Lėtinis hepatitas - priežastys

Praeityje buvęs ūminis virusinis hepatitas

Dažniausia lėtinio hepatito priežastis yra ūminis virusinis hepatitas. Šiuo metu nustatyta keturių iš septynių ūminio virusinio hepatito formų – B, C, D, G – lėtinimo galimybė.

Praeityje buvęs ūminis virusinis hepatitas B

Praeities ūminis virusinis hepatitas B yra viena iš dažniausių lėtinio virusinio hepatito priežasčių.

Pasak PSO, pasaulyje yra iki 300 000 000 hepatito B viruso (HBV) nešiotojų. Tyrimų duomenimis, Baltarusijos Respublikoje gyvena apie 3 milijonai hepatito B virusu užsikrėtusių žmonių. Kasmet naujai užsikrečia apie 64 tūkst. žmonių.

Ūminis virusinis hepatitas B maždaug 5–10 % atvejų išsivysto į lėtinį virusinį hepatitą.

Ūminio virusinio hepatito B transformacijos į lėtinį grėsmės kriterijai:

• kartu pasireiškianti delta infekcija;
• ankstesnis alkoholinis kepenų pažeidimas, imuninio atsako slopinimas sergant kepenų ligomis, kraujo ligomis, difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis, gydymas gliukokortikoidais;
• sunkus ūminio virusinio hepatito B kursas;
• užsitęsęs ūminio virusinio hepatito B kursas (daugiau nei 3 mėnesiai);
• ankstyva ir nuolatinė hipergamaglobulinemija;
• HBsAg išsilaikymas kraujyje ilgiau nei 60 dienų ir HBeAg ilgiau nei 2 mėnesius, antikūnai prieš HBcAg klasės IgM ilgiau nei 45 dienas;
• didelis HBV DNR kiekis kraujyje (nustatomas polimerazės grandininės reakcijos metodu);
• CIC buvimas kraujyje daugiau nei 10 vienetų;
• monotoniškai mažos anti-HBe koncentracijos be polinkio didėti titrui;
• nuolatinis T limfocitų skaičiaus sumažėjimas kraujyje;
• _{HLA B18}, B35 _, B7 ₍ sukelia polinkį į lėtinį hepatitą), B8 ₍ sukelia polinkį į lėtinį hepatitą) buvimas;
• padidėjęs pre-SI antigeno kiekis kraujyje ir padidėjęs pre-SIAg/HBsAg koeficientas (šis kriterijus ypač svarbus pacientams, sergantiems HBVe(-), t. y. užsikrėtusiems muganų paderme, praradusia gebėjimą sintetinti HBeAg).

Hepatito D viruso infekcija, ūminis hepatitas D

Hepatito D virusą (D virusą, delta virusą) 1977 m. atrado Rizzettas. Struktūriškai D virusas yra 35–37 nm dydžio dalelė, sudaryta iš išorinės membranos (lipidų ir HBsAg) ir vidinės dalies.

Vidinę hepatito D viruso (HDV) dalį sudaro genomas ir baltymas, koduojantis specifinio antigeno – HDAg – sintezę. Genomas yra labai mažo dydžio žiedinė viengrandė RNR. HDAg sudaro du baltymai su skirtingo ilgio aminorūgščių grandine, reguliuojančia genomo formavimosi greitį. Mažesnis baltymas stimuliuoja, o didesnis baltymas slopina genomo sintezę (genominiai ir antigenominiai baltymai).

Yra trys HDV genotipai – I, II, III. Tarp I genotipo yra du potipiai – la ir 1b. Visi genotipai priklauso vienam serotipui, todėl prieš juos susidarantys antikūnai yra universalūs.

Hepatito D viruso replikacija vyksta esant hepatito B virusui. HDV yra įterptas į išorinį HBV apvalkalą, kurį sudaro HBsAg. Tačiau, pasak Smedile (1994), HDV infekcija gali išsivystyti ir nesant HBsAg, nes viruso polimerazės nebuvimą kompensuoja ląstelinė (hepatocelulinė) polimerazė.

Hepatito D virusas yra lokalizuotas hepatocitų branduolyje.

Infekcijos šaltinis yra pacientai, sergantys virusiniu hepatitu B (ūminiu ar lėtiniu), tuo pačiu metu užsikrėtę D virusu.

