Limfadenektomija

Limfmazgių disekcija arba limfadenektomija yra chirurginė procedūra, kurios metu pašalinami limfmazgiai ir juos ištiriami dėl netipinių ląstelių buvimo. Limfmazgių disekcija gali būti ribota arba visiška, priklausomai nuo operacijos masto. Komplikacijų tikimybė po tokios procedūros yra gana didelė. Tačiau intervencija dažnai padeda sustabdyti tolesnį vėžinių darinių plitimą ir taip išgelbėti paciento gyvybę.

Procedūros nuorodos

Pagrindinis limfinės sistemos tikslas yra pernešti skysčius iš audinių į kraujotakos sistemą ir užtikrinti imunitetą, kuris apima apsaugą nuo bakterijų, virusų ir netipinių ląstelių.

Limfinę sistemą sudaro mazgai, kraujagyslės ir maži kraujagyslių kapiliarai. Limfa teka kraujagyslėmis, o mazgai yra pupelės formos dariniai, išsidėstę visoje sistemoje ir veikiantys kaip filtrai, sulaikantys bet kokius svetimkūnius.

Didžiausi mazgų sankaupos stebimos kaklo, pažastų, dubens ir kirkšnies srityje.

Limfinė sistema pirmoji priima naviko ląstelių plitimą iš židinio į kitus kūno taškus: kartais tokios ląstelės lieka limfmazgiuose ir toliau ten auga. Šis procesas vadinamas metastazėmis. Pašalinęs kelis limfmazgius, gydytojas gali nustatyti, ar pacientas turi metastazių.

Limfmazgių disekcija naudojama ne tik diagnozei nustatyti, bet ir siekiant užkirsti kelią tolesniam vėžinių darinių plitimui visame kūne.

Be to, indikacijos apima stiprų skausmą limfmazgiuose, taip pat konservatyvios terapijos neefektyvumą.

Limfmazgių disekcija sergant vėžiu yra neatsiejama kvalifikuoto ir kompleksinio onkopatologijos gydymo dalis. Dar prieš operaciją chirurgas išsiaiškina „sarginių“ limfmazgių ir jų grupių, tiesiogiai dalyvaujančių limfos nutekėjime iš naviko proceso pažeistos srities, pažeidimo tikimybę. Įtarimas dėl metastazių tam tikrame limfos kolektoriuje yra tiesioginė limfmazgių disekcijos indikacija. Paprastai pašalinami limfiniai kapiliarai, išeinantys indai, limfos tekėjimo kryptys, įskaitant regioninius ir tolimus limfmazgius, taip pat aplinkiniai audiniai. Tokia operacija gali žymiai pagerinti pooperacinių pacientų gyvenimo kokybę ir pagreitinti jų atsigavimą.

Paruošimas

Parengiamasis etapas yra paprastas, bet privalomas. Jis apima šias nuoseklias veiklas:

1. Konsultacija su onkochirurgu, kuris atliks limfmazgių pašalinimo operaciją, taip pat su anesteziologu.
2. Susitarimas dėl pagrindinių intervencijos punktų ir datos.
3. Priešoperacinė diagnostika, įskaitant bendrą šlapimo analizę, bendrą ir biocheminį kraujo tyrimą, ultragarsinį tyrimą ir kartais limfmazgių biopsiją plona adata.
4. Terapeuto apžiūra, įvertinant kontraindikacijų operacijai tikimybę.
5. Vaistų, kurie gali neigiamai paveikti operacijos eigą ir pooperacinį laikotarpį, vartojimo nutraukimas (pavyzdžiui, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, barbitūratai, heparinas ir kt.).
6. Dieną prieš limfadenektomiją pacientas turėtų apriboti savo mitybą, vengti persivalgymo, vengti sunkaus, riebaus ir saldaus maisto. Operacijos dieną negalima gerti ir valgyti.

Technika limfadenektomijos

Dažniausiai, esant onkologijai, chirurgai griebiasi tokių chirurginės limfadenektomijos tipų, kaip pažastų limfmazgių disekcija (krūties vėžio atveju), gimdos kaklelio disekcija (skydliaukės vėžio arba kaklo ir galvos organų vėžio atveju), D2 limfadenektomija su mazgų, esančių skrandžio, kepenų ir blužnies srityje, pašalinimu (skrandžio vėžio atveju). [ 1 ]

Kvalifikuotas chirurgas daugeliu atvejų gali numatyti, į kuriuos limfmazgius atipinės ląstelės pereis metastazių plitimo metu. Mazgai, kurie bus pažeisti pirmiausia, vadinami sarginiais limfmazgiais. Štai kodėl gydytojas pirmiausia pašalina būtent šiuos mazgus, kurie nedelsiant siunčiami tyrimui – sarginių limfmazgių biopsijai.

