Lėtinis pankreatitas - simptomai

Lėtinio pankreatito simptomai yra labai įvairūs: jie skiriasi ligos remisijos ir paūmėjimo laikotarpiais ir priklauso nuo ligos klinikinės eigos (klinikinės formos) ypatybių, jos stadijos ir daugelio kitų veiksnių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Skausmo sindromas

Skausmo lokalizacija priklauso nuo kasos pažeidimo:

• skausmas kairiajame hipochondrijoje, kairėje nuo bambos, atsiranda, kai pažeidžiama kasos uodega,
• skausmas epigastriniame regione, kairėje nuo vidurinės linijos, - su kūno pažeidimu,
• skausmas dešinėje nuo vidurinės linijos Chauffard zonoje - su kasos galvos patologija.

Esant visiškam organų pažeidimui, skausmas yra difuzinis, viršutinėje pilvo dalyje „diržo“ arba „pusdiržo“ formos. Skausmas atsiranda arba sustiprėja praėjus 40–60 minučių po valgio (ypač valgant didelį, aštrų, keptą, riebų maistą). Skausmas sustiprėja gulint ant nugaros ir susilpnėja sėdint šiek tiek pasilenkus į priekį. Jis gali plisti į širdies sritį, į kairįjį mentę, kairįjį petį, imituodamas krūtinės anginą, o kartais ir į kairįjį klubakaulio sritį.

Skausmai gali būti periodiški, trunkantys nuo kelių valandų iki kelių dienų, dažniausiai atsirandantys po valgio, ypač aštraus ir riebaus maisto, alkoholio, arba nuolatiniai, sustiprėjantys po valgio. Nuolatiniai, nepakeliami skausmai verčia vartoti stiprius skausmą malšinančius vaistus, įskaitant narkotinius, o tai labai nepageidautina, nes vėliau tai gali sukelti priklausomybę nuo narkotikų.

Kartais, esant kitiems pankreatito požymiams, skausmas gali visiškai nebūti – vadinamoji neskausminga forma.

Pagrindinės lėtinio pankreatito skausmo priežastys yra padidėjęs slėgis kasos latakuose dėl sutrikusio sekreto nutekėjimo, taip pat uždegiminiai ir skleroziniai pokyčiai liaukos parenchimoje ir gretimuose audiniuose, dėl kurių dirginamos nervų galūnės.

Nuolatinį skausmą sukelia liekamasis uždegimas kasoje ir tokių komplikacijų, kaip pseudocista, kasos latako striktūra ar akmuo, stenozuojantis papilitas ar soliaritas, atsiradimas, kurios dažnai pasireiškia sergant šia liga.

Ligos paūmėjimo metu padidėjusi kasa gali spausti celiakijos rezginį, sukeldama stiprų skausmą. Tokiu atveju pacientai užima būdingą pozą – sėdi pasilenkę į priekį. Dažnai dėl stipraus skausmo pacientai riboja maisto suvartojimą, o tai tampa viena iš svorio metimo priežasčių.

Reikėtų pažymėti, kad, išskyrus skausmą (kurį galima pastebėti ankstyvosiose ligos stadijose ), visi kiti lėtinio pankreatito simptomai paprastai pasireiškia vėlesnėse ligos stadijose.

Sergant lėtiniu pankreatitu, pacientams dažnai pasireiškia įvairūs dispepsiniai simptomai: apetito praradimas ar nebuvimas, raugėjimas, seilėtekis, pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas, žarnyno sutrikimai (daugiausia viduriavimas arba pakaitomis pasireiškiantis viduriavimas ir vidurių užkietėjimas). Vėmimas nepalengvina.

Daugelis pacientų skundžiasi bendru silpnumu, greitu nuovargiu, adinamija ir miego sutrikimais.

Ryškūs kasos galvos pokyčiai pankreatito metu (edema arba fibrozės išsivystymas) gali sukelti bendrojo tulžies latako suspaudimą ir mechaninės geltos atsiradimą.

Lėtinio pankreatito simptomai taip pat priklauso nuo ligos stadijos: II ir ypač III stadijoms būdingas sutrikęs kasos šalinimo ir endokrininės funkcijos, ryškesni klinikiniai simptomai ir sunkesni pokyčiai, nustatomi laboratoriniais ir instrumentiniais metodais. Dauguma pacientų jaučia nuolatinį ir paroksizminį skausmą, ryškėja dispepsiniai sutrikimai, sutrinka maisto produktų virškinimas ir žarnyno, įskaitant vitaminus, absorbcija. Klinikoje vyrauja viduriavimas (vadinamasis pankreatogeninis viduriavimas), kuriame yra daug riebalų (sunku nuplauti iš tualeto). Vyrauja pacientai, kurių kūno svoris mažas. Kai kuriais atvejais, užsitęsus pankreatitui, pastebimas skausmo intensyvumo sumažėjimas arba visiškas jo išnykimas.

