Lėtinis venų nepakankamumas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Lėtinis venų nepakankamumas – tai pakitusi veninė kraujotaka, kartais sukelianti diskomfortą apatinėje galūnėje, patinimą ir odos pokyčius. Postflebicinis (posttrombozinis) sindromas – tai lėtinis venų nepakankamumas, pasireiškiantis klinikiniais simptomais. Priežastys – sutrikimai, sukeliantys veninę hipertenziją, dažniausiai veninių vožtuvų pažeidimas ar nepakankamumas, atsirandantis po giliųjų venų trombozės (GVT). Diagnozė nustatoma surinkus anamnezę, atliekant fizinę apžiūrą ir dupleksinę ultragarsinę diagnostiką. Gydymas apima suspaudimą, traumų prevenciją ir (kartais) chirurginę intervenciją. Profilaktika apima giliųjų venų trombozės gydymą ir kompresinių kojinių dėvėjimą.

Lėtinis venų nepakankamumas paveikia 5 % žmonių Jungtinėse Valstijose. Postflebitinis sindromas gali pasireikšti 1/2–2/3 pacientų, sergančių giliųjų venų tromboze, paprastai per 1–2 metus po ūminės giliųjų venų trombozės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lėtinio veninio nepakankamumo priežastys

Veninis kraujas iš apatinių galūnių nuteka susitraukus blauzdos raumenims, kad kraujas iš tarpraumeninių (padų) sinusų ir blauzdos venų būtų išstumtas į giliąsias venas. Venų vožtuvai nukreipia kraują proksimaliai link širdies. Lėtinis venų nepakankamumas atsiranda, kai atsiranda venų obstrukcija (pvz., giliųjų venų trombozės atveju), venų vožtuvų nepakankamumas arba sumažėjęs venas supančių raumenų susitraukimas (pvz., dėl nejudrumo), dėl ko sumažėja venų tekėjimas ir padidėja veninis slėgis (veninė hipertenzija). Ilgalaikė veninė hipertenzija sukelia audinių patinimą, uždegimą ir hipoksiją, dėl ko atsiranda simptomų. Slėgis gali būti perduotas paviršinėms venoms, jei perforuojančių venų vožtuvai, jungiantys giliąsias ir paviršines venas, yra neefektyvūs.

Giliųjų venų trombozė yra labiausiai paplitęs žinomas lėtinio veninio nepakankamumo rizikos veiksnys, prie kurio taip pat prisideda trauma, amžius ir nutukimas. Idiopatiniai atvejai dažnai siejami su tylia giliųjų venų tromboze.

Lėtinis veninis nepakankamumas, pasireiškiantis klinikiniais simptomais po giliųjų venų trombozės, primena poflebitinį (arba potrombozinį) sindromą. Poflebitinio sindromo rizikos veiksniai pacientams, sergantiems giliųjų venų tromboze, yra proksimalinė trombozė, pasikartojanti vienpusė giliųjų venų trombozė, antsvoris (KMI 22–30 kg/m2) ir nutukimas (KMI > 30 kg/m2). Amžius, moteriškoji lytis ir estrogenų terapija taip pat yra susiję su sindromu, tačiau tikriausiai nėra specifiniai. Kompresinių kojinių dėvėjimas po giliųjų venų trombozės sumažina riziką.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lėtinio veninio nepakankamumo simptomai

Lėtinis venų nepakankamumas gali nesukelti jokių simptomų, bet visada turi būdingų apraiškų. Postflebitinis sindromas visada sukelia simptomus, bet gali neturėti pastebimų apraiškų. Abu sutrikimai kelia nerimą, nes jų simptomai gali priminti giliųjų venų trombozės simptomus, ir abu gali lemti reikšmingus fizinio aktyvumo apribojimus ir gyvenimo kokybės sumažėjimą.

Simptomai yra pilnumo jausmas, sunkumas, skausmas, mėšlungis, nuovargis ir parestezija kojose. Šie simptomai sustiprėja stovint ar einant, o palengvėja ilsėdamiesi ir keldami kojas. Niežulys gali lydėti odos pokyčius. Klinikiniai simptomai palaipsniui stiprėja: nuo jokių pokyčių iki varikozinių venų (kartais) ir vėliau iki blauzdų ir kulkšnių stazinio dermatito, su išopėjimu arba be jo.

Klinikinė lėtinio veninio nepakankamumo klasifikacija

Klasė	Simptomai
0	Venų pažeidimo požymių nėra
1	Išsiplėtusios arba tinklinės venos*
2	Varikozinės venos*
3	Edema
4	Odos pokyčiai dėl venų stazės (pigmentacija, stazinis dermatitas, lipodermatosklerozė)
5	Odos pokyčiai dėl veninės stazės ir užgijusių opų
6	Odos pokyčiai dėl veninės stazės ir aktyvių opų

* Gali pasireikšti idiopatiškai, be lėtinio veninio nepakankamumo.

Veninės stazės dermatitas pasireiškia rausvai ruda hiperpigmentacija, sukietėjimu, venų varikoze, lipodermatoskleroze (fibroziniu poodiniu panikulitu) ir venų varikoze. Visi šie požymiai rodo ilgalaikę, nuolatinę ligą arba sunkesnę veninę hipertenziją.

Venų varikozės opos gali išsivystyti savaime arba įbrėžus ar sužalojus pažeistą odą. Paprastai jos atsiranda aplink vidinį kulkšnį, yra negilios ir šlapiuojančios, gali dvokti (ypač jei netinkamai prižiūrimos) arba būti skausmingos. Šios opos neprasiskverbia pro giliąją fasciją, kitaip nei periferinių arterijų ligos sukeltos opos, kurios ilgainiui pažeidžia sausgysles ar kaulus.

Kojų patinimas dažniausiai būna vienpusis arba asimetriškas. Dvipusis, simetriškas patinimas dažniau rodo sisteminę ligą (pvz., širdies nepakankamumą, hipoalbuminemiją) arba tam tikrų vaistų (pvz., kalcio kanalų blokatorių) vartojimą.

Jei apatinės galūnės nėra kruopščiai prižiūrimos, pacientams, kuriems pasireiškia bet kokia lėtinio veninio nepakankamumo ar postflebitinio sindromo apraiška, kyla pavojus, kad liga progresuos į sunkesnę formą.

Lėtinio veninio nepakankamumo diagnozė

Diagnozė paprastai nustatoma remiantis anamneze ir fizine apžiūra. Klinikinė vertinimo sistema, kurioje atsižvelgiama į penkis simptomus (skausmą, mėšlungį, sunkumą, niežulį, paresteziją) ir šešis požymius (edemą, hiperpigmentaciją, sukietėjimą, venų varikozę, paraudimą, skausmą spaudžiant blauzdą), svyruoja nuo 0 (nėra arba yra minimalus) iki 3 (stiprus). Ji vis dažniau pripažįstama kaip standartinis diagnostikos metodas. 5–14 balų, gautų per du tyrimus, atliktus su daugiau nei 6 mėnesių pertrauka, rodo lengvą arba vidutinio sunkumo ligą, o > 15 balų – sunkią.

Apatinių galūnių dupleksinis ultragarsinis tyrimas padeda atmesti giliųjų venų trombozę. Edemos nebuvimas ir sumažėjęs čiurnos-žasto indeksas skiria periferinių arterijų ligą nuo lėtinio venų nepakankamumo ir postflebitinio sindromo. Pulsacijos nebuvimas čiurnos sąnaryje rodo periferinių arterijų patologiją.

[ 9 ]

Lėtinio veninio nepakankamumo profilaktika ir gydymas

Pirminė prevencija apima antikoaguliantų terapiją po giliųjų venų trombozės ir kompresinių kojinių dėvėjimą 2 metus po giliųjų venų trombozės ar apatinių galūnių venų pažeidimo. Svarbų vaidmenį taip pat atlieka gyvenimo būdo pokyčiai (pvz., svorio metimas, reguliari mankšta, valgomosios druskos vartojimo mažinimas).

Gydymas apima kojos pakėlimą, suspaudimą tvarsčiais, kojinėmis ir pneumatiniais prietaisais, odos pažeidimų priežiūrą ir operaciją, priklausomai nuo būklės sunkumo. Vaistai neturi jokio vaidmens įprastiniame lėtinio veninio nepakankamumo gydyme, nors daugeliui pacientų skiriamas aspirinas, vietiniai gliukokortikoidai, diuretikai patinimui mažinti arba antibiotikai. Kai kurie ekspertai mano, kad svorio metimas, reguliari mankšta ir druskos kiekio maiste sumažinimas gali būti naudingi pacientams, sergantiems abipusiu lėtiniu veniniu nepakankamumu. Tačiau daugeliui pacientų šias priemones sunku įgyvendinti.

Kojos pakėlimas virš dešiniojo prieširdžio lygio sumažina veninę hipertenziją ir edemą, o tai tinka visiems pacientams (tai reikia daryti bent 3 kartus per dieną 30 minučių ar ilgiau). Tačiau dauguma pacientų negali išlaikyti šio režimo visą dieną.

Kompresinė terapija veiksminga lėtinio veninio nepakankamumo ir poflebitinio sindromo gydymui ir profilaktikai, ji skirta visiems pacientams. Pirmiausia naudojami elastiniai tvarsčiai, kol išnyksta patinimas ir opos, o kojos dydis stabilizuojasi; tada naudojamos jau pagamintos kompresinės kojinės. Esant mažoms varikozinėms venoms ir vidutinio sunkumo lėtiniam venų nepakankamumui, skiriamos kojinės, kurios sukuria 20–30 mm Hg slėgį distaliniu lygmeniu; esant didelėms varikozinėms venoms ir vidutinio sunkumo ligai – 30–40 mm Hg; sunkiai ligai – 40–60 mm Hg ir daugiau. Kojines reikia apsimauti iškart po pabudimo, kol dėl fizinio aktyvumo nepadidėja kojų patinimas. Kojinės turėtų užtikrinti maksimalų spaudimą čiurnos srityje ir palaipsniui mažinti spaudimą proksimaliai. Šio gydymo metodo laikymasis skiriasi: daugeliui jaunesnių ar aktyvių pacientų kojinės atrodo dirginančios, varžančios ar kosmetiškai negražios; vyresnio amžiaus pacientams gali būti sunku jas apsimauti.

Pertraukiamo pneumatinio suspaudimo (PPU) metu naudojamas siurblys, cikliškai pripučiantis ir išleidžiantis tuščiavidurius plastikinius antčiužinius. PPU užtikrina išorinį suspaudimą ir stumia veninį kraują bei skysčius aukštyn kraujagyslių vaga. Jis veiksmingas esant sunkiam postflebitiniam sindromui ir venų varikozei, tačiau savo poveikiu gali būti panašus į kompresinių kojinių dėvėjimą.

Odos priežiūra yra labai svarbi sergant veninės stazės opomis. Beveik visos opos užgyja uždėjus „Unna“ tvarstį (cinko oksidu impregnuotą tvarstį), uždengtą kompresiniu tvarsčiu ir keičiamą kas savaitę. Kompresinės priemonės [pvz., hidrokoloidai, tokie kaip aliuminio chloridas („DuoDERM“)] suteikia drėgną aplinką žaizdų gijimui ir skatina naujų audinių augimą. Jos gali būti naudojamos opoms gydyti, siekiant sumažinti eksudaciją, tačiau greičiausiai bus ne ką veiksmingesnės už įprastą „Unna“ tvarstį ir brangesnės. Įprasti tvarsčiai yra sugeriantys, o tai gali būti naudinga esant sunkesniam eksudacijai.

Vaistai neatlieka jokio vaidmens įprastiniame lėtinio veninio nepakankamumo gydyme, nors daugeliui pacientų skiriamas aspirinas, vietiniai gliukokortikoidai, diuretikai edemai mažinti arba antibiotikai. Chirurginis gydymas (pvz., venų ligavimas, pašalinimas iš odos, vožtuvų rekonstrukcija) taip pat paprastai yra neveiksmingas. Autologinis odos persodinimas arba odos, sukurtos iš epidermio keratocitų arba odos fibroblastų, persodinimas gali būti pasirinkimas pacientams, sergantiems atspariomis veninėmis opomis, kai visos kitos priemonės nepavyksta, tačiau persodintas audinys gali vėl išopėti, jei pagrindinė veninė hipertenzija nėra koreguojama.