Norint nustatyti prioritetinius limfadenektomijos mazgus, atliekama kartografavimo procedūra: į pažeistą vietą įvedama radioizotopinė medžiaga (indikatorius), nurodanti limfos tekėjimo kryptį.

Vidutinė limfadenektomijos operacijos trukmė yra viena valanda. Tačiau trukmė gali skirtis priklausomai nuo chirurginės intervencijos specifikos.

• Dubens limfmazgių pašalinimas gali būti atliekamas laparoskopiniu ir laparotominiu būdu. Laparoskopijos metu palaikomos pneumoperitoneumo sąlygos (10–15 mm Hg), naudojami laparoskopai ir trokarai. Parietalinė pilvaplėvė išpreparuojama virš klubakaulių kraujagyslių zonos, lygiagrečiai išorinėms klubakaulių kraujagyslėms. Būtinai apžiūrimi šlapląsčiai. Spaustukais suimamas periadventitinis audinys su limfmazgiais ir kraujagyslėmis, esančiais proksimalinėje pjūvio srityje. Uždaru spaustuku audinys nulupamas nuo išorinių klubakaulių kraujagyslių priekinės dalies. Po to izoliuojamas obturatorius ir pašalinamas visas audinys, esantis aplink vidines klubakaulių kraujagysles, kartu su limfmazgiais. Limfmazgiai, esantys šalia išorinės klubakaulių venos, pašalinami ypač atsargiai. Pageidautina, kad būtų išpjaunama visa grandinė. Galiausiai iš tarpo tarp išorinių klubakaulių arterijų ir venų pašalinamas riebalinis audinys su jame esančiais mazgais. Biomedžiaga siunčiama histologiniam tyrimui, pažeisti indai koaguliuojami, kad būtų išvengta kraujavimo – tam naudojama elektrochirurgija. [ 2 ]
• Klasikinė kirkšnies limfadenektomijos versija atliekama pagal prancūzų onkologo Duquesne aprašymą. Operacijos esmė – šlaunikaulio-kirkšnies zonos limfmazgių kartu su audiniu, fascija ir didžiosios šlaunikaulio pasaito venos elementu pašalinimas. Pirmiausia chirurgas padaro vertikalų pjūvį virš kirkšnies raiščio vidurio ir žemiau, perpjaudamas iki poodinio riebalinio sluoksnio. Odos audinys atskiriamas paviršinės poodinės fascijos lygyje. Poodiniai riebalai pašalinami, atidengiant pilvo sienos klubakaulį ir visą šlaunikaulio trikampį. Toliau pjūvis pratęsiamas iki po ja esančių raumenų, po to didžioji pasaito vena izoliuojama, perrišama ir sukryžiuojama šlaunikaulio trikampio viršūnėje. Audinys su limfmazgiais perkeliamas į vidų, o sartorius raumuo kabliukais ištraukiamas į išorę: tai padeda ištirti šlaunikaulio kraujagyslių guolį. Pašalinamas audinio plotas ir išorinė kraujagyslės apvalkalo sienelė atskiriami nuo šlaunikaulio kraujagyslių ir pakeliami aukštyn iki vietos, kur didžioji pasaito vena tiesiogiai jungiasi su šlaunikaulio vena. Biomedžiaga išimama ir siunčiama tolesniam tyrimui. [ 3 ]
• Pažasties limfmazgių pašalinimo operacija retai trunka ilgiau nei 60 minučių. Paprastai chirurgas pažastų srityje padaro maždaug 50–60 mm pjūvį. Intervencija atliekama taikant bendrąją nejautrą, kartais derinant su radikalia mastektomija. Lumpektomijos metu mazgai gali būti pašalinti vėliau arba operacijos metu. Klasikinės versijos metu daugiausia pašalinami pirmos eilės ir apatinės antros eilės limfmazgiai, po to jie siunčiami histologiniam tyrimui. Paprastai pašalinama apie dešimt mazgų (pilna limfadenektomija apima maždaug dviejų dešimčių mazgų pašalinimą). Pilnos versijos metu pašalinami visoms pažasties grandinės eilėms priklausantys limfmazgiai, tačiau tokios operacijos šiuo metu atliekamos nelabai dažnai. Tausojanti intervencija apima audinių išpjovimą penkių ir septynių centimetrų pažasties duobėje. Pašalinti audiniai siunčiami tyrimui, kurio rezultatus galima gauti per kelias dienas. Tokia diagnostika yra būtina norint paskirti tolesnį pooperacinį gydymą, kuris gali apimti chemoterapiją, spindulinę terapiją ir kt. [ 4 ]
