Lokalizuotas prostatos vėžys (prostatos vėžys): chirurgija

Aktyvi priežiūra pacientams, sergantiems neišplitęs prostatos vėžys apima reguliarų išsamų patikrinimą ir PSA matavimus (pvz, vieną kartą per parą 3 mėnesius) be jokio gydymo, kol buvo liga arba simptomai PSA vertė neviršija tam tikros ribos.

Konservatyvus prostatos vėžio (prostatos vėžio) gydymas paprastai yra tinkamas tik vyresniems nei 70 metų pacientams, kuriems yra ribotas (T1a) ligos etapas ir kurių numatoma gyvenimo trukmė yra mažesnė nei 10 metų. Ši ligos forma dažnai nustatoma po TUR dėl prostatos adenomos. Šiuo atveju prostatos vėžys 10 metų išaugs tik 10-25% pacientų, tačiau retai pasireiškia įprasta forma 5 metus. Pacientams, sergantiems labai diferencijuotu prostatos vėžiu, auglys paprastai auga ir plinta pakankamai lėtai, daugumai vyresnio amžiaus vyrų nereikia gydyti aktyvia priežiūra.

Kai kurie retrospektyvūs tyrimai, kurių metu stebimas 5-10 metų laikotarpis, kelia abejonių, ar reikia radikaliai gydyti pacientus, sergančius T1 stadija.

Tačiau daugelis argumentų nurodo, kad ankstyvajame prostatos vėžio stadijoje vyraujanti vadyba. Aus ir kt. Nustatė, kad pacientai, turintys nemetastazinį prostatos vėžį ir gyvenę ilgiau kaip 10 metų, galiausiai mirė nuo ligos 63%. Nėra jokių abejonių. Kad pacientai, turintys klinikinę prostatos vėžio T2 terapiją, kuriems yra konservatyvus gydymas, turi didelę riziką susirgti metastazėmis ir mirtimi dėl šios ligos.

Minėti duomenys patvirtina daugelio specialistų nuomonę apie tai, kaip patartina aktyviai stebėti pacientus pacientų grupėje, kurių numatoma gyvenimo trukmė yra mažesnė nei 10 metų. Šiuo metu nėra abejonių dėl nuostatos, kad pacientai, turintys klinikinę prostatos vėžio T2 stadiją. Kurie stebimi ar gauna konservatyvų gydymą, gali kelti metastazių ir mirties dėl šios ligos

Taigi, aktyvios stebėsenos politika yra prieštaringa, dažnai gydytojai ją atmeta.

Šiuo metu realiausia alternatyva aktyvios stebėjimo taktikai lokalizuotose prostatos vėžio formose yra radikali prostatektomija ir radiacinė terapija.

[1], [2], [3]

Radikali prostatektomija

Radikalinė prostatektomija (RPE) yra pagrindinis prostatos vėžio formos pacientų gydymo būdas. Rodikliai jo įgyvendinimui:

• lokalizuotas vėžio formas (su T1-2);
• gyvenimo trukmė daugiau kaip 10 metų;
• anestezijos kontraindikacijų nebuvimas.

Radikalios prostatektomijos diegimui naudojami dviejų tipų operatyviniai metodai: nugaros ir tarpinės. Abu metodai yra panašūs radikalumo, vėlesnio išgyvenamumo, teigiamų chirurginių maržų dažnumo požiūriu. Kai kurie autoriai siūlo šiek tiek didesnį dažnį teigiamą viršūninio chirurginės marža, kai Retropubic prieiga, o ne į į PSM frontą tarpkojo prieigos dalis, tačiau neaišku, kas yra klinikinė reikšmė šiuo faktu.