D infekcijos perdavimo keliai yra tokie patys kaip ir hepatito B:

• parenterinis, kraujo ir jo komponentų perpylimas;
• seksualinis;
• nuo motinos iki vaisiaus.

Pastarieji du infekcijos keliai yra šiek tiek mažiau svarbūs nei HBV infekcijos atveju.

Patekęs į organizmą, D virusas patenka į hepatocitų branduolį, tampa pilnas ir dauginasi tik HBsAg aplinkoje.

D virusas, skirtingai nei hepatito B virusas, turi tiesioginį citopatinį poveikį hepatocitams.

Šis faktas tikriausiai yra svarbiausias lėtinio virusinio hepatito D patogenezėje. Taip pat labai svarbūs tiesiogiai D antigeno sukelti autoimuniniai mechanizmai. Be to, kadangi jis yra tik kartu su hepatito B virusu, į patogenezę įtraukiami ir hepatito B lėtinimo mechanizmai.

D virusui prisijungus prie lėtinio virusinio hepatito B, stebimas jo paūmėjimas, dažniau perėjimas į KAT ir kepenų cirozę. D virusui prisijungus prie ūminio hepatito B, stebima sunki, žaibiška eiga ir greitas perėjimas į kepenų cirozę (HDV cirozę).

Delta infekcijos endeminės teritorijos yra Moldova, Turkmėnistanas, Uzbekistanas, Kazachstanas, Centrinė ir Pietų Afrika, Pietų Amerika, Pietų Indija, Artimieji Rytai ir Viduržemio jūros regionas.

Hepatito C viruso infekcija, ankstesnis virusinis hepatitas C

Šiuo metu nustatytas G viruso nepriklausomumas; jo vaidmuo ūminio hepatito, o ypač lėtinio, etiologijoje dabar plačiai aptariamas. Hepatito G virusas perduodamas parenteraliai. Tai RNR turintis virusas. Europoje ir JAV hepatito G virusu užsikrečiama pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B (10 % atvejų), lėtiniu hepatitu C (20 % atvejų), alkoholiniu hepatitu (10 % atvejų) ir 20 % pacientų, sergančių hemofilija. Ūminis virusinis hepatitas G gali transformuotis į lėtinį hepatitą G, kepenų cirozę ir galbūt kepenų vėžį.

Piktnaudžiavimas alkoholiu

Piktnaudžiavimas alkoholiu yra viena iš pagrindinių lėtinio hepatito priežasčių. Lėtinio alkoholinio hepatito patogenezė yra tokia:

• tiesioginis toksinis ir nekrobiotinis alkoholio poveikis kepenims;
• labai ryškus alkoholio metabolito acetaldehido toksinis poveikis kepenims (jis yra 30 kartų toksiškesnis nei alkoholis);
• staigus lipidų peroksidacijos kepenyse aktyvavimas veikiant alkoholiui, laisvųjų radikalų susidarymas, kurie intensyviai pažeidžia hepatocitus ir lizosomines membranas, dėl to išsiskiria lizosominiai fermentai, kurie apsunkina hepatocitų pažeidimus;
• alkoholinio hialino susidarymas hepatocituose ir žalingos imuninės citotoksinės T limfocitų reakcijos atsiradimas reaguojant į jį;
• kepenų regeneracijos slopinimas ir fibrozės formavimosi stimuliavimas;
• Dažnas alkoholio vartojimo ir hepatito B arba C viruso derinys abipusiai sustiprina šių veiksnių patogeninį poveikį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Autoimuninės reakcijos

Autoimuninės reakcijos, kaip pagrindinė lėtinio hepatito priežastis, atpažįstamos tais atvejais, kai neįmanoma nustatyti jokių kitų priežasčių. Paprastai yra įgimtas limfocitų T-supresorinės funkcijos trūkumas. Autoimuninio hepatito patogenezėje pirminę reikšmę turi autoantikūnų susidarymas prieš hepatocitų komponentą – kepenims būdingą lipoproteiną, antinuklearinius antikūnus ir antikūnus prieš lygiuosius raumenis. HLA-B8, DR3 buvimas _{predisponuoja} autoimuninio _hepatito vystymąsi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Hepatotropinių vaistų poveikis

Kai kurie vaistai gali sukelti lėtinį hepatitą.

