Lokalizuotas prostatos vėžys (prostatos vėžys) - Chirurgija

Aktyvi pacientų, sergančių lokalizuotu prostatos vėžiu, stebėsena apima reguliarų, išsamų PSA lygio nustatymą ir tyrimą (pavyzdžiui, kartą per 3 mėnesius) be jokio gydymo, kol atsiranda ligos simptomų arba PSA vertė neviršija tam tikro lygio.

Konservatyvus prostatos vėžio (prostatos liaukos vėžio) gydymas paprastai tinka tik vyresniems nei 70 metų pacientams, kuriems yra ribota (T1a) ligos stadija ir numatoma gyvenimo trukmė yra mažesnė nei 10 metų. Ši ligos forma dažnai nustatoma po transuretrinės transplantacijos dėl prostatos adenomos. Tokiu atveju prostatos vėžys per 10 metų progresuoja tik 10–25 % pacientų, per 5 metus jis retai išsivysto į išplitusią formą. Pacientams, sergantiems labai diferencijuotu prostatos vėžiu, navikas, kaip taisyklė, auga ir plinta gana lėtai, daugumai vyresnio amžiaus vyrų aktyviai stebint, gydymo nereikia.

Kai kurie retrospektyviniai tyrimai, kurių stebėjimo laikotarpis buvo 5–10 metų, abejoja radikalaus T1 stadijos pacientų gydymo poreikiu.

Vis dėlto daug argumentų prieštarauja budraus laukimo metodo taikymui ankstyvos stadijos prostatos vėžio atveju. Aus ir kt. nustatė, kad iš pacientų, sergančių nemetastaziniu prostatos vėžiu, kurie išgyveno daugiau nei 10 metų, 63 % galiausiai mirė nuo ligos. Neabejotina, kad pacientams, sergantiems klinikinės stadijos T2 prostatos vėžiu ir gydomiems konservatyviai, yra didelė metastazių išsivystymo ir mirties nuo ligos rizika.

Pateikti duomenys patvirtina daugelio specialistų nuomones apie aktyvaus pacientų stebėjimo taktikos tikslingumą pacientų, kurių gyvenimo trukmė trumpesnė nei 10 metų, grupėje. Šiuo metu neabejotina, kad pacientams, sergantiems klinikinės stadijos T2 prostatos vėžiu, kurie yra stebimi arba gauna konservatyvų gydymą, yra didelė metastazių išsivystymo ir mirties nuo šios ligos rizika.

Taigi, aktyvios stebėsenos politika yra prieštaringa ir gydytojai ją dažnai atmeta.

Šiuo metu realiausios alternatyvos aktyvios stebėjimo taktikai lokalizuotų prostatos vėžio formų atveju yra radikali prostatektomija ir spindulinė terapija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Radikali prostatektomija

Radikali prostatektomija (RP) yra pagrindinis pacientų, sergančių lokalizuotomis prostatos vėžio formomis, gydymo metodas. Jo įgyvendinimo indikacijos:

• lokalizuotos vėžio formos (T1-2);
• gyvenimo trukmė virš 10 metų;
• nėra kontraindikacijų anestezijai.

Radikaliai prostatektomijai atlikti naudojami du chirurginių metodų tipai: retropubinė ir tarpvietės. Abu chirurginiai metodai yra panašūs radikalumo, vėlesnio išgyvenamumo ir teigiamų chirurginių kraštų dažnio požiūriu. Kai kurie autoriai praneša apie šiek tiek didesnį teigiamų viršūninių chirurginių kraštų dažnį taikant retropubinį metodą, palyginti su dažnesniu priekiniu teigiamu chirurginiu kraštu taikant tarpvietės metodą; tačiau neaišku, kokią klinikinę reikšmę šis faktas turi.

