Lėtinis inkstų nepakankamumas - priežastys ir patogenezė

Pagrindinės lėtinio inkstų nepakankamumo priežastys yra endokrininės ir kraujagyslių ligos. Nuolat auga pacientų, sergančių diabetine nefropatija, aterosklerozine ir hipertenzine nefroangioskleroze, procentas tarp visų pacientų, kuriems atliekama lėtinė dializė.

Lėtinio inkstų nepakankamumo priežastys:

• Uždegiminis: lėtinis glomerulonefritas, lėtinis pielonefritas, inkstų pažeidimas sergant sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis (sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, sklerodermija, nekrozuojantis vaskulitas, hemoraginis vaskulitas), tuberkuliozė, ŽIV nefropatija, HCV nefritas, HBV nefritas, maliarinė nefropatija, šistosominė nefropatija.
• Metabolizmo ir endokrininės sistemos sutrikimai: 1 ir 2 tipo cukrinis diabetas, podagra, amiloidozė (AA, AL), idiopatinė hiperkalciurija, oksalozė, cistinozė.
• Kraujagyslių ligos: piktybinė hipertenzija, išeminė inkstų liga, hipertenzija.
• Įgimtos ir paveldimos ligos: policistinė liga, segmentinė hipoplazija, Alporto sindromas, refliuksinė nefropatija, Fanconi nefronoftizė, paveldima onichoartrozė, Fabry liga.
• Obstrukcinė nefropatija: nefrolitiazė, šlapimo sistemos navikai, hidronefrozė, urogenitalinė šistosomozė.
• Toksinė ir vaistų sukelta nefropatija: analgetikai, ciklosporinas, kokainas, heroinas, alkoholis, švinas, kadmis, radiacija, sukelta germanio dioksido.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lėtinio inkstų nepakankamumo patogenezė

Lėtinį inkstų nepakankamumą pirmiausia sukelia vandens ir mažos molekulinės masės medžiagų susilaikymas inkstuose, dėl kurio sutrikdomas homeostazė. Svarbiausi homeostazės sutrikimai yra šie:

• hiperhidratacija;
• natrio susilaikymas;
• nuo Ca ^{+ tūrio} priklausoma arterinė hipertenzija;
• hiperkalemija;
• hiperfosfatemija;
• hipermagnesemija;
• metabolinė acidozė;
• Azotemija su hiperurikemija.

Tuo pačiu metu, lėtinis inkstų nepakankamumas sukelia ureminių toksinų kaupimąsi iš „vidutinių molekulių“ frakcijų, sukeliančių ureminę encefalopatiją ir polineuropatiją, taip pat beta2 mikroglobulino, glikozilintų baltymų ir daugelio citokinų. Reaguojant į filtravimo funkcijos sumažėjimą ir natrio, kalio, fosforo ir H ⁺ jonų susilaikymą organizme, padidėja aldosterono, antidiuretinio (ADH), natriuretinio ir paratiroidinio (PTH) hormonų gamyba, įgyjant ureminių toksinų savybes.

Inkstų parenchimos susitraukimas sukelia eritropoetino (epoetino), vitamino D3 metabolitų _, vazodepresorinių prostaglandinų trūkumą ir inkstų RAAS aktyvaciją, dėl kurios išsivysto anemija, nuo renino priklausoma hipertenzija ir ureminis hiperparatiroidizmas. Hipertenzijos patogenezė sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu taip pat susijusi su inkstų simpatinės nervų sistemos aktyvacija, ureminių NO-sintetazės inhibitorių (asimetrinio dimetilarginino) ir digoksino tipo metabolitų kaupimusi, taip pat atsparumu insulinui ir leptinui. Naktinio kraujospūdžio sumažėjimo nebuvimas sergant inkstų hipertenzija yra susijęs su uremine polineuropatija.

Lėtinio inkstų nepakankamumo simptomai, kuriuos sukelia vandens ir elektrolitų disbalansas bei hormonų pusiausvyra

Sistemos	Klinikiniai požymiai
Širdies ir kraujagyslių	Hipertenzija, kairiojo skilvelio hipertrofija, kardiomiopatija, lėtinis širdies nepakankamumas, ūminis koronarinis sindromas
Endotelio	Progresuojanti sisteminė aterosklerozė
Hematopoezė	Anemija, hemoraginis sindromas
Kaulas	Osteitas fibrozė, osteomaliacija
Virškinimo traktas	Pepsinės opos, virškinimo trakto gleivinės angiodisplazija, malabsorbcijos sindromas
Imuninė	Virusų ir bakterijų nešiojimas, infekcinės ir onkologinės ligos, disbakteriozė
Seksualinis	Hipogonadizmas, ginekomastija
Baltymų metabolizmas	Hiperkatabolizmas, nepakankamos mitybos sindromas*
Lipidų metabolizmas	Hiperlipidemija, oksidacinis stresas
Angliavandenių metabolizmas	Atsparumas insulinui. de novo diabetas

* Netinkama mityba – baltymų ir energijos trūkumo sindromas.

Širdies ir kraujagyslių patologija užima pirmąją vietą tarp mirties priežasčių sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu.

