Megaloblastinių anemijų diagnostika

Renkant paciento anamnezę, atkreipiamas dėmesys į:

• ilgalaikis antibiotikų ir prieštraukulinių vaistų vartojimas;
• dietos / mitybos tipas;
• viduriavimo buvimas ir trukmė;
• chirurginės intervencijos virškinimo trakte.

Išsamus kraujo tyrimas atskleidžia:

• anemija;
• eritrocitų indeksų padidėjimas (MCV - gali būti iki 110-140 fl, RDW);
• eritrocitų makrocitozė;
• daug makroovalocitų;
• ryški eritrocitų anizopoikilocitozė;
• Džolio kūnelių ir Kaboto žiedų buvimas;
• leukopenija (iki 1,5x10 ⁹ /l);
• neutrofilų branduolių hipersegmentacija (5 ar daugiau segmentų);
• trombocitopenija (iki 50x109 ^/ l).

Tiriant kaulų čiulpus, nustatomi megaloblastinės hematopoezės požymiai:

• ląstelės yra didelės;
• branduoliai yra granuliuoti, dryžuoti;
• ląstelių citoplazma yra labiau subrendusi, palyginti su branduoliu;
• branduolio ir citoplazmos disociacija yra ryškesnė brandesnėse ląstelėse;
• randamos ląstelės, turinčios branduolius su silpnai kondensuotu chromatinu;
• daugybinės, kartais patologinės mitozės;
• branduolio liekanos, Jolly kūnai;
• ląstelės, turinčios 2 arba 3 branduolius;
• kokybiniai eritropoezės sutrikimai;
• didžiuliai (milžiniški) metamielocitai su pasagos formos branduoliais;
• neutrofilų hipersegmentacija;
• daugiabranduoliai megakariocitai.

_{Šlapimo tyrimo rezultatai atskleidžia nuolatinę proteinuriją (specifinio vitamino B12 absorbcijos sutrikimo klubinėje} žarnoje požymį ). Nustatykite:

• _{Vitamino B12} kiekis kraujo serume: normalios vertės – 200–300 pg/ml;
• folio kiekis serume: normalioji vertė – daugiau nei 5-6 ng/ml (maža – mažiau nei 3 ng/ml, ribinė – 3-5 ng/ml);
• folatų kiekis eritrocituose: normali vertė – 74–640 ng/ml;
• Orotinės rūgšties išsiskyrimo lygis oroturijos diagnozei.

Deoksiuridino testas atliekamas siekiant atskirti vitamino B12 trūkumą _nuo folatų trūkumo.

Šilingo testas atliekamas siekiant nustatyti IF aktyvumą ir vitamino B12 absorbciją _žarnyne.

Šilingo testas, naudojant komercinį IF, atliekamas esant sutrikusiam paprastajam Šilingo testui, siekiant atskirti IF patologiją nuo specifinio vitamino B12 malabsorbcijos klubinėje _žarnoje (Imerslundo-Gräsbecko sindromas) arba transkobalamino II trūkumo. Esant bakterinei infekcijai, testą reikia pakartoti po antibakterinio gydymo kurso (po gydymo tetraciklinu testas paprastai grįžta į normalias vertes).

Atliekamas skrandžio rūgštingumo tyrimas (pradinis ir po stimuliacijos histaminu), IF kiekis skrandžio sultyse (įskaitant po druskos rūgšties pridėjimo, siekiant nustatyti antikūnus prieš IF skrandžio sultyse) ir skrandžio gleivinės biopsija.

Antikūnai prieš IF ir parietalines ląsteles nustatomi kraujo serume.

Be to, nustatomas holotranskobalamino II kiekis kraujo serume: esant vitamino B12 _trūkumui, holotranskobalamino II (su transkobalaminu II susijusio kobalamino) koncentracija yra žymiai mažesnė už normalias vertes, o tai lemia bendro kobalamino kiekio sumažėjimą kraujo serume.

Metilmalono rūgšties ir homocisteino koncentracija nustatoma kraujo serume ir šlapime: esant folatų trūkumui, metilmalono rūgšties kiekis yra normos ribose, o homocisteino – padidėjęs.

Įgimtai metilmalono acidurijai diagnozuoti galima nustatyti metilmalonatą amniono skystyje arba nėščios moters šlapime.

Atliekami malabsorbcijos tyrimai.