Kiekvieno iš aprašytų metodų privalumai ir trūkumai buvo aptarti ne kartą. Vienas iš pagrindinių tarpvietės metodo privalumų yra kontakto su pilvo ertme nebuvimas, dėl kurio sumažėja pooperacinio žarnyno nepraeinamumo rizika, sumažėja pooperacinis skausmas ir sutrumpėja hospitalizacijos trukmė; pagrindiniai trūkumai yra tiesiosios žarnos pažeidimo galimybė, sunkumai vizualizuojant kraujagyslių ir nervų pluoštus, o kartais ir sunkumai preparuojant sėklines pūsleles. Retropubinio metodo privalumai yra abipusės dubens limfmazgių pašalinimo galimybė, taip pat visų kraujagyslių ir nervų pluoštų bei potencijos išsaugojimas. Pagrindinis trūkumas yra pilvo pjūvio poreikis, dėl kurio pailgėja hospitalizacijos trukmė. Galutinis pasirinkimas yra individualus, jis taip pat priklauso nuo urologo pageidavimų (remiantis jo patirtimi).

Viena dažniausių radikalios prostatektomijos komplikacijų, pasitaikanti 30–100 % atvejų, yra erekcijos disfunkcija, kuri priklauso nuo paciento amžiaus ir chirurginės technikos (nervus tausojanti ar ne). Kita dažna komplikacija yra šlapimo nelaikymas, kuris po operacijos pasireiškia 2–18 % pacientų (27,5 % – lengva forma). Impotencijos ir šlapimo nelaikymo problemą iš dalies išsprendžia kai kurie chirurginiai metodai: ilgesnio distalinio šlaplės galo, šlapimo pūslės kaklelio ir kraujagyslių-nervų pluoštų išsaugojimas. Prostaglandinų, taip pat fosfodiesterazės-5 inhibitorių, vartojimas į šlaplę ir į kūną yra gana veiksmingi impotencijos po radikalios prostatektomijos gydymo metodai.

Kaip minėta anksčiau, gana dažnai patologinė stadija po radikalios prostatektomijos yra aukštesnė nei klinikinė, ir tai pasitaiko 30–40 % pacientų. Tokiems pacientams navikas paprastai progresuoja daug greičiau. Be to, atlikus 7500 pacientų tyrimą, teigiamų chirurginių kraštų dažnis buvo 14–41 %. Pacientams, kuriems nustatyti teigiami chirurginiai kraštai ir neaptinkamas PSA lygis, tikriausiai reikalingas vėlesnis adjuvantinis gydymas.

Apibendrinant galima teigti, kad radikali prostatektomija neabejotinai yra veiksmingas gydymo būdas pacientams, sergantiems lokalizuotu prostatos vėžiu, nepaisant to, kad ji šiek tiek pablogina gyvenimo kokybę.

Endoskopinė radikali prostatektomija

Laparoskopinę radikalią prostatektomiją pirmasis atliko WW Schuessler 1990 m. Prancūzų urologai pristatė patobulintą chirurginę techniką. A. Raboe 1997 m. sukūrė ekstraperitoninę endoskopinę radikalią prostatektomiją, o Bollens R. (2001) ir Stolzenburg JU (2002) ją modifikavo ir patobulino. Endoskopinės prostatektomijos privalumai yra mažas invaziškumas, tikslumas, mažesnis kraujo netekimas, trumpas hospitalizavimo ir reabilitacijos laikotarpis. Šios technikos trūkumai yra specializuotos įrangos ir instrumentų poreikis bei ilgas urologų mokymo laikotarpis.

Endoskopinės radikalios prostatektomijos indikacijos yra tokios pačios kaip ir retropubinės prostatektomijos, būtent lokaliai išplitęs prostatos vėžys pacientams, kurių numatoma gyvenimo trukmė yra ne trumpesnė kaip 10 metų. Kontraindikacijos jai, kaip ir kitoms laparoskopinėms operacijoms, yra kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai ir ryškūs išorinio kvėpavimo bei širdies veiklos pokyčiai, bendrosios infekcinės ligos, pūlingi-uždegiminiai procesai priekinėje pilvo sienelėje. Santykinės kontraindikacijos yra per didelis kūno svoris, mažas ir didelis prostatos tūris (mažesnis nei 20 cm2 ^ir didesnis nei 80 cm5 ⁾, neoadjuvantinis gydymas, ankstesnės prostatos operacijos (TUR, transvezikinė arba retropubinė adenomektomija). Šie veiksniai apsunkina prostatos izoliaciją ir prisideda prie intraoperacinių komplikacijų atsiradimo.

