Menjero ligos gydymas

Pagrindinis Meniere'o ligos gydymo tikslas yra sustabdyti sisteminio galvos svaigimo ir klausos organo pažeidimo priepuolius.

Menjero ligos gydymas daugiausia yra simptominis ir tik kai kuriais atvejais gali būti laikomas sąlygiškai patogeniniu, pavyzdžiui, naudojant dehidratacijos terapiją ir įkvepiant dujų mišinius. Naudojamas chirurginis gydymas taip pat neabejotinai yra simptominis. Dažnai net ir radikaliausios chirurginės intervencijos neatleidžia paciento nuo skausmingų Menjero ligos priepuolių. Tai patvirtina B. M. Sagalovičiaus ir V. T. Palčuno (2000) teiginys: „... nėra ypatingo poreikio pabrėžti Menjero ligos gydymo kūrimo sunkumų. Priešingai, galima laikyti paaiškinamu mokslinių principų ir pagrindimų sistemos trūkumą sprendžiant šią problemą. Prieštaravimai ligos klinikinėje apžvalgoje, klasifikacijoje, etiologijoje ir patogenezėje pasmerkia jos gydymo paieškas daugiausia empirizmui, ir tai kupina ne tik jų beprasmiškumo, šalutinio poveikio atsiradimo, bet ir gydymo pavojaus įvairiems organams ir sistemoms.“ Toks pesimistinis požiūris į Menjero ligos gydymo problemą, kurį išsako žymūs mokslininkai, neturėtų paveikti pastangų rasti veiksmingiausią gydymą. Mūsų nuomone, šios paieškos turėtų būti grindžiamos šiais principais:

1. kadangi Menjero liga daugiausia susijusi su vadinamosiomis asociatyviomis ligomis, gydymo strategija reikalauja principo nustatyti gretutines ligas, kurios gali būti etiologiškai ir patogeniškai susijusios su Menjero liga;
2. įgyvendinant pirmąjį principą, būtina remtis tuo, kad labiausiai tikėtinos Menjero ligos priežastys yra įvairios smegenų kraujagyslių avarijų formos, pirmiausia vertebrobazilinėje arterinėje sistemoje, taip pat autonominės ir endokrininės disfunkcijos, alergijos;
3. Kadangi Menjero ligos eiga eina per keletą specifinių klinikinių fazių, kurioms būdingi tam tikri morfofunkciniai pokyčiai tiek ausies labirinte, tiek nuo labirinto priklausančiose centrinės nervų sistemos struktūrose, gydymas turi būti kuriamas atsižvelgiant į šias fazes, t. y. atsižvelgiant į sistemų ir jų elementų, dalyvaujančių labirinto sindromo formavime, būklę; šis principas grindžiamas pozicija, kad Menjero ligos negalima priskirti vien periferiniam sindromui, nes tai yra neatsiejama patologinė sistema, kurios galutinė (galbūt antrinė) stadija yra labirinto hidropsas, kuriame dalyvauja ne tik specifiniai klausos ir vestibuliariniai organai, bet ir, svarbiausia, kitos sistemos, kurios selektyviai lemia vidinės ausies trofines ir barjerines funkcijas;
4. Meniere'o ligos gydymas turėtų būti išsamus, t. y. jis turėtų būti atliekamas vienu metu, atsižvelgiant į visus nustatytus aktyvius patologinius židinius, kurie vienaip ar kitaip gali paveikti pagrindinės ligos eigą;
5. Menjero ligos gydymas turėtų būti sistemingas – skubus priepuolio metu ir planuojamas tarp priepuolių; ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas planiniam gydymui, nes jis kartu su sveikatą gerinančiomis prevencinėmis priemonėmis padeda optimizuoti ilgalaikę labirinto funkcijų prognozę, sumažina būsimų priepuolių sunkumą ir lemia retesnį jų atsiradimą;
6. Menjero ligos gydymas turėtų būti prevencinis, ypač jei žinomas priepuolių periodiškumas; tokiu atveju būtina atlikti prevencinį gydymą, kuris gali sumažinti artėjančio priepuolio sunkumą arba net jį visiškai pašalinti; tokio gydymo indikacija gali būti krizės pirmtakai, dėl kurių daugelis pacientų jaučiasi gerai.