• Kaklo limfmazgių pašalinimo operacija atliekama dėl to, kad vėžio židinių metastazės iš kaklo ir galvos srities gana dažnai patenka į regioninius kaklo limfmazgius. Šiuo atveju klasikiniu variantu laikoma intervencija pagal Crailą, pavadintą amerikiečių chirurgo vardu. Operacijos metu kompleksiškai pašalinami vienos pusės suprahioidiniai, kaklo ir supraklavikuliariniai mazgai, kartu pašalinant ir pažandinę seilių liauką, vidinę jungo veną, pomioidinį ir sternocleidomastoidinį raumenis. Kaklo limfmazgių pašalinimo operacija atliekama esant gerklų ir ryklės srities, skydliaukės, seilių liaukų, liežuvio, burnos ertmės ar nosiaryklės vėžiniams pažeidimams. Dažniausiai atliekami chirurginiai variantai yra radikalus visų kaklo limfmazgių (1–5 lygių) pašalinimas, modifikuota arba selektyvi ekscizija arba išplėstinis radikalus metodas. Kitas dažnas metodas laikomas tausojančia intervencija, kurios metu pašalinami limfmazgiai ir audiniai. Šis metodas vadinamas funkcine kaklo disekcija: operacijos metu išsaugomas sternocleidomastoidinis raumuo, vidinė jungo vena ir pagalbinis nervas. [ 5 ]
• Inguro-šlaunikaulio limfadenektomija atliekama siekiant pašalinti vėžio metastazes kirkšnies ir šlaunikaulio limfmazgiuose. Chirurgas padaro du pusiau ovalius pjūvius, lygiagrečius kirkšnies raukšlei. Išpjovus odą ir poodinį riebalų sluoksnį, audinių atvartai atskiriami aukštyn iki išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės ir žemyn iki šlaunikaulio trikampio vidurio. Perskiriamas kirkšnies raištis, pašalinant išorinio įstrižinio raumens fasciją. Priešgaktinis audinys perkeliamas atgal, atidengiant šlaunikaulio trikampio pagrindą. Tada audinys perpjaunamas, pradedant nuo priekinio viršutinio klubakaulio dyglio taško iki šlaunikaulio trikampio vidurio, taip pat nuo gaktos gumburo iki viršūnės. Pašalinamas audinių ir limfmazgių blokas, po kurio atliekama klubakaulio limfadenektomija. Ši chirurginė technika padeda sumažinti randėjimo trukmę, sumažinti infekcijos tikimybę žaizdoje ir optimizuoti estetinę pooperacinės srities išvaizdą. [ 6 ]
• Retroperitoninė limfadenektomija apima retroperitoninių limfmazgių pašalinimą. Pilvo operacijos metu radikaliai pašalinami riebaliniai audiniai ir limfmazgiai retroperitoninėje erdvėje. Galimos pooperacinės komplikacijos gali būti nevaisingumas ir retrogradinė ejakuliacija į šlapimo pūslę. Taip yra dėl to, kad procedūros metu kertamos už ejakuliaciją atsakingos postganglioninės eferentinės simpatinės skaidulos, esančios paraaortiškai po apatinės mezenterinės arterijos lygiu. Minimalūs metastazių židiniai yra tie, kurių dydis neviršija 20 mm: pašalinus tokias metastazes, pooperacinių komplikacijų tikimybė sumažėja iki minimumo. [ 7 ]
• Klubakaulio limfmazgių pašalinimas atliekamas kaip klubo-šlaunikaulio-kraštakaulio operacijos dalis, esant patvirtintoms metastazėms kirkšnies limfmazgiuose. Dvišalė limfmazgių pašalinimo operacija tinka varpos ar vulvos vėžiui gydyti. Naudojama klasikinė Duquesne technika, aprašyta praėjusiame amžiuje. Per kirkšnies raiščio vidurį (su jo sankirta) daromas ilgas išilginis pjūvis. Viršutinis pjūvio taškas lokalizuojamas 7 cm virš kirkšnies raiščio, o apatinis taškas sutampa su šlaunikaulio trikampio viršūne. Audinių atvartai atskiriami paviršinės poodinės fascijos lygyje, išpjaunamas poodinis riebalinis sluoksnis, atidengiant klubakaulio pilvo sienos dalį su šlaunikaulio trikampiu. Toliau izoliuojama didelė poodinė veninė kraujagyslė, perrišama ir sukryžiuojama apatiniame žaizdos kampe, limfmazgių blokas su audiniais įtraukiamas į vidų, o sartorijaus raumenys įtraukiami į išorę. Šalinami audiniai palaipsniui atskiriami nuo šlaunikaulio kraujagyslių, keliant juos iki šlaunies didžiosios pasaitinės veninės kraujagyslės ir šlaunikaulio venos santakos. Išpreparuojami nervinis ir išorinis įstrižinis raumenys, pilvaplėvė pastumiama medialiai, o ląstelinis audinys ir limfmazgiai atskiriami išilgai klubakaulio kraujagyslių. Klubakaulio ląstelinis audinys pašalinamas kartu su šlaunikaulio kirkšnies ląsteliniu audiniu. Audiniai susiuvami sluoksnis po sluoksnio. Prireikus atliekama kirkšnies srities plastinė chirurgija. Klubakaulio kirkšnies-šlaunikaulio limfadenektomijos metu paprastai pašalinami vidutiniškai nuo aštuonių iki vienuolikos mazgų. [ 8 ]
• Paraaortinė limfadenektomija – tai radikalus periaortinių limfmazgių pašalinimas. Procedūra atliekama taikant bendrąją nejautrą, naudojant endovideochirurginius metodus. Tokios operacijos apimtis apima audinio, kuriame yra limfmazgiai virš ir žemiau apatinės mezenterinės arterijos lygio, iki viršutinės linijos kairiosios inksto venos viršutinio krašto srityje, pašalinimą. Paraaortinė limfadenektomija sėkmingai taikoma endometriumo vėžiui gydyti. Vidurinės linijos laparotomija atliekama virš bambos angos ir užbaigiama po gaktos simfize. Gali būti naudojama ekstraperitoninė prieiga. Kryžminamas gimdos apvalusis raištis, vengiant pažeisti apatinius epigastrinius kraujagysles. Išpreparuojama parietalinė pilvaplėvė, vizualizuojama šlapimtakio sritis. Kryžminamas ir perrišamas infundibulpelvilinis raištis. Pilvaplėvė išpreparuojama žemyn iki gimdos apvaliojo raiščio išilgai išorinės klubakaulio arterijos. Raištis užspaudžiamas, perpjaunamas ir perrišamas. Limfmazgių preparavimas atliekamas šalia vidinės klubakaulio arterijos šakos. Atskirtas audinio blokas, esantis lateralinėje kraujagyslių tinklo pusėje, užspaudžiamas ir perpjaunamas, o proksimalinis galas perrišamas, kad būtų užblokuotas limfos tekėjimas. Toliau perivaskulinis audinys ir limfmazgiai pašalinami išilgai kraujagyslių šoninių sienelių iki obturatoriaus nervo lygio. Taip pat pašalinami mazgai, esantys medialiai nuo išorinės klubakaulio arterijos ir prie šlaunikaulio kanalo įėjimo. Taip pat atskiriamas riebalinis sluoksnis su limfmazgiais išilgai išorinės klubakaulio venos iki obturatoriaus duobės. Aptikus obturatorių nervą, vizualizuojama obturatoriaus duobė ir atitraukiamas audinys tarp obturatoriaus nervo ir viršutinės pūslinės arterijos. Audinys užspaudžiamas, perpjaunamas ir perrišamas. Manipuliacijos atliekamos labai atsargiai, vengiant pažeisti venas. Tada perpjaunama ir perrišama gimdos arterija, o limfmazgiai išilgai vidinių klubakaulio kraujagyslių pašalinami. Pašalinti mazgai siunčiami histologiniam tyrimui. [ 9 ], [ 10 ]
• Limfmazgių disekcija sergant krūties vėžiu atliekama pažeistos pusės pažastų srityje esančių mazgų atžvilgiu. Ekscizija taip pat gali apimti kaklinius, supraklavikulinius ir poraktinius mazgus. Operacija atliekama kartu su visišku arba daliniu pieno liaukos pašalinimu. Chirurgas pažastų srityje padaro iki 6 cm ilgio pjūvį. Pati limfmazgių disekcija atliekama keliais lygiais, atsižvelgiant į mazgų santykinę padėtį mažojo krūtinės raumens atžvilgiu. Pirmas lygis apima limfmazgius, esančius po šiuo raumeniu, antras lygis apima tuos, kurie yra tiesiai po raumeniu, o trečias lygis apima tuos, kurie yra virš mažojo krūtinės raumens. Lumpektomijos trakte pašalinami pirmojo ir antrojo lygių mazgai. Jei atliekama mastektomija – radikali pieno liaukos rezekcija su regioninių limfmazgių disekcija, pašalinami pirmojo, antrojo ir trečiojo lygių mazgai, o vėliau atliekama plastinė krūties rekonstrukcija. Tokia operacija trunka vidutiniškai apie pusantros valandos. [ 11 ]