Egzokrininis nepakankamumas

Egzokrininis kasos nepakankamumas pasižymi žarnyno virškinimo ir absorbcijos procesų sutrikimu bei per dideliu bakterijų dauginimusi plonojoje žarnoje. Dėl to pacientams pasireiškia viduriavimas, steatorėja, pilvo pūtimas, apetito praradimas ir svorio kritimas. Vėliau atsiranda hipovitaminozei būdingi simptomai.

Šios priežastys apsunkina egzokrininį kasos nepakankamumą:

• nepakankamas fermentų aktyvavimas dėl enterokinazės ir tulžies trūkumo;
• fermentų maišymosi su maisto chimu sutrikimas, kurį sukelia dvylikapirštės žarnos ir plonosios žarnos motoriniai sutrikimai;
• fermentų sunaikinimas ir inaktyvavimas dėl per didelio mikrofloros augimo viršutinėje žarnoje;
• Maisto baltymų trūkumas, dėl kurio išsivysto hipoalbuminemija ir dėl to sutrinka kasos fermentų sintezė.

Ankstyvas egzokrininio kasos nepakankamumo požymis yra steatorėja, kuri atsiranda, kai kasos sekrecija sumažėja 10%, palyginti su norma. Lengva steatorėja paprastai nebūna lydima klinikinių požymių. Esant sunkiai steatorėjai, viduriavimo dažnis svyruoja nuo 3 iki 6 kartų per dieną, išmatos būna gausios, dvokiančios, košės konsistencijos, su riebiu blizgesiu. Steatorėja sumažėja ir net gali išnykti, jei pacientas sumažina riebaus maisto vartojimą arba vartoja kasos fermentus.

Nemaža dalis pacientų patiria svorio kritimą dėl egzokrininio kasos nepakankamumo ir virškinimo bei absorbcijos procesų sutrikimo žarnyne, taip pat dėl riboto maisto kiekio dėl skausmo. Svorio metimą dažniausiai palengvina apetito praradimas, kruopštus pacientų griežtos dietos laikymasis, kartais badavimas dėl baimės išprovokuoti skausmo priepuolį, taip pat sergančiųjų cukriniu diabetu lengvai virškinamų angliavandenių vartojimo ribojimas, o tai apsunkina lėtinio pankreatito eigą.

Riebaluose tirpių vitaminų (A, D, E ir K) trūkumas stebimas retai ir daugiausia pacientams, sergantiems sunkia ir užsitęsusia steatorėja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endokrininis nepakankamumas

Maždaug 1/3 pacientų išsivysto angliavandenių apykaitos sutrikimai hipoglikeminio sindromo forma, ir tik pusei jų pasireiškia klinikiniai cukrinio diabeto požymiai. Šių sutrikimų atsiradimas grindžiamas salelių aparato ląstelių pažeidimu, dėl kurio trūksta ne tik insulino, bet ir gliukagono. Tai paaiškina pankreatogeninio cukrinio diabeto eigos ypatumus: polinkį į hipoglikemiją, mažų insulino dozių poreikį, greitą ketoacidozės vystymąsi, kraujagyslių ir kitas komplikacijas.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objektyvus tyrimas

Kasos palpacija įmanoma tik esant cistiniams ir navikiniams procesams.

Palpuojant pilvą, nustatomos šios skausmingos sritys ir taškai:

• Šofaro zona– tarp vertikalios linijos, einančios per bambą, ir kampo, kurį sudaro vertikali ir horizontali linijos, einančios per bambą, pusiaukampinės. Skausmas šioje zonoje labiausiai būdingas uždegimo lokalizacijai kasos galvos srityje;
• Gubergrits-Skulsky zona– panaši į Chauffard zoną, bet esanti kairėje. Skausmas šioje zonoje būdingas uždegimo lokalizacijai kasos kūne;
• Desjardins taškas– esantis 6 cm virš bambos išilgai linijos, jungiančios bambą su dešine pažastimi. Skausmas šioje vietoje būdingas uždegimo lokalizacijai kasos galvos srityje;
• Gubergritzo taškas– panašus į Desjardino tašką, bet esantis kairėje. Skausmas šiame taške stebimas esant kasos uodegos uždegimui;
• Mayo-Robson taškas– esantis ties bambą ir kairiojo šonkaulių lanko vidurį jungiančios linijos išorinio ir vidurinio trečdalio riba. Skausmas šioje vietoje būdingas kasos uodegos uždegimui;
• kairėje pusėje esančio šonkaulio kampo srityje– su kasos kūno ir uodegos uždegimu.