Indikacijos hospitalizacijai

Priklausomai nuo priepuolių sunkumo, gali prireikti hospitalizacijos; tokiu atveju skiriamas poilsis, raminamieji, antiemetikai ir vestibuliarinio aparato veiklą slopinantys vaistai. Hospitalizacija būtina chirurginei Menjero ligos intervencijai ir tinkamo konservatyvaus gydymo kurso parinkimui, taip pat išsamiam paciento ištyrimui.

Menjero ligos gydymas skirstomas į nechirurginį ir chirurginį. Nechirurginis gydymas, remiantis I. B. Soldatovo ir kt. (1980) klasifikacija, apima: karbogeno arba deguonies terapiją, HBO (jei indikuotina deguonies terapija), gydymą vaistais (raminančiais, analgetikais, dehidratuojančiais ir kt.), rentgeno terapiją (autonominių smegenų centrų ir kaklo simpatinių ganglijų apšvitinimą), refleksologiją, kineziterapiją ir mankštos terapiją ir kt. (prieš pradedant bet kokį gydymą vaistais, būtina susipažinti su konkretaus vaisto vartojimo kontraindikacijomis ir jo šalutiniu poveikiu).

Ūminio Menjero ligos priepuolio gydymas pagrįstas patologinių impulsų, sklindančių iš hidropso paveikto ausies labirinto, blokavimu, specifinių vestibuliarinių ir kochlearinių centrų, taip pat nespecifinių autonominės nervų sistemos centrų jautrumo šiems impulsams mažinimu. Šiuo tikslu taikoma inhaliacinė ir dehidratacijos terapija, nedideli raminamieji vaistai, antidepresantai, pacientui sudaromos švelnios sąlygos. Ūminiu laikotarpiu, vemiant, vaistai skiriami parenteraliai ir žvakutėmis. Kartu vartojant migreną, skiriami analgetikai, migdomieji ir antihistamininiai vaistai. Tuo pačiu metu pacientui skiriama dieta be druskos, ribojamas alkoholio vartojimas ir skiriami vaistai nuo vėmimo.

Skubi pagalba turėtų prasidėti nuo priemonių priepuoliui sustabdyti (po oda suleisti 3 ml 1% alfa adrenoblokatoriaus piroksano ir po 6 valandų dar 3 ml 1% tirpalo į raumenis). Piroksano veiksmingumą sustiprina jo derinys su anticholinerginiais vaistais (skopolaminu, platifilinu, spazmolitinu) ir antihistamininiais vaistais (difenhidraminu, diprazinu, suprastinu, diazolinu, tavegilu, betaserku). Vėmimui gydyti skiriami centrinio poveikio vaistai nuo vėmimo, daugiausia tietilperazinas (torekanas) – į raumenis po 1–2 ml arba žvakutėmis, po 1 žvakutę (6,5 mg) ryte ir vakare.

Kartu su vaistų terapija atliekama užausinė meatotimpaninė novokaino blokada (5 ml 2% novokaino tirpalo), kad vaistas pasiektų ausies būgnelio rezginį. Šiuo tikslu novokaino tirpalas suleidžiamas išilgai išorinės klausos kanalo užpakalinės kaulinės sienelės, stumiant adatą išilgai jos paviršiaus, kad oda visiškai išbluktų. Procedūros veiksmingumas vertinamas pagal greitą (iki 30 minučių) reikšmingą paciento būklės pagerėjimą. Po novokaino blokados atliekama dehidratacijos terapija – bufenoksas, verošpironas, hipotiazidas, diakarbas, furozemidas (lasix) ir kt. Tais atvejais, kai galima į veną švirkšti diuretikų, pavyzdžiui, furozemido, jis pirmiausia vartojamas tokiu būdu, o vėliau pereinama prie intramuskulinio ir peroralinio (tiesiosios žarnos) vartojimo. Pavyzdžiui, furozemidas lėtai leidžiamas į veną srovės srove 20–40 mg doze 1–2 kartus per dieną, kol priepuolis sustoja.