Iki šiol ekspertai nepriėjo prie sutarimo dėl visų regioninių limfmazgių pašalinimo tikslingumo esant bet kokiems onkologiniams procesams pieno liaukose. Dauguma chirurgų ir mamologų mano, kad tokia radikali intervencija reikalinga tik kraštutiniais atvejais, kai yra aiški metastazių rizika. Tokios indikacijos buvimas patvirtinamas atliekant sargybinę biopsiją arba sarginio limfmazgio biopsiją. Sargybiniai limfmazgiai yra tie, kurie yra arčiausiai naviko židinio – būtent juose pirmiausia patenka netipinės ląstelės ir susidaro metastazės. Todėl intervencija, kurios metu pašalinamas sarginis limfmazgis, visada yra patikimas būdas nustatyti naviko metastazių tikimybę. Jei biopsija rodo neigiamą rezultatą (netipinės ląstelės neaptinkamos), didelio masto limfmazgių pašalinimo operacijos, kurios metu būtų pašalinti visi limfmazgių lygiai, nereikia. [ 12 ], [ 13 ]

• Tiroidektomija su limfadenektomija yra standartinė skydliaukės vėžio operacijos rūšis. Dažniausiai šis vėžys metastazuoja į šeštąją (centrinę) kaklo limfmazgių grupę. Specialistai rekomenduoja ir praktikuoja tiroidektomiją su vieno etapo centriniu limfmazgių pašalinimu, kai onkologiniai dariniai yra didesni nei 10 mm. Šis metodas sumažina recidyvo tikimybę ir pašalina pakartotinės chirurginės intervencijos šioje srityje poreikį. Centrinė limfadenektomija šiuo atveju apima prelaringinių, para- ir pretrachėjinių mazgų, taip pat tų, kurie yra palei miego arterijos ir vidinės jugulinės venos vidinį paviršių, iškirpimą. [ 14 ]
• Tiesinės žarnos rezekcija su išplėstine limfadenektomija gali būti atliekama naudojant skirtingus metodus, kurie daugiausia priklauso nuo žarnyno segmento, kuriame išsivysto navikas. Jei pažeistas viršutinis tiesiosios žarnos trečdalis, atliekama operacija, vadinama priekine rezekcija. Jei pažeistas vidurinis trečdalis, atliekama apatinė priekinė operacija. Tiek pirmoji, tiek antroji intervencijos atliekamos per pilvo ertmę. Gydytojas padaro pjūvį pilvo sienelėje kairėje nuo bambos. Aptikęs ir pašalinęs naviką, jis sujungia likusius žarnyno segmentus, pašalina netoliese esančius limfmazgius, atidžiai apžiūri visus audinius ir susiuva. Jei reikia, įrengiamas drenažas (kelias dienas). Sunkiausia ir traumiškiausia pacientui yra chirurginis apatinio tiesiosios žarnos trečdalio pašalinimas. Ši intervencija vadinama pilvo tarpvietės rezekcija arba Mailso operacija: jos metu navikas pašalinamas kartu su išange. Kad pacientas galėtų pašalinti išmatas, chirurgas suformuoja nuolatinę kolostomiją. Procedūra paprastai vyksta taip: gydytojas padaro pjūvį apatinėje pilvo ertmėje ir tarpvietėje, pašalina riestinę ir tiesiąją žarnas, taip pat išangę ir netoliese esančius limfmazgius. Daugeliu atvejų pacientui papildomai reikia taikyti chemoterapiją. Šio tipo intervencija gali trukti kelias valandas (vidutiniškai 2,5 valandos). [ 15 ],
• Pankreatoduodeninė limfadenektomija yra dažna kasos galvos adenokarcinomos, turinčios dvi regioninių limfmazgių eiles, operacijos rūšis. Šie mazgai supa organą arba yra išsidėstę aplink didelius netoliese esančius indus (pilvo aortą su šakomis, įskaitant celiakijos kamieną, viršutinę inkstų ir žarnų pasaito arteriją). Norint patikslinti kasos vėžio onkologinę stadiją, rekomenduojama pašalinti ir histologiškai diagnozuoti bent dešimt limfmazgių. Perkirtus gastrokolinį raištį, chirurgas atlieka adhezinę viscerolizę taukinėje bursoje, mobilizuoja apatinį liaukos kraštą, atidengdamas viršutinę žarnų pasaito veną. Tada jis perkirto dešiniąsias gastroepiploines kraujagysles. Dvylikapirštė žarna mobilizuojama Kocherio metodu ir perkirtama proksimaliniame segmente. Toliau mobilizuojamos dalys hepatoduodeninio raiščio, perpjaunama skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arterija ir plonoji žarna. Mobilizavus nekintamojo audinio ataugą, atliekama limfadenektomija išilgai viršutinio žarnų pasaito arterijos. [ 16 ]
• Limfmazgių disekcija sergant skrandžio vėžiu gali būti atliekama trimis variantais. Pirmasis variantas yra klasikinė gastrektomija, kurios metu atliekama D1 limfmazgių disekcija, įskaitant paragastrinių limfmazgių – 1–6 regioninių mazgų eilių pagal japonų klasifikaciją – pašalinimą. Antrasis variantas yra radikali gastrektomija su D2 limfmazgių disekcija, įskaitant limfos baseinus, lokalizuotus celiakijos kamieno šakų kryptimi – 7–11 limfmazgių eilių. Trečiasis variantas yra išplėstinė radikali gastrektomija, pašalinant retroperitoninius limfmazgius (12–16 eilių). Vienos ar kitos operacijos tipo su limfmazgių disekcija pasirinkimas yra tiesiogiai susijęs su skrandžio vėžio stadija. Pavyzdžiui, pirmoje „A“ stadijoje radikali chirurginė intervencija gali apimti endoskopinę skrandžio gleivinės rezekciją arba kitų metodų, iki klasikinės gastrektomijos, taikymą. [ 17 ]