• Ureminė kardiomiopatija, kurią sukelia hipertenzija, pasireiškia koncentrine kairiojo skilvelio hipertrofija (KSH). Esant ureminei kardiomiopatijai, kurią sukelia tūrio perkrova (hipervolemija, anemija), išsivysto ekscentrinė kairiojo skilvelio hipertrofija su nuolatiniu laipsnišku išsiplėtimu. Sunki ureminė kardiomiopatija pasižymi sistoliniu arba diastoliniu disfunkcija su lėtiniu širdies nepakankamumu (SŠN).
• Aterosklerozės progresavimą esant lėtiniam inkstų nepakankamumui sukelia generalizuota endotelio disfunkcija, hipertenzija, hiperfosfatemija, aterogeninė hiperlipidemija, hiperinsulinemija, aminorūgščių disbalansas (arginino trūkumas, homocisteino perteklius). Hiperfosfatemija ne tik pagreitina lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimą ir sukelia prieskydinių liaukų hiperplaziją, bet ir veikia kaip mirtingumo nuo lėtinio inkstų nepakankamumo širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizikos veiksnys, nepriklausomai nuo ureminio hiperparatiroidizmo.

Progresavimas: pagrindinis nespecifinių mechanizmų vaidmuo

Lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo greitis yra proporcingas inkstų parenchimos sklerozės greičiui ir daugiausia priklauso nuo nefropatijos etiologijos.

• Lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimas sergant lėtiniu nefritu priklauso nuo jo klinikinio varianto ir morfologinio tipo (žr. „Glomerulonefritas“). Lėtinis inkstų nepakankamumas sergant nefroziniu arba mišriu nefritu (FSGS arba mezangiokapiliariniu), kaip taisyklė, išsivysto 3–5 ligos metais.
• Lėtinis inkstų nepakankamumas, sergant AA amiloidoze, savo progresavimo greičiu yra panašus į difuzinį nefritą. Jis vystosi esant nuolatiniam nefroziniam sindromui, esant hepatospleniniam sindromui, malabsorbcijos sindromui, antinksčių nepakankamumui. Kartais pasireiškia ūminė inkstų venų trombozė.
• Lėtinis inkstų nepakankamumas sergant diabetine nefropatija progresuoja greičiau nei latentiniu nefritu ir lėtiniu pielonefritu. Filtracijos funkcijos mažėjimo greitis sergant diabetine nefropatija kas mėnesį yra tiesiogiai proporcingas hiperglikemijos laipsniui, hipertenzijos sunkumui ir proteinurijos kiekiui. 20 % pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, ypač sparčiai vystosi lėtinis inkstų nepakankamumas dėl negrįžtamo ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymo: prerenalinio, reninio, postrenalinio (žr. „ūminis inkstų nepakankamumas“).
• Lėtinis inkstų nepakankamumas sergant lėtiniu pielonefritu ir policistine liga progresuoja lėtai, todėl osteodistrofija ir ureminė polineuropatija kartais pasireiškia net ir konservatyvioje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje, o pirmieji klinikiniai lėtinio inkstų nepakankamumo simptomai yra poliurija ir druskų eikvojimo inkstų sindromas.

Nespecifiniai, neuždegiminiai mechanizmai, susiję su lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimu:

• hipertenzija;
• proteinurija (daugiau nei 1 g/l);
• dvišalė inkstų arterijų stenozinė aterosklerozė;
• maisto perkrova baltymais, fosforu, natriu;

Veiksniai, prisidedantys prie lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo pagreitėjimo

Glomerulų kraujotakos autoreguliacijos sutrikimas	Glomerulų pažeidimas dėl glomerulosklerozės išsivystymo
Sumažėjusi funkcionuojanti inkstų parenchima Natrio chlorido įkrovimas Inkstų RAAS aktyvacija Hiperglikemija, ketonemija NO, prostaglandinų, augimo hormono hiperprodukcija Rūkymas Alkoholio, kokaino vartojimas Oksidacinis stresas	Hipertenzija su cirkadiniu ritmo sutrikimu Pakrovimas baltymais, fosfatais Angiotenzino II, aldosterono, hiperprodukcija Albumino, glomerulų bazinės membranos baltymų, glikozilinimas Hiperparatiroidizmas (CachP >60) Inkstų arterijų aterosklerozė Proteinurija > 1 g/l Hiperlipidemija

• rūkymas;
• priklausomybė;
• hiperparatiroidizmas;
• RAAS aktyvacija;
• hiperaldosteronizmas;
• audinių baltymų glikozilinimas (esant diabetinei nefropatijai).

Lėtinio inkstų nepakankamumo eigą sunkinantys veiksniai taip pat yra gretutinės ūminės infekcijos (įskaitant šlapimo takų infekciją), ūminė šlapimtakio obstrukcija, nėštumas. Be to, esant ureminiam glomerulų kraujotakos autoreguliacijos defektui, vandens ir elektrolitų sutrikimai lengvai sukelia aferentinės arteriolės spazmą. Todėl prerenalinis ūminis inkstų nepakankamumas ypač dažnai išsivysto esant lėtiniam inkstų nepakankamumui. Esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, vaistų sukelto inkstų pažeidimo rizika, išsivysčius ūminiam inkstų nepakankamumui, žymiai padidėja.

Reaguojant į laipsnišką funkcionuojančios inkstų parenchimos mažėjimą, atsiranda nuo angiotenzino II priklausomas eferentinės glomerulų arteriolės spazmas kartu su prostaglandinų priklausoma aferentinės arteriolės vazodilatacija, kuri skatina hiperfiltraciją. Nuolatinė hiperfiltracija ir intraglomerulinė hipertenzija sukelia glomerulų hipertrofiją su glomerulų pažeidimu, glomerulosklerozę ir lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimą.