Vaistų sukelto kepenų pažeidimo diagnostika

Vaistų sukeltą kepenų pažeidimą dažniausiai sukelia antibiotikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą veikiantys, neurologiniai ir psichotropiniai vaistai, t. y. praktiškai visi šiuolaikiniai vaistai. Reikėtų manyti, kad bet kuris vaistas gali sukelti kepenų pažeidimus, ir prireikus kreiptis į gamintojus bei organizacijas, atsakingas už naudojamų vaistų saugumą.

Apklausiant pacientą ar jo artimuosius, būtina išsiaiškinti vaistų dozę, vartojimo būdą ir trukmę, jų vartojimą praeityje.

Vaistų sukeltas kepenų pažeidimas paprastai pasireiškia praėjus 5–90 dienų nuo vaisto vartojimo pradžios. Teigiamas vaisto vartojimo nutraukimo poveikis rodomas, kai transaminazių aktyvumas sumažėja 50 % per 8 dienas po vaisto vartojimo nutraukimo. Pakartotinis vaisto vartojimas yra nepriimtinas. Tačiau pakartotinis kepenų pažeidimas dėl atsitiktinio vaisto vartojimo yra vaisto hepatotoksiškumo įrodymas.

Kitų etiologijų kepenų ligos neįtraukiamos: hepatitas (A, B, C) ir autoimuninė kepenų liga, taip pat tulžies takų obstrukcija.

Sunkiais atvejais kepenų biopsija gali padėti diagnozuoti. Vaistų sukeltam kepenų pažeidimui būdingi riebaliniai kepenų degeneracijos atvejai, granulomos, tulžies latakų pažeidimas, zoninė nekrozė ir nespecifiniai hepatocitų pokyčiai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hepatocitų nekrozės zona 3

Kepenų ląstelių pažeidimą retai sukelia pats vaistas; dažniausiai jį sukelia toksiškas metabolitas. Vaistą metabolizuojantys fermentai aktyvuoja chemiškai stabilią vaisto formą, paversdami ją poliniais metabolitais. Šie metabolitai, kurie yra galingi alkilinimo, arilinimo arba acetilinimo agentai, kovalentiškai jungiasi prie kepenų molekulių, būtinų hepatocitų funkcijai, sukeldami nekrozę. Po to išeikvojamos ląstelėse esančios detoksikuojančios medžiagos, ypač glutationas. Be to, oksidacinės reakcijos, kuriose dalyvauja citochromas P450, gamina metabolitus su nesuporuotu elektronu, vadinamuosius laisvuosius radikalus. Jie gali kovalentiškai jungtis prie baltymų ir nesočiųjų riebalų rūgščių ląstelių membranose ir, sukeldami lipidų peroksidaciją (LPO), sukelti jų pažeidimą. Dėl per didelės kalcio koncentracijos citozolyje ir mitochondrijų funkcijos slopinimo hepatocitas žūsta. Nekrozė labiausiai pasireiškia 3 zonoje, kur stebima didžiausia vaistus metabolizuojančių fermentų koncentracija, o deguonies slėgis sinusoidiniame kraujyje yra minimalus. Vystosi riebalinis hepatocitų kepenų degeneracija, tačiau uždegiminė reakcija yra nereikšminga.

Vaistų sukelto kepenų pažeidimo taktika

	Pastabos
Įtarimas dėl bet kokio narkotiko	Reikėtų susisiekti su gamintoju ir organizacijomis, atsakingomis už naudojamų vaistų saugumą.
Narkotikų istorija	Sužinokite apie visus vartojamus vaistus, jų dozę, vartojimo trukmę ir ankstesnį vartojimą.
Priėmimo sustabdymas	Staigus transaminazių lygio sumažėjimas
Tolesnis vizitas	Paprastai atsitiktinis nurijimas; tyčinis nurijimas pasitaiko retai
Kitų kepenų ligų pašalinimas	Hepatitas A, B, C ir autoimuninis; tulžies takų obstrukcija
Kepenų biopsija	Jei reikia; būdingi riebaliniai kepenų pažeidimai, granulomos, zoninis hepatitas, tulžies latakų pažeidimas.

Kepenų nekrozė priklauso nuo dozės. Ši būklė gali būti atkuriama atliekant eksperimentus su gyvūnais. Taip pat pažeidžiami ir kiti organai, o inkstų pažeidimas dažnai yra svarbiausias. Lengvais atvejais stebima lengva trumpalaikė gelta. Biocheminis tyrimas rodo reikšmingą transaminazių aktyvumo padidėjimą. Kepenų fotovoltinė indeksas (PV) sparčiai didėja. Kepenų šviesos mikroskopija aiškiai mato 3 zonos nekrozę, difuzinius riebalinius pokyčius ir lengvą uždegiminę reakciją. Kartais nustatoma ryški periportalinė fibrozė. Tipiškas tokios reakcijos pavyzdys yra paracetamolio intoksikacija.

3 zonos nekrozės sunkumas gali būti neproporcingas suvartotos vaisto dozės dydžiui. Tokiais atvejais nekrozės mechanizmo negalima paaiškinti tiesioginiu citotoksiniu vaisto poveikiu; manoma, kad tai būdinga idiosinkrazijai su jo metabolitais. Halotanas kartais sukelia susiliejančias zonines arba masines nekrozes, taip pat uždegiminę reakciją. Sumažėjusio metabolizmo produktai, atsirandantys tiek vaisto oksidacijos, tiek redukcijos metu, gali turėti didelį reaktyvumą. Nepriklausomai nuo susidarymo būdo, visi metabolitai gali jungtis prie ląstelių makromolekulių ir sukelti lipidų peroksidaciją bei fermentų, tiek dalyvaujančių vaistų metabolizme, tiek nedalyvaujančių, inaktyvaciją.