Limfmazgių disekcija gaubtinės žarnos rezekcijos metu

Storosios žarnos operacija gali būti atliekama naudojant kelis metodus, priklausomai nuo to, kurioje žarnyno dalyje yra navikas. Paprastai pašalinamas pažeistas žarnyno segmentas, taip pat limfmazgiai, į kuriuos teka limfa iš naviko. Taip yra dėl to, kad limfadenektomija gali sumažinti vėžio atsinaujinimo riziką. Be to, specialistai galės atidžiai ištirti pašalintas struktūras, o tai tiesiogiai paveiks tolesnio gydymo pobūdį. [ 18 ]

Chirurginis žarnyno elemento pašalinimas vadinamas kolektomija. Jei vėžinis darinys pašalinamas ir yra dešinėje storosios žarnos pusėje, kalbame apie dešinės pusės hemikolektomiją, o jei kairėje pusėje – apie kairės pusės hemikolektomiją. Standartinės rezekcijos metu pašalinama iki 40 cm storosios žarnos, nors šis skaičius labai priklauso nuo paciento svorio ir ūgio.

Distalinė rezekcija – tai operacija, kurios metu pašalinami distaliniai du trečdaliai riestinės gaubtinės žarnos ir viršutinis tiesiosios žarnos trečdalis, o viršutinė tiesioji žarna ir riestinė žarnos kraujagyslės perrišamos. Tiesiosios žarnos funkcijai atkurti taikoma anastomozė.

Kairioji hemilektomija su išplėstine limfadenektomija apima kairiosios gaubtinės žarnos pašalinimą, įskaitant riestinę, nusileidžiančiąją ir distalinę skersinės gaubtinės žarnos puses. Apatinės žarnos kraujagyslės yra perrišamos ir perpjaunamos, suformuojama skersinė tiesiosios žarnos anastomozė.

Dešinės pusės hemilektomija su išplėstine limfadenektomija apima aklosios žarnos ir distalinio klubinės žarnos elemento – apie 100–150 mm – rezekciją. Taip pat pašalinama kylančioji gaubtinė žarna ir proksimalinis skersinės gaubtinės žarnos trečdalis, perrišamos ir perpjaunamos ileokolinės kraujagyslės, dešinioji dieglio arterija ir dešinioji vidurinės dieglio arterijos šaka. Be to, sudaroma ileoskersinė anastomozė.

Yra ir kitas operacijos variantas: dalinis viso storosios žarnos pašalinimas su rezekcija be distalinio riestinės žarnos elemento. Šiuo atveju atskiriami visi pagrindiniai indai, tiekiantys storąją žarną mityba.

Limfadenektomijos klasifikacija

Skirtingiems vėžio variantams reikia skirtingo limfadenektomijos kiekio. Išsamesnė rezekcija vadinama išplėstine limfadenektomija, kuri savo ruožtu toliau skirstoma į keletą potipių, priklausomai nuo šalinamų limfmazgių vietos, pavyzdžiui:

• aortos ir klubo limfmazgių pašalinimas;
• kasos ir dvylikapirštės žarnos;
• ilioplevikinis ir kt.

Skirtingai nuo išplėstinės limfadenektomijos, regioninė limfadenektomija apima tik tam tikrų limfmazgių, esančių arti naviko vietos, pašalinimą.

Pagalbinis terminas yra radikali limfadenektomija, kurios metu pašalinami visi arba dominuojantis skaičius limfmazgių, esančių šalia naviko (išilgai limfos tekėjimo).

Priklausomai nuo operacijos metodo, limfmazgiai gali būti pašalinti atviru arba laparoskopiniu būdu.

Laparoskopinė limfadenektomija atliekama per odos pradūrimo vietas, per kurias chirurgas įkiša specialų laparoskopinį prietaisą ir instrumentus. Šis metodas yra mažiau traumuojantis ir rečiau sukelia komplikacijų. Ertminės limfadenektomijos šiandien atliekamos rečiau: kalbame apie klasikinį metodą, kai audiniai išpreparuojami pjūviu ir atliekama tiesioginė prieiga. Po laparoskopinės operacijos gijimas vyksta daug greičiau, sumažėja kraujavimo ir žaizdos infekcijos rizika.