Šiuo metu nėra ilgalaikių laparoskopinės ir endoskopinės prostatektomijos onkologinių rezultatų. Tačiau preliminarūs rezultatai rodo vienodą atviros ir laparoskopinės prostatektomijos onkologinį veiksmingumą. Teigiami chirurginiai kraštai nustatomi priklausomai nuo ligos stadijos 11–50 %. Bendras ir pakoreguotas 5 metų išgyvenamumas yra 98,6 ir 99,1 %, 3 metai be recidyvų – 90,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Alternatyvus prostatos vėžio gydymas

Veiksmingų ir saugių prostatos vėžio gydymo metodų paieška išlieka viena aktualiausių urologijos problemų per pastarąjį dešimtmetį. Dažniausiai pasitaikantys modernūs minimaliai invaziniai lokalizuoto prostatos vėžio gydymo metodai yra brachiterapija, krioabliacija ir aukšto dažnio fokusuotas ultragarsas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krioabliacija

Krioabliacija – tai prostatos audinio naikinimas užšaldant. Tai pasiekiama sunaikinant ląstelių membranas ledo kristalais, dehidratuojant audinius ir sutrikdant mikrocirkuliaciją dėl hipotermijos. Esamose sistemose tai užtikrinama argono cirkuliacija adatomis, įdurtomis į liaukinį audinį. Tuo pačiu metu, naudojant specialų kateterį, būtina šildyti šlaplę, kad būtų išvengta jos nekrozės. Procesą kontroliuoja keli jutikliai. Temperatūra liaukiniame audinyje sumažėja iki -40 °C. Krioabliacija taikoma pacientams, sergantiems lokalizuotomis prostatos vėžio formomis, prostatos tūrio riba yra 40 cm3 ^, esant didesniam liaukos tūriui, ją galima uždengti dubens kaulais, kaip ir tarpvietės brachiterapijos atveju. Norint sumažinti prostatos tūrį, galimas preliminarus hormoninis gydymas. Pirmosios kartos prostatos vėžio krioterapijos sistemų atsiradimo metu entuziazmą sukėlė metodo paprastumas, audinių apšvitinimo poreikio nebuvimas, mažas traumatiškumas ir geras toleravimas. Tačiau kaupiantis patirčiai, buvo atrasti ir neigiami metodo aspektai – didelė tiesiosios žarnos sienelės pažeidimo rizika susidarant fistulėms, impotencija, sunkumai kontroliuojant „ledo kamuolio“ zonos ribą aplink zondą, šlapimo nelaikymas. Didelės viltys siejamos su vadinamaisiais trečiosios kartos kriochirurgijos aparatais, kurie audiniams vėsinti naudoja argoną, o šildyti – helį. Jie turi sudėtingą audinių temperatūros kontrolės sistemą su keliais temperatūros jutikliais šlapimo pūslės kaklelio ir išorinio sfinkterio srityje bei vizualizaciją naudojant tiesiosios žarnos ultragarsą realiuoju laiku.

Krioabliacijos indikacija yra lokalizuotas prostatos vėžys, ypač pacientams, kurie nėra suinteresuoti išlaikyti potenciją arba kuriems jos nėra gydymo pradžioje. Krioabliacija gali būti atliekama pacientams, sergantiems mažais navikais, kurie invazuoja kapsulę, jei yra tikimybė, kad ekstraprostatinė naviko dalis pateks į užšaldymo zoną. Didesnis nei 50 cm3 liaukos tūris ^gali apsunkinti procedūrą dėl vieno etapo tinkamo didelio audinio tūrio užšaldymo problemos ir gaktos simfizės trukdžių. Tokiais atvejais galimas preliminarus hormoninis gydymas prostatos tūriui sumažinti.
Efektyvumo vertinimas priklauso nuo naudojamų sėkmės kriterijų ir paciento rizikos grupės. Kai PSA riba yra 0,5 ng/ml ir 1 ng/ml, 5 metų laikotarpis be recidyvų mažos rizikos grupėje (PSA mažesnis nei 10, Gleason suma mažesnė nei 6, stadija mažesnė nei T2a) siekia atitinkamai 60 ir 76 %.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Labai fokusuotas ultragarsas