Kiekvieno aprašyto metodo pranašumai ir trūkumai buvo aptarti pakartotinai. Vienas iš pagrindinių prieinamumo privalumų yra sąlytis su pilvo ertmėmis, dėl kurio sumažėja pooperacinio žarnyno obstrukcijos pavojus, sumažėja pooperacinis skausmas ir hospitalizacijos laikas; pagrindiniai trūkumai yra galimybė pažeisti tiesiąją žarną, sunku vizualizuoti nervų ir kraujagyslių ryšulius, kartais susiformavus sunkumams iš sėklinių pūslelių. Retropubicinės prieigos privalumai - dvišalio dubens limfadenektomijos galimybė, taip pat visų neurovaskulinių ryšulių ir stiprumo išsaugojimas. Pagrindinis trūkumas yra pilvo pjūvio poreikis, kuris padidina hospitalizacijos trukmę. Galutinis pasirinkimas yra individualus, jis taip pat priklauso nuo urologo pageidavimų (remiantis jo patirtimi).

Viena iš dažniausiai pasitaikančių radikalios prostatektomijos komplikacijų, atsirandančių 30-100% atvejų, yra erekcijos disfunkcija, kuri priklauso nuo paciento amžių ir veikimo metodikos (nervus tausojanti ar ne). Kita dažna komplikacija yra šlapimo nelaikymas, kuris atsiranda 2-18% pacientų po operacijos (27,5% lengvo formos). Dalis impotencijos ir šlapimo nelaikymo problemos yra išspręstos kai kuriais operatyviniais metodais: ilgesnio distalinio šlaplės galo, pūslės kaklo ir kraujagyslių-nervinių ryšulių išsaugojimu. Prostaglandinų intrauretracinio ir intraporozinio vartojimo naudojimas. Taip pat fosfodiesterazės-5 inhibitoriai yra gana veiksmingi būdai, kaip gydyti impotenciją po radikalios prostatektomijos.

Kaip minėta anksčiau, dažnai po radikalaus prostatektomijos pabaigos, patologinė fazė yra didesnė nei klinikinė būklė, kuri pasitaiko 30-40% pacientų. Tokiuose pacientuose, kaip taisyklė, navikas progresuoja daug greičiau. Be to, atsižvelgiant į 7500 pacientų tyrimas parodė, kad chastota.pozitivnogo chirurginis marža siekia 14 iki 41% .. Pacientams su priverstinėmis chirurginių maržos ir neišmatuojamo lygio TSA, taip pagalbiniam gydymui, matyt reikia.

Apibendrinant, radikali prostatektomija, žinoma, yra veiksmingas gydymas pacientams, sergantiems lokalizuotu prostatos vėžiu, nepaisant to, kad kartu su jais prarandama kokybė.

Endoskopinė radikalinė prostatektomija

Pirmą kartą 1990 m. WW Schuessler atliko laparoskopinę radikaliąją prostatektomiją. Prancūzijos urologai pristatė patobulintą operacijos procedūrą. 1997 m. Raboe sukūrė ekstraperitoninę endoskopinę radikaliąją prostatektomiją, o Bollens R. (2001) ir Stolzenburgo JU (2002) modifikavo ir tobulino. Endoskopinės prostatektomijos privalumai yra nedidelis invazyvumas, tikslumas, mažiau kraujo netekimas, trumpas hospitalizacijos ir reabilitacijos laikotarpis. Šio metodo trūkumai yra specializuotos įrangos ir įrankių poreikis, ilgas urologų mokymas.

Indikacijos endoskopinio radikalų prostatektomija yra tokia pati kaip ir Retropubic prostatektomija mestnorasprostranonny būtent prostatos vėžio ir tikimasi, kad turi gyvenimo ne mažiau kaip 10 metų pacientams, trukmę. Kontraindikacijos jai. Kaip ir kitų procedūrų laparoskopinėms, yra sutrikimai kraujo krešėjimo sistemos ir Išreikštos pakeitimų, kvėpavimo funkcijos ir širdies veiklos, infekcinių ligų, pūlingo uždegimas priekinę pilvo sieną. Santykinio kontraindikacijos yra antsvoris, mažų ir didelių prostatos tūrį (mažiau kaip 20 cm ² ir 80 cm ⁵ ), neoadjuvantu gydymas perkeltas ankstesnę prostatos operacija (tür transvezikinės arba Retropubic prostatektomija). Šie veiksniai sunku prostatos izoliacijos ir prisidės prie intraoperacinių komplikacijų atsiradimą.