Limfmazgių disekcija ir limfadenektomija

Klasikinės radikalios intervencijos onkologinių ligų gydyme apėmė monoblokinį regioninių limfmazgių pašalinimą. Kalbant apie profilaktinę išplėstinę limfmazgių disekciją, šis terminas vartojamas apibūdinti chirurgines operacijas, kurių metu pašalinamas pažeistas organas ir sritys su regioninėmis metastazėmis. Pasirodo, limfmazgių disekcija reiškia platesnę intervenciją, priešingai nei limfadenektomija, nes jos metu pašalinami ne tik limfmazgiai, bet ir visa limfos tekėjimo atkarpa kartu su aplinkiniu poodiniu riebaliniu sluoksniu fascijos makštyse. Taigi, apie limfadenektomiją tikslinga kalbėti, jei atliekamas regioninis limfmazgių pašalinimas, o apie limfmazgių disekciją – jei pašalinami limfmazgiai, kraujagyslės ir riebalinis audinys.

Kontraindikacijos procedūrai

Limfmazgių disekcija neskiriama, jei nėra galimybės visiškai pašalinti pirminio naviko. Taip atsitinka, jei naviko procesas aptinkamas vėlyvoje vystymosi stadijoje. Šiuo atveju kalbame ne tiek apie kontraindikaciją, kiek apie limfmazgių disekcijos netinkamumą, nes naviko židinys jau spėjo išplisti savo ląsteles ne tik į artimiausius limfmazgius, bet ir į tolimus audinius bei organus. Net ir pašalinus limfmazgius, organizme išliks netipinės struktūros, kurios provokuos naujų vėžinių (antrinių) židinių vystymąsi.

Limfmazgių disekcija neatliekama, jei pacientas yra sunkios būklės, pavyzdžiui, serga sunkiomis širdies ir kraujagyslių, kepenų ar inkstų ligomis arba ištinka ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas. Tokios patologijos gali sutrukdyti atlikti visą operaciją ir taikyti anesteziją.

Pasekmės po procedūros

Dažniausias nepageidaujamas poveikis po limfadenektomijos yra limfedema – komplikacija, pasireiškianti limfos nutekėjimo iš operacijos vietos sutrikimu. Šis sutrikimas pasireiškia maždaug kas dešimtam pacientui. Pagrindinis simptomas yra stiprus audinių patinimas. Liga turi kelias vystymosi stadijas:

1. Patinimas atsiranda visą dieną, bet išnyksta, kai pažeista vieta yra vertikalioje padėtyje. Paspaudus pirštu, susidaro savotiška „duobė“, kuri lėtai išnyksta.
2. Edema atsiranda nepriklausomai nuo pažeistos vietos. Oda tampa tankesnė, paspaudus neatsiranda „duobės“.
3. Patinimas yra ryškus, kaip ir dramblialigė.

Nustačius pirmąją limfedemos stadiją, būtina skubiai kreiptis į gydytoją. Tai sustabdys tolesnį patologijos vystymąsi, o kai kuriais atvejais – sumažins jos pasireiškimą.

Be patinimo, kraujavimas, kuris nustatomas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, gali tapti pavojinga būkle.

Komplikacijos po procedūros

Apskritai gydytojai kartais susiduria su šiomis galimomis limfadenektomijos komplikacijomis:

• Jautrumo praradimas arba pablogėjimas operacijos srityje, kurį sukelia nervinių skaidulų pažeidimas (nupjovimas). Daugumai pacientų jautrumas po tam tikro laiko atsistato.
• Silpnumo jausmas, tirpimas, „šliaužimo pojūčiai“, kontraktūros, dėl kurių reikia skirti specialius gydomuosius pratimus, kad sumažėtų diskomforto jausmas.
• Limfedema yra limfos patinimas.
• Flebitas operacijos srityje, galintis pereiti į tromboflebitą. Laiku pradėjus vartoti kraują skystinančius ir priešuždegiminius vaistus, tokie reiškiniai greitai išnyksta.
• Infekcijos, kurią lydi skausmas, paraudimas ir patinimas intervencijos srityje, pridėjimas. Ši būklė reikalauja antibiotikų terapijos.

Dažniausiai limfadenektomijos komplikacijos išsivysto vyresnio amžiaus pacientams ir asmenims, sergantiems diabetu bei nutukimu.

Priežiūra po procedūros

Iškart po limfadenektomijos pacientas perkeliamas į pooperacinį skyrių: ten jis stebimas, kol išnyksta anestezijos poveikis. Jei viskas tvarkoje, pacientas perkeliamas į įprastą skyrių.

Jei reikia, pažeista vieta pakeliama. Pavyzdžiui, po pažastų limfmazgių pašalinimo, intervencijos pusėje esanti ranka pakeliama į viršų, o pašalinus kirkšnies limfmazgius – paciento kojos pakeliamos.