Labai fokusuotas ultragarsas taip pat turi vietą gydant lokalizuotą prostatos vėžį.

Be pirminio vėžio gydymo, labai fokusuotas ultragarsas naudojamas kaip gelbėjimo terapija vietiniams recidyvams po išorinės spindulinės terapijos. Metodas apima ultragarso bangų poveikį audiniams, kurių temperatūros padidėjimas sukelia mirtiną jų pažeidimą, nekrozinio židinio atsiradimą. Galutinis efektas pasiekiamas dėl lipidinių membranų pažeidimo ir baltymų denatūracijos, taip pat dėl mechaninio normalios audinių struktūros sutrikimo susidarant dujų burbuliukams ir kavitacijai. Pastarieji du punktai sukuria techninę labai tikslaus energijos dozavimo problemą, nes dėl jų sunku aiškiai numatyti nekrozinio židinio ribas. Jo tūris yra mažas, todėl norint gydyti didelius audinių plotus, procedūrą reikia kartoti kelis kartus. Esamuose prietaisuose ultragarsas naudojamas tiek audinių naikinimui, tiek vizualizavimui; tiesiosios žarnos galvutė sujungia du skirtingo dažnio kristalus arba vieną kristalą su kintamu dažniu. Procedūros metu svarbu nuolat stebėti tiesiosios žarnos sienelės padėtį, kad būtų išvengta pažeidimų. Prieš procedūrą galima sumažinti prostatos tūrį naudojant neoadjuvantinį hormoninį gydymą arba TUR. Dydis ribojamas iki 60 cm2 ^. Taip pat galima atlikti du iš eilės einančius seansus, nes po pirmojo prostatos dydis sumažėja. Labai fokusuotas ultragarsas yra minimaliai invazinė ir saugi procedūra, nereikalaujanti ilgalaikio hospitalizacijos. Paprastai šlaplės kateteris paliekamas kelias dienas po procedūros.

Galimos, nors ir retos, komplikacijos yra šlaplės-tiesiosios žarnos fistulė (1%), pooperacinis šlapimo susilaikymas dažnas pacientams, kuriems anksčiau nebuvo atlikta prostatos transuretrinė rezekcija, gali prireikti kateterizacijos ar epicistostomijos. Impotencija pasireiškia kas antram pacientui. Šlapimo nelaikymas gali būti išorinio sfinkterio terminio pažeidimo pasekmė ir įvairaus laipsnio pasireiškia 12% pacientų.

Sėkmės kriterijai yra neigiamos kontrolės biopsija, PSA lygio sumažėjimas iki 0,6 ng/ml ribinės vertės (pasiekta praėjus 3 mėnesiams po procedūros) ir jo augimo dinamikos nebuvimas vėlesnio stebėjimo metu. Šiuo metu nepakanka duomenų, kad būtų galima įvertinti tolimesnius rezultatus. Tačiau pacientams, kuriems, remiantis kontrolinės biopsijos duomenimis, yra maža rizika, praėjus 6 mėnesiams po gydymo, neigiamas rezultatas pasitaiko 87 % stebėjimų. Apskritai ši technika jau plačiai naudojama daugelyje Europos šalių ir kaupiantis patirčiai ji randa savo vietą prostatos vėžio gydyme.