Hepatotropiniai vaistai paprastai skirstomi į dvi grupes:

• tikrieji hepatotoksinai;
• idiosinkraziniai hepatotoksinai.

Tikrieji hepatotoksinai, savo ruožtu, skirstomi į du pogrupius: tiesioginį ir netiesioginį hepatotoksinį poveikį.

Hepatotoksinai, turintys tiesioginį hepatotoksinį poveikį, yra šie:

• paracetamolis;
• salicilatai (vartojant 2 g salicilatų per parą, 2/3 pacientų gali išsivystyti židininė hepatocelulinė nekrozė);
• antimetabolitai (metotreksatas, 6-merkaptopurinas);
• didelės tetraciklino dozės (siekiant išvengti kepenų pažeidimo, paros dozė neturi viršyti 2 g, kai vartojama per burną, ir 1 g, kai leidžiama į veną);
• amiodaronas (kordonas).

Netiesioginiai hepatotoksinai pažeidžia kepenis trikdydami kai kuriuos medžiagų apykaitos procesus. Šiam pogrupiui priklauso citotoksiniai (puromicinas, tetraciklinas); cholestatiniai (anaboliniai steroidiniai vaistai, chlorpromazinas, aminazinas, chlorpropamidas, propiltiouracilas, novobiocinas ir kt.) vaistai ir kancerogenai.

Idiosinkratinių hepatotoksinų grupėje išskiriami du pogrupiai. Pirmajam pogrupiui priklauso vaistinės medžiagos, kurios sukelia kepenų pažeidimus dėl uždelsto tipo padidėjusio jautrumo alerginių reakcijų – tai fluorotanas; fenotiazino trankvilizatoriai; prieštraukuliniai vaistai (difeninas, fenacemidas); antidiabetiniai vaistai (bukarbanas, chlorpropamidas); antibiotikai (oksacilinas).

Antrajam pogrupiui priklauso vaistai, kurie sukelia kepenų pažeidimus dėl toksiškų metabolitų, susidarančių vaistų biotransformacijos metu kepenyse (acetamifenas, izoniazidas).

Vaistai sukelia įvairius kepenų pažeidimus. Jie klasifikuojami taip:

• Ūminis vaistų sukeltas kepenų pažeidimas:
  • virusinis (citolitinis) ūminis hepatitas;
  • paprastoji (kanalikulinė) cholestazė;
  • cholangiolitinis (hepatokanalikulinis) hepatitas;
  • fosfolipidozė.
• Lėtinis vaistų sukeltas kepenų pažeidimas:
  • lėtinis aktyvus hepatitas;
  • lėtinis nuolatinis hepatitas;
  • lėtinė cholestazė;
  • kepenų fibrozė;
  • cirozė.
• Hepatovaskuliniai pažeidimai:
  • venų okliuzinė liga (Budd-Chiari sindromas);
  • peliozė (cistos, pripildytos kraujo ir susisiekiančios su kepenų sinusoidais);
  • kepenų venų trombozė.
• Navikai:
  • židinio modulinė hiperplazija;
  • adenoma;
  • hepatocelulinė karcinoma;
  • angiosarkoma.

Lėtinis vaistų sukeltas hepatitas pasireiškia 9 % vaistų sukeltos hepatopatijos atvejų ir gali būti nuolatinis bei aktyvus.

Lėtinis nuolatinis hepatitas gali išsivystyti vartojant oksifenizatiną, metildopą (dopegytą, aldometą), izoniazidą, acetilsalicilo rūgštį, kai kuriuos antibiotikus, sulfonamidus, geriamuosius kontraceptikus, ilgai vartojant barbitūratus, karbamazepiną, fenilbutazoną, alopurinolį, difenilhidantoiną (difeniną), hidralaziną, diazepamą.

Ilgai vartojant metotreksatą, azatiopriną, tetracikliną, aprašytas lėtinis aktyvus hepatitas, kurio išsivystymas taip pat gali būti susijęs su minėtų vaistų, sukeliančių lėtinį persistuojantį hepatitą, vartojimu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Genetiškai nustatytos lėtinio hepatito formos

Genetiškai nustatytos lėtinio hepatito formos (hemochromatozėje, Wilsono-Konovalovo liga, α2-antitripsino trūkumas).