Kartais, pirmąją dieną po operacijos, pacientui prijungiamas kateteris šlapimui surinkti, o kai kuriais atvejais – laikinas arba nuolatinis kolostominis maišelis (priklausomai nuo to, kur tiksliai ir kokio masto limfadenektomija buvo atlikta).

Jei operacijos metu buvo įrengtas drenažas, jis pašalinamas, kai būklė pagerėja (dažniausiai po kelių dienų).

Jei pacientas negali savarankiškai valgyti, jam į veną suleidžiamos maistinės medžiagos. Jei chirurginė intervencija paveikė virškinimo sistemą, pacientui bus pranešta apie mitybos pokyčius.

Hospitalizacijos trukmė derinama individualiai.

Išrašius pacientą, nerekomenduojama kelti ir nenešioti sunkių daiktų, vengti dėvėti aptemptus ar varžančius drabužius ar aksesuarus.

Visiems pacientams, kuriems atlikta limfmazgių pašalinimo operacija, skirtos reabilitacijos priemonės. Tokios priemonės leidžia:

• užkirsti kelią psichologinių problemų atsiradimui;
• pašalinti skausmą;
• užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi;
• greičiau grįžti prie įprasto gyvenimo būdo.

Standartiniai reabilitacijos metodai apima mankštos terapiją (specialų pratimų rinkinį), kineziterapiją, vitaminų terapiją ir papildomą konservatyvų gydymą. Pagrindinės procedūros skirtos audinių mitybos ir limfos tekėjimo atkūrimui, kraujotakos pagreitinimui ir gijimui.

Jei po limfadenektomijos paciento temperatūra pakyla arba staiga atsiranda įtartinų simptomų, tokių kaip šaltkrėtis, pykinimas, paroksizminis vėmimas, sunkumai šlapinantis ir išmatose, kraujavimas ar stiprus skausmas, būtina nedelsiant informuoti operaciją atlikusį chirurgą.

Limfodrenažinis masažas po pažastų limfmazgių pašalinimo operacijos

Limfodrenažinis masažas yra fizioterapinė procedūra, kurios pagrindinis tikslas – pagreitinti limfos tekėjimą. Asmuo, atliekantis limfodrenažinį masažą, turėtų žinoti limfinės sistemos vietą ir limfos tekėjimo kryptį. Procedūra neturėtų sukelti skausmo, todėl kaip pagrindinis poveikis rekomenduojamas glostymas ir lengvas spaudimas. Geriau seansus atlikti 1–2 kartus per savaitę. [ 19 ]

Tokio masažo įtakoje stimuliuojama limfos tekėjimas, kuris prisideda prie:

• audinių patinimo sumažinimas;
• padidėjęs odos turgoras;
• medžiagų apykaitos procesų optimizavimas;
• pagerinti vietinį imunitetą;
• kraujotakos aktyvavimas.

Kontraindikacijos limfmazgių masažui po limfadenektomijos gali būti šios:

• ūminis tromboflebitas;
• odos ligos;
• širdies ir kraujagyslių ligos;
• infekcinės patologijos.

Po seanso pacientas turėtų ramiai pagulėti dešimt minučių. Galite išgerti stiklinę šilto vandens. Rezultatas paprastai pastebimas po pirmos ar antros procedūros.

Atsiliepimai

Limfmazgių disekcija dažnai yra privaloma procedūra, lemianti gydymo efektyvumą. Procedūros metu pašalinami pažeisti arba įtartini limfmazgiai ir siunčiami į laboratoriją histologiniam tyrimui. Atsiliepimai apie operaciją dažniausiai yra teigiami, nes ji padeda užkirsti kelią tolesniam patologijos plitimui, sumažinti arba visiškai pašalinti ligos apraiškas. Komplikacijos po procedūros yra retos, jei laikotės griežtų gydytojo rekomendacijų:

• riboti aktyvumą ir nespausti operuotos kūno dalies;
• nespauskite ir neveržkite pažeistos pusės drabužiais ar aksesuarais;
• Venkite sukryžiuoti kojų (pacientams, kuriems atlikta kirkšnies limfmazgių pašalinimo operacija).

Komplikacijų dažnis taip pat priklauso nuo pažeistos srities, kurioje atliekama limfadenektomija. Pavyzdžiui, pašalinus pažasties limfmazgius apie 10 % atvejų, išsivysto limfedema ir atsiranda odos diskomfortas. Dubens limfmazgių pašalinimą limfedema apsunkina tik 6 % atvejų, o kirkšnies limfmazgių – 15 % atvejų. Tačiau daug kas priklauso ir nuo bendros paciento sveikatos bei operuojančio gydytojo kvalifikacijos.