Šiuo metu dar nėra nuotolinių onkologinių laparoskopinės ir endoskopinės prostatektomijos rezultatų. Tačiau preliminarūs rezultatai rodo, kad atopinė ir laparoskopinė prostatektomija yra lygi onkologiniam veiksmingumui. Teigiama chirurginė marža atskleidžiama priklausomai nuo ligos stadijos 11-50%. Bendras ir pakoreguotas 5 metų išgyvenimas yra 98,6 ir 99,1%, 3 metų išgyvenamumas be atsinaujinimo yra 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Alternatyvus prostatos vėžio gydymas

Pastarajame dešimtmetyje veiksmingų ir saugių prostatos vėžio gydymo būdų paieška yra viena iš aktualiąja urologijos tema. Dažniausiai pasitaikantys šiuolaikiniai mažiausiai invaziniai lokalizuoto prostatos vėžio gydymo metodai yra brachiterapija, kriobliacija, ultragarso ultragarsu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Cryoablation

Krioabliacija yra prostatos audinio sunaikinimas šaldant. Tai pasiekiama sunaikinus ląstelių membranas ledo kristalais, audinių dehidrataciją ir mikrocirkuliacijos sutrikimus hipotermijos fone. Egzistuojančiose sistemose tai užtikrina argono cirkuliaciją adatų, įvestų į liaukos audinį. Tuo pačiu metu būtina šildyti šlaplę, kad būtų išvengta nekrolizavimo specialiu kateteriu. Procesą kontroliuoja keli jutikliai. Lėtinio audinio temperatūra mažėja iki -40 ° C. Cryoablation taikomas pacientams, sergantiems lokalizuota formų prostatos vėžio, ribinės nuo prostatos tūrio - 40 cm ³, su didesniu tūrio liaukos ji gali padengti dubens kaulus, taip pat tuo tarpkojo brachiterapijos. Siekiant sumažinti prostatos tūrį, galima atlikti išankstinį hormoninį gydymą. Pasibaigus pirmosios kartos sistemų krioterapija prostatos vėžio entuziazmo atsiradimo aušroje sukėlė metodo paprastumo, nereikia švitinti audinį, mažai invazinis ir gerą toleravimą. Tačiau, kaip patirtis neigiamas puses pastebėjo metodas - didelė rizika sugadinti tiesiosios žarnos sienos suformuoti fistulės, impotencija, kontroliuoti sudėtingumą zonos ribų "ledo kamuolio" aplink zondą, šlapimo nelaikymas. Didžiosios viltys priskiriamos vadinamojoje trečiojo karto kryozirurginėse augaluose, kuriuose naudojamas argonas, skirtas audiniams ir heliui aušinti jų šildymui. Jie turi sudėtingą temperatūros kontrolės sistemą audiniams su keliais temperatūros davikliais šlapimo pūslės kaklelio ir išorinio sfinkterio bei vizualizacijos su rektaliniu ultragarsu realiuoju laiku.

Cryoabliacijos indikacija yra lokalizuotas prostatos vėžys, ypač pacientams. Nesidomės išlaikyti galingumą arba jo neveikimą gydymo metu. Gali atlikti cryoablation pacientams su mažais navikų, dygsta kapsulę, jei yra kritimo į šaldymo zona zkstraprostaticheskoy dalis naviko šansas. Dėl didesnio kaip 50 cm ³ liauko tūris gali būti sudėtinga atlikti procedūrą dėl problemiško vienpakopio pakankamo audinio tūrio užšalimo ir krūtinės ląstos sąnario sutrikimo. Tokiais atvejais galima preliminariai gydyti hormonais, kad sumažėtų prostatos tūris.
Efektyvumo vertinimas priklauso nuo naudojamų sėkmės kriterijų ir paciento rizikos grupės. Kai riba PSA 0,5 ng / ml ir 1 ng / ml 5-m liga be žemoje rizikos grupei (mažiau nei 10 PSA, Gleason balas mažiau kaip 6, mažiau nei stadijos T2a) pasiekia 60 ir 76%, atitinkamai.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Labai orientuotas ultragarsas