Alizerino raudonasis naudojamas diferencinei diagnostikai tarp vitamino B12 _trūkumo ir folio rūgšties trūkumo. Dažant kaulų čiulpų tepinėlius, dažomi dėl vitamino B12 trūkumo susidarę megaloblastai _, o ne folio rūgšties trūkumas.

_{Vitamino B12} absorbcija vertinama Šilingo testu, kurio metu naudojamas radioaktyvus vitaminas. Pacientas suvartoja nedidelį kiekį vitamino B12, _žymėto 57Co ^; organizme jis susijungia su skrandžio sekreto vidiniu faktoriumi ir patenka į klubinės žarnos galą, kur yra absorbuojamas. Kadangi absorbuotas vitaminas prisijungia prie kraujo ir audinių baltymų, jis paprastai neišsiskiria su šlapimu. Tada parenteraliai skiriama didelė dozė (1000 μg į raumenis) neradioaktyvaus vitamino, kad prisotintų cirkuliuojančius kobalaminą jungiančius baltymus (transkobalaminus I ir II) ir užtikrintų maksimalų iš žarnyno absorbuoto radioaktyvaus vitamino išsiskyrimą su šlapimu. Paprastai paros šlapimo porcijoje atsiranda 10–35 % anksčiau absorbuoto vitamino; pacientams, sergantiems kobalamino trūkumu, išsiskiria mažiau nei 3 % suvartotos dozės. Vitamino malabsorbcijos ir vidinio faktoriaus nebuvimo ryšį galima patvirtinti modifikuotu Šilingo testu: radioaktyvus vitaminas skiriamas kartu su 30 mg vidinio faktoriaus. Jei vitamino _B12 malabsorbciją sukelia vidinio faktoriaus nebuvimas, radioaktyvus vitaminas absorbuojamas pakankamu kiekiu ir pašalinamas su šlapimu. Kita vertus, jei vitamino malabsorbciją lemia receptorių zonų sutrikimas klubinėje žarnoje ar kitos su žarnynu susijusios priežastys, vitamino absorbcijos procesai po vidinio faktoriaus įvedimo nenormalizuojasi. Jei absorbcijos sutrikimas nekompensuojamas, tyrimą galima pakartoti po plataus spektro antibiotikų kurso (bakterijų peraugimo slopinimas) ir vėlesnio kasos fermentų vartojimo (kasos nepakankamumo korekcija). Šilingo testas yra indikacinis tik kruopščiai surinkus šlapimą. Šilingo testas vitamino B12 malabsorbcijai nustatyti _vaikams nenaudojamas, nes jo metu į organizmą suleidžiamas radioaktyvus vaistas.

Norint atmesti folatų malabsorbciją, atliekamas toks tyrimas: pacientui per burną suleidžiama 5 mg pteroilglutamo rūgšties, dėl kurios per valandą folatų kiekis padidėja iki 100 ng/ml. Jei folatų kiekis kraujo serume nepadidėja, folatų malabsorbcija laikoma įrodyta.

Paciento, sergančio megaloblastine anemija, apžiūros planas

1. Tyrimai, patvirtinantys megaloblastinės anemijos buvimą.
   1. Klinikinis kraujo tyrimas, nustatant retikulocitų skaičių ir eritrocitų morfologines savybes.
   2. Biocheminis kraujo tyrimas, įskaitant bilirubino ir jo frakcijų, geležies kiekio serume nustatymą.
   3. Mielograma.
2. Testai megaloblastinės anemijos variantams išaiškinti.
   1. Aliserino raudonuoju dažytų kaulų čiulpų tepinėlių morfologinis tyrimas.
   2. Specialūs metodai:
      1. _{vitamino B12} koncentracijos nustatymas kraujo serume;
      2. folio rūgšties koncentracijos nustatymas kraujo serume ir eritrocituose;
      3. metilmalono rūgšties išsiskyrimo su šlapimu lygis;
      4. formi-glutamo rūgšties išsiskyrimo su šlapimu lygis.
3. Bendras klinikinis tyrimas anemijos priežasčiai išsiaiškinti: šlapimo ir išmatų tyrimai, endoskopinis tyrimas, skrandžio sulčių sekrecijos nustatymas, rentgeninis ir morfologinis (pagal indikacijas) virškinamojo trakto tyrimas, specialistų apžiūros, visi tyrimai pagal individualias indikacijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]