Daugeliui pacientų pasireiškia teigiamas Grothopožymis– kasos riebalinio audinio atrofija kasos projekcijos srityje ant priekinės pilvo sienelės. Galima pastebėti „raudonų lašelių“ simptomą – raudonų dėmių atsiradimą ant pilvo, krūtinės, nugaros odos, taip pat rusvą odos spalvą virš kasos.

Dispepsinis sindromas(kasos dispepsija) yra gana būdingas lėtiniam pankreatitui, ypač dažnai jis pasireiškia paūmėjimo ar sunkios ligos eigos metu. Dispepsinis sindromas pasireiškia padidėjusiu seilėtekiu, oro ar suvalgyto maisto atsirūgimu, pykinimu, vėmimu, apetito praradimu, nenoru valgyti riebaus maisto, pilvo pūtimu.

Svorio kritimas– atsiranda dėl maisto apribojimų (skausmas mažėja nevalgius), taip pat dėl kasos egzokrininės funkcijos ir absorbcijos žarnyne pažeidimo. Svorio kritimą taip pat palengvina apetito sumažėjimas. Svorio kritimas ypač ryškus esant sunkioms lėtinio pankreatito formoms ir jį lydi bendras silpnumas bei galvos svaigimas.

Pankreatogeninis viduriavimas ir nepakankamo virškinimo bei absorbcijos sindromai būdingi sunkioms ir ilgalaikėms lėtinio pankreatito formoms, kai yra ryškus kasos egzokrininės funkcijos sutrikimas. Viduriavimą sukelia kasos fermentų sekrecijos ir žarnyno virškinimo sutrikimai. Nenormali chimo sudėtis dirgina žarnyną ir sukelia viduriavimą. Taip pat svarbus virškinimo trakto hormonų sekrecijos sutrikimas. Šiuo atveju būdingas didelio kiekio nemalonaus kvapo, košės konsistencijos išmatų su riebiu blizgesiu (steatorėja) ir nesuvirškinto maisto gabalėlių išsiskyrimas.

Nustatomas teigiamas frenikos simptomas (skausmas spaudžiant sternocleidomastoidinį raumenį tarp kojų jo prisitvirtinimo prie raktikaulio vietoje). Pacientams trūksta kūno svorio. Ant krūtinės, pilvo, nugaros odos gali atsirasti mažų ryškiai raudonų, apvalios formos, 1–3 mm dydžio dėmelių, kurios neišnyksta paspaudus (Tužilino simptomas) – aktyvuotų kasos fermentų veikimo požymis. Taip pat būdingas odos sausumas ir lupimasis, glositas, hipovitaminozės sukeltas stomatitas.

Lėtinio pankreatito eiga ir komplikacijos

Lėtinio pankreatito eiga be tinkamo gydymo paprastai progresuoja, su daugiau ar mažiau ryškiais, retais ar dažnais paūmėjimų ir remisijų periodais, palaipsniui pasibaigiant židinine ir (ar) difuzine kasos parenchimos redukcija, daugiau ar mažiau difuziškai išplitusių sklerozės (fibrozės) sričių susidarymu, pseudocistų atsiradimu, organo latakų sistemos deformacija, išsiplėtimo ir stenozės sričių kaita, o latakuose dažnai būna sutankinto sekreto (dėl baltymų krešėjimo), mikrolitų, dažnai susidaro difuzinė-žiedinė liaukos kalcifikacija (lėtinis kalcifikuojantis pankreatitas). Ligai progresuojant stebimas tam tikras modelis: su kiekvienu nauju paūmėjimu kasoje vis rečiau aptinkamos kraujavimo ir parenchimos nekrozės sritys (matyt, dėl sklerozinių procesų progresavimo), vis labiau sutrinka šio svarbiausio virškinimo sistemos organo funkcija.

Lėtinio pankreatito komplikacijos yra kasos absceso, cistos ar kalcifikacijos išsivystymas, sunkus cukrinis diabetas, blužnies venos trombozė, pagrindinio latako randinės-uždegiminės stenozės išsivystymas, taip pat BSD su mechaninės geltos, cholangito ir kt. išsivystymu. Atsižvelgiant į ilgalaikį pankreatitą, galimas antrinis kasos vėžio vystymasis.

Retos sunkios pankreatito komplikacijos gali būti „pankreatogeninis“ ascitas ir žarnyno tarpląstelinis abscesas. Ascitas sergant pankreatitu yra gana rimta ligos komplikacija, pasireiškianti pacientams, sergantiems sunkiu egzokrininiu kasos nepakankamumu, hipoalbuminemija (dėl virškinimo sutrikimų žarnyne ir nepakankamos aminorūgščių absorbcijos, ypač lėtinio pankreatito paūmėjimo metu). Viena iš ascito priežasčių sergant pankreatitu taip pat gali būti vartų venos sistemos kraujagyslių trombozė.