Litotripsija - tulžies pūslės akmenų smulkinimas

Pirmą kartą klinikinėje praktikoje litotripsiją pacientams, sergantiems tulžies akmenlige, 1985 m. panaudojo T. Sauerbruch ir kt.

Šis metodas naudojamas pagal griežtas indikacijas kaip savarankiškas cholecistolitiazės gydymo metodas arba kartu su geriamuoju litolitiniu gydymu, siekiant padidinti pastarojo veiksmingumą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacijos litotripsijai

Litotripsija atliekama, jei tenkinamos šios sąlygos:

• nesudėtinga tulžies akmenligės eiga;
• išlikęs tulžies pūslės susitraukimo gebėjimas (60% ar daugiau) pagal burnos ertmės cholecistografiją ir ultragarsą;
• radiacijai pralaidūs (cholesterolio) arba kalcifikuoti akmenys tik periferijoje;
• akmenų skaičius: optimalus - vienas, priimtinas - ne daugiau kaip trys;
• akmens dydis yra ne didesnis kaip 2 cm skersmens (kartais iki 3 cm).

Klinikinė praktika rodo, kad didžiausias litotripsijos veiksmingumas stebimas, kai pavieniai cholesterolio akmenys neviršija 2 cm. Šiuo atveju išsaugota tulžies pūslės motorinė funkcija ir cistinės latako (taip pat ir bendrojo tulžies latako) praeinamumas yra lemiamos sąlygos, leidžiančios sunaikinto akmens fragmentams praeiti su tulžimi.

Kaip atliekama litotripsija?

Smūginė banga generuojama įvairiais fiziniais metodais: naudojant elektrohidraulinį, pjezoelektrinį arba magnetiškai ribojantį generatorių (litotripterį). Naudojant įvairių tipų litotripterius, smūginė banga generuojama po vandeniu ir perduodama paciento kūnui per vandeniu pripildytą maišelį, kuris glaudžiai liečiasi su specialiu geliu apdorota oda. Siekiant padidinti smūgio į akmenis efektyvumą ir sumažinti žalingą poveikį paciento organams ir audiniams, smūginė banga yra fokusuojama.

Litotripsijos efektyvumas

Litotripsijos veiksmingumas paprastai vertinamas pagal pacientų, kuriems po 6 ir 12 mėnesių (atliekamas pakartotinis ultragarsinis tyrimas) nebelieka tulžies pūslės akmenų, skaičių. Kai stebimos optimalios litotripsijos sąlygos ir metodas derinamas su vėlesniu litolitinių medžiagų vartojimu, gydymo veiksmingumas, įvairių autorių duomenimis, siekia nuo 45 iki 80 %.

Tuo pačiu metu gana siauros indikacijos, tam tikras kontraindikacijų ir komplikacijų skaičius labai ribotai riboja ekstrakorporinės smūginės bangos litotripsijos taikymą. Kartu būtų naudinga pabrėžti, kad litotripsijos atveju specialistų pastangos yra skirtos pašalinti ligos pasekmę, o ne jos priežastį, be to, sėkmingas fragmentavimas neatmeta pasikartojančio akmenų susidarymo, kurio dažnis siekia iki 10% per metus, kaip ir litolitinės terapijos atveju.

Atskirai reikėtų vertinti situacijas, kai po cholecistektomijos bendrame tulžies latake lieka konkrecijų. Jei endoskopinė litoekstrakcija nepavyko arba yra neįmanoma, litotripsija gali būti visiškai pateisinama.

Kontraindikacijos litotripsijai

Absoliučios metodo kontraindikacijos yra šios:

• kraujo krešėjimo sutrikimas arba vaistų, turinčių įtakos hemostazės sistemai, vartojimas;
• kraujagyslių aneurizmų ar cistų buvimas smūginės bangos kelyje;
• cholecistitas, pankreatitas, pepsinė opa;
• tulžies latakų obstrukcija, „atjungta“ tulžies pūslė;
• dirbtinio širdies stimuliatoriaus buvimas;
• trys ar daugiau akmenų, kurių bendras skersmuo viršija 2 cm (kalcio akmenys);
• nėštumas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Litotripsijos komplikacijos

Tarp komplikacijų, susijusių su litotripsijos naudojimu, reikėtų atkreipti dėmesį į šiuos dalykus:

• tulžies diegliai (maždaug 30–50 % pacientų), ūminis cholecistitas, pankreatitas (2–3 % pacientų);
• trumpalaikis bilirubino ir transaminazių kiekio padidėjimas (1–2 % pacientų);
• mikro- ir makrohematurija (3–5 % atvejų);
• skausmas juosmens srityje;
• choledocholitiazė su mechaninės geltos išsivystymu;
• kepenų, tulžies pūslės, dešiniojo inksto hematomos (1% atvejų).

Ypatinga problema yra mažų akmenų fragmentų, susidariusių dėl smūginės bangos litotripsijos, išsiskyrimas iš tulžies latakų. Kai kurie autoriai aptaria papildomos papilosfinkterotomijos (būtinos maždaug 1% pacientų) tikslingumą. Aprašomas litotripsijos taikymas dideliems „įvarytiems“ akmenims CBD susmulkinti prieš papilosfinkterotomiją. Atsižvelgiant į cholangito ir tulžies takų sepsio atsiradimo galimybę, nors ir retą (2–4% atvejų), rekomenduojama taikyti antibiotikų profilaktiką prieš litotripsijos seansą ir antibiotikų terapiją po jo. Siekiant padidinti litotripsijos veiksmingumą, metodą turėtų lydėti vėlesnis gydymas litolitiniais vaistais.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]