Autoriaus schemos ūminiam Meniere'o ligos priepuoliui gydyti

Schema, parengta I. B. Soldatovo ir N. S. Khrappo (1977). Į veną 20 ml 40 % gliukozės tirpalo; į raumenis 2 ml 2,5 % pipolfeno tirpalo arba 1 ml 10 % natrio kofeino benzoato tirpalo; garstyčių pleistrai ant kaklo ir pakaušio srities, šildymo pagalvėlė ant kojų, esant kartu pasireiškiančiai hipertenzinei krizei – į veną 20 ml 25 % magnio sulfato tirpalo (lėtai!), po 30 min. – į veną 20 ml 40 % gliukozės tirpalo + 5 ml 0,5 % novokaino tirpalo (lėtai, per 3 min.!). Jei po 30–40 min. poveikio nėra, patartina po oda suleisti 3 ml 1 % piroksano tirpalo, o po 6 valandų – dar 3 ml šio vaisto į raumenis.

V. T. Palčuno ir N. A. Preobraženskio (1978) schema. Po oda 1 ml 0,1% atropino sulfato tirpalo; į veną 10 ml 0,5% novokaino tirpalo; 10 ml 40% gliukozės tirpalo. Jei poveikis silpnas, į raumenis suleidžiama 1–2 ml 2,5% aminazino tirpalo. Po 3–4 valandų vėl suleidžiama atropino, aminazino ir novokaino. Sunkiais priepuoliais – po oda 1 ml 1% pantopono tirpalo. Esant arterinei hipotenzijai, aminazino vartoti draudžiama, tokiais atvejais skiriamas litinis mišinys miltelių pavidalu, kurio sudėtis: atropino sulfatas 0,00025 g; grynas kofeinas 0,01 g; fenobarbitalis 0,2 g; natrio bikarbonatas 0,25 g – 1 milteliai 3 kartus per dieną.

T. Hasegawos (1960) metodas. Į veną 120 lašų/min. greičiu suleidžiama 150–200 ml 7 % natrio bikarbonato tirpalo, paruošto iš karto; prieš tai suleidžiama 50 ml, siekiant nustatyti vaisto toleravimą. Jei pirmoji infuzija sukelia teigiamą poveikį, skiriamas 10–15 infuzijų kursas per dieną arba kas antrą dieną. Tirpalą reikia suleisti ne vėliau kaip per 1 valandą po paruošimo.

Gydymas artimiausiu metu po priepuolio turėtų būti priemonių rinkinys, skirtas įtvirtinti skubios pagalbos terapijos poveikį (tinkama dieta, režimas, miego normalizavimas, gydymas vaistais, vartojamais priepuolio metu, palaipsniui mažinant jų dozę, nustatant gretutines ligas).

Gydymas tarpukario laikotarpiu turėtų būti aktyvus, sistemingas ir išsamus. Narkotikų gydymas turėtų apimti kompleksinių vitaminų preparatų su mikroelementų rinkiniu, raminamųjų ir migdomųjų vaistų vartojimą, jei nurodyta, dietą (saikingą mėsos, aštrių ir sūrių patiekalų vartojimą), rūkymo ir per didelio alkoholinių gėrimų vartojimo atsisakymą, racionalų darbo ir poilsio balansą, staigių krūvių VA ir klausos organui (profesinio pavojaus) pašalinimą, gretutinių ligų gydymą.