Adjuvantinis prostatos vėžio (prostatos vėžio) gydymas

Adjuvantinis prostatos vėžio (prostatos vėžio) gydymas turėjo didelę įtaką recidyvų dažniui ir mirtingumui pacientams, sergantiems lokalizuotu krūties vėžiu. Tokių rezultatų ekstrapoliacija pacientams, sergantiems prostatos vėžiu, yra svarbi pacientams, kuriems yra teigiami chirurginiai kraštai arba PSA lygis yra mažesnis už žemiausią. Taip pat teigiama, kad adjuvantinis gydymas yra veiksmingas pacientams, kuriems yra ribota ligos eiga, teigiami chirurginiai kraštai, priešoperacinis PSA lygis yra didesnis nei 10 ng/ml, o Gleason balas yra 7 ar daugiau. Galimi variantai yra antiandrogenų monoterapija, liuteinizuojančio hormono atpalaiduojančio hormono (LHRH) analogai ir galbūt finasteridas. Adjuvantinis gydymas orchiektomija ir radioterapija pacientams, sergantiems T3N0M0 stadijos liga ir kuriems buvo atlikta radikali prostatektomija, lėmė vietinę ir sisteminę proceso progresiją, be reikšmingų išgyvenamumo pokyčių. Šiuo metu baigiamas didelis, placebu kontroliuojamas 8000 pacientų tyrimas, kuriame vertinamas bikalutamido (150 mg/d.) vartojimas kaip monoterapija po radikalios prostatektomijos arba radioterapijos pacientams, sergantiems ribotu prostatos vėžiu. Pagrindiniai tyrimo vertinamieji rodikliai yra išgyvenamumas, laikas iki ligos progresavimo ir išlaidos, tenkančios vieniems gyvenimo metams.

Šiuo metu yra tyrimų, kuriuose dalyvavo 415 lokaliai išplitusiu vėžiu sergančių pacientų, gydytų adjuvantiniu gydymu po radioterapijos, rezultatai. Neseniai Europos šlapimo pūslės vėžio tyrimų ir gydymo organizacijos atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 415 pacientų, sergančių lokaliai išplitusiu vėžiu, parodė, kad goserelino depo vartojimas prieš pat radioterapiją ir 3 metus po jos reikšmingai pagerina lokalią kontrolę ir išgyvenamumą po 45 mėnesių stebėjimo. Kaplan Meier apskaičiuotas penkerių metų išgyvenamumas adjuvanto grupėje ir pacientų, kurie gavo tik radioterapiją, grupėje (stebėjimo laikotarpis – 5 metai) yra atitinkamai 79 ir 62 %. Adjuvantinis gydymas taip pat veiksmingas esant dideliems navikams po radioterapijos (RTOG atliktas tyrimas, kuriame buvo naudojamas goserelino depo preparatas).

Taigi, adjuvantinė hormonų terapija yra perspektyvus gydymo metodas, kuris šiuo metu yra išsamiai tiriamas. Išgyvenamumas objektyviai geresnis po spindulinės terapijos, o vartojimas po radikalios prostatektomijos reikalauja tolesnių tyrimų. Pagrindiniai hormonų adjuvantinio gydymo taikymo kriterijai yra veiksmingumas, geras toleravimas, pakankamo gyvenimo kokybės palaikymas (ypač lytinės funkcijos), patogus vartojimas ir dozavimo režimas.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Išvados

Naviko proceso stadija, paciento amžius ir somatinė būklė yra labai svarbūs nustatant lokalizuoto prostatos vėžio gydymo taktiką. Pacientų, sergančių lokalizuotu prostatos vėžiu, gyvenimo trukmė po gydymo nesiskiria nuo populiacijos. Tokie teigiami rezultatai yra daugelio veiksnių rezultatas:

• palanki latentinė vėžio eiga (ypač diagnozuota
• agresyvių ligos formų nustatymas ir veiksmingas gydymas;
• racionalus hormonų gydymo naudojimas siekiant išvengti atkryčio.