Labai orientuota ultragarsija taip pat užima tam tikrą vietą gydant lokalizuotą prostatos vėžį.

Be pirminio vėžio gydymo, didelės raiškos ultragarsas yra naudojamas gelbėjimo terapijoje gydant vietinius recidyvus po išorinio spindulinio gydymo. Metodas susideda iš ultragarsinių bangų poveikio audiniui. Temperatūros padidėjimas sukelia jų mirtiną žalą, nekrozės židinių atsiradimą. Galutinis poveikis pasiekiamas dėl lipidinių membranų ir baltymų denatūracijos pažeidimų, taip pat mechaninio sutrikusio audinio struktūros susidarymo metu dujų burbuliukų ir kavitacijos. Paskutinės dvi akimirkos sukuria techninę labai tikslių energijos dozavimo problemą. Nes sunku numatyti tikslias nekrozės židinių ribas. Jo tūris yra mažas, todėl pakartotinai reikia pakartotinai kartoti didelių audinių sričių apdorojimą. Esamajame aparate ultragarsą naudoja ir audinių naikinimo, ir vizualizacijos metu, tiesiakūnyje sujungti du kristalai su skirtingais dažniais arba vienas kintamasis kristalas. Procedūros metu svarbu nuolat stebėti tiesiosios žarnos sienelės padėtį, kad ji nebūtų pažeista. Prieš procedūrą galima naudoti neoadjuvantinį hormoninį gydymą ar TUR prostatą, kad sumažėtų jo tūris. Dydis apribotas iki 60 cm ². Taip pat galima atlikti du nuoseklius seansus, nes po pirmojo prostatos dydžio sumažėja. Labai orientuota ultragarsija yra minimaliai invazinė ir saugi procedūra, dėl kurios nereikia ilgai hospitalizuoti. Paprastai šlaplės kateteris lieka kelias dienas po procedūros.

Tarp įmanoma, nors retas, komplikacijos gali būti paminėta šlaplės, tiesiosios žarnos šnarėjimas (1%), pooperacinė šlapimo susilaikymas dažnai tarp pacientų neatliekama prostatos laikiną TUR, gali būti būtina arba epiiistostomiya kateterizacija. Impotencija pasireiškia kiekvieną antrą pacientą. Šlapimo nelaikymas gali būti išorinio sfinkterio šiluminės žalos pasekmė ir 12% pacientų įvyksta skirtingai.

Sėkmės kriterijai buvo neigiamos kontrolės biopsija, PSA kiekio sumažėjimas iki ribinės vertės 0,6 ng / ml (pasiektas praėjus 3 mėnesiams po procedūros) ir augimo dinamikos nebuvimo stebėjimo metu. Šiuo metu duomenų, skirtų ilgalaikiams rezultatams įvertinti, nepakanka. Tačiau pacientams, kuriems 6 mėnesius po gydymo yra maža kontrolinės biopsijos rizika, 87% pastabų yra neigiamas. Apskritai, ši technika jau plačiai naudojama daugelyje Europos šalių, o patirtis kaupiasi, ji nustato savo vietą gydant prostatos vėžį.