Plazmą pakeičiančių tirpalų ir parenteralinės mitybos tirpalų naudojimas yra perspektyvus gydant BM įvairiuose jo etapuose, ypač priepuolio metu (poligliucinas, reopoligliucinas su gliukoze, reoglumanas, hemodezas, želatinolis). Šie vaistai gali pagerinti hemodinamiką ir mikrocirkuliaciją tiek visame kūne, tiek vidinėje ausyje, yra veiksmingi antišoko ir detoksikacijos vaistai, normalizuojantys elektrolitų pusiausvyrą organizmo skysčiuose ir rūgščių-šarmų pusiausvyrą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nemedikamentinis Meniere'o ligos gydymas

Gydymas neturėtų būti skirtas vestibiuliarinės ir klausos funkcijų atkūrimui. Reikėtų atsižvelgti į šias strategines kryptis:

• prevencinės priemonės – paciento informavimas, psichologinis ir socialinis konsultavimas;
• mitybos rekomendacijos, kurios padeda subalansuoti medžiagų apykaitos procesus organizme;
• skatinant adaptaciją ir kompensavimą – laiku nutraukiant vestibuliarinę funkciją slopinančių vaistų, vartojamų galvos svaigimo priepuoliams palengvinti, vartojimą, bei atliekant fizinius pratimus, skirtus vestibuliariniam aparatui lavinti ir erdvinei koordinacijai gerinti.

Vestibiuliarinės reabilitacijos tikslas – pagerinti paciento gebėjimą išlaikyti pusiausvyrą ir judėti, sumažinti ligos simptomų pasireiškimą. Svarbu atkreipti dėmesį, kad pažeidus vidinę ausį, būtina reabilituoti tiek vestibiuliarines, tiek klausos funkcijas. Esant abipusiam klausos pažeidimui, būtina socialinė adaptacija su prarastos klausos funkcijos reabilitacija – pacientams rekomenduojama nešioti klausos aparatus.

Meniere'o ligos gydymas vaistais

Šios ligos konservatyvaus gydymo ypatumas yra žemas gydymo veiksmingumo įrodymų lygis, susijęs su daugeliu veiksnių: ligos etiologija nėra tiksliai žinoma, yra didelis placebo teigiamų gydymo rezultatų procentas, o patologinių simptomų sunkumas mažėja ligos eigai. Menjero ligos gydymo priemonės daugiausia yra empirinės.

Menjero liga gydoma dviem etapais: priepuolių sustabdymu ir ilgalaikiu gydymu.

Ligoninėje priepuoliui sustabdyti į raumenis suleidžiami atropino ir platifilino tirpalai: be to, naudojami centrinio veikimo vestibuliariniai blokatoriai ir raminamieji vaistai. Simptominis raminamųjų vaistų poveikis ūminiam galvos svaigimui yra susijęs su bendru poveikiu, kurio metu sumažėja vestibuliarinių branduolių gebėjimas analizuoti ir interpretuoti iš labirinto sklindančius impulsus.

Ilgalaikio gydymo metu ligos vystymuisi išvengti vartojami įvairūs vaistai. Kompleksiniame gydyme didelę reikšmę turi paciento dietos laikymasis, leidžiantis apriboti suvartojamos druskos kiekį. Be to, konservatyvios terapijos kompleksas turėtų būti parenkamas individualiai. Kompleksinio gydymo metu skiriami vaistai, kurie gerina vidinės ausies kapiliarų mikrocirkuliaciją ir pralaidumą. Kai kuriais atvejais jie sumažina galvos svaigimo dažnį ir intensyvumą, sumažina triukšmą ir spengimą ausyse, pagerina klausą. Taip pat skiriami diuretikai, nors literatūroje yra duomenų apie diuretikų terapijos palyginamumą su placebo efektu. Diuretikų skyrimo esmė yra ta, kad padidindami diurezę ir mažindami skysčių susilaikymą, jie sumažina endolimfos tūrį, neleisdami susidaryti hidropsui. Kai kurie tyrimai parodė, kad diuretikai turi teigiamą poveikį, ypač moterims menopauzės metu.