Atsiradus populiacijos patikrai su PSA tyrimu, kyla klausimas, ar iš tikrųjų diagnozuojame kliniškai reikšmingą prostatos vėžį ir ar turėtume atlikti radikalią prostatektomiją visiems tokiems pacientams – turima informacija rodo, kad dauguma diagnozuotų piktybinių navikų yra kliniškai reikšmingi. Tačiau patikra kelia ginčų; Amerikos vėžio draugijos gairėse rekomenduojama atlikti PSA tyrimą vyresniems nei 50 metų vyrams, kartu informuojant apie galimą riziką ir naudą. Jungtinėse Amerikos Valstijose prostatos vėžio sergamumo ir mirtingumo sumažėjimas gali būti susijęs su patikra (PSA + skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas). Todėl šiuo klausimu skubiai reikia atlikti papildomus atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus.

Šiuo metu atlikta daugybė tyrimų, skirtų alternatyvių gydymo būdų, skirtų prostatos vėžiu sergantiems pacientams (radikali prostatektomija, išorinė spindulinė terapija, aktyvi stebėsena taikant atidėtą hormonų terapiją), veiksmingumui.

Kai kuriems pacientams potenciali gydymo nauda yra maža. Todėl gydymo alternatyvos labai priklauso nuo paciento pasirinkimo. Tolesnė analizė rodo, kad tam tikrai pacientų grupei (jaunesniems pacientams ir sergantiems labai diferencijuotu prostatos vėžiu) radikali prostatektomija arba radioterapija yra pasirinkimo gydymo būdas. Aktyvus stebėjimas yra tinkama alternatyva daugumai žmonių, ypač tiems, kurių somatinė būklė prasta. Tačiau gydymo pasirinkimo tikslumas taip pat priklauso nuo poveikio paciento gyvenimo kokybei, todėl šioje srityje reikia atlikti daugiau tyrimų.

Taip pat svarbus sąnaudų efektyvumo skaičiavimas, kuris turi būti atliekamas atsižvelgiant į „laimėtus“ gyvenimo metus. Radikali prostatektomija, tokia populiari daugelyje šalių, yra gana brangi gydymo alternatyva. JAV jos kaina yra dvigubai didesnė nei spindulinės terapijos (18 140 USD, palyginti su 9 800 USD). Draudimo bendrovių duomenimis, kasmet atliekama apie 60 000–70 000 radikalių prostatektomijų, ir jų kaina yra didelė. Taip pat atsižvelgiama į komplikacijų gydymą.

Apskritai niekas negali numatyti naviko polinkio progresuoti, todėl dauguma gydytojų linkę atlikti aktyvų chirurginį gydymą, ypač pacientams iki 75 metų amžiaus ir kurių numatoma gyvenimo trukmė yra daugiau nei 10 metų. Laikas parodys, ar tai pagrįsta.

Kita vertus, pacientams, kurių gyvenimo trukmė yra trumpesnė nei 10 metų, kaip alternatyvą reikėtų apsvarstyti hormonų terapiją ir budrų laukimą. Antiandrogenai vaidina vis svarbesnį vaidmenį gydant ankstyvąsias ligos stadijas, ir nuolatiniai tyrimai patvirtins arba paneigs šią poziciją. Gydydamas antiandrogenais, urologas turėtų atkreipti dėmesį į tokias sąlygas kaip toleravimas ir dozavimo režimas, kad būtų užtikrintas atitikimas gydymui. Neoadjuvantinis gydymas prieš radioterapiją taip pat yra pagrįstas, tačiau prieš operaciją jo įprastinį naudojimą riboja tinkamos informacijos trūkumas. Tokie metodai kaip aukšto dažnio intersticinė naviko radioabliacija ir didelio intensyvumo fokusuotas ultragarsas taip pat yra preliminariai tiriami. Įdomūs yra krioterapija, fotodinamiškai sustiprintas lazerinis gydymas ir brachiterapija. Tačiau reikalingi tolesni šių alternatyvų tyrimai.

Tolesni šios srities tyrimai nagrinėja augimo faktorių, onkogenų, naviko slopinamųjų genų ir apoptozės induktorių vaidmenį.

[ 32 ], [ 33 ]