Prostatos vėžio (prostatos vėžio) adjuvantinis gydymas

Prostatos vėžio (prostatos vėžio) adjuvantinis gydymas turėjo reikšmingą poveikį lokalių krūties vėžio pacientų pasikartojimo ir mirtingumo tikimybei. Analogiškų rezultatų ekstrapoliacija pacientams, sergantiems prostatos vėžiu, yra svarbi teigiamam chirurginiam kraštui arba PSA slenksčio nepakankamumui. Manoma, kad adjuvantinis gydymas yra veiksmingas pacientams, sergantiems ribotu ligos formu, teigiamu chirurginiu skirtumu, priešoperaciniu PSA lygiu didesnis nei 10 ng / ml. Gleasono suma yra 7 ar daugiau. Galimos galimybės yra antiandrogenų monoterapija, monoterapija su liuteinizuojančiu hormonu atpalaiduojančių hormonų analogais (LHRH) ir galbūt finasteridu. Adjuvantinis gydymas iki orchiektomija ir radioterapija pacientams, sergantiems etapas T3N0M0 liga, kuriems buvo atlikta radikali prostatos, sukelia vietinis ir sisteminis progresavimas procese, buvo pastebėta reikšmingų pokyčių išgyvenamumas. Masto placebo kontroliuojamas tyrimą su 8000 pacientai įtraukimas metu artėja prie pabaigos įvertinimą, naudojant bikalutamido (150 mg / per dieną) monoterapija po to, kai radikaliai prostatektomija arba spindulinės terapijos pacientams, sergantiems prostatos vėžys yra apribotas. Pagrindiniai tyrimo etapai yra išlikimas, laikas iki progresavimo, kiekvieno "laimėto gyvenimo" kaina.

Šiuo metu gydymo adjuvantine medžiaga pacientams, kuriems yra lokalizuota progresavusioji liga po radioterapijos, yra rezultatų. Neseniai atliktas tyrimas Europos organizacijos mokslinių tyrimų ir gydymo nuo vėžio, šlapimo pūslės, kuriame dalyvavo 415 pacientai, sergantys mestnorasprostranonnym vėžio, parodė, kad goserelino depo vartojimas iš karto prieš spindulinę terapiją ir po to 3 metus. žymiai pagerina vietos kontrolę ir išgyvenamumą po 45 mėnesių stebėjimo. Penkerių metų išgyvenamumas su Kaplan Meier įvertis buvo 79 ir 62%, atitinkamai, už pagalbinį "pečių" Moksliniai tyrimai ir "pečių" pacientų, gydytų spinduline terapija vien (stebėjimo laikotarpis 5 metai). Adjuvantinis gydymas taip pat veiksmingas dideliems navikams po radioterapijos (RTOG, naudojant goserelino depo formą).

Taigi adjuvanto hormonų terapija yra perspektyvus gydymo metodas, kuris šiuo metu yra išbandytas išsamiai. Po radioterapijos išgyvenamumas yra objektyviai geresnis, po radikalios prostatektomijos reikia tolesnio tyrimo. Pagrindinis gydymo hormonais adjuvantas kriterijus yra veiksmingumas, geras toleravimas. Pakankamo lygio gyvenimo kokybės išlaikymas (ypač seksualinė funkcija), patogus paskyrimo būdas ir dozavimas.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Išvados

Nežinomo proceso stadija, paciento amžius ir somatinis statusas yra labai svarbūs nustatant lokalizuoto prostatos vėžio gydymo taktiką. Po gydymo pacientams, kuriems yra lokalizuotas prostatos vėžys, gyvenimo trukmė nesiskiria nuo gyventojų skaičiaus. Tokie teigiami rezultatai yra daugelio veiksnių pasekmė:

• palankus latentinis vėžys (ypač diagnozuotas
• agresyvių ligos formų identifikavimas ir veiksmingas gydymas;
• racionaliai naudoti hormoninį gydymą, kad išvengtumėte recidyvo.