Betahistinas plačiai vartojamas 24 mg doze tris kartus per parą. Yra reprezentatyvių klinikinių tyrimų, patvirtinančių betahistino veiksmingumą stabdant galvos svaigimą, mažinant triukšmą ir stabilizuojant klausą pacientams, sergantiems kochleovestibuliariniais sutrikimais ir turintiems vidinės ausies hidropsą, dėl pagerėjusios mikrocirkuliacijos kochlejos kraujagyslėse. Be to, kompleksiniame gydyme naudojami venotonikai ir neuroplastiškumą stimuliuojantys vaistai, ypač ginkmedžio lapų ekstraktas, vartojamas po 10 mg tris kartus per parą. Neuroplastiškumą stimuliuojantys vaistai yra ypač svarbūs pacientams, kuriems taikomas kompleksinis gydymas vestibuliarinės reabilitacijos metu.

Kompleksinė konservatyvi terapija veiksminga 70–80 % pacientų – priepuolis sustabdomas ir atsiranda daugiau ar mažiau ilgalaikė remisija,

Meniere'o ligos chirurginis gydymas

Atsižvelgiant į tai, kad net ir esant palankiausioms prognozėms po teigiamo konservatyvaus gydymo poveikio, nemažai pacientų ir toliau kenčia nuo sunkių Menjero ligos simptomų, šios ligos chirurginio gydymo klausimas yra labai aktualus. Per pastaruosius dešimtmečius buvo sukurti įvairūs šios problemos sprendimo būdai.

Šiuolaikiniu požiūriu, chirurginis Meniere'o ligos gydymas turėtų būti grindžiamas trimis principais:

• gerinant endolimfos drenažą;
• didinant vestibuliarinių receptorių sužadinimo slenksčius;
• klausos išsaugojimas ir gerinimas.

Meniere'o ligos chirurginis gydymas

Tolesnis valdymas

Būtina informuoti pacientą. Sergantiems Menjero liga negalima dirbti transporte, aukštyje, šalia judančių mechanizmų ar esant kraujospūdžio kritimui. Rūkyti ir vartoti alkoholį reikia visiškai atsisakyti. Rekomenduojama laikytis dietos, kurioje būtų ribojamas valgomosios druskos kiekis. Pacientams taip pat rekomenduojama atlikti fizinius pratimus prižiūrint specialistui, kad paspartėtų vestibiuliarinė reabilitacija. Gerų rezultatų duoda rytietiška gimnastika, ypač „tai či“. Kineziterapija turėtų būti atliekama tik tarpkūnių laikotarpiu.

Prognozė

Daugumai pacientų galvos svaigimas, dažnai vadinamas Ménière'o ligos krize arba priepuoliu, yra baisiausia ligos apraiška ir pagrindinė jų negalios priežastis dėl šių priepuolių sunkumo ir nenuspėjamumo. Ligai progresuojant, prarandama klausa ir išsivysto lėtinė vestibuliarinė disfunkcija, dėl kurios atsiranda negalia arba sumažėja aktyvumas (pavyzdžiui, negalima vaikščioti tiesia linija), o tai savo ruožtu daugumai pacientų neleidžia užsiimti profesine veikla.

Apytiksliai negalios laikotarpiai nustatomi atsižvelgiant į specifinę ligos eigą konkrečiam pacientui ir konservatyvaus bei chirurginio gydymo poreikį, taip pat į galimybę atlikti išsamų tyrimą ambulatoriškai.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Meniere'o ligos prevencija

Ligos etiologija nežinoma, todėl specifinių prevencijos metodų nėra. Prasidėjus Menjero ligai, prevencinės priemonės turėtų būti skirtos sustabdyti galvos svaigimo priepuolius, kuriuos paprastai lydi laipsniškas klausos funkcijos silpnėjimas ir spengimas ausyse. Tam pasiekti taikomas konservatyvių gydymo metodų ir chirurginių technikų rinkinys. Be to, prevencinės priemonės turėtų apimti paciento apžiūrą, siekiant nustatyti psichoemocinę būseną ir tolesnę socialinę adaptaciją bei reabilitaciją. Didelę reikšmę ligos prevencijai turi stresinių situacijų pašalinimas.