pertvarų, dėl kurių atsiranda architektūros sutrikimų, sutrikusi kraujotaka ir atsiranda portalinė hipertenzija.

Taigi, atsižvelgiant į aukščiau pateiktas Pasaulinio gastroenterologų kongreso Los Andžele (1994 m.) rekomendacijas, Desmet ir kt. (1995 m.) pasiūlymus, šiuolaikinę lėtinio hepatito klasifikaciją galima pateikti taip:

Lėtinio hepatito serologiniai žymenys ir variantai

Lėtinis hepatitas B

• Replikacijos fazė (HBeAg teigiamas lėtinis hepatitas) – serologiniai žymenys: HBeAg, HBcAbIgM, pre-S antigenai, DNR polimerazė, DNR-HBV
• Integracijos fazė (HBeAg neigiamas lėtinis hepatitas) – serologiniai žymenys: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg neigiamas lėtinis hepatitas su išsaugota viruso replikacija (mutuojantis HBVe variantas) – serologiniai žymenys: DNR
  polimerazė, DNR-HBV, HBcAgM, pre-S antigenai, HBeAb

Lėtinis hepatitas D

• Replikacijos fazės serologiniai žymenys. HDV-RNR, antikūnai prieš D antigeną IgM ir IgG

Lėtinis hepatitas C

• Replikacijos fazės serologiniai žymenys: HCV-RNR, HCVcoreAblgM ir IgG

Lėtinis hepatitas G

• HGV-PHK

Autoimuninis hepatitas (1 tipo)

• Antikūnai prieš branduolinius antigenus arba lygiuosius raumenis

Autoimuninis hepatitas (2 tipo)

• Antikūnai prieš I tipo kepenų ir inkstų mikrosomą, nukreiptą prieš citochromą P-450 11 D6

Autoimuninis hepatitas (3 tipo)

• Antikūnai prieš ištirpintą kepenų antigeną

Vaistų sukeltas hepatitas

• Kai kuriais atvejais antinukleariniai antikūnai ir antikūnai prieš kepenų ir inkstų mikrosomas

Lėtinio hepatito aktyvumo laipsnis

• Lėtinis hepatitas su minimaliu aktyvumu
• Lengvas lėtinis hepatitas
• Vidutinio sunkumo lėtinis hepatitas
• Sunkus lėtinis hepatitas

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fibrozės laipsnis (stadija)

• Nėra fibrozės
• Silpnai išreikštas
• Vidutinio sunkumo fibrozė
• Sunki fibrozė
• Cirozė

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]