Su iš gyventojų atrankinės patikros naudojant PSA eros atėjimas, būtina išspręsti problemą, diagnozuoti, ar mes tikrai kliniškai reikšmingo prostatos vėžiu, ir ar mes turime teisę visiems tokiems pacientams atlikti radikalių prostatos - turima informacija rodo, kad diagnozuotų vėžio dauguma kliniškai reikšmingas. Nepaisant to, atranka yra prieštaringas metodas; Amerikos asociacija vėžio savo vadove rekomenduoja PSA patikros vyrams virš 50 metų naudojimo, o informuojant jį apie galimą riziką ir naudą. JAV, sumažinti sergamumą ir mirtingumą nuo prostatos vėžio gali būti susijusi su atrankos (PSA + DRE) elgesio. Būtent todėl šiuo klausimu reikia skubiai papildomų atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų.

Šiuo metu buvo atlikta daug tyrimų apie alternatyvių gydymo būdų veiksmingumą pacientams, sergantiems prostatos vėžiu (radikaliai prostatektomija, nuotolinė spindulinė terapija, aktyvus stebėjimas su lėtiniu hormonų terapija).

Kai kuriems pacientams galimas gydymo naudos yra nedidelis. Todėl gydymo alternatyvos yra labai priklauso nuo paciento tolesnę analizę pasirinkimas rodo, kad tam tikros grupės pacientų (jauna ir labai diferencijuota prostatos vėžio) yra pasirinkimo radikaliu prostatos ar radioterapija metodas. Aktyvi priežiūra yra tinkama alternatyva daugumai žmonių, ypač turintiems prastą fizinę būklę. Nepaisant to, gydymo pasirinkimo tikslumas taip pat priklauso nuo poveikio paciento gyvenimo kokybei, šioje srityje reikalingi papildomi tyrimai.

Svarbu apskaičiuoti "ekonomiškumo" rodiklį, kuris turi būti atliktas pagal "laimėjusius" gyvenimo metus. Radikalios prostatektomijos, tokios populiarios daugelyje šalių, yra gana brangi gydymo alternatyva. JAV jo kaina yra 2 kartus didesnė nei radiacinės terapijos kaina (18 140 JAV dolerių ir 9 800 JAV dolerių). Pagal draudimo bendrovių skaičiavimus kasmet atliekama apie 60 000-70 000 radikalaus prostatektomijų, kurių išlaidos yra didelės. Taip pat atsižvelgiama į komplikacijų gydymą.

Apskritai, niekas negali prognozuoti, augliai linkę progresuoti, todėl dauguma gydytojų linkę vykdyti aktyvią chirurginis gydymas, ypač pacientams, pagal 75 metų ir gyvenimo trukmė daugiau kaip 10 metų amžiaus. Laikas parodys, ar tai pateisinama, ar ne.

Kita vertus, pacientams, kurių numatoma gyvenimo trukmė yra mažesnė nei 10 metų, hormoninį gydymą ir būsimąjį gydymą reikėtų laikyti alternatyva. Antiandrogenai vaidina vis svarbesnį vaidmenį ankstyvųjų ligos stadijų gydymui, o tyrimai patvirtina ar paneigia šią poziciją. Gydant antiandrogenus, urologas turi atkreipti dėmesį į tokias sąlygas kaip tolerancija ir dozavimo režimas, kad būtų laikomasi reikalavimų. Neoadjuvantinis gydymas prieš radioterapiją taip pat pateisinamas, prieš įprastą gydymą, jo įprastinis vartojimas vis dar ribojamas dėl tinkamos informacijos stokos. Preliminariais bandymais taip pat atliekami tokie metodai kaip didelio dažnio intersticinė naviko radializacija ir didelio intensyvumo ultragarsas. Įdomu tai krioterapija, lazerinis gydymas su fotodinamine stiprybe ir brachiterapija. Vis dėlto reikia daugiau mokslinių tyrimų dėl šių alternatyvų.

Tolesni tyrimai šioje srityje turi įtakos augimo faktorių, onkogenų, navikų slopinančių genų, apoptozės induktorių vaidmeniui